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L’observance : objet de prévention des rechutes … Objet de toutes nos attentions ? Guy Ardiet, Lyon-St Cyr & St Jean de Dieu, 19 nov. 09 – Conflits d'intérêt.

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1 L’observance : objet de prévention des rechutes … Objet de toutes nos attentions ? Guy Ardiet, Lyon-St Cyr & St Jean de Dieu, 19 nov. 09 – Conflits d'intérêt (4)

2 2 Retrouver le diaporama : crpplyon.free.fr Des regrets :

3 Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication 40% rechutent dans la 1 ère année 82% dans les 5 ans Robinson et al., 1999 Quelques chiffres clés

4 Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication 82% dans les 5 ans... 1 er facteur de rechute = Interruption du traitement 1 er facteur de rechute = Interruption du traitement Conséquences des interruptions : Conséquences des interruptions : Aggravation de la maladie et altération des fonctions cognitives - altération cérébrale ? Robinson et al., 1999 Quelques chiffres clés

5 Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication 40% rechutent dans la 1 ère année 82% dans les 5 ans 1 er facteur de rechute = Interruption du traitement 1 er facteur de rechute = Interruption du traitement Conséquences des interruptions : Conséquences des interruptions : Aggravation de la maladie et altération des fonctions cognitives - altération cérébrale ? Réponse plus lente aux traitements suivants, voire résistance progressive Robinson et al., 1999 Quelques chiffres clés

6 Réhospitalisations aggravant le coût direct de la maladie … et surtout bouleversement pour le malade et pour son entourage ! Mauvaises capacités de réinsertion socioprofessionnelles pour le patient et retentissement sur l’entourage, aggravant le coût indirect de la maladie Risque de suicide accru Robinson et al., 1999

7 Weiden PJ et al. Psychiatry Services 2004;55 (8): Observance partielle et risque d’hospitalisation L’ augmentation du risque d’hospitalisation est corrélée à l’augmentation du nombre de jours d’arrêt de traitement (n=4325)  Nécessité de favoriser l’observance du traitement  L’observance partielle est évoquée trop tardivement comme cause de rechute Risque relatif d’hospitalisation Arrêt de 1 à 10 joursArrêt de 11 à 30 joursArrêt > 30 jours x2,81x1,98x3,96 Risque d’hospitalisation en fonction du nombre de jours d’arrêt de traitement (n=4325)

8 8 Conscience du trouble : 4 points :  repérer les voix (facile),  accepter que c ’est pathologique  comprendre que la pathologie sera nocive  accepter d ’en parler en consultation

9 9 Pourquoi mesurer l’observance ? Augmenter chances d’efficacité du traitement ++ Le traitement est médiateur de la relation de soins L’amélioration de la compliance suscite une réflexion plus large Sur l’amélioration des pratiques professionnelles Sur les structures et l’offre de soins Sur la formation des équipes à la psychoéducation et à la relation de soins

10 10 Mesures directes, semi directes, indirectes Méthodes directes AvantagesInconvénients Observation directe de l’absorption Méthode simple Objectivité des prises Possibilité de dissimulation Inapplicable au long cours Aspect coercitif Mesure des taux plasmatiques ou urinaires Objectivité de l’absorption Variations métaboliques Non vérification de la régularité de la compliance Piluliers électroniques Méthode semi-directe Objectivité des prises et de leurs horaires Possibilité de dissimulation secondaire. Procédé cher, non disponible la plupart du temps

11 11 Mesures semi-directes MéthodesAvantagesInconvénients Interrogatoire du patient, Questionnaires Facile, non coûteuse, intégrée à la relation de soins Evalue les attitudes / maladie et traitement Faible fiabilité Surestimation de l’observance Risque de focalisation de la relation sur l’observance Tenue d’agendas, de carnets Méthode facile, non coûteuse, Limite le risque d’oublis Responsabilisation du patient sur son traitement Aspect formel, parfois coercitif Possibilité d’erreurs volontaires Comptage des comprimés, renouvellement des ordonnances Méthode facile, non coûteuse Aspect formel et coercitif Possibilité de mystification

12 12 Mesures indirectes MéthodesAvantagesInconvénients Observation des résultats cliniques Méthode directement reliée aux objectifs Mise en valeur des bénéfices thérapeutiques Faible parallélisme temporel entre observance et réponse clinique Implication de nombreux autres facteurs sur l’amélioration clinique Observation d’effets indésirables Effets cliniques objectifs, d’apparition souvent rapide Prise en compte d’événements indésirables contraires aux objectifs de soins

13 13 Variations de mesure selon cotateur Giner et al. Actas Esp Psichiatr 2006; 34:386-92

14 14 Non observant Partiellement observant Observant 20%80% 100% Plus de la moitié des patients ont une observance non satisfaisante, 72 % ici Kane. et al. J Clin.Psychiatry. 2003, 64, Suppl N° 12

15 15 Prendre en compte les facteurs de mauvaise observance Liés au sujet jeunes, niveau socioculturel et cognitif plutôt faible, histoire vécue de la maladie et des soins Liés à la maladie et à ses comorbidités Premiers épisodes ++ Formes paranoïdes, désorganisées, déficitaires avec faible insight Comorbidités somatiques Addictions Liés à l’environnement Socio-familial Médical: degré d’engagement thérapeutique, aide à l’observance Manque de valorisation de l’attitude active du patient

16 16 Observance et traitements antipsychotiques 1.Utilisation des Neuroleptiques conventionnels à Action Prolongée (NAP)  amélioration de l’observance thérapeutique mais effets secondaires extrapyramidaux 2.Utilisation des AntiPsychotiques Atypiques (APA) oraux  diminution des effets secondaires extra-pyramidaux mais quid de l’observance thérapeutique ? 3.Utilisation des AntiPsychotiques Atypiques à action Prolongée (APAP) ?

17 Page 17 Observance thérapeutique : en lien avec la prescription et le médicament AméliorationDiminution  Facilités galéniques et d’administration  Efficacité  Complexité de la prescription  Effets indésirables  Iatrogènie 1-Misdrahi 2002; 2-Barnes Kane 1998; 4-Altamura 2003

18 Page 18 Observance thérapeutique : en lien avec la prescription et le médicament Meilleure avec les traitements à action prolongée (Misdrahi 2002) Taux d’inobservance moyens : 46% avec un traitement oral; 17% avec un traitement à action prolongée Avantages de la voie parentérale (Barnes 2004; Kane 1998; Altamura 2003) Suppression des risques de mauvaise absorption ou liés au 1er passage hépatique Permet une réduction posologique Corrélation plus étroite entre corrélations plasmatiques et dose administrée

19 Recommandations : NICE 2009

20 20 Devant les traitements APAP injectables (antipsychotiques d'action prolongée), on comprend que la rispéridone permet des économies notables, et une meilleure acceptabilité. Mais ces affirmations s'appuient sur des études non anglo-saxonnes, avec des méthodologies peu limpides. L'analyse a été réalisée à partir des coûts d'hospitalisations, à la fois dans des études antérieures, précédentes et dans cette étude. Mais on pourrait se poser la question de l'influence des traitements sur la réduction du nombre et des temps d'hospitalisations, même si ces traitements sont plus coûteux. Cette dernière hypothèse s'appuie sur le lien entre une meilleure observance, et la réduction des dépenses - la diminution des rechutes permettant une diminution des hospitalisations.

21 Page 21 APAP et lien avec l’équipe thérapeutique (Kane, 2003; Lasser, 2005; Leucht, 2006) Permet de valider l’adhésion thérapeutique Évite les questionnements autour de l’observance thérapeutique « Alarme » : alerte le clinicien dés le début d’une non observance du traitement Exclure un problème de compliance lors d’une mauvaise réponse au traitement Meilleure gestion du traitement (pas de contrainte quotidienne) Évite les risques liés aux surdosages Renforce la continuité de la relation avec les soignants Contact régulier tous les 14 jours pour un accompagnement au long cours, non limités à l’aspect pharmacologique du suivi

22 Page 22 Renforcer la continuité de la relation avec les soignants Contact régulier aussi par les sessions de remédiation cognitive Utilisation du logiciel RehaCom ; depuis 2006, en hôpital de jour, puis en Centre hospitalier ; logiciel allemand ; teste, puis entraînement de : - attention, concentration, - mémoire, raisonnements simples - capacités cognitives, gestions de situations de vie quotidienne 2 diapos rapides pour illustrer cette technique « attachante », ayant intégré 8 groupes de 3 à 6 personnes. Site :

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25 Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par APAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocial Viala A et al. Int J Psy in Clin Pract Réduction significative (p=0.0025) du nombre de patients hospitalisés (n=54) - 45% Analyse miroir des données d’hospitalisation avant vs après initiation de RCLP

26 Viala A et al. Int J Psy in Clin Pract Réduction significative (p<0.0001) de la durée moyenne d’hospitalisation (n=54) jours - 60% Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par APAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocial

27 27 Retrouver le diaporama : crpplyon.free.fr Hélas sans les 2 photos qui sont protégées … Des regrets :

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29 29 Retrouver le diaporama : crpplyon.free.fr Hélas sans les 2 photos qui sont protégées … Des regrets :


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