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FRACTURES DE LA CHEVILLE. PATHOLOGIE Rupture du ligament tibio-fibulaire ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure.

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1 FRACTURES DE LA CHEVILLE

2 PATHOLOGIE Rupture du ligament tibio-fibulaire ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot) les fractures en adduction Il peut sagir : - de la rupture du ligament externe - de larrachement de la malléole externe - de la fracture horizontale sous-ligamentaire Les traumatismes en adduction entraînent : - une sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - une douleur aiguë - limpotence immédiate nest pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - une tuméfaction externe, ressemblant à un œuf de pigeon, signe dhématome, decchymose (est plus tardive) - des douleurs à la palpation, en avant et sous la malléole

3 Radiographie dynamique (comparatif) : - 10 à 15° = rupture du fibulo-astragalien antérieur - 20 à 25° = rupture de 2 faisceaux - 30° = rupture des 3 faisceaux Mouvements de tiroir antérieur : la recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion ; à la radiographie, la mesure du tiroir doit être inférieure à 7-8 mm. Recherche dun bâillement externe avec une main, pendant que lon palpe linterligne avec un doigt. les fractures en abduction stade 1 : fracture horizontale de la malléole interne stade 2 : - rupture des ligaments tibio-fibulaires = diastasis - rupture de la membrane interosseuse stade 3 : fracture de la fibula (horizontal si abduction) les fractures en rotation externe stade 1 : fracture de la malléole interne (ou du ligament latéral interne) stade 2 : rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur = diastasis (+) stade 3 : fracture de la fibula, oblique en bas et en arrière (haute ou basse) stade 4 : rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur et de la membrane interosseuse = diastasis (+++) traitement : plaques visées

4 les fractures en rotation externe intra-ligamentaire stade 1 : - rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur - arrachement de linsertion stade 2 : - fracture spiroïde de la malléole externe - rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur - diastasis ++ stade 3 : fracture de la malléole interne (trait transversal) ou ligament latéral interne

5 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Le traitement orthopédique des fractures déplacées nest utilisé quen cas dimpossibilité dopérer (état général, état de la peau). remarque : quand arthrodèse, on utilise en clou transversal Lors dune fracture en flexion dorsale, la fracture se fait dans le plan antérieur. Lors dune fracture en flexion plantaire, la fracture se fait dans le plan postérieur. Complications : - algodystrophie - cal vicieux

6 PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE La rééducation est obtenue sous anesthésie générale + botte plâtrée englobant parfois le genou entre 8 et 12 semaines, plâtre de marche pouvant être réalisé après 4-6 semaines. Rééducation sous plâtre - massage circulatoire du reste du membre inférieur libre - exercices de mobilisation et musculation des articulations libres et non atteintes : doigts des pieds, genou, hanche - contractions statiques du triceps sural, du jambier antérieur et du quadriceps si plâtre cruro- pédieux - exercices respiratoires et déclive - surveillance du plâtre - apprentissage de la correction de la marche avec 2 cannes anglaises - mobilisation de la patella et récupération de la flexion du genou - renforcement du quadriceps, des ischio-jambiers, du grand fessier et du moyen fessier avec résistance proximale

7 Rééducation après ablation du plâtre - massage circulatoire du pied et membre inférieur en déclive - bandage de contention - cryothérapie - SETA - mobilisation active et passive de toutes les articulations du pied (analytique et spécifique) - mobilisation active aidée de la sous-astragalienne et tibio-tarsienne - hydrothérapie musculation proportionnelle isométrique et isotonique en course interne des muscles de cheville et du pied (jambier antérieur, long et court fibulaire latéraux, et triceps sural) - correction du déroulement du pas au sol et marche avec appui progressif - rééducation proprioceptive selon le protocole - exercices fonctionnels et réentraînement à leffort

8 PROTOCOLE DE REEDUCATION APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL - ostéosynthèse dans les cas graves suivie de plâtre attelle ou non - fixateur externe maintenu 6-8 semaines Rééducation - prise en charge de lœdème et des troubles trophiques - mobilisation douce de la cheville, de lavant pied et des orteils - massage du pied - éviter la rétraction des fléchisseurs des orteils - massage de la cicatrice - apprentissage de la déambulation sans appui avec 2 cannes anglaises mise en appui partiel vers J45 - idem phase précédente + travail des appuis en décharge - intensification de la mobilisation du pied

9 appui complet vers J60 - idem phase précédente Déficiences déficience cutanée (cicatrice) causes : adhérences, rétractions traitements : - massage avec traction tangentielle et perpendiculaire - jet filiforme - LPG déficience sous-cutanée (trophique) causes : adhérences, infiltrats, œdème traitements : - massage - pressothérapie déficience articulaire traitements : - traction - mobilisation globale + posture - mobilisation spécifique déficience musculaire traitements : - renforcement manuel - balnéothérapie

10 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 1 = BENIGNE Pathologie - cest laccident le plus fréquent de la traumatologie sportive - simple distension ligamentaire du PAA suite à un traumatisme en varus - douleur syncopale - incapacité fonctionnelle transitoire - discrète tuméfaction péri-malléolaire externe - point douloureux en regard du PAA - mobilité limitée de la cheville en flexion plantaire et en inversion - absence de mouvements normaux - radiographie normale - échographie = souffrance ligamentaire Traitement - anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), voie générale et locale - cryothérapie - ultrasons dans leau, ionisation, SETA - mobilisation spécifique de la tibio-tarsienne et des articulations voisines - reprise progressive de lentraînement à J21 - strapping (pour lentraînement) pour fixer lastragale et le calcanéum - attelle amovible (type « aircast »)

11 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 2 = MOYENNE GRAVITE Pathologie - rupture du PAA et de la capsule antérieure suite à un traumatisme en varus forcé - douleur syncopale - sensation de craquement, de déchirure, de déboîtement articulaire - impotence fonctionnelle immédiate et de durée variable - tuméfaction précoce et pré sous-malléolaire - œdème et ecchymose précoces - - présence de mouvements anormaux en varus et en tiroir antérieur - radiographie sans lésion osseuse - échographie sans lésion osseuse - !!! souffrance des fibulaires Traitement orthopédique - immobilisation plâtrée pendant 3-4 semaines avec appui autorisé

12 Traitement fonctionnel de J0 à J7 - RICE = repos, immobilisation, compression, élévation - AINS et décharge relative avec 2 CA - immobilisation de la cheville dans une attelle postérieure amovible - cheville à 90° et légère éversion - mise en route de la rééducation à visée trophique et antalgique de J8 à J30 - mise en place dune attelle semi-rigide avec coques stabilisatrices latérales permettant marche et appui - poursuite de la rééducation à visée articulaire, musculaire analytique et globale, et proprioceptive après J30 - proprioception en CCO +++, CCF selon le protocole - reprise du sport sous couvert dune contention après J45 remarque : 15 à 20 séances 2 fois par semaine pendant 1 heure

13 ENTORSE DE LA CHEVILLE DE STADE 3 = GRAVE Pathologie - rupture du PAA, du PC voire de la totalité du LLE - lésion chondrale ou osseuse associée - lésions des fibulaires - sensation de craquement, de déchirure, de déboîtement articulaire - tuméfaction précoce = œuf de pigeon - ecchymose précoce diffuse en dedans et en avant - œdème de la cheville impotence fonctionnelle douleur à la mobilisation passive de la tibio-tarsienne et de tout le pied - mouvements anormaux positifs : choc astragalien, tiroir ; sont considérés comme positif dans le plan frontal si varus > 20° et dans le plan sagittal si tiroir antérieur > 10 mm - radiographie : lésion osseuse et ostéochondrale remarque : 20 séances 3 fois par semaine

14 Traitement fonctionnel - absence de lésion ostéochondrale - 7 jours de décharge relative - 45 jours dattelle semi-rigide - permet une reprise rapide de lactivité sportive - rééducation : prise en charge de la douleur (antalgique et trophique), articulaire, musculaire et proprioceptive +++ Traitement orthopédique - absence de lésion ostéochondrale + sportif occasionnel - permet une cicatrisation protégée de la lésion - 7 jours de décharge relative - 45 jours de botte plâtrée avec appui - rééducation : idem Traitement chirurgical - présence de lésion ostéochondrale - trait les lésions associées ??? - assure la reconstruction anatomique - rééducation : objectif = mobilité, renforcement musculaire, stabilité +++ Remarques : - il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves chez le sujet jeune et sportif - il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres - limmobilisation plâtrée suit lintervention, comme pour le traitement orthopédique - rééducation proprioceptive avant et après lopération - suture avec rétention - 6 semaines dimmobilisation dont 3 sans appui


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