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Apport de lhypnose dans le traitement de la douleur Dr Chantal Wood Unité de traitement de la Douleur Hôpital Robert Debré Paris, France.

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1 Apport de lhypnose dans le traitement de la douleur Dr Chantal Wood Unité de traitement de la Douleur Hôpital Robert Debré Paris, France

2 BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES de la Modulation cognitive des réponses corticales à la douleur Peyron et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : Il est clairement démontré quil existe des zones du cerveau activés par la douleur Il est clairement démontré quil existe des zones du cerveau activés par la douleur Grâce à différentes techniques : Grâce à différentes techniques : - PET Scan - IRM fonctionnelle - Électrophysiologie On comprend mieux la modulation cognitive des réponses corticales à la douleur(cortex cingulaire antérieur)

3 A- Aspect sensori discriminatif de la douleur Différentes zones du cerveau sont activés lors dune stimulation douloureuse (cortex insulaire, zone somato- sensorielle S 2 …) Lillusion de la douleur peut augmenter le flux sanguin cérébral dans certaines zones du cerveau (S2, gyrus cingulaire, insula antérieur) Lillusion de la douleur peut augmenter le flux sanguin cérébral dans certaines zones du cerveau (S2, gyrus cingulaire, insula antérieur) Lattention, la distraction diminuent le vécu de la douleur (intensité et aspect désagréable) ainsi que lactivité de linsula antérieur et du cortex S 2 Lattention, la distraction diminuent le vécu de la douleur (intensité et aspect désagréable) ainsi que lactivité de linsula antérieur et du cortex S 2 Au niveau S 1, lattention augmente lactivité Au niveau S 1, lattention augmente lactivité

4 B- La modulation de la douleur par lattention Le cortex pariétal postérieur, le cortex préfrontal interviennent dans les processus dattention, ainsi que le cortex cingulaire antérieur. Le cortex pariétal postérieur, le cortex préfrontal interviennent dans les processus dattention, ainsi que le cortex cingulaire antérieur. Alors que les autres zones cérébrales voient leur activité diminuer avec lintensité des stimulis douloureux, le cortex cingulaire antérieur reste activé par lattention du sujet. Alors que les autres zones cérébrales voient leur activité diminuer avec lintensité des stimulis douloureux, le cortex cingulaire antérieur reste activé par lattention du sujet.

5 C – Dissociation des composantes sensorielles et affectives de la douleur Rainville, Bushnell et al. ont montré que des suggestions hypnotiques visant à réduire le caractère désagréable de la douleur déclenchée par des stimulations thermiques saccompagnent dune réduction sélective dactivité dans le cortex cingulaire antérieur sans modifier lactivation du cortex somesthésique - S 1 – S 2 et le cortex insulaire seraient activés par laspect sensori discriminatif de la douleur - Le cortex cingulaire antérieur par la dimension affective et cognitive de la douleur

6 D – Rôle du cortex cingulaire antérieur Laurent B. Peyron R. La lettre de lInstitut UPSA de la Douleur 2002; 17 Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans laspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur Lhypnose atténue ou fait disparaître la réponse cingulaire Lhypnose atténue ou fait disparaître la réponse cingulaire La suggestion la renforce alors que les réponses pariétales restent inchangées La suggestion la renforce alors que les réponses pariétales restent inchangées La chronicité de la douleur, lattention, lanticipation à la douleur, la distraction agissent à ce niveau là La chronicité de la douleur, lattention, lanticipation à la douleur, la distraction agissent à ce niveau là Cest aussi une région candidate aux régulations descendantes inhibitrices de la douleur Cest aussi une région candidate aux régulations descendantes inhibitrices de la douleur

7 Lhypnose et la modulation de la douleur Différents mécanismes pourraient intervenir - Interaction cortico-corticale avec la partie dorsale et ventrale du cortex cingulaire antérieur - Influence corticale sur les projections thalamiques au cortex cingulaire antérieur et laire S 1 - Mise en jeu des systèmes de contrôle inhibiteurs descendants Ces mécanismes pourraient intervenir lors dautres intervention cognitives comme la distraction ou le placebo

8 INSULA ANT CORTEX CINGULAIRE ANT et 10 ATTENTION EMOTION AFFECTIVITE DOULEUR CERVELET PUTAMEN, AMS CORTEX CINGULAIRE ANT CONTROLE MOTEUR EVITEMENT PROCEDURES Aires Pariétales SI (contact étendue mouvement du stimulus. SOMATOTOPIE ++) SII (spécificité douleur, laser CO2) Somatotopie +/- SENSORI - DISCRIMINATIF

9 Intégration corticale de la douleur Laurent B. Peyron R. La lettre de lInstitut UPSA de la Douleur 2002; 17 La douleur est comme toute stimulation sensorielle soumise aux influences de lattention, lanticipation, limagerie mentale, de conditionnement antérieurs… La douleur est comme toute stimulation sensorielle soumise aux influences de lattention, lanticipation, limagerie mentale, de conditionnement antérieurs… Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par les techniques non médicamenteuses comme lhypnose Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par les techniques non médicamenteuses comme lhypnose On voit comment se réduit la dichotomie entre les approches anatomo biologique et psychologique de la douleur On voit comment se réduit la dichotomie entre les approches anatomo biologique et psychologique de la douleur

10 Lhypnose Large et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : Une sensation de relaxation mentale Une sensation de relaxation mentale Une attention concentrée et focalisée Une attention concentrée et focalisée Labsence de jugement ou de censure Labsence de jugement ou de censure Une suspension dorientation de lieu ou de temps Une suspension dorientation de lieu ou de temps Une expérience de réponses quasi automatiques Une expérience de réponses quasi automatiques Permettant lincorporation de suggestions hypnotiques dont celles danalgésie Permettant lincorporation de suggestions hypnotiques dont celles danalgésie

11 Lhypnose l hypnose : c est un phénomène naturel (on en fait tous!!!) l hypnose : c est un phénomène naturel (on en fait tous!!!) focaliser son attention sur quelque chose focaliser son attention sur quelque chose les enfants adhérent plus facilement que les adultes les enfants adhérent plus facilement que les adultes techniques adaptées à l âge et aux goûts de l enfant techniques adaptées à l âge et aux goûts de l enfant a une supériorité sur les autres techniques cognitives a une supériorité sur les autres techniques cognitives avec des preuves en neurophysiologie (PETscan, réflexe RIII) avec des preuves en neurophysiologie (PETscan, réflexe RIII)

12 Lhypnose Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : Anbar R Pediatrics 2000; 106 : Anbar R Pediatrics 2000; 106 : ……… ………

13 Lhypnose : une relation thérapeutique particulière Connaître lautre, ses goûts, ses préférences sensorielles Connaître lautre, ses goûts, ses préférences sensorielles Etablir une relation thérapeutique de qualité : Etablir une relation thérapeutique de qualité : Etablir une confiance Etablir une confiance Avoir une écoute attentive Avoir une écoute attentive Être humble Être humble Aller dans le monde de lenfant Aller dans le monde de lenfant Valider ce que le patient amène Valider ce que le patient amène Etre intuitif Etre intuitif Etre créatif Etre créatif

14 LHypnose Les techniques hypnotiques ont étés utilisées : Hypnose conversationnelle Hypnose conversationnelle En association avec le MEOPA (Mélange Équimolaire en Oxygène et Protoxyde d Azote) En association avec le MEOPA (Mélange Équimolaire en Oxygène et Protoxyde d Azote) En prémédication En prémédication Seules, sans sédation médicamenteuse Seules, sans sédation médicamenteuse

15 Hypnose conversationnelle Le cerveau n entend pas la négation….. Le cerveau n entend pas la négation….. « concentrez vous…… je ne veux pas que vous pensiez à un éléphant rose » « concentrez vous…… je ne veux pas que vous pensiez à un éléphant rose » « n aies pas peur….. tu n auras pas mal… » « n aies pas peur….. tu n auras pas mal… » « ne t inquiètes pas….. » « ne t inquiètes pas….. » « ne tombes pas…... » « ne tombes pas…... » « n oublies pas ton cartable… » « n oublies pas ton cartable… »

16 Hypnose conversationnelle projeter le patient dans le futur du geste ou de la chirurgie….. projeter le patient dans le futur du geste ou de la chirurgie….. « je sais que vous êtes inquiète…. Mais dans deux ou trois minutes vous aurez ce bébé, nouveau-né dans les bras…. Vous pourrez le caresser…. Le toucher…. L embrasser….. « je sais que vous êtes inquiète…. Mais dans deux ou trois minutes vous aurez ce bébé, nouveau-né dans les bras…. Vous pourrez le caresser…. Le toucher…. L embrasser….. « tu pourras tellement mieux jouer avec les copains si tu mets ton pyjama….. » « tu pourras tellement mieux jouer avec les copains si tu mets ton pyjama….. » « tu pourras regarder la télé juste après que je t ai ausculté » « tu pourras regarder la télé juste après que je t ai ausculté »

17 Hypnose conversationnelle L aider avec la régression en âge : L aider avec la régression en âge : je comprends que tu ne puisses bouger ta main…. je comprends que tu ne puisses bouger ta main…. (ex : une algodystrophie) mais je sais que si tu fais de l exercice tous les jours…..surtout si tu l aides avec l autre main….. Ta main, petit à petit, va retrouver les mouvements qu elle faisait…. mais je sais que si tu fais de l exercice tous les jours…..surtout si tu l aides avec l autre main….. Ta main, petit à petit, va retrouver les mouvements qu elle faisait…. Rappelles toi quand tu as commencé à marcher….. Tu ne pouvais mettre un pied puis l autre….. Puis tu as pu faire un pas… puis un autre….. Puis tu as pu avancer… courir…. Et maintenant quand tu marches…. Tu ne penses même pas à regarder tes pieds… Rappelles toi quand tu as commencé à marcher….. Tu ne pouvais mettre un pied puis l autre….. Puis tu as pu faire un pas… puis un autre….. Puis tu as pu avancer… courir…. Et maintenant quand tu marches…. Tu ne penses même pas à regarder tes pieds…

18 Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA L hypnose utilisée avec le MEOPA : > 1000 cas à lHôpital Robert Debré par lUTD Indications : Indications : ponctions lombaires ponctions lombaires ponctions de moelle ponctions de moelle ponctions biopsie rénale ponctions biopsie rénale pansements divers pansements divers voies veineuses voies veineuses enfants anxieux ou phobiques enfants anxieux ou phobiques

19 Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Le Gaz : Le Gaz : Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote (MEOPA) Mélange Équimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote (MEOPA) assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse et euphorie assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse et euphorie pourrait faciliter une focalisation sur « autre chose » pourrait faciliter une focalisation sur « autre chose » pendant l inhalation, l enfant garde un contact verbal et interagit avec la personne qui « l accompagne » pendant l inhalation, l enfant garde un contact verbal et interagit avec la personne qui « l accompagne »

20 Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Les préliminaires : Les préliminaires : avoir des repères sur le développement cognitif de lenfant avoir des repères sur le développement cognitif de lenfant établir une relation thérapeutique de qualité établir une relation thérapeutique de qualité expliquer la méthode à l enfant expliquer la méthode à l enfant obtenir son adhésion obtenir son adhésion chercher à savoir ce que l enfant veut « vivre » pendant le geste chercher à savoir ce que l enfant veut « vivre » pendant le geste se faire aider par les parents (les impliquer) se faire aider par les parents (les impliquer)

21 Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Techniques hypnotiques utilisées : Techniques hypnotiques utilisées : la visualisation, l imagerie mentale la visualisation, l imagerie mentale Exemples : Exemples : faire du foot…. du roller…nager… faire du foot…. du roller…nager… manger une cerise manger une cerise faire un voyage faire un voyage raconter une histoire raconter une histoire préparer le gâteau danniversaire préparer le gâteau danniversaire décorer l arbre de Noël décorer l arbre de Noël piloter un avion, faire de la moto, du parapente... piloter un avion, faire de la moto, du parapente...

22 Techniques non médicamenteuses : Hypnose et MEOPA Avantages de la méthode : Avantages de la méthode : meilleure focalisation sur autre chose meilleure focalisation sur autre chose adhésion active adhésion active méthode ludique méthode ludique donne l impression davoir fait un rêve agréable donne l impression davoir fait un rêve agréable peu ou pas dappréhension pour le geste futur peu ou pas dappréhension pour le geste futur les enfants témoignent de la supériorité de cette technique les enfants témoignent de la supériorité de cette technique

23 Prémédication de lenfant : hypnose versus midazolam Calipel et al : SFAR Sept enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans 50 enfants ASA I et II âgés de 2 à 11 ans 23 enfants bénéficient de lhypnose 23 enfants bénéficient de lhypnose 27 reçoivent 0,5mg/kg de Midazolam 27 reçoivent 0,5mg/kg de Midazolam Évaluation de lanxiété préopératoire (mYPAS) Évaluation de lanxiété préopératoire (mYPAS) Score PHBQ sur le comportement post-opératoire Score PHBQ sur le comportement post-opératoire Résultats : Résultats : En prémédication, lhypnose permet de réduire le nombre denfants anxieux à linduction (39% vs 68%) En prémédication, lhypnose permet de réduire le nombre denfants anxieux à linduction (39% vs 68%) En post-opératoire, lhypnose réduit denviron de moitié la fréquence des troubles du comportement à J1 (30% vs 62%) et J7 (36% vs 59%) En post-opératoire, lhypnose réduit denviron de moitié la fréquence des troubles du comportement à J1 (30% vs 62%) et J7 (36% vs 59%)

24 Hypnose sans sédation médicamenteuse > 170 enfants à lHôpital Robert Debré Dans un contexte dUrgence Dans un contexte dUrgence Enfant inéxaminable, traumatisme…. Enfant inéxaminable, traumatisme…. Ponctions veineuses….. Ponctions veineuses….. Dautres gestes douloureux Dautres gestes douloureux Pendant une hospitalisation Pendant une hospitalisation Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique…) Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique…) Pour des pansements fait sans analgésiques Pour des pansements fait sans analgésiques La kinésithérapie La kinésithérapie Phobie des piqûres, des PL…. Phobie des piqûres, des PL…. Relaxation Relaxation Stress post-traumatique Stress post-traumatique Situations de « fin de vie » Situations de « fin de vie »

25 Hypnose sans sédation médicamenteuse Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre lhypnose Douleur récurrente ou chronique : enfants adressés pour apprendre lhypnose Présentant des pathologies chroniques : Présentant des pathologies chroniques : Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques …. Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques …. Amputations Amputations Leucémie, cancer….(phobies des piqûres, des PL…) Leucémie, cancer….(phobies des piqûres, des PL…) Scoliose, paraplégies…. Scoliose, paraplégies…. Mucoviscidose Mucoviscidose Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale… Maladie de Cröhn, maladie périodique familiale… Drépanocytose…. Drépanocytose….

26 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie : le patient Expliquer l hypnose à l enfant Expliquer l hypnose à l enfant Choisir UN objectif de départ Choisir UN objectif de départ Faire comprendre l apprentissage de l hypnose Faire comprendre l apprentissage de l hypnose Personnaliser la méthode pour l enfant Personnaliser la méthode pour l enfant Faire éventuellement un ou plusieurs enregistrements de cassettes Faire éventuellement un ou plusieurs enregistrements de cassettes

27 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Techniques utilisées : Techniques utilisées : suggestions directes d anesthésie hypnotique : suggestions directes d anesthésie hypnotique : sensation de corps cotonneux sensation de corps cotonneux appliquer une pommade anesthésiante : « pommade magique » appliquer une pommade anesthésiante : « pommade magique » mettre de l anesthésie dans un endroit choisi mettre de l anesthésie dans un endroit choisi faire une anesthésie en gant : « gant magique » faire une anesthésie en gant : « gant magique » visualisation du circuit de la douleur visualisation du circuit de la douleur interrupteur de la douleur interrupteur de la douleur

28 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Techniques utilisées : Techniques utilisées : suggestions qui éloignent la douleur : dissociation suggestions qui éloignent la douleur : dissociation Faire que cette partie de ton corps ne fait pas partie de toi : Faire que cette partie de ton corps ne fait pas partie de toi : exemple : imagines que ton bras ne t appartient pas et qu il s éloigne exemple : imagines que ton bras ne t appartient pas et qu il s éloigne Transférer la douleur à un autre endroit du corps Transférer la douleur à un autre endroit du corps ex : imagines que cette PL se fait sur ton doigt…. ex : imagines que cette PL se fait sur ton doigt…. Éloigner la douleur : Éloigner la douleur : ex : être quelque part… ailleurs… ex : être quelque part… ailleurs…

29 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Attirer l attention sur la douleur Attirer l attention sur la douleur le globe illuminé : « si tu es à l intérieur d un globe illuminé et si tu progresses sur la carte de l inconfort….. ». Modifier la forme, les sensations, les couleurs, le bruit…..etc le globe illuminé : « si tu es à l intérieur d un globe illuminé et si tu progresses sur la carte de l inconfort….. ». Modifier la forme, les sensations, les couleurs, le bruit…..etc faire un voyage à l intérieur de ton corps : visiter les différents endroits et associer l interrupteur de la douleur faire un voyage à l intérieur de ton corps : visiter les différents endroits et associer l interrupteur de la douleur l amnésie de la douleur : laisser l esprit oublier la douleur l amnésie de la douleur : laisser l esprit oublier la douleur

30 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Suggestions de distraction : Suggestions de distraction : raconter une histoire ou un conte raconter une histoire ou un conte raconter un match, un film raconter un match, un film faire participer l enfant à un soin et le raconter faire participer l enfant à un soin et le raconter se concentrer sur quelque-chose de moins désagréable : par exemple se focaliser sur le froid lors d une PL ou sur la sensation de la perfusion…. se concentrer sur quelque-chose de moins désagréable : par exemple se focaliser sur le froid lors d une PL ou sur la sensation de la perfusion….

31 Techniques non médicamenteuses : Hypno-analgésie Suggestions ne pouvant s associer à la douleur Suggestions ne pouvant s associer à la douleur le confort : se rappeler un situation confortable le confort : se rappeler un situation confortable le rire : penser au film le plus drôle qu on a vu le rire : penser au film le plus drôle qu on a vu la relaxation : se concentrer sur la respiration… respirer profondément… se détendre….. Et faire diminuer la douleur… la relaxation : se concentrer sur la respiration… respirer profondément… se détendre….. Et faire diminuer la douleur… Distorsion du temps : Distorsion du temps : quand on s amuse le temps passe vraiment vite….. Et quand on s ennuie, il passe lentement….

32 Techniques hypnotiques : la douleur Renforcer les acquis Renforcer les acquis encourager le patient à utiliser différentes techniques encourager le patient à utiliser différentes techniques utiliser des cassettes audio et vidéo utiliser des cassettes audio et vidéo faire un travail en groupe faire un travail en groupe que l enfant devienne le coach pour d autres (modelling) que l enfant devienne le coach pour d autres (modelling)

33 Conclusion Techniques ludiques, qui apportent une certaine détente Techniques ludiques, qui apportent une certaine détente Améliorent l approche de l enfant, son vécu de la douleur, et lui permettent de « faire face » Améliorent l approche de l enfant, son vécu de la douleur, et lui permettent de « faire face » Compléments indispensable dans le traitement de la douleur aiguë ou prolongée Compléments indispensable dans le traitement de la douleur aiguë ou prolongée Permettent la mise en place d un travail d équipe entre l enfant, sa famille, l équipe soignante et le thérapeute Permettent la mise en place d un travail d équipe entre l enfant, sa famille, l équipe soignante et le thérapeute Améliorent le vécu du thérapeute, car il doit être créatif, renouveler ses métaphores, et s adapter au monde de l enfant Améliorent le vécu du thérapeute, car il doit être créatif, renouveler ses métaphores, et s adapter au monde de l enfant


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