Hémorragies intracérébrales sous anticoagulant du sujet âgé

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1 Hémorragies intracérébrales sous anticoagulant du sujet âgé
Table ronde des jeunes neurochirurgiens DES neurochir novembre 2009– Romain CARRON – CHU Grenoble -

2 Les anticoagulants oraux
Indications nombreuses. Prescription  larga manu.  Bénéfice clairement démontré. Rapport bénéfice-risque mal évalué chez les sujets très âgés. Risque hémorragique. Complications dramatiques.

3 Origine de ces complications
Surdosage. Molécules actives et puissantes. Propriétés pharmacodynamiques. Interactions nombreuses (AINS,paracétamol,antibiotiques, inhibiteurs enzymatiques). Lien aux protéines plasmatiques.

4 L’interaction avec la liaison aux protéines plasmatiques
Forte liaison à l’albumine (>95%) Forme active circulante (3%). Action médicamenteuse  1-2% la liaison protéique  50 à 100 % de la forme circulante active Importance des fluctuations et du risque hémorragique.

5 Quelques chiffres éloquents…
Anticoagulation : % hémorragies cérébrales intraparenchymateuses (ICH). Risque annuel : %. ( INR ). Incidence : 8-11 fois plus élevée. Age moyen de survenue : 74 ans. INR : 3.5. Mortalité (1 mois) : %.

6 Facteurs de risques Age avancé ( >75 ans). HTA ( >160 mmHg ).
Intensité de la décoagulation (INR >3) Antécédents ischémiques cérébraux. Association avec les antiagrégants plaquettaires. Hart et al., Stroke 2005, Jul.

7 Facteurs prédictifs de mortalité
Volume initial de l’hématome. Localisation profonde vs superficielle. GCS < 6. Age > 80 ans. Inondation ventriculaire - Broderick et al, Stroke 1993. Hemphill et al, Stroke 2001.

8 La prescription est-elle légitime ?
Cas des valves cardiaques mécaniques - Risque thrombo-embolique = 5-10% / an. - Risque complication : % /an. Fibrillation auriculaire : - Réduction du risque relatif AVC ischémique de 62%. - Rapport bénéfice-risque en faveur du traitement ( Mortalité Red. RR= 26%). - Hart, Ann Int Med,1999. Falk, New Eng J Med, 2001. Hylek, Stroke, 2006.

9 Prise en charge thérapeutique
Traitement chirurgical Pas de preuve démontrée de son intérêt dans tous les cas. Définition de sous-groupe (Détérioration neurologique et hématome superficiel). Pas d’étude spécifique dans cette entité.. STICH, Mendelow ,Lancet 2005,May. Acta Neuro Wien, 2005. Recommandations in Cerebrovasc Dis,2006 Jul.

10 Prise en charge thérapeutique
Objectifs : Normalisation,en urgence,de la coagulation (si INR >1.4). Risque thrombo-embolique: Valve mécanique: % (annuel). % (2 semaines). Risque de resaignement: 16% vs 54% (sous anticoagulant).

11 Prise en charge thérapeutique
Le risque lié à l’arrêt des anticoagulants est très faible, y compris chez les patients à haut risque thrombo-embolique. Possibilité d’interrompre jours le traitement anticoagulant. -Ananthasubramaniam K. et al, Chest 2001.Feb. -Phan TG Arch Neurol 2000 Dec. -Wijdicks EF et al, Neurosurgery 1998 -De Vleeschouwer S. Acta Chir Belg May - Rec. Cerebrovasc. Disorder, 2006 Jul.

12 Comment et avec quoi antagoniser ?
Plasma frais congelé (FFP). Concentré de complexe prothrombinique (PCC). Facteur VIIa recombinant (rFVIIa) Pas d’étude randomisée comparative. Vitamine K1 associée intraveineuse. Demi-vie différentes. Effet sur l’extension de l’hématome de la normalisation précoce de l’INR. Yasaka M, Thromb Haemost 2003 Feb

13 Prise en charge thérapeutique
Le traitement anti-comitial est-il systématiquement recommandé ? NON (Localisation lobaire et en prophylaxie secondaire ). La prophylaxie de la maladie thrombo -embolique ? Contention élastique, compression veineuse intermittente. HBPM à dose préventive (J2).

14 Reprise du traitement anticoagulant
Faible risque de resaignement tardif (> 7 jours) Majorité des resaignements précoces. Correction imparfaite des tr.de coagulation. Reprise (ATCDs d’épisode ischémique sur cardiopathie emboligène, valve cardiaque) FA sans AVC + hématome lobaire.

15 relatif à la pharmacovigilance
Déclaration obligatoire au centre régional de pharmacovigilance (CRPV AFSAPS). Tout effet indésirable grave constaté. Personne qui constate l’effet indésirable (Avant Médecin prescripteur -). Sous-déclaration. Effets indésirables (10% des cas). Décret N° du 13 mars 1995 relatif à la pharmacovigilance

16 Les antiagrégants plaquettaires
Pas de majoration du risque d’hémorragie intracérébrale. (Rec. Cerebrovasc Dis. 2006) Resaignement sous antiagrégant : pas de différence significative. Autres antiagrégants (monothérapie). Association délétère. Ariesen, Stroke 2004 Diener HS, (MATCH) Lancet 2004.

17 Source principales des recommandations

18 Le traumatisme crânien sous anticoagulant
Evénement de gravité majeure. Pronostic très sombre. Age moyen (75 ans) Risque de surmortalité : 4- 6 fois plus grand. Franko J. et al, J. Trauma 2006 Jul. Karni A., Am Surg Nov.

19 Le traumatisme crânien sous anticoagulant.
GCS INR (moyen) Mortalité < 8 6.0 91.5 % 13-15. 4.4 80.6% Traumatic brain injury in anticoagulated patients Cohen DB et al. J. Trauma, 2006

20 Conduite à tenir thérapeutique
Rechercher l’anticoagulation. INR et scanner systématiques. Hospitalisation pour surveillance si: - INR supra-thérapeutique. - Anomalies à l’imagerie. Antagonisation précoce. Scanner contrôle (H12 - H18). Besoin d’essais cliniques. - Ivascu FA et al, J. Trauma 2006 - Cohen DB et al, J Trauma 2006.

21 Conclusion Sensibilisation à ces complications.
Rapport bénéfice-risque. Surveillance étroite de l’INR. Pharmacovigilance.

22 Bibliographie : Hémorragie cérébrale sous anticoagulant
1. Goldstein JN. Timing of fresh frozen plasma administration and rapid correction of caogulopathy in warfarin-related intracerebral hemorrhage. Stroke,2006 Jan. 2.Roitberg B, Human recombinant factor VII for mergency reversal of coagulopathy in neurosurgical patients: a retrospective comparative study. Neurosurgery Nov. 3.De Vlleschouwer S. Risk abalysis of thrombo-embolic and recurrent bleeding events in the management of intracranial hemorrage due to oral anticoagulation.Acta Chir Belg 2005 May-Jun 4. Fang MC Age and the risk of warfarin-associated hemorrhage : the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc, 2006 Aug. 5. Hart. G Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotix therapy: recent data and ideas. Stroke,2005 Jul. 6. The safety and adequacy of antithrombotic therapy for atrial fibrillation: a regional cohort study.Br J Gen Practice 2006 Sept. 7.Merli G, The decision to anticoagulate : assessing whether benefits outweigh the risks for patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2004 Jun. 8.

23 Bibliographie: Traumatisme crânien sous anticoagulation
Cohen DB, J et al. Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J. Trauma Mar. Karni.A, et al. Traumatic head injury in the anticoagulated elderly patient: a lethal combination. Am Surg Nov. Mina AA et al Intracranial complications of preinjury anticoagulation in trauma patients with head injury. J. Trauma 2002 Oct. Ferrera PC,et al Outcomes of anticoagulated trauma patients. Am J Emerg Med, 1999. Franko J. Advanced age and preinjury anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma Franko J,J.Trauma 2006, Jul. Ivascu FA et al.Treatment of trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury warfarin , J Trauma ,2006 Aug.