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Rennes 20 octobre 2011 FORMATION OCCLUSO François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours.

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1 Rennes 20 octobre 2011 FORMATION OCCLUSO François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours

2 « La plupart des erreurs consistent en cela seul que nous ne donnons pas correctement leurs noms aux choses ». Spinoza Léthique De la nature et de lorigine de lesprit. Proposition 47. Scolie

3 Organe: Partie bien individualisée du corps destinée à remplir une fonction déterminée Appareil: Ensemble des organes qui concourent à la même fonction Fonction: Action spéciale, caractéristique, normale, dune partie du corps, dun organe ou dun appareil. (dysfonction, parafonction =anomalies) Maladie: Toute altération de létat de santé se traduisant habituellement de façon subjective par des sensations anormales. Syndrome: Cadre clinique ou ensemble symptomatique. Ensemble de symptômes et de signes qui constituent une entité et qui définissent cliniquement un état morbide déterminé. Signe: Toute manifestation dune maladie que le médecin peut constater objectivement, et plus particulièrement tout phénomène que le médecin peut provoquer intentionnellement à des fins diagnostiques. Symptome: Toute manifestation dun état pathologique perçue subjectivement par le patient lui-même Douleur: Sensation anormale et pénible résultant de la stimulation de terminaisons nerveuses dans les organes ou régions sensibles. « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage » OMS

4 Diagnostic: Identification dune maladie daprès les renseignements donnés par le malade, létude des signes et symptômes, le résultat des examens de laboratoire, etc… Traitement: Ensemble des moyens hygiéniques, pharmacologiques, chirurgicaux et psychiques employés pour guérir ou atténuer une maladie.

5 Occlusion: Contacts dento-dentaires Occlusodontologie: Ensemble des connaissances traitant, dans le cadre de lappareil manducateur, des interrelations fonctionnelles ou dysfonctionnelles dento-neuro-musculo- articulaires. Gnathologie: Science qui traite de la biologie des mécanismes masticateurs dans leur totalité: morphologie, anatomie, histologie, physiologie, pathologie et thérapeutique, en rapport avec le corps pris dans son ensemble. Manducation: Fonctions orales de nutrition précédant la digestion: préhension, insalivation, gustation, mastication, déglutition. Analyse occlusale: Simulation sur articulateur des relations dento-dentaires en OIM et ORC Équilibration occlusale: Rétablissement des fonctions occlusales de centrage, calage et guidage (par addition et/ou soustraction) Orthèse: Dispositif orthopédique destiné à maintenir ensemble des pièces mobiles. Appareillage utilisé pour corriger une altération morphologique ou une déficience fonctionnelle

6 Syndrome de Costen: Désordres céphaliques divers et douloureux mis en rapport avec la situation occlusale SADAM: Syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur DTM: Désordre temporo-mandibulaire DCM: Dysfonction cranio-mandibulaire ADAM: Algies et dysfonctions de lappareil manducateur DAM: Dysfonctionnements de lappareil manducateur Apnée du sommeil: Interruption momentanée de la respiration durant le sommeil. Bruxisme: Activité motrice involontaire des muscles manducateurs, continue ou rythmique avec contacts occlusaux.

7 Rennes 20 octobre 2011 FORMATION OCCLUSO (titre à définir) François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours

8 Rennes 20 octobre 2011 DAM et OCCLUSION: Diagnostic et Traitement François UNGER - MCU-PH Occlusodontologiste exclusif Nantes et Tours

9 Dysfonctions de lappareil manducateur: notion de diagnostic Entretien et examen clinique: locclusion est-elle en cause? Les orthèses occlusales: indications, et utilisation Restaurations occlusales: équilibration, inlays-onlays, prothèse, ODF

10 1 Recommandations de bonne pratique XVI. (ADF ) Occlusodontie en pratique quotidienne Le praticien: 1- dépiste les DAM 2- examine locclusion 3- utilise larticulateur semi-adaptable 4- détermine lOIM thérapeutique 5- détermine la DVO 6- corrige les malocclusions 7 à 13 - respecte les impératifs occlusaux dans les différentes situations prothétiques, parodontales et orthodontiques.

11 1 En pratique quotidienne la prise en compte de locclusion se fait selon deux voies: 1 - Le patient consulte pour des soins ou des thérapeutiques restauratrices: Le praticien doit dépister un éventuel DAM non décrit, et / ou déventuelles perturbations occlusales qui modifieraient son plan de traitement 2 - Le patient se plaint de DAM, ou est adressé pour un DAM: La démarche consiste à rechercher une éventuelle relation de causalité entre locclusion et le DAM DAM OCCLUSION ?

12 1 FACTEUR DE RISQUE: CAUSALITE «Un aspect de la conduite personnelle, ou du comportement, ou du style de vie, ou une exposition à un environnement particulier, ou un caractère inné ou hérité, qui, sur les bases de la preuve épidémiologique est connu pour être associé à un état de santé identifié »* La présence dun facteur de risque implique une augmentation directe de la probabilité dapparition de la maladie, et si le facteur de risque est absent ou enlevé, une diminution de cette probabilité apparaît. En parodontologie: associations bactériennes En carcinologie: tabac En occluso: serrer les dents * Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:

13 1 MARQUEUR DE RISQUE: CORRELATION «Un marqueur de risque (ou prédicteur de risque) est la conséquence de la maladie et varie souvent dans le temps, marquant la progression de la maladie. Les marqueurs de risque peuvent dans certains cas être des mesures alternatives de la maladie, mais ne sont pas des éléments de la chaîne causale de la maladie » En parodontologie: nombre de dents perdues En carcinologie: doigts jaunes * Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:

14 1 Facteurs de risque des DAM: - traumatismes (directs, coup du lapin, bruxisme, position sommeil, forces orthodontiques…) - facteurs psycho-sociaux (deuil, exclusion…) - facteurs systémiques (hypothyroïdie, polyarthrite, vascularite de Horton, fibromyalgie, pathologies générales…) - facteurs squelettiques (dysmorphoses) - facteurs occlusaux (anatomiques et / ou fonctionnels) Le rôle de locclusion est actuellement considéré comme faiblement contributif à lapparition, au développement et à lentretien des DAM.

15 1 DAM: signes et symptômes locaux qui laissent à penser que locclusion doit être évaluée. - difficultés à mastiquer, - limitations des mouvements mandibulaires, - douleurs lors de ces mouvements, - bruits articulaires… - inconfort bucco-lingual Atteintes régionales ou générales qui laissent à penser que locclusion doit être évaluée - douleurs oro-faciales imprécises, névralgies - désordres ORL non définis, acouphènes - céphalées rebelles, sans diagnostic précis - douleurs cervicales ou rachidiennes - douleurs à distance mal définies, échappant aux diagnostics classiques

16 1 Diagnostic Le chirurgien dentiste nest pas formé pour poser des diagnostics de: - médecine générale, - ORL, - rhumatologie - carcinologie - psychiatrie - déficits oculaires, - désordres posturaux etc… Mais il a vocation à observer et comprendre comment les éléments bucco-dentaires sont impliqués ou concernés par certaines pathologies locales ou générales. Il a surtout le devoir de signaler à tous les autres spécialistes les éléments bucco-dentaires qui peuvent contribuer à des pathologies qui les concernent: sinusites, bruits articulaires, maladie parodontale aigue, lésions des tissus mous, expression dun mal être ou de douleurs chroniques, DAM etc…

17 1 Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM, les rôles du chirurgien dentiste sont les suivants: 1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic) 2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec locclusion 3- soulager, et traiter le patient si locclusion est en cause 4- adresser le patient au spécialiste concerné si locclusion nest pas en cause

18 1 Difficultés de diagnostic des DAM: - Variables dans le temps (risque de passer à coté) - Douloureux ou non (risque de privilégier la douleur) - Plurifactoriels (risque de ne pas faire le diagnostic) : * Constitution: - architecture cranio-faciale, - masse musculaire - laxité ligamentaire, - imprégnation hormonale… * Pathologies générales * Traumas * Postures de travail, de loisirs ou de sommeil * Niveau de tension psychologique et de stress * Parafonctions et occlusion

19 1 1- Pathologies générales responsables datteintes dysfonctionnelles de lappareil manducateur (DAM): * Maladie de Parkinson * Maladie dAlzheimer * Maladie de Charcot * Cancers ORL * … Les DAM se rencontrent de nombreuses situations très différentes 2- Pathologies générales responsables de douleurs de lappareil manducateur: * infarctus du myocarde * …. 3- Pathologies générales dont certains signes peuvent mimer les signes datteintes de lappareil manducateur (DAM): * Maladie de Horton * Fibromyalgie * Hystérie * Dépression * ….

20 1 Le « diagnostic » de DAM est a rechercher selon 3 axes: 1- Les pathologies générales susceptibles de donner des DAM 2- Les éléments psycho-sociaux: nécessité de connaître les difficultés psychologiques ou sociales du patient ainsi que les impotences liées à la douleur et à létat psychologique (IRSA) 3- Classifications diagnostiques des désordres musculo-squelettiques: (Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales) Céphalagies: 13 classes Classe 11: Céphalée ou douleur faciale associée à des désordres des structures faciales ou crâniennes. (8 sous classes) 11-1 os crâniens y compris la mandibule 11-2 à 11-6 autres structures cranio-faciales 11-7 articulations temporo-mandibulaires 11-8 muscles masticateurs Okesson J. Orofacial pain. Guidelines for assesment, diagnosis, and management. Quintessence edit 1996

21 1 ATM: éléments musculo-squelettiques

22 1 Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes os crâniens y compris la mandibule Désordres congénitaux ou de développement aplasie hypoplasie hyperplasie dysplasie Désordres acquis néoplasie fracture (Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales: 13 classes de céphalalgies)

23 1 Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crânienne Désordres de larticulation temporo-mandibulaire Désordres congénitaux ou de développement aplasie hypoplasie hyperplasie dysplasie Déplacements discaux réductibles non réductibles

24 1 Critères diagnostiques du déplacement discal réductible Bruit articulaire reproductible durant le déplacement condylien IRM montrant le déplacement discal sans destruction osseuse Signes pouvant accompagner: douleur au mouvement, déviation à louverture, non limitation damplitude avec épisodes de limitation.

25 1 Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible aigu Limitation persistante douverture avec apparition soudaine Absence de bruit articulaire du coté affecté Déviation du coté affecté Imagerie montrant le déplacement discal Signes pouvant accompagner: douleur à louverture, antécédents de claquements, douleur à la palpation, contacts occlusaux prématurés ipsilatéraux.

26 1 Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible chronique Limitation persistante douverture avec apparition soudaine (+ 4 mois) Imagerie montrant le déplacement discal sans atteinte ostéoarthritique Signes pouvant accompagner: douleur à louverture forcée, mais inférieure à celle de la phase aigüe, réduction progressive de la limitation douverture.

27 1 Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes Désordres de larticulation temporo-mandibulaire Luxation temporo-mandibulaire Désordres inflammatoires capsulite / synovite polyarthrite Ostéoarthrite (désordres non inflammatoires) ostéoarthrite primaire ostéoarthrite secondaire Ankylose Fracture condylienne

28 1 Critères diagnostiques de la luxation temporo-mandibulaire Impossibilité de fermer la bouche Imagerie montrant le déplacement du condyle en avant de léminence temporale Signes pouvant accompagner: douleur lors du déplacement, et faiblement résiduelle après réduction.

29 1 Critères diagnostiques de la capsulite et de la synovite Douleur atm augmentée par la mastication et la palpation Imagerie ne montrant pas de changement ostéo-arthritiques Signes pouvant accompagner: douleur atm au repos, limitation de mouvements consécutive au repos, difficultés lors des contacts occlusaux ipsilatéraux, douleur doreille

30 1 Critères diagnostiques de lostéoarthrite primaire (remodelage sous contrainte. Non inflammatoire) Pas de facteur étiologique identifiable Douleur à la fonction Sensibilité à la palpation Imagerie montrant les changements structurels: sclérose sous chondrale, ostéophytes, érosions, espace articulaire réduit Signes pouvant accompagner: diminution de lamplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

31 1 Critères diagnostiques de lostéoarthrite secondaire (remodelage associé à un évènement particulier. Non inflammatoire) Facteur étiologique identifiable: - maladie, trauma, infection, déplacement discal Douleur à la fonction Sensibilité à la palpation Imagerie montrant les changements structurels: - sclérose sous chondrale, - ostéophytes, - érosions, - espace articulaire réduit Signes pouvant accompagner: diminution de lamplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

32 1 Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaire Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes Désordres des muscles masticateurs douleur myofasciale myosite myospasme myalgie locale (non classée) contracture néoplasie

33 1 Critères diagnostiques de la douleur myofasciale (douleur régionale avec zones gâchettes à la palpation) Douleur régionale aggravée par les fonctions mandibulaires Zones gâchettes Réduction de la douleur par anesthésie des zones gâchettes Signes pouvant accompagner: - sensation de difficultés musculaires, - sensation de désordre occlusal, - symptômes associés nez, gorge, oreille, céphalées, - limitation musculaire de louverture buccale, mais gain de plus de 4mm par étirement passif - hyperalgie de la région référée de la zone gâchette

34 1 Critères diagnostiques du myospasme (crampe ou trismus) Douleur permanente au repos ou à la fonction Contraction involontaire permanente, avec réduction des mouvements Malocclusion EMG augmenté

35 1 Critères diagnostiques de la myosite (inflammation dun muscle) Douleur permanente dans un muscle ou région à la suite dun trauma ou une infection Douleur augmentée par les mouvements mandibulaires Limitation plus ou moins importante liée à la douleur ou au gonflement inflammatoire

36 1 Critères diagnostiques de la contracture myofibreuse (après période dimmobilisation ) Limitation damplitude des mouvements Résistance à létirement passif Peu ou pas de douleur sauf à étirement forcé Antécédents de trauma ou dinfection ou de longue période dimmobilisation

37 1 Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM: 1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic) 2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec locclusion 3- soulager, et traiter le patient si locclusion est en cause 4- adresser le patient au spécialiste concerné si locclusion nest pas en cause


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