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Particularités pédiatriques dans la prise en charge du brûlé Dr P. MARSOL Secteur des Brûlés Hôpital denfants Armand Trousseau Paris.

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1 Particularités pédiatriques dans la prise en charge du brûlé Dr P. MARSOL Secteur des Brûlés Hôpital denfants Armand Trousseau Paris

2 Répartition des malades Etendue (%) Epidémiologie

3 Les localisations

4 Les causes

5 Le refroidissement Loi daction de masseLoi daction de masse Rapport Surface cutanée / Poids (enfant > adulte)Rapport Surface cutanée / Poids (enfant > adulte) Jamais 2 procédés successifs (eau + gel) Jamais 2 procédés successifs (eau + gel) Limité en temps et en étendue Limité en temps et en étendue Inutile si mis en oeuvre après min. Inutile si mis en oeuvre après min. Dangereux si entraîne un retard au reste de la prise en charge Dangereux si entraîne un retard au reste de la prise en charge

6 Particularité physiologique de l'enfant La répartition des secteurs hydriques Nécessité impérative de débuter précocement Nécessité impérative de débuter précocement la compensation des pertes chez le tout-petit la compensation des pertes chez le tout-petit

7 L'abord veineux LE PLUS PRECOCE POSSIBLE Périphérique en zone sainePériphérique en zone saine Central en zone saine Central en zone saine Périphérique en zone brûlée Périphérique en zone brûlée Central en zone brûlée Central en zone brûlée Fixation solide Fixation solide Intérêt de la voie fémorale Intérêt de la voie fémorale Place de la perfusion intra-osseuse Place de la perfusion intra-osseuse

8 La compensation initiale des pertes liquidiennes Avant calcul, pendant la première heure : 10 ml/kg/h ( 60%)10 ml/kg/h ( 60%) de soluté électrolytique riche en sodium (Ringer lactate, serum φ, …)de soluté électrolytique riche en sodium (Ringer lactate, serum φ, …) La main de la victime représente environ 1% de sa surface corporelle

9 Evaluation des surfaces brûlées (1)

10 Evaluation des surfaces brûlées (2) « Wallace, go home ! » x 2 x 4 x 1 x 4 x 2 x 4 = 100%

11 Au fait, la brûlure cutanée est-elle exprimée en : A.pourcentage de la masse corporelle ? B.pourcentage de la surface cutanée ?

12 Les besoins hydro-électrolytiques (1) choix dun protocole de compensation des pertes : compensation selon le pourcentage et le poids ( type Evans ) versus compensation selon les surfaces corporelles ( type Carvajal ) Rappel de physique : Rappel de physique : 1) La sphère : V = 4/3 R 3 ; S = 4 R 2 2) La variabilité des dimensions : - Δ de poids : enfant = 5 à 50 Kg ; adulte = 40 à 120 Kg - Δ de poids : enfant = 5 à 50 Kg ; adulte = 40 à 120 Kg (1 / 10) (1 / 3) (1 / 10) (1 / 3) - Δ de surface : 0,28 à 1,48 m 2 vs 1,28 à 2,32 m 2 - Δ de surface : 0,28 à 1,48 m 2 vs 1,28 à 2,32 m 2 (1 / 5) (1 / 2) (1 / 5) (1 / 2)

13 Les besoins hydro-électrolytiques (2) : La règle "minimum" de CARVAJAL J 0 J 1 J + Besoins de base par m 2 de SC totale / 24 h ml / m ml / m ml / m 2 pour la brûlure par m 2 de SC brûlée / 24 h ml / m ml / m ml / m 2 La 1/2 de cet apport devrait être administrée dans les 8 premières heures après la brûlure (P en Kg) (S en m 2 ) (S en m 2 )

14 Les besoins hydro-électrolytiques (3) les interférences Les besoins hydro-électrolytiques (3) les interférences La profondeur La profondeur Les pansements ou l'exposition à l'air Les pansements ou l'exposition à l'air Les topiques locaux Les topiques locaux … … Le pouls, la pression artérielle, l'oxymétrie pulsatile, le temps de recoloration capillaire, la fréquence respiratoire, … Le pouls, la pression artérielle, l'oxymétrie pulsatile, le temps de recoloration capillaire, la fréquence respiratoire, … La conscience, l'agitation La conscience, l'agitation Le poids Le poids La diurèse : La diurèse : Utiliser la fonction tubulaire comme appareil de mesure : en l'absence de toute glycosurie, la densité urinaire doit être entre 1015 et 1025 et la surveillance

15 Localisation de la brûlure Etendue et profondeur de la brûlure Rétention urinaire des morphiniques

16 Évaluation de la douleur : les difficultés, les pièges Contexte de laccident et de la séparation du cadre familialContexte de laccident et de la séparation du cadre familial Mode dexpression de la douleur chez le jeune enfantMode dexpression de la douleur chez le jeune enfant Interaction angoisse / douleurInteraction angoisse / douleur Variations inter-individuelles de la douleur et de la sensibilité aux antalgiquesVariations inter-individuelles de la douleur et de la sensibilité aux antalgiques Contexte socio-éducatifContexte socio-éducatif Danger des épreuves de sensibilitéDanger des épreuves de sensibilité pour diagnostic de profondeur pour diagnostic de profondeur

17 Évaluation de lintensité Moyens thérapeutiques

18

19 « Linfection du brûlé nest pas inéluctable » 1) Absence de toute antibiothérapie systématique, sauf Traitement en cours pour infection ORL, urinaire, … Traitement en cours pour infection ORL, urinaire, … Traitement préventif au cours des drépanocytoses, … Traitement préventif au cours des drépanocytoses, … Retard de réanimation Retard de réanimation Inhalation de fumées Inhalation de fumées 2) Les protocoles de lutte contre linfection locale sont multiples et variés : Balnéothérapie ? Balnéothérapie ? Quel topique local ? Quel topique local ? Exposition à lair ou pansement ? Exposition à lair ou pansement ? Fréquence des soins ? Fréquence des soins ? … … Analyse des objectifs et des moyens Analyse des objectifs et des moyens Cohérence de la démarche de soins Cohérence de la démarche de soins

20 Choix des topiques locaux Lutte anti-infectieuse AntiseptiqueAntiseptique Spectre et durée dactivitéSpectre et durée dactivité ToxicitéToxicité Propriétés de diffusion transcutanéePropriétés de diffusion transcutanée Présentation galéniquePrésentation galénique Les faux amis : la BiafineLes faux amis : la Biafine Choix dun pansement Pansement provisoire Pourquoi ?Pourquoi ? Fréquence ?Fréquence ? Interface plaie-pansement ?Interface plaie-pansement ? Pluri-modularité ?Pluri-modularité ? Prise en charge antalgiquePrise en charge antalgique Pansement semi-permanent Pourquoi ?Pourquoi ? PariPari Propriétés intrinsèques et conformabilitéPropriétés intrinsèques et conformabilité

21 Mais le pansement est-il indispensable ?

22 J 2 J 4

23 La cicatrisation Interdépendance de létat local et de létat général –Qualité de la prise en charge « générale » Préservation du capital de cicatrisation Préservation du capital de cicatrisation –Qualité de la prévention de linfection locale Préservation des conditions locales Préservation des conditions locales (pH, vascularisation, inflammation, capital de cicatrisation) (pH, vascularisation, inflammation, capital de cicatrisation) Préservation de létat général Préservation de létat général Capacité de cicatrisation de lenfant de lenfant

24 Les greffes Les greffes ont lieu vers le 10 ème jour, à la fin du délai de cicatrisation spontanée

25 Intubation ?

26

27 Bronchoscope rigide de 3 Sonde daspiration Ch 8 Sonde daspiration Ch 8 (Ø int. = 1,9 mm) Sonde rigide Sonde rigide - Dimensions - Dimensions - Anesthésie - Anesthésie - Instrumentation - Instrumentation

28 3

29 Les circonstances de l'accident Savoir détecter les situations dangereuses,Savoir détecter les situations dangereuses, tout en distinguant : La maltraitance La maltraitance L'enfant mis en danger L'enfant mis en danger Transmettre ces informations avec discrétionTransmettre ces informations avec discrétion Implications médico-légales +++

30 Les critères d'admission en Centre de Traitement des Brûlés Brûlure 5 % chez enfant < 1 an Brûlure 5 % chez enfant < 1 an Brûlure 10 % chez enfant > 1 an Brûlure 10 % chez enfant > 1 an Brûlure avec présomption d'inhalation de fumées Brûlure avec présomption d'inhalation de fumées Brûlure avec retard de réanimation et/ou complication Brûlure avec retard de réanimation et/ou complication Brûlure du visage, du périnée, des mains, des pieds Brûlure du visage, du périnée, des mains, des pieds Suspicion de maltraitance Suspicion de maltraitance Mais …

31 Conclusion (1) : Conclusion (1) : Lhospitalisation dans le service pédiatrique de Brûlés

32 Conclusion (2) : Le suivi et la prévention des séquelles par le spécialiste


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