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CHIRURGIE ONCO II IPC N Garnier Infirmière Principale.

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1 CHIRURGIE ONCO II IPC N Garnier Infirmière Principale

2 INTRODUCTION Bref rappel de lindication, principe, but de ce traitement. DEPISTAGE Les symptômes qui doivent amener à consulter Les méthodes de détection du cancers de la prostate.

3 DEROULEMENT DU SEJOUR J –1 de laccueil à la prémédication du soir J 0 avant le départ au bloc Au bloc opératoire Au retour du bloc opératoire J1 les soins infirmiers, la sortie

4 INTRODUCTION Indication : Cette technique sadresse aux tumeurs de prostate à faible risque : - dont le stade ne dépasse pas le T2a : envahissement prostatique dun lobe ou plus; - le taux de PSA(prostate spécifique antigène)est au plus égal à 10ng/ml -un score de gleason exprimant le degré de différenciation tumoral au plus égal à 6).

5 STADE T - T1 tumeur non perçue au toucher rectal T1a et T1b : k découverts incidemment (biopsie pour adénome) T1c : k découverts lors de biopsies pour PSA élevés -T2 tumeur perçue au toucher rectal, semblant localisé à la glande intéressant 1 seul (T2a) ou les 2 lobes (T2b) de la prostate -T3 k qui sétend en dehors de la prostate et/ou aux vésicules séminales (T3b) -T4 k qui a envahi les organes adjacents ( vessie, rectum, muscle)

6 SCORE DE GLEASON Lors de la biopsie de prostate, les deux plus grandes zones de cancers sont identifiées, et on attribue à chacune un grade de 1 à 5 (du moins au plus agressif). Les deux grades sont combinés pour donner le score de Gleason De 1 à 4 : score faible 5 et 6 : plus faible que la moyenne 7 est intermédiaire (le plus courant) 8 et 10 : élevés

7 Principe Limplant de grain diode 125 se fait sous contrôle échographique sous anesthésie générale. But La centaine de grains diode 125(milli curie) radio- actifs resteront en place au sein de la prostate de façon définitive et y délivreront une forte dose de rayons permettant de stériliser les cellules tumorales. La curiethérapie permet de délivrer cette forte dose au niveau de la prostate tout en respectant les organes sains alentours (vessie, rectum, intestin grêle).

8 DEPISTAGE Les symptômes qui doivent amener à consulter : -Envies duriner trop fréquente qui oblige à se lever la nuit -Difficulté voire blocage des urines - douleurs osseuses Dans le cas dun cancer ces symptômes sinstallent assez rapidement, deviennent permanents et saggravent en quelques mois

9 Il existe plusieurs méthodes de dépistage du cancer de la prostate : - Interrogatoire du patient : renseigne le médecin sur lexistence de symptômes urinaires ou autres. - Toucher rectal : le médecin peut palper la prostate de par sa situation en avant du rectum, et donc apprécier son volume, la régularité des contours et la consistance de la glande.

10 - PSA : (antigène prostatique spécifique) : marqueur tumoral utilisé pour la détection du cancer de la prostate Taux normal inférieur à 4 ng/ml Plus le taux est élevé plus le risque dune extension à distance est élevé Doù une diminution des chances de guérison - Echographie endorectale de la prostate et biopsies méthode de diagnostique, importance primordiale pour déterminer le pronostique de la maladie

11 - Curage ganglionnaire : on prélève le ganglions du petit bassin, si on trouve des cellules cancéreuses cela prouve que le cancer à dépasser les limites de la prostate et donc la chirurgie est donc inutile - Autres tests sanguins : dosage créatinine (fonction rénale), dosage des phosphatases alcalines (reten- tissement déventuelles métastases osseuses. - Scanner : détecte des ganglions ou lextention du cancer à dautres organes

12 - Résonnance magnétique : permet dobtenir des images très précises du contour de la prostate et de déceler une extension extra prostatique du cancer. - Scintigraphie osseuse : détection de métastases osseuses.

13 LA CURITHERAPIE PAR IODE 125 Le traitement comporte deux étapes : hospitalisation -Le pré planning qui nécessite une hospitalisation ambulatoire : une échographie de la prostate est réalisée pour déterminer la position optimale des grains diode, afin dassurer la meilleur couverture possible de la prostate et le moins possible de grains et daiguille. -Limplantation a lieu quelques semaines plus tard en hospitalisation traditionnelle

14 EN PRE-OPERATOIRE

15 Le patient est accueilli dans un service de curiethérapie, en chambre seule impérativement. Le personnel est munie dun dosimètre (instrument de mesure destiné à mesurer la dose radioactive ou léquivalent de dose reçu par une personne exposée à un rayonnement ionisant)

16 - Consultation danesthésie générale, minimum 48h avant le bloc : examens de contrôle non systéma- tiques en fonction des ATCD du malade, bilan sanguin, ECG, thorax, cs cardio, évocation des allergies et des ATCD personnels et familiaux du patient. - Scanner dosimétrique

17 - A larrivée du patient : A ccueil, installation dans la chambre (indivi- duelle, téléphone, télévision, cabinet de toilette, WC personnel). Etablissement du dossier de soin IDE avec toutes les informations nécessaires. Explication sur le déroulement du séjour. Vérification du régime sans résidu commencé au domicile 3 jours avant lintervention, début de la préparation digestive par klean-prep – 4l de préparation à prendre de 14h à 16h et de 20h à 22h. Douche antiseptique la veille au soir. A jeun à compter de 0h. Consultation de pré-anesthésie/PMD

18 Le jour du bloc opératoire

19 - Avant le départ au bloc : Douche à la bétadine, vérification de la préparation digestive (lavements si patient non propre). Prise des constantes vitales Port de la chemise de bloc, patient nu, mise en place du bracelet didentification. Prémédication Passeport bloc (fiche de liaison bloc)

20 Linstallation du patient De la préparation du patient à la pose des implants Le déroulement de lintervention Après la mise en place du traitement AU BLOC OPERATOIRE Laccueil

21 A larrivée au bloc linfirmière vérifie -Le bracelet du patient - les données du passeport bloc - le dossier anesthésie Le patient est équipé des chaussons de bloc et de la charlotte. Linfirmière rassure le patient et lui explique le déroulement de son séjour au bloc

22 Linstallation du patient : - La position de la table dopération : translation maximale de la table pour permettre linstallation du pied support de la sonde rectale. -La position du patient : le périnée est au bord de la table, les cuisses à 90° permettre à lappareil radio de passer lors du contrôle en fin dintervention (posi- tion dite de la taille).

23 La position de la table opératoire La position du patient

24 De la préparation du patient à la pose des implants : Seront présents en salle dopération, en plus de lanesthésiste, linfirmière, le radiologue et le radiothérapeute. Une radioprotection pour le personnel est nécessaire chacun porte un dosifilm nominatif, un tablier de plomb et un protège thyroïde.

25 le personnel Linfirmière,le radiologue et le radiothérapeute.

26 Le sondage vésical Pour bien visualiser la prostate sous échographie, Linfirmier réalise un sondage évacuateur puis remplit La vessie avec 100ml de sérum physiologique et obture la sonde vésicale avec un fosset. Une fois cette opération terminée un cache périnée sera posé et permettra de maintenir la verge et les testicules hors du champ opératoire. Linfirmière appelle alors dans un premier temps Le radiologue.

27 Le sondage et la vidange vésicale Injection de 100ml de sérum physiologique

28 La préparation de la table dintervention : La table est stérile lors de la préparation des grains. Blouse, gants compresses; Grains diode 125 avec les emballage, container en acier et inox; Les aiguilles à implanter et la cire pour les obturer, le crayon pour noter la quantité des grains à préparer après lévaluation de la prostate par le radiothérapeute; Le bistouri froid pour les couper et la pince à disséquer pour les introduire dans les aiguilles à implanter

29 Le support à aiguilles ou une fois obturées et chargées des grains, les aiguilles seront rangées par ordre. Il faut prévoir en plus, du produit radio-opaque, une seringue de 20ml et une poche à urines pour le contrôle radiologique. Il y a ensuite le champage spécifique du patient.

30 la preparation de la table dintervention

31 Larrivée du radiologue : Le radiologue créé le dossier du patient avec son identité …, crée létude dimplant et le programme de pose. Il table alors les mesures sur le logiciel. Il positionne la sonde déchographie dans le rectum du patient et visualise la prostate sur lécran (se positionne pour avoir de belles images toutes les 5mm du plan vésical jusquau plancher de la prostate) et enregistre ces images sur lordinateur.

32 Lordinateur retranscrit chaque image et le radiologue dessine les contours de chacune delles. Il positionne les repères cartographiques sur ces prostates visualisées et les ajuste. Une fois cette opération terminée, linfirmière appelle le radiothérapeute.

33 2/Positionner la sonde rectale. 2/Positionner la sonde rectale. 3/Echographie de la prostate.

34 Larrivée du radiothérapeute : En fonction du volume de la tumeur et de sa position dans la prostate, le radiothérapeute cible le lieu dimplantation des grains radio- actifs et cela sur chacune des images transmises par lordinateur. La synthèse finale des lieux dimplantation est alors réalisée et le médecin évalue la dose radio- active que chaque zone doit recevoir.

35 Ainsi le nombre daiguilles à préparer avec leur Nombre de grains à insérer est donné par le logiciel. Linfirmière peut alors procéder à la préparation.

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37 La préparation des grains : Chaque aiguille est préparée avec son nombre de Grain propre et rangée sur le support. Il faut obturer chaque aiguille avec de la cire à os, Couper le nombre de grains indiqués et introduire Grains à laide de la pince à disséquer; remettre le Mandrin et positionner celle-ci sur le support.

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39 Le suivi de la feuille de soin par linfirmière : Sur la feuille de calcul figure 21 aiguilles, chacune Avec sa position et son nombre spécifique de grains. Par exemple, laiguille 1 : en H5 avec 2 grains. Pour éviter de régler sans cesse la sonde rectale, la Rétraction détermine lordre de pose des aiguilles, Ainsi par exemple : toutes les aiguilles en rétraction 1.00 sont posées en même temps et ainsi de suite. A la fin, le manipulateur radio est appelé pour le contrôle.

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41 derniers contrôles : Radiographie après injection par la sonde vésicale dun produit de contraste. Limagerie produite par le logiciel de lordinateur à la fin du traitement. Le radiothérapeute vérifie lensemble de la position des grains et lintégrité de lurètre. Les aiguilles sont évacuées dans un container à objets tranchants et ayant été en contact avec la radio- activité.

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43 soins apportés au patient : En fin dintervention la vessie est vidée, un sac Collecteur est branché à la sonde vésicale et après Nettoyage du périnée, une couche de Bétadine Pommade est appliquée, puis un pansement stérile Avec du surgifix.

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45 traçabilité et évacuation des grains restants : Tout le déroulement de lintervention est tracé Sur le résumé de soin informatisé : identité… Le nombre de grains posés et le nombre de Grains restants. Le logiciel a permis de calculer les points Dimplantation sur toute la prostate et ainsi à la Fin de lintervention, le dossier de radiothérapie Informatique servira de traçabilité.

46 Les grains non utilisés seront comptabilisés et remis Dans un container en plomb et évacués dans le Local de stockage pour le matériel radioactif (gamma thèque)

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48 DEROULEMENT DU SEJOUR Le retour du bloc opératoire

49 Patient porteur dune vvp afin de favoriser une diurèse suffisante et de calmer les douleurs. Patient porteur dune sonde vésicale.

50 Surveillance du risque hémorragique : pouls, TA, hématurie, hématome périnéal (lié à lintroduction des aiguilles). Surveillance du risque infectieux : température, brulures urinaires – antibiothérapie prescrite dès le soir. Surveillance du risque de douleur : EVA, antalgi- ques prescrits en systématique. Surveillance des urines : diurèse x 1h puis x 4h pour décaillotage éventuel lié au saignement post- opératoire.

51 Altération de la mobilité et incapacité partielle à effectuer des soins dhygiène et de confort lié à la douleur et aux différents dispositif, se manifestant par un besoin de suppléance à j1 avec aide à la toilette. Anxiété, perturbation de limage corporelle, perte despoir, perturbation de lestime de soi, peur, déni lié au geste chirurgical qui peut savérer mutilant, se manifestant par des dires, des peurs : - permettre au patient dexprimer ses craintes, ses joies, ses déceptions, - rassurer, encourager, - proposer un suivi psychologique

52 Le lendemain du bloc : -Ablation de la vvp, relais per-os des traitements anti-inflammatoires, antalgiques, poursuite du traitement antibiotique. -Ablation de la sonde vésicale lorsque les urines sont « rosée de Provence » ou claires : intérêt de boissons importantes, minimum 1.5l deau.

53 La sortie : Se fait à J1 en début daprès-midi après vérification De reprise de diurèse suffisante (quantité et qualité). - Remise dun tube plombé de recueil déventuel grain diode, - Ordonnance de PSA à faire 1 mois post-op, - RDV avec le médecin radiothérapeute et lurologue 1 mois post-op.

54 CONSEILS PRATIQUES A LA SORTIE Réactions immédiates et tardives - Pesanteur périnéale, sang dans les urines ou ecchymose du scrotum; temporaires ces effets sont liés à linsertion des aiguilles (hématome). - Lorsque la sonde est retirée, une gène est parfois ressentie dans la verge accompagnée parfois dune difficulté à uriner. - Dans les 4 à 6 semaines : envies très fréquentes duriner avec ou non diminution du jet urinaire, sensation de brulures en urinant.

55 Lorsque ces difficultés sont très importantes (rare), elles nécessitent parfois la pose dun cathéter sus- pubien et la prescription dun traitement médical de quelques jours. Tous ces symptômes régressent eux aussi progressi- vement mais peuvent aussi durer de 6 à 8 mois.

56 Précautions à observer : La plupart des patients sont inquiets sur les éventuels risques liés à lirradiation sur eux-mêmes et/ou leur entourage : -Les grains diode sont radioactifs mais pas le patient, à quelques cm du bassin, il nexiste plus dirradiation détectable;

57 - Le patient peut se déplacer normalement et avoir des contacts physiques avec dautres adultes. Il est uniquement recommandé déviter tout contact prolongé avec une femme enceinte ou un enfant dans les deux premiers mois de limplant (principe de précaution). - Dans le mois qui suit la curiethérapie, le sperme peut être marron ou noir : ceci est tout à fait habituel et résulte de petits saignements lors de limplantation des aiguilles.

58 - Les grains diode implantés dans la prostate, ont une activité dun an. Au-delà les grains restent dans la prostate sans aucun inconvénient. Ils ne contre-indiquent pas lIRM, ne sonnent pas lors dun contrôle sécurité dun aéroport. - Conseils : éviter les excès de café, thé, citron, alcool pendant les 3 premiers mois.

59 Les grain diode sont placés au sein de la prostate Mais ils peuvent de façon exceptionnel se déplacer : - Nécessité de filtration des urines pendant 15 jours (tamis). - Eviter tout rapport sexuel dans les 15 jours suivant limplantation puis utiliser des préserva- tifs pendant les 15 jours supplémentaires. - Si un grain diode est retrouvé, le placer dans le container plombé et le ramener le jour de la consultation.

60 CONCLUSION La curiethérapie de la prostate permet une conservation de la puissance sexuelle dans 50 à 60% des cas, ce qui représente le principal atout de cette technique (plus de 80% dimpuissance dans les prostatectomies radicales). Incontinence très rare (moins de 1%)


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