La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prise en charge hémodynamique du Sepsis grave chez ladulte L.Bertrand – M.Bonnivard 20 novembre 2007 Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prise en charge hémodynamique du Sepsis grave chez ladulte L.Bertrand – M.Bonnivard 20 novembre 2007 Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne."— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge hémodynamique du Sepsis grave chez ladulte L.Bertrand – M.Bonnivard 20 novembre 2007 Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne

2 Épidémiologie objectifs Identification et orientation précoce des états septiques graves ou à risque de le devenir Prise en charge demblée optimale Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des é tats septiques graves de l'adulte et de l'enfant » incidence en réanimation : 15% 50 % dans les autres services !! Mortalité globale : 40% Stable au cours du temps* 1995 : 59% 2005 : 42% La mortalité est variable en fonction de la gravité initiale * *Brun-Buisson. CCM. 1996

3 Surviving Sepsis Campaign 2 octobre 2002 European Society of Intensive Care Medicine « Déclaration de Barcelone » Diminution de la mortalité de 25% sur 5 ans 13 octobre 2005 France Conférence de consensus – SFAR SRLF > 2005diffusion des recommandations protocoles des USI et des services durgences

4 Cas clinique Homme de 65 ans ATCD : HTA, splénectomie Pas de traitement au long cours Envoyé par son médecin traitant pour AEG dans un contexte dhyperthermie depuis 3j LIAO, inquiète, vient vous voir

5 Bilan IAO Glasgow = 13 T° à 40°c FC : 140/min, TA : 85/52 mmHg, SpO2 : 90% FR : 36 cycles/min

6 Syndrome clinique et stade de gravité ? Que recherchez vous en complétant votre examen clinique ? 1- savoir évaluer

7 Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

8 Bone RC et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101:

9

10 Choc septique = sepsis sévère + hypoTA Sepsis sévère = sepsis + 1 dysfonction dorgane Sepsis = SIRS + infection documentée SIRS

11 Epidémiologie : causes de sepsis Poumon >> abdomen > urines…..

12 2- savoir conditionner le patient Quel monitorage demandez vous à votre équipe et quel bilan ?

13 Algorithme de prise en charge IAO Patient de plus 15 ans 36°c > T° > 38,3°c A risque de Sepsis grave Sepsis grave FR > < FC < < TAS < 110 syndrome confusionnel SpO2 < 90% FC > 120 TAS < 90 mmHg ( ou baisse de 40 mmHg du chiffre de base) G = < 13 Oligurie < 0,5 ml/kg/h Extrémités froide, marbrure Alerte Médecin Senior URG1 ou URG2 SAUV Ou Lit Froid SAUV T0T0 T1T1 1 critère et absence de critère de SSG

14 Algorithme de prise en charge IDE en SAUV Déshabillage complet Scope : FC, TA, SpO2 FR (manuel), T°,Glasgow Dextro VVP x 1 ( >= 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan dhémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU ECG VVP x 2 ( au moins 1 x 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé et envoyé au labo Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan dhémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU Groupage, bilan prétransfusionnel prélevés non envoyé Prélèvement toute porte dentrée visible ECG O2 pour SpO2 > 95% si IRC non connu Rx thoracique face en SAUV T2T2 RSGSG Diurèse horaire, +/- sondage T3T3 Début de lATB

15 Hémocultures et prélèvements Au moins 2 hémocultures dans la première heure Si cathéter veineux depuis plus de 48H, au moins 1 hémoculture percutanée et 1 hémoculture endoluminale. ECBU systématique +/- LCR, ECBC, copro etc.. Précoce et avant toute ATB Réalisation des hémocultures = indicateur qualité fort Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol 32, No3

16 Lactates Témoin anaérobiose cellulaire Facteur pronostic ++, efficacité thérapeutique Diminution de 5% à H1 : bon pronostic Monitorage : H0, à H1, H4, H12 Muller et al. États de choc. EMC, urgences, A-15,2007 Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des é tats septiques graves de l'adulte et de l'enfant »

17 Monitorage Phase initiale (90 min) « Golden hour » Hypovolémie relative et absolue constante Monitorage hémodynamique invasif inutile PAM = DC x RVS : pression de perfusion des organes PAD RVS PP : PA différentielle [ PAS-PAD ] VES etCO2 DC (patient ventilé, adapté) Teboul J.-L. Recommandations dexperts de la SRLF « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de linsuffisance circulatoire ». Réanimation 2004;13: Muller et al. États de choc. EMC, urgences, A-15,2007

18 Après la phase initiale Indicateurs statiques de précharge non recommandés Indicateurs dynamiques : prédiction de la réponse au RV chez patients sous VM (grade D)

19

20 Indicateur statique ne prédit pas la réponse au remplissage mais une PVC < 5 mmHg laisse augurer dune réponse positive objectifs : 8 < PVC < 12 mmHg ( si ventilation) moyen : voie veineuse centrale (sauf voie fémorale) PVC

21 Variations de la PVC lors de lépreuve de remplissage vasculaire Variations de la pression pulsée (Kt Artériel) PICCO Swan Ganz Echocardiographie Indicateurs dynamiques

22 3- savoir traiter - Décrivez votre prise en charge thérapeutique - Thérapeutique(s) utilisée(s), modalités Objectifs Délais

23 Antibiothérapie adaptée Oxygénothérapie Remplissage Amines pressives Traitements annexes EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY Traitement symptomatique Traitement étiologique Améliorer la perfusion tissulaire en O2

24 Objectifs (1) Antibiothérapie adaptée, probabiliste, précoce Traitement de la porte dentrée, chirurgie +++ Ablation de tout matériel suspect Traitement étiologique

25 Kollef et al. Chest. 1999; 115 :

26 Modalités antibiothérapie Au mieux dans lheure Au maximum dans les 3H Le délai diagnostic / administration ATB est un indicateur qualité fort aux urgences

27 Objectifs (2) Absence de signes cliniques dhypoperfusion et PAM > 65 mmHg Diurèse > 0.5 ml/kg SpO2 > 95% Lactates < 4 mmol/l SvcO2 > 70 % Améliorer la perfusion tissulaire en O2

28 Moyens 1- optimiser loxygénation

29 2- remplissage vasculaire

30 CristalloïdesIsotonique Hypertonique Sérum Salé RingerLactate* NaCl 7.5%** H 6H ColloïdesSynthèse Naturel Gélatines HEA Albumine 4% Albumine 20% H 8H 6-8H * : Osmolalité = 273 mOsm/l** : + dextrans (Rescuflow®) ou HEA (Hyperhes®) Solution de remplissage efficacité durée volémique defficacité Recommandations pour la pratique clinique.Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Réan urg 1997 ; 6 : 333-4

31 Cristalloïdes vs Colloïdes cristalloïdescolloïdes efficacité mortalité Durée de séjour Durée de ventilation coût 0++ Toxicité rénale 0+ anaphylaxie 0+ Trouble de lhémostase 0+ Compte tenu du coût bien moindre et de linnocuité on peut recommander lutilisation de cristalloïdes isotoniques (grade B) Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

32 Modalités Séquence de 500 ml de cristalloïdes sur 15 mn Jusquà 60 ml/kg dans la première heure (selon tolérance) Préférence aux colloïdes si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg ( 300 à 500 ml sur 30+/- x 2) Phase initiale (90 min) « Golden hour » Hypovolémie relative et absolue constante PAM > 65 mmHg Disparition des signes dhypoperfusion Tolérance respiratoire ++

33 3- Amines vasopressives

34 DroguePosologie DA 1 DA 2 Adrénaline 0,1 à 0,4 µg.Kg -1.min > 0,4 µg.Kg -1.min Noradrénaline0,5 à 5 µg.Kg -1.min Dopamine 0 à 3 µg.Kg -1.min à 10 µg.Kg -1.min > 10 µg.Kg -1.min Dobutamine5 à 20 µg.Kg -1.min Isoprénaline Dopexamine Propriétés des catécholamines Raphael JC. et al. Utilisation des cathécolamines au cours du choc septique. XV conférence de consensus en réanimation et médecine durgence. Réan Urg 1996 ; 5 :

35 AdrénalineNoradrénalineDopamineDobutamineIsoprénalineDopexamine IC< IC> RVS< RVS> PAPO< +/- --- PAPO> +-+/ IC = Index Cardiaque ; il est considéré bas si 2.5 l/mn/m², normal ou élevé si 4 l/mn/m² RVS = Résistances Vasculaires Systémiques ; basses si dyn.s.cm-5, élevées si dyn.s.cm-5. PAPO = Pression dOcclusion de lartère pulmonaire ; élevée si mmHg, basses si 5 mmHg. Choix dune catécholamines Gueugniaud P.Y et al. Catécholamines dans les états de choc. Médecine durgence 2001, p49-60

36 Modalités Noradrénaline au PSE concomittante au remplissage si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

37

38 Sevrage amines : NS Hémodynamique : NS J28, ICU, hôpital, J90 : NS Prospective, randomisée en double aveugle, 330 patients inclus en choc septique Lancet 2007 ; 370 :

39 SvcO2 Balance entre transport et consommation DO2 SvcO2 < 70% dette en O2 - surconsommation dO2Sédation - anémie aiguëTransfusion - désaturation artérielleVentilation - diminution du débit cardiaque Réserve de précharge +Réserve de précharge - RemplissageInotrope +

40 4- Transfusion sanguine « Sil nexiste pas de seuil transfusionnel, lobjectif visé est de 8 à 9 g/dl dHb en fonction de la tolérance clinique et de la probabilité dun remplissage vasculaire complémentaire. (grade C) Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

41 EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368 Contrôlée, randomnisée, monocentrique Sepsis sévère et choc septique Service durgence, prise en charge H0 à H6, suivi jusquà J3 263 patients inclus sur 3 ans

42

43

44

45

46 5- Traitements annexes

47 Annane JAMA 2002;288: Chez les non répondeurs (I. surrénalienne) significative mortalité : 53% vs 63% à J28 p = 0,04 68% vs 77% à 1 an p = 0,07 significative durée des amines : 7j vs 10 j p = 0,001 HSHC: 50 mg x4/j + Fludrocortisone: 50 g/j (n= 150) vs placebo (n= 149) - 7j Test au synacthène à linclusion

48 HSHC : Méta analyse Effet bénéfique sur Hémodynamique Durée du choc Survie Pas daugmentation du risque dinfection dhémorragie digestive dhyperglycémie Annane BMJ 2004; 329: 480

49 Insulinothérapie intensive Maintenir par un apport dinsuline adéquat la glycémie entre : 4,4 - 6,1 mmol/l vs ,1 mmol/l Prospective, monocentrique Fév 2000 à Janv Randomisée. Contrôlée en double aveugle Adultes, SI chirurgie cardiaque USI chirurgical (cardiaque) Stratification par : Pathologie Gravité (APACHE II, TISS 28) Van den Berghe et al. Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival in Surgical ICU patients. NEJM 2002

50 surveillance Réduction de la FC : indicateur ++ de lefficacité du remplissage PAM, SaO2 Marbrures Diurèse horaire, Lactates Crit Care Med 2004 Vol.32, n°3

51 Algorithme de prise en charge

52 90 mn Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

53 6H Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

54 conclusion Rôle majeur des services durgences Filière de soins [patients en sepsis grave] = indicateur qualité EARLYDiagnostic (pvlt +++) Réanimation hémodynamique ATB Objectifs thérapeutiques


Télécharger ppt "Prise en charge hémodynamique du Sepsis grave chez ladulte L.Bertrand – M.Bonnivard 20 novembre 2007 Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne."

Présentations similaires


Annonces Google