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Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010 Lapproche motivationnelle: un nouveau type dentrevue en clinique un nouveau type.

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1 Dr. Élisabeth Rousseau CHU Sainte-Justine Université de Montréal 2010 Lapproche motivationnelle: un nouveau type dentrevue en clinique un nouveau type dentrevue en clinique

2 Il sagit dun nouveau style de communiquer, afin daider une personne à sengager dans un changement. Il sagit dun nouveau style de communiquer, afin daider une personne à sengager dans un changement. Ce concept de discours– changement a été élaboré dans les années 80. Ce concept de discours– changement a été élaboré dans les années 80. LEM ne se substitue pas à notre mode de fonctionnement habituel, elle enrichit nos compétences relationnelles. LEM ne se substitue pas à notre mode de fonctionnement habituel, elle enrichit nos compétences relationnelles. Fondements historiques de lentrevue motivationnelle (EM) et définition

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4 Fondements de lEM Dans la pratique clinique le médecin dans ses consultations quotidiennes interroge, écoute, sinforme. Dans la pratique clinique le médecin dans ses consultations quotidiennes interroge, écoute, sinforme. Avec lEM il va accompagner le patient dans son cheminement, en sappuyant : Avec lEM il va accompagner le patient dans son cheminement, en sappuyant : - sur les désirs de celui ci - ses capacités - ses raisons - ses besoins. Le rôle du médecin sera donc dévaluer la motivation du patient, de soutenir cette motivation. Le rôle du médecin sera donc dévaluer la motivation du patient, de soutenir cette motivation. « Je peux vous aider à résoudre ce problème par vous- même».

5 Postulats de lEM La motivation extrinsèque peut générer une envie de changement ex: le patient cherche à fuir des situations menaçantes (familiale, professionnelle, catastrophiques…) La motivation extrinsèque peut générer une envie de changement ex: le patient cherche à fuir des situations menaçantes (familiale, professionnelle, catastrophiques…) La motivation intrinsèque va pérenniser le changement La motivation intrinsèque va pérenniser le changement La motivation ne peut simposer de lextérieur La motivation ne peut simposer de lextérieur

6 Postulats de lEM La négation dun problème peut être une réaction à lattitude confrontante des soignants, plutôt quun trait de personnalité La négation dun problème peut être une réaction à lattitude confrontante des soignants, plutôt quun trait de personnalité La relation thérapeutique doit être plus un partenariat quune relation expert / patient La relation thérapeutique doit être plus un partenariat quune relation expert / patient Le fait dêtre prêt au changement nest pas un état stable, mais il est la résultante fluctuante de la qualité du lien thérapeutique, de traits de personnalité et dautres influences relationnelles Le fait dêtre prêt au changement nest pas un état stable, mais il est la résultante fluctuante de la qualité du lien thérapeutique, de traits de personnalité et dautres influences relationnelles La résistance aux changements est une indication que lintervention thérapeutique senlise La résistance aux changements est une indication que lintervention thérapeutique senlise Lambivalence est un phénomène normal dans nombre de situations, la personne hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle Lambivalence est un phénomène normal dans nombre de situations, la personne hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle Les personnes ayant expérimenté plusieurs échecs ont plus de mal à entrevoir la possibilité de réussir Les personnes ayant expérimenté plusieurs échecs ont plus de mal à entrevoir la possibilité de réussir

7 Postulats de lEM Ni la persuasion, ni le niveau de connaissances ne sont efficaces pour résoudre létat dambivalence. Ni la persuasion, ni le niveau de connaissances ne sont efficaces pour résoudre létat dambivalence. Il appartient au patient et non au soignant de résoudre ses propres ambivalences et de trouver les moyens pour changer. Il appartient au patient et non au soignant de résoudre ses propres ambivalences et de trouver les moyens pour changer.

8 Postulats de lEM Quelle que soit la conviction du médecin de la gravité de la situation et de la nécessité pour le patient de modifier son comportement (cesser de fumer, de boire, faire un régime, prendre ses médicaments...), seule la motivation du patient à changer son comportement aura des impacts significatifs sur les résulats.

9 Les principales causes actuelles de décès Cancers Cancers Diabète Diabète Maladies cardiovasculaires Maladies cardiovasculaires Elles sont en grande partie attribuables à des comportements à risque, par conséquent évitables

10 Parmi ces facteurs de risque modifiables liés aux habitudes de vie, il y a: lalimentation malsaine lalimentation malsaine la sédentarité la sédentarité le tabagisme et autres toxicomanies le tabagisme et autres toxicomanies Dans les enquêtes les gens expriment ouvertement le désir de changer: 53 % aimeraient améliorer leur alimentation 53 % aimeraient améliorer leur alimentation 61% être plus actifs 61% être plus actifs 72% des fumeurs voudraient cesser ou diminuer leur consommation 72% des fumeurs voudraient cesser ou diminuer leur consommation

11 Alors pourquoi a -t -on tant de non- adhésion ( de 50 à 75% des patients) aux conseils de prévention et aux traitements des thérapeutes REF: Enquête Ipso Read Canada 2009

12 Fondements de lEM et définition LEM est une façon de guider un patient à sautomotiver pour changer un comportement de santé, un style de vie. LEM est une façon de guider un patient à sautomotiver pour changer un comportement de santé, un style de vie. LEM incorpore les étapes de changement du modèle de Prochaska et DiClemente, pour bien identifier les moments propices au changement LEM incorpore les étapes de changement du modèle de Prochaska et DiClemente, pour bien identifier les moments propices au changement REF: Transtheoretical therapy: Toward a more integreting model of change Psychotherapy: theory Research and practice 1982:19;276-88

13 Le modèle de Prochaska Rechute Pré Contemplation ContemplationDécision Action Maintien Les stratégies de lEM doivent sadapter au stade de la motivation du patient Les stratégies de lEM doivent sadapter au stade de la motivation du patient

14 Les 6 étapes de changement 1- Pré- contemplation (pré- réflexion): phase précédant lidée de changer, où la personne ne perçoit aucun besoin de modifier son comportement. 1- Pré- contemplation (pré- réflexion): phase précédant lidée de changer, où la personne ne perçoit aucun besoin de modifier son comportement. 2- Contemplation (réflexion): phase de prise de conscience du problème, qui coïncide avec le développement dun sentiment dambivalence en regard du changement. 2- Contemplation (réflexion): phase de prise de conscience du problème, qui coïncide avec le développement dun sentiment dambivalence en regard du changement. 3- Détermination à changer (préparation, décision): phase dorientation vers la résolution de lambivalence et le désir de changer. 3- Détermination à changer (préparation, décision): phase dorientation vers la résolution de lambivalence et le désir de changer. 4- Action: phase où la personne prend des moyens pour changer. 4- Action: phase où la personne prend des moyens pour changer. 5- Maintien: phase de persévérance de la personne dans son désir de changer et dans ladoption des mesures nécessaires à une action à long terme pour éviter de retomber. 5- Maintien: phase de persévérance de la personne dans son désir de changer et dans ladoption des mesures nécessaires à une action à long terme pour éviter de retomber. 6- Rechute possible: phase où la personne retombe dans ses habitudes antérieures et doit recommencer le processus de changement. 6- Rechute possible: phase où la personne retombe dans ses habitudes antérieures et doit recommencer le processus de changement.

15 3 conditions sont nécessaires pour modifier un comportements en matière de santé Si un patient a les informations et les habilités requises et quil nadopte pas les conseils proposés, cest sur la motivation quil faudra travailler. Information Habilités Motivation

16 Comment fonctionne lEM? Aspect "technique" Composante relationnelle : Collaboration Collaboration Évocation Autonomie

17 Comment fonctionne lEM? Elle se base sur: un aspect technique " : qui vise à faire verbaliser par le patient un " discours changement qui vise à faire verbaliser par le patient un " discours changement à diminuer ses résistances, en réduisant la verbalisation du statu quo et les inconvénients du changement à diminuer ses résistances, en réduisant la verbalisation du statu quo et les inconvénients du changement et

18 Exemple de travail sur lambivalence face à lexercice Pour le statu quo AVANTAGES (à maintenir un mode de vie sédentaire): - Avoir plus de temps pour les activités comme travail, cinéma, restaurant, télévision. INCONVÉNIENTS - Éprouver vite une fatigue et avoir moins de concentration et dénergie pour être efficace au travail Pour le changement AVANTAGES -Se sentir plus en forme pour le travail, pour les activités de loisir -Diminuer les symptômes physiques: douleur, fatigue -Mieux gérer le stress - Se sentir plus heureux INCONVÉNIENTS (par ex. si 3 fois par semaine 30 minutes) - Avoir moins de temps pour être en famille, travailler, regarder la télévision -Ne pas avoir de plaisir

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20 Comment fonctionne lEM? 2- Une composante relationnelle ou manière dêtre Quelle en est lesprit ? La collaboration Par létablissement dun partenariat thérapeute / patient, spécialiste de ses propres expériences de vie, de ses réussites et de ses difficultés.

21 Comment fonctionne lEM? 2- Une composante relationnelle ou manière dêtre Lévocation Le thérapeute est un facilitateur et amène le patient à présenter ses arguments, à exprimer lui même ses motivations, ses solutions, ses buts, ses valeurs et sa volonté de changement

22 Comment fonctionne lEM? 2- Une composante relationnelle ou manière dêtre Lautonomie Le thérapeute propose des pistes (approche non directive et orientée, mais sans laisser- faire) Il appartient au patient de choisir celle(s) à suivre et quand le faire. Paradoxalement, le respect de lautonomie augmente les chances dobtenir des changements positifs

23 Principes de lEM? 1- Faire preuve dempathie 2- Faire verbaliser lambivalence 3- Éviter laffrontement 4-Renforcer lauto- détermination

24 Principes de lEM? 1- Faire preuve dempathie Cette qualité découte renvoie le message quil est normal déprouver de lambivalence à lidée de modifier ses habitudes.

25 Principes de lEM? 2- Orienter lentretien pour faire sortir les divergences ce qui permet à la personne de se confronter elle- même à lécart qui sépare ses comportements, de ses valeurs et objectifs personnels. Le but est damener le patient à vaincre linertie qui favorise le statu quo.

26 Principes de lEM? 3- Éviter largumentation, laffrontement ou la menace. Cest contreproductif Cest contreproductif - Pour le patient qui se persuade de son bon droit, se sentant poussé à faire quelque chose - Pour le thérapeute qui dans un réflexe correcteur sacharne à convaincre. Danser avec la résistance. Après permission de la personne, orienter les arguments et transformer la résistance en un nouvel élan propice au changement. Danser avec la résistance. Après permission de la personne, orienter les arguments et transformer la résistance en un nouvel élan propice au changement. Par ailleurs, quand la personne a lair dacquiescer trop vite, cest aussi suspect de résistance

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28 Principes de lEM? 4- Renforcer le sentiment defficacité Faire confiance en les capacités dune personne à accomplir une tâche. Le thérapeute doit avoir cette foi inébranlable dans le potentiel à changer des individus.

29 Stratégie de lEM Comment cela se passe? 1- Questions ouvertes 2- Écoute réflective/ réflexive 3- Valorisation 4- Résumés

30 Stratégie de lEM Comment cela se passe? 1- On pause des questions ouvertes pour explorer lambivalence et faire émerger le discours changement On encourage la personne à parler de ses idées, de ses pensées. Ex. Si vous décidiez aujourdhui de faire plus dactivité physique, quelles sont les meilleurs choses qui pourraient se produire ? Ex. Si vous décidiez aujourdhui de faire plus dactivité physique, quelles sont les meilleurs choses qui pourraient se produire ? Ceci suscite des réponses en faveur des avantages au changement

31 Stratégie de lEM Comment cela se passe? 2- On utilise lécoute réflective/ réflexive en reformulant les paroles Cette approche donne loccasion au patient dentendre son propre discours- changement ce qui amplifie leffet. Cest aussi une stratégie utile pour répondre aux résistances et permet déviter les confrontations, tout en faisant en sorte que la personne se sent écoutée et comprise. Cest aussi une stratégie utile pour répondre aux résistances et permet déviter les confrontations, tout en faisant en sorte que la personne se sent écoutée et comprise. Cela renforce la relation thérapeutique et augmente les chances de changement.

32 Stratégie de lEM Comment cela se passe? 3- On valorise la personne En mettant laccent sur ses forces et ses efforts. 4- On résume À quelques reprises pendant lentretien on reformule, on récapitule les énoncés du patient sur le changement, ce qui lui donne loccasion de les réentendre une 2e, 3e fois, et de décider éventuellement de passer à une autre étape.

33 Comment savoir à quel stade se trouve la personne Que pensez vous de…? Exemples: prendre vos médicaments comme suggéré ? prendre vos médicaments comme suggéré ? améliorer votre alimentation ? améliorer votre alimentation ? bouger davantage ? bouger davantage ? cesser de fumer, de boire…? cesser de fumer, de boire…?

34 Quels sont les signes quun patient nest pas motivé? Il nexprime pas de désir, ni le besoin daide Il nexprime pas de désir, ni le besoin daide Il ne se plaint pas de sa condition Il ne se plaint pas de sa condition Il blâme les autres de sa situation Il blâme les autres de sa situation Il refuse daccepter le diagnostic Il refuse daccepter le diagnostic Il est en désaccord avec le thérapeute Il est en désaccord avec le thérapeute Il se dit obligé de consulter ( envoyé par lécole, son patron, le tribunal…) Il se dit obligé de consulter ( envoyé par lécole, son patron, le tribunal…) Dans lévaluation initiale le médecin explorera les connaissances, les croyances, les causes de réticences et le répertoire des réalisations antérieures REF: S. Brehm Psychological reactance: Theory of freedom and control. NY Academic Press 1981 NY Academic Press 1981

35 Les tâches du thérapeute à chaque étape Pré contemplation: on favorise la prise de conscience et le doute Pré contemplation: on favorise la prise de conscience et le doute Contemplation: on discute des avantages ou désavantages dun changement et du statu quo, en donnant les informations pertinentes (balance décisionnelle) Contemplation: on discute des avantages ou désavantages dun changement et du statu quo, en donnant les informations pertinentes (balance décisionnelle) Détermination/ décision / préparation: on aide la personne à déterminer les actions à faire Détermination/ décision / préparation: on aide la personne à déterminer les actions à faire Action: on laide à faire les premiers pas et poser des gestes vers le changement. On négocie et on établit un plan daction et un agenda déterminé Action: on laide à faire les premiers pas et poser des gestes vers le changement. On négocie et on établit un plan daction et un agenda déterminé Maintien: on renforce lengagement, on laide à identifier et à mettre en pratique les stratégies de prévention dune rechute Maintien: on renforce lengagement, on laide à identifier et à mettre en pratique les stratégies de prévention dune rechute Rechute et interruption temporaire: on laide à reprendre les étapes précédentes, tout en lencourageant à se remémorer les succès passés Rechute et interruption temporaire: on laide à reprendre les étapes précédentes, tout en lencourageant à se remémorer les succès passés

36 Les 6 étapes de changements dans les propres mots des patients Pré contemplation: Non pas encore, je ne veux pas, je ne peux pas Pré contemplation: Non pas encore, je ne veux pas, je ne peux pas Contemplation: Dans quelques temps je pourrai peut -être... Dans 6 mois, mais... Contemplation: Dans quelques temps je pourrai peut -être... Dans 6 mois, mais... Préparation: Cest décidé je vais arrêter dans 1 mois Préparation: Cest décidé je vais arrêter dans 1 mois Action: Jarrête aujourdhui Action: Jarrête aujourdhui Maintien*: Cest fait jai réussi, je men suis sorti, cela fait au moins 6 mois, 5 ans que... Maintien*: Cest fait jai réussi, je men suis sorti, cela fait au moins 6 mois, 5 ans que... Rechute: Jai recommencé, jai craqué.. Rechute: Jai recommencé, jai craqué.. * Nécessite un suivi serré

37 Le travail avec lambivalence et les résistances Pour cela utiliser la règle comportant une échelle de 0 à 10. Cest un moyen concret dévaluer létat dêtre prêt ou non à changer et dengager un processus de réflexion. Pour cela utiliser la règle comportant une échelle de 0 à 10. Cest un moyen concret dévaluer létat dêtre prêt ou non à changer et dengager un processus de réflexion

38 Le travail avec lambivalence et les résistances Dialogue médecin –patient Pour le niveau de conviction «Qest- ce que ça pourrait vous apporter de bon si vous décidiez de…?», « Quels avantages en retiriez-vous…?» À classer de 0 pour «rien» 10 pour «je suis convaincu que cela me ferait…» Pour le niveau de confiance en soi, avec la question qui vise à trouver les solutions. «Si vous décidiez de …. pensez vous être capable de le faire ? » À classer de 0 pour «impossible, je me sens impuissant» 10 pour « jai totalement confiance que je réussirai, ce nest pas un problème » Dune visite à lautre on compare et mesure

39 Dialogue type dune entente négociée Médecin: «Cela me semble une très bonne idée, pouvons-nous nous entendre sur ce plan daction et voir comment changer les choses dici le prochain rendez- vous? » Médecin: «Cela me semble une très bonne idée, pouvons-nous nous entendre sur ce plan daction et voir comment changer les choses dici le prochain rendez- vous? » Patient: «Bien sûr. Je serai content de vous en donner des nouvelles » Patient: «Bien sûr. Je serai content de vous en donner des nouvelles » Le plan de changement ressemble à une prescription. Il doit être adapté, approprié dans le temps et acceptable.

40 propices aux et encourage s, des études, un hobby valorisants

41 Les écueils et malentendus à éviter de la part du médecin, qui empêchent le lien de confiance Lautoritarisme de lexpert avec ses réflexes correcteurs et son ton moralisateur: ordre, menace, culpabilisation, confrontation, infantilisation, déresponsabilisation Lautoritarisme de lexpert avec ses réflexes correcteurs et son ton moralisateur: ordre, menace, culpabilisation, confrontation, infantilisation, déresponsabilisation Les préjugés: jugement péremptoire, en apposant des étiquettes Les préjugés: jugement péremptoire, en apposant des étiquettes Les contre- attitudes négatives: scepticisme, pessimisme par rapport au succès de la démarche Les contre- attitudes négatives: scepticisme, pessimisme par rapport au succès de la démarche Le manque doutils pour répondre aux questions du patient: prise en charge dilatoire Le manque doutils pour répondre aux questions du patient: prise en charge dilatoire Le manque de temps, on force les individus, alors quils ne sont pas prêts ( réactance psychologique) Le manque de temps, on force les individus, alors quils ne sont pas prêts ( réactance psychologique) Paroles de médecin «Je perds mon temps, je tourne en rond, cest frustrant, il ny a rien a faire.»

42 Les limites de lEM Déficience intellectuelle Déficience intellectuelle Maladies Psychiatriques Maladies Psychiatriques Différences culturelles Différences culturelles

43 Les qualités essentielles du thérapeute Le médecin est directif sur lentretien et non sur le comportement à adopter. Empathie Empathie Chaleur Chaleur Authenticité Authenticité Respect Respect

44 Les champs dexpertise de lEM En médecine: tous les cas récalcitrants, surtout si on les prend tôt En médecine: tous les cas récalcitrants, surtout si on les prend tôt Consignes dadhésion et dobservance de traitements, de vaccinations Consignes dadhésion et dobservance de traitements, de vaccinations En prévention primaire et secondaire, directives nutritionnelles, conseils anti-sédentarité, guidance pour les dépendances au tabac, à lalcool, aux drogues, councelling sur les comportements sexuels à risque... En prévention primaire et secondaire, directives nutritionnelles, conseils anti-sédentarité, guidance pour les dépendances au tabac, à lalcool, aux drogues, councelling sur les comportements sexuels à risque... En éducation En éducation Dans le système pénal Dans le système pénal REF: 1. Méta- analyse des études sur lefficacité de lEM, Ann Review of clinical psycology 2005 Vol(1): Cochrane Review 2010 (Issue 3)

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