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Journées de pharmacologie 2004 (1) Lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Rémi Rabasa-Lhoret.

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1 Journées de pharmacologie 2004 (1) Lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Rémi Rabasa-Lhoret MD, PhD Université de Montréal Centre de Recherche du CHUM Journées de pharmacologie de luniversité de Montréal 6 Mai 2004

2 Journées de pharmacologie 2004 (2) Chiffres clefs Prévalence du diabète –4.8% (réelle 7%) –> canadiens Augmentation épidémique –Âge, obésité, sédentarité, … Apparition précoce Espérance de vie réduite de 13 ans Coût des soins de santé : x 2.4 Coûts directs et indirects = 10 milliards $/an

3 Journées de pharmacologie 2004 (3) 1.Dépistage et prévention 2.Cibles thérapeutiques 3.Stratégies thérapeutiques 4.Néphropathie 5.Lipides

4 Journées de pharmacologie 2004 (4) Facteurs de risque pour le diabète de type 2 Parenté premier degré Intolérance au glucose (IGT), anomalie de la glycémie à jeun (IFG) Diabète gestationnel, macrosomie Complications associées (ex : MCAS précoce) Dyslipidémie HTA Age de > 40 ans (45 ans) 2.5 millions de canadiens de plus !! Jaune = nouveau

5 Journées de pharmacologie 2004 (5) Facteurs de risque pour le diabète de type 2. Population à haut risque autochtone hispanique africaine asiatique Obésité abdominale* Syndrome des ovaires polykystiques* Acanthosis nigricans * Schizophrénie ** * en association avec le syndrome métabolique ** indépendamment du risque associé au traitement Jaune = nouveau

6 Journées de pharmacologie 2004 (6) Intervention RR RR DPS Conseils de mode de vie- Poids > 5% Lipides < 30%, saturés < 10% Fibres Activité physique > 4h/semaine 58 % DPP Conseils de mode de vie- Poids > 7% > 150 activité physique / semaine 58 % Metformine + Conseils 31 % STOP Conseils de mode de vie- Acarbose + Conseils 33 % TRIPOD Troglitazone vs placebo 55 % DREAM Rosiglitazone Ramipril vs placeboND

7 Journées de pharmacologie 2004 (7) Glycémie à jeun 1 x/3 ans T0T120 Normal<6.1ET<7.8 IFG ET<7.8 IGT<6.1ET IGT+IFG ET Diabète OU >7.0 Diabète Traitement < 5.7 Répéter dépistage Normal 6.1 – 6.9 sans FDR IFG Stratégies de prévention Db Rx des FDR cardiovasculaire Répéter dépistage IFG, IGT, IGF+IGT 5.7 – – FDR HGPO 75g 2h

8 Journées de pharmacologie 2004 (8) IGT-IFG : stratégies Prévention du diabète de type 2 – Poids > 5% – Activité physique >150 / semaine Intensité modérée Aérobie & résistance Discuter évaluation cardiologique –Considérer une intervention pharmacologique Metformin Acarbose Traitement énergique des facteurs de risque cardiovasculaires

9 Journées de pharmacologie 2004 (9) Étude STOP-NIDDM : Effect de lacarbose sur lincidence cumulative des évemenemts cardiovasculaires chez les sujets IGT Incidence cummulative (%) Incidence cummulative (%) Années post randomisation Acarbose Placebo p = Chiasson, J.-L. et coll. JAMA 290: , 2003

10 Journées de pharmacologie 2004 (10) Catégorie de tolérance au glucose et risque cardiovasculaire Incidence/1000 sujets Eschwege E et coll. Horm Metab Res 15:41-46, 1985 NGT IGT Db Db récentconnu P<0,001

11 Journées de pharmacologie 2004 (11) Dépistage Identifier les sujets à risque –Critères additionnels Proposer une prise en charge –Réduire lincidence du diabète de type 2 –Réduire le risque cardiovasculaire Questions –Place de lintervention pharmacologique –Quelles cibles pour la PA, les lipides, …

12 Journées de pharmacologie 2004 (12) 1.Dépistage et prévention 2.Cibles thérapeutiques 3.Stratégies thérapeutiques 4.Rétinopathie 5.Néphropathie 6.Lipides

13 Journées de pharmacologie 2004 (13) Valeurs cibles pour léquilibre glycémique A 1 C (%)Glycémie AC (mmol/L) Glycémie 2 h PC (mmol/L) Cibles 7,0 (115%) 4,0 à 7,05,0 à 10,0 4,0 à 6,05,0 à 8,0 Élimination des catégories sous-optimale et inadéquate Si sécuritaire 6,0

14 Journées de pharmacologie 2004 (14) 1.Dépistage et prévention 2.Cibles thérapeutiques 3.Stratégies thérapeutiques 4.Néphropathie 5.Lipides

15 Journées de pharmacologie 2004 (15) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes ## Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue** de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Mode de vie

16 Journées de pharmacologie 2004 (16) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue** de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Mode de vie

17 Journées de pharmacologie 2004 (17) Avec obésité (IMC > 25) Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) *Pris en association avec linsuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque dœdème ou dinsuffisance cardiaque congestive. Ce type dassociation nest pas approuvé au Canada Objectif non atteint - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline Biguanide Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - inhibiteur de lalpha-glucosidase Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de linsuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Mode de vie

18 Journées de pharmacologie 2004 (18) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes ## Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue** de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Mode de vie

19 Journées de pharmacologie 2004 (19) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C > 9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue** de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Objectif non atteint Mode de vie

20 Journées de pharmacologie 2004 (20) Sans obésité (IMC < 25) Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) *Pris en association avec linsuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque dœdème ou dinsuffisance cardiaque congestive. Ce type dassociation nest pas approuvé au Canada Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. 1 ou 2 agents de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Mode de vie

21 Journées de pharmacologie 2004 (21) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose Dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue de l'insuline ** - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Mode de vie

22 Journées de pharmacologie 2004 (22) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue** de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Objectif non atteint Mode de vie

23 Journées de pharmacologie 2004 (23) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) *Pris en association avec linsuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque dœdème ou dinsuffisance cardiaque congestive. Ce type dassociation nest pas approuvé au Canada Ajouter un agent oral dune classe différente ou linsuline* 2 agents de classes différentes - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Mode de vie

24 Journées de pharmacologie 2004 (24) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Objectif non atteint Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C >9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose Dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue de l'insuline ** - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Mode de vie

25 Journées de pharmacologie 2004 (25) Évaluation clinique et recommandations relatives à lalimentation et à lactivité physique Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %) 2 agents de classes différentes Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Avec obésité (IMC > 25) Sans obésité (IMC < 25) Biguanide seul ou en association avec un des agents suivants : - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de linsuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase 1 ou 2 agents ## de classes différentes - sécrétagogue de l'insuline - biguanide - insulinosensibilisateur* - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase Ajouter un médicament dune classe différente ou utiliser linsuline seule ou en association avec : - biguanide - sécrétagogue de l'insuline - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase Hyperglycémie marquée(A1C > 9 %) - biguanide - insulinosensibilisateur* - sécrétagogue de l'insuline - insuline - inhibiteur de lalpha-glucosidase dune classe différente Ajouter un agent oral ou linsuline* Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue de l'insuline ** - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Objectif non atteint Mode de vie

26 Journées de pharmacologie 2004 (26) Hyperglycémie marquée (A1C >9 %) *Pris en association avec linsuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque dœdème ou dinsuffisance cardiaque congestive. Ce type dassociation nest pas approuvé au Canada ** Si linsuline est prise avant le repas, il ne faut pas ajouter de sécrétagogue de linsuline. Insuline basale ou préprandiale Objectif non atteint Augmenter la dose dinsuline ou ajouter : -sécrétagogue de linsuline ** - insulinosensibilisateur* - inhibiteur de lalpha-glucosidase - biguanide Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou linsuline de façon à atteindre lobjectif A1C en 6 à 12 mois. Mode de vie

27 Journées de pharmacologie 2004 (27) RepasRepasRepas 8:0012:0016:0020:0024:004:00 Glycémie MetformineNPH Ou Glargine 0.1 à 0.2 U / kg; dose HS = glycémie AM NPH HS

28 Journées de pharmacologie 2004 (28) Stratégies thérapeutiques Initier plus rapidement un Rx pharmacologique –Demblée si A1c>9% Réduire les délais entre les ajustements de Rx 1 ere ligne = Metformin Association thérapeutique précoce –Normoglycémie rapide –Réduire les effets secondaires –Cibler différents éléments pathologiques Initier linsuline de façon précoce Problèmes –Restriction légales de prescription –Acceptation par le patient

29 Journées de pharmacologie 2004 (29) 1.Dépistage et prévention 2.Cibles thérapeutiques 3.Stratégies thérapeutiques 4.Néphropathie 5.Lipides

30 Journées de pharmacologie 2004 (30) Néphropathie diabétique Pays occidentaux : 1ere cause dinsuffisance rénale terminale Coûts majeurs : dialyse, transplantation, … Identifiable précocement : Microalbuminurie Microalbuminurie = facteur de risque –Progression vers néphropathie clinique –Pathologie cardiovasculaire –Décès

31 Journées de pharmacologie 2004 (31) Dépistage Créatininémie et estimation clairance* –/ an –/ 6 mois si albuminurie ACR** : –Db1 : annuel post-puberté & 5 ans dévolution –Db2 : dès le diagnostic * En ligne : (francais); (anglais)www.alfediam.orgwww.nephron.com * *Indice albumine/creatininurie, microlabuminurie sur miction

32 Journées de pharmacologie 2004 (32) * mg/mmol 1/3 ACR anormal Suspicion de maladie rénale non diabétique ? Oui Investiguer Indice Alb/ créat (ACR*) et bâtonnet urinaire Non Vérifier l ACR* Normal < 2.0 < 2.8 Dépistage / An Albuminurie > 20.0 > 28.0 Néphropathie diabétique >2 ACR anormaux Microalbuminurie 2.0 – – 28.0 Répéter x 2

33 Journées de pharmacologie 2004 (33) Abuminurie :Traitement & suivit Contrôle des facteurs de risque –Cesser la tabac –Rx hyperlipidémie –Glycémie (A1c<7%) –Pression artérielle (PA <130/80 mmHg) Indication de RX en cas dalbuminurie même en labsence dHTA PatientsAgent Diabète type 1IEC Diabète type 2 Cl créat >60 ml/min Cl cérat <60 ml/min IEC ou ARA ARA

34 Journées de pharmacologie 2004 (34) IRMA 2IDNT PréventionProtection IRT Microalbuminurie MicroalbuminurieProteinurie IRMA 2:Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria IDNT:Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial Morbidité et mortalité cardiovasculaire Néphropathie diabétique Normale ACR F : <2.8 H : <2.0 ACR F : > 28 H : > 20

35 Journées de pharmacologie 2004 (35) Suivit (mois) Sujets (%) Control Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg 70% RR p < IRMA 2 objectif primaire : temps avant lapparition dune protéinurie Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870– patients Db2 Microalbuminuriques

36 Journées de pharmacologie 2004 (36) Sujets (%) Suivit (mois) Irbesartan Amlodipine Control IDNT objectif primaire doublement créatinine, IRT, ou déces RRR = 23% p = p = NS RR = 20% p = 0.02 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851– patients Db2 Protéinurie > 900 mg/j Hypertendus

37 Journées de pharmacologie 2004 (37) Néphropathie Normaliser la glycémie et la PA –Prévention primaire & secondaire Dépister : ACR Rx même en labsence dHTA –IEC et ARA –Vérifier kaliémie Stabiliser, réduire ACR Dépister pathologie vasculaire

38 Journées de pharmacologie 2004 (38) 1.Dépistage et prévention 2.Cibles thérapeutiques 3.Stratégies thérapeutiques 4.Néphropathie 5.Lipides

39 Journées de pharmacologie 2004 (39) Lipides diabète = prévention secondaire « optimal » : Tg < 1.5 mmol/l, ApoB <0.9 ou 1.05g/L * : jeune, diabète de courte durée, sans complication et sans facteur de risque LDL-CTC/HDL-C Risque Élevé (~tous) < 2.5 ET<4.0 Risque modéré (rare*)<3.5ET<5.0

40 Journées de pharmacologie 2004 (40) Prise en charge multifactorielle STENO II Cardiovasculaire composite NéphropathieRétinopathie Neuropathie autonome NNT 5 patients / 7.8 ans - 55% - 59% - 58% - 63% Rx : Hyperglyc.HTAExerciceTabacAASIEC NEJM 2003, 348:383

41 Journées de pharmacologie 2004 (41) Conclusion Traitement rapide et agressif

42 Journées de pharmacologie 2004 (42) 8:0012:0016:0020:0024:00 4:00 Repas Glycémie NPH(Glargine/Détemir) Insulinothérapie à 2 injections Analogue rapide 0.5 U / kg, 70% AM, 30% PM

43 Journées de pharmacologie 2004 (43) Schéma à 4 injections 8:0012:0016:0020:0024:00 4:00 Glycémie Repas NPH(analogue lent) Analogue rapide 0.5 U / kg, 40% basal, 30%-15%-15% AC TID

44 Journées de pharmacologie 2004 (44) Néphropathie non-diabétique ? Absence de rétinopathie ou neuropathie Hématurie persistante Dégradation rapide de la créatininémie Créatininémie élevée sans ou avec protéinurie faible Histoire familiale de pathologie rénale Diabète de courte durée

45 Journées de pharmacologie 2004 (45) Quand référer au néphrologue ? ACR > 75 mg/ mmol/l Hyperkaliémie persistante Augmentation créatinine > 30% post introduction IEC ou ARA Clairance < 60 ml/min


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