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ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 20101 LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho- pathologique »

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1 ESI 1ere A - EU fév - Mars LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho- pathologique »

2 ESI 1ere A - EU fév - Mars PLAN 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES 2eme partie : LA NEVROSE D ANGOISSE 3eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 5eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE 6eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE 7eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE

3 ESI 1ere A - EU fév - Mars ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE 1D- CONSIDÉRATIONS CHEZ LENFANT

4 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- HISTORIQUE et DEFINITIONS Concept ancien cullen « toute affection générale du système nerveux sans lésion causale décelable » ( …asthme, épilepsie, mélancolie, palpitations …) Freud - fin du 19e siècle : théorie psychanalytique (étiologie des névroses),, modèle psychodynamique freudien (origine psychosexuelle et place de l angoisse ) et classification ( française encore actuelle ) : névrose dangoisse, hystérique, phobique, obsessionnelle

5 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- HISTORIQUE et DEFINITIONS 1980 : USA -DSM3 puis 4 - ( diagnostic and statistical manuel of mental disorders ), CIM10 ( OMS ) : nouvelles théories sur lorigine des troubles mentaux = éclatement du concept de névrose et nouvelle classification symptomatique : troubles anxieux, somatoformes, de l adaptation, psycho- sexuels, dissociatifs...

6 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- HISTORIQUE et DEFINITIONS La névrose ( dans une perspective psychanalytique ) est : –une affection psychogène –où les symptômes sont lexpression symbolique dun conflit psychique –trouvant ses racines dans lhistoire infantile du sujet –et constituant un compromis entre désir et défenses.

7 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- HISTORIQUE et DEFINITIONS Le trouble névrotique, ( DSM IV), est un trouble mental : –ne comportant pas détiologie organique démontrable –ressentis par le patient comme indésirable –entraînant une souffrance psychique dont le sujet a conscience de la morbidité, –qui ne perturbe pas, ou modérément lexpérience de la réalité et le sentiment didentité Critères diagnostics et opposition à la psychose

8 ESI 1ere A - EU fév - Mars 20108

9 9 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE Du Normal…. : « nous sommes tous névrosés - freud » : maturation affective commune et traits de caractère ( développement psychoaffectif ) …..Au Pathologique : envahissement des traits de caractère, perte d adaptation et d équilibre, - conflit et place pathologie de l angoisse ( ré- aménagement névrotique ) qui entraîne une souffrance (intensité, persistance et fréquence ) qui va sexprimer dans des symptômes, et objet de demande potentielle de soins….

10 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- NORMAL et PATHOLOGIQUE La névrose ( freud) chez l adulte = association –symptômes –personnalité –structure ( mécanisme de défense prévalants ) Troubles névrotiques = symptômes - peuvent être présents dans de nombreuses pathologies mentales

11 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE 1- Conduites sexuelles : masturbation ( pathologique si préférée à l acte sexuel ), frigidité, impuissance ( masculine ! le plus souvent partielle - éjaculation précoce ), absence dorgasme 2 -Troubles du caractère : difficulté à contrôler son agressivité, insatisfaction permanente, instabilité, peur d accéder à la réussite ( névrose d échec ) 3-Fatigue : dordre psychique ( psychasthénie ) 4-Troubles du sommeil : agité, difficultés d endormissement 5- Stigmates de la névrose infantile : bégaiement, tics, onychophagie, dyslexie,dysorthographie, énurésie...

12 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- Considérations chez l enfant Les névroses infantiles ont été isolés relativement tardivement au cours de lévolution de la psychiatrie, ou reconnues comme telles surtout à travers létude rétrospective de névrose, et présentent des particularités propres et de limites encore plus vague, ne pouvant être comprises que dans le cadre de la dynamique évolutive de lenfant dadulte Les approche du symptôme névrotique dans léconomie personnel de chaque enfant implique dappréhender : le symptôme le sens dans lhistoire de lenfant, sa fonction, sa place familiale, sa persistance, son incidence sur son développement affectif et social

13 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- Considérations chez l enfant Très fréquemment chez lenfant, le symptôme semble issu directement dun conflit comme : –un compromis passager, remaniable –une défense à un moment nécessaire mais labile – moment fécond –une halte dans le développement afin de mieux se former,…. –ou à linverse comme une souffrance mal élucidée – état morbide ( manuel de psychiatrie de lenfant – p 647 à 653 ) Lexistence de symptômes névrotique ne suffit donc pas à poser le diagnostic de lorganisation névrotique : pourquoi ?

14 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- Considérations chez l enfant Certaines manifestations névrotiques sont banales et normales à un âge donné, et deviennent pathologiques en grandissant ( ex langoisse de séparation au 9eme mois ) : limites du normal et du pathologique, à considérer dans la dynamique de chaque enfant La labilité des troubles est dautre part très fréquente chez lenfant, passant dun symptôme névrotique, à un trouble obsessionnel. La présence de troubles névrotiques chez lenfant ne présage pas la formation névrotique adulte. La notion de diagnostic ne peut être utilisée chez lenfant car : le tableau clinique nest pas précis, lorganisation des troubles est réversible et mobile. Le rôle de lenvironnement ( familial ) est fondamental, et induire des troubles névrotiques

15 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- Considérations chez l enfant Ce qui fait symptôme ( et objet de demande potentielle de soins ) : –Cest lintensité, la persistance et la fréquence qui doit inquiéter –Cest la souffrance psychique de lenfant, qui entravera la liberté, son évolution : cette souffrance sexprime à travers des symptômes qui traduisent : –Langoisse lié au conflit, noyau de la névrose ou –Les mécanismes de défenses contre langoisse : phobie, obsession, rituels – ces mécanismes doivent permettre de déplacer langoisse, mais savèrent in fine trop faibles, inefficaces et sources de souffrance Cest la souffrance psychique des parents, comme origine ou conséquence des troubles de leur enfant ( insomnies rebelles, phobies scolaires …) On parlera alors de troubles, de manifestations ou de symptômes névrotiques

16 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- Considérations chez l enfant Névroses et psychoses : différences Il ny a pas classiquement de perte de contact avec la réalité, contrairement aux psychoses, permettant à lenfant de communiquer avec autrui, malgré ses troubles névrotiques ; Cette notion reste cependant discutée chez lenfant en raison de : –la place importante de limaginaire –la perception partielle de réalité chez lenfant en fonction de son âge, –lintensité de langoisse qui envahit lenfant Classiquement, la névrose se caractérise, contrairement à la psychose, par labsence de confusion entre la réalité extérieure et intérieure, entre fantasmes et réalité

17 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE D ANGOISSE 2A- DEFINITIONS 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE 2C-LE TROUBLE PANIQUE ET LA CRISE D ANGOISSE 2D- L ANXIETE GENERALISEE

18 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Névrose d angoisse ( Freud) : 1ere aménagement névrotique, le moins élaboré constitué par : –la crise d angoisse ( trouble, ou attaque panique - DSM4) –sur fond d anxiété chronique: anxiété flottante, attente anxieuse ( trouble anxieux généralise - DSM4 )

19 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Anxièté : état dalerte, de tension psychologique, sentiment dinsécurité indéfinissable en rapport à un sentiment désagréable de peur, dinquiétude le plus souvent sans objet défini, de menace vague, imprécise et mal définie. On parle de personnalité, de fond anxieux Angoisse : peur sans objet - crise ou manifestations aiguës somatiques et psychiques, comme retentissement et résultante de lanxiété – symptôme permanent aux pathologies mentales

20 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE Se constitue dés l enfance : enfant timide, réservé, replié sur lui-même, en recherche de protection, d affection, relation de dépendance forte Inquiétude permanente, dans lattente d un danger, jamais détendu, craintif Inhibition sociale Note hypochondriaque

21 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse –1- Epidémiologie –2- aspects cliniques –3- diagnostics différentiels –4- traitements

22 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse –1- Epidémiologie : prédominance féminine ( X2) prévalence : 2%, âge d apparition : ans, facteurs de risque : ATCD familiaux, événement traumatique, divorce et séparation.

23 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse 2- Aspects cliniques : Le trouble panique se définit par : –la survenue de crises d angoisse ( ou attaques de paniques) récurrentes, et inattendues. –accompagnées ou suivies de la crainte persistante de connaître une nouvelle crise. ( anxiété anticipatoire ), –conduisant parfois à des conduites dévitement de certaines situation et/ou de lieux

24 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse La crise d angoisse -Particularités –début brutal, –malaise, peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. –Angoisse maximum d emblée –durée de quelques minutes à quelques heures, d intensité variable –fin assez brutale - souvenir douloureux

25 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse La crise d angoisse - Manifestations somatiques –cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs pré-cordiales –respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation détouffement –digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée –autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblement, brouillard visuel, pollakiurie –manifestations comportementales possibles : agitation désordonnée, ou au contraire inhibition

26 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse –La crise dangoisse - Manifestations psychiques : –sentiment d'être menacé, vulnérable, –crainte de mourir, –de devenir fou, de réaliser un acte incontrôlé, –sensation dune catastrophe imminente, –désorganisation du processus de pensée, sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation, –impression dévanouissement, dinstabilité

27 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse 3- diagnostics différentiels : –affections somatiques à manifestations aigües ( infarctus, OAP, embolies pulmonaires ), crise d hypoglycémie ou d hyperthyroïdie –recrudescences anxieuse dans les autres troubles névrotiques –angoisse psychotique : souvent moins somatisée, angoisse de morcellement massive, généralement accompagnée de symptômes délirants et/ou dissociatif..

28 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- Le trouble panique et la crise d angoisse Traitements –Crise dangoisse : attitude rassurante et compréhensive, examen clinique - conscience, vigilance, faciès, constantes... ( fonction anxiolytique ), anxiolytiques per os sur PM ( valium, Xanax, neuroleptiques dans les formes sévères (tercian per os ) –Trouble panique : antidépresseurs ( anafranil, tofranil, deroxat, seropram...) en traitement de fond préventif sur PM associée à une psychothérapie analytique, voir une approche cognitivo-comportementale

29 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- L ANXIETE GENERALISEE 1-Epidémiologie et définition 2-aspects cliniques 3-évolution 4-diagnostic différentiel 5-traitements

30 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- L ANXIETE GENERALISEE 1-Epidémiologie : –prévalence de 9% –prédominance féminine ( x2) –rôle prédisposant des séparations précoces –traits de personnalité dépendante Définition : existence d un fond permanent danxiété (flottante), presque tous les jours et persistant plusieurs mois ( chronicité )

31 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- L ANXIETE GENERALISEE 2- aspects cliniques : permanents –tension motrice : tremblement, secousse, tension, douleurs musculaires, fatigabilité, fébrilité, sensation d étouffement, –hyperactivité neurovégétative ( sueur, tremblements, tachycardie, essoufflement, boule œsophagienne, troubles digestifs – diarrhée, vomissements, étourdissement, bouffée de chaleur …) –exploration vigilante de l environnement : réaction de sursaut exagéré, difficulté de concentration, d endormissement, irritabilité

32 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- L ANXIETE GENERALISEE 3-évolution : –chronicisation fréquente –complication psychiatrique : dépression, alcoolisme et toxicomanies médicamenteuse –dépendance affective 4-diagnostic différentiel : –personnalité anxieuse, une dépression, les autres troubles névrotiques, un troubles organique, un trouble psychotique

33 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- L ANXIETE GENERALISEE 5-traitements: –chimiothérapie : anxiolytique benzodiazepine ( xanax, temesta), antidépresseurs ( seropram, soloft, deroxat...) –psychothérapie de soutien et psychanalyse –psychothérapie comportementale –approche corporelle, relaxation

34 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE 3A- DEFINITIONS 3B- Tableau Clinique 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT

35 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Freud : « névrose de guerre » état de stress post-traumatique ( diag. IDE ), trouble aiguë de l adaptation Cf CM « concept de résilience », « le travail du deuil » ( sc humaine ) Etat « névrotique » durable survenant à la suite d un traumatisme psychique, dune expérience traumatisante d une exceptionnelle intensité, unique ou répétée ( guerre, attentats, accidents, viols, agressions, déportation, torture, enlèvements…) Nest pas lié à un conflit intra-psychique, à un deuil difficile ( pathologique )...

36 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Evénement imprévisible et brutal soumettant l individu à une brusque agression psychique et parfois physique très intense sur laquelle il ne peut exercer aucun contrôle ( impuissance ) Confrontation possible à sa propre mort, à celle des autres Débordement et effondrement brutal sujet au choc émotionnel, en détresse, sans possibilité de maintenir les processus d adaptation et de défense. métaphore du corps étranger et de la réaction immunologique de défense

37 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique Peut être observé également chez les sauveteurs et témoins Début brutal : dintensité maximale et lié à l événement traumatique on distingue : –les réactions immédiates –les réactions différées

38 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique les réactions immédiates : / traumatisme, choc : –aucune réaction possible - « choc apparemment absorbé » –tableau de décharge émotionnelle (nécessaire) symptôme anxieux essentiellement somatisés angoisse s accompagnant d un agitation psychomotrice désordonnée ( tremblement, pleurs, décharges agressive ) ou d une inhibition stuporeuse ( apathie, prostration, désintérêt..) parfois des éléments confuso-oniriques, délirants aiguës

39 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique Le plus souvent : amélioration rapide - effet bénéfique de décharge émotionnelle immédiate mais syndrome post-traumatique possible : –immédiat ( faisant suite au choc ) –le plus souvent différé - quelques jours à quelques mois - période de latence : apparition d un ensemble de symptômes syndrome de répétition symptômes non spécifiques remaniement de la personnalité

40 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique 1- Le syndrome de répétition : reviviscence du traumatisme –a- Le cauchemar traumatique : reproduit à lidentique dans les rêves ( chaque nuit ou espacé ), avec réveil brutal dans un état d angoisse intense, et peur de se ré-endormir ( revivre la situation) –b-La répétition à l état de veille : s impose à la pensée du sujet dans la journée rumination et préoccupation sur l événement (raisons, comment l éviter ) attrait compulsif pour l événement ( film, lecture, fascination..) comportement de prise de risque

41 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique 1-Le syndrome de répétition : suite –c- La réaction de sursaut :état d alerte permanent et réactions disproportionnées/situation - tremblement, agressivité, pleurs … –d- L inhibition : évitement des stimuli associés à l événement traumatique ( lieux, personnes, activité, pensée et conversation). Détachement progressif, désintérêt, repli sur soi, troubles de la concentration et de la mémoire

42 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- tableau clinique 2-Les symptômes non spécifiques : somatisation, régression et dépendance –troubles psychosomatiques : divers le plus souvent autour des manifestations cardio-respiratoire ( palpitation, HTA, essoufflements …), digestifs ( diarrhées, constipations, crampes…), cutanée ( exzema, herpès …) –Décompensations dépressives et Névrotiques ( diag. Différentiel - cf CM dépression) –Conduites additives –Autres

43 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- EVOLUTION ET TRAITEMENT En l absence de suivi et traitement, risque d évolution chronique des troubles et « enkystement » avec complications des troubles cités ci-dessus TRAITEMENT : –Autour de l événement -bon pronostic : relation d aide - cellules de crise ( debriefing, déchoquage ) - informations sur les symptômes à venir, les aides possibles, anxiolytiques

44 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- EVOLUTION ET TRAITEMENT TRAITEMENT : –A distance - suivi médical ( anxiolytiques, hypnotiques, ADP ), psychothérapeutique ( hypnose, bord analytique, comportemental), reconnaissance sociale du trouble ( aide financière, tribunal..) –Préventif : éducation, information, orientation, médecine de catastrophe ( spécialité )...

45 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 4A- DÉFINITIONS 4B- TABLEAU CLINIQUE 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT

46 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DÉFINITIONS Troubles somatoformes - DSM4 Existence chronique de plaintes somatiques multiples ne correspondant à aucune cause organique connue Vécu : crainte et/ou conviction envahissante dêtre atteint dune maladie grave, liée à une tendance erronée d interpréter ses manifestations physiques prédominant chez la femme - début avant 30 ans

47 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DÉFINITIONS Primaire : hypochondrie ou névrose hypochondriaque secondaire à un autre trouble psychiatrique ( dépression, trouble anxieux, névrose hystérique, psychose..)

48 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- TABLEAU CLINIQUE Trouble fréquent en médecine plaintes et craintes centrées sur des lésions d organes profond ( à la différence de l hystérie ) attitude découte et de vigilance vis à vis de son corps préoccupations permanentes avec évocations des problèmes autour du repas, selles, sommeil... examens cliniques et complémentaires revendiqués et inquiétude ++ devant la normalité des résultats symptômes anxieux et dépressifs fréquents

49 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- TABLEAU CLINIQUE diagnostic difficile, d« élimination » diagnostics différentiels nombreux : –pathologies organiques (co)-existantes ou pas à une l hypochondrie pré-existante –conversion hystérique ( pas d angoisse autour du symptôme ) –nosophobie ( n est pas la conviction dêtre malade ) –névrose obsessionnelle –dépression = liens étroits –convictions délirantes ( paranoïa, schizophrénie, démence..)

50 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- EVOLUTION ET TRAITEMENT Traitement difficile - par élimination symptomatique et diag. différentiel = médecin mis à l épreuve traitement symptomatique et diagnostic après- coup ( dépression, pathologie organique, …) : examens, clinique, observation, surveillance de l évolution contexte relationnel +++ : aide, soutient, écoute, ré-assurance

51 ESI 1ere A - EU fév - Mars PLAN 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES 2eme partie : LA NEVROSE D ANGOISSE 3eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 4eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE 5eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 6eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE 7eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE

52 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 5A- DEFINITIONS 5B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE 5C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES 5D - ATTITUDES CONTRA PHOBIQUES 5E- EVOLUTION ET TRAITEMENT

53 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Phobie = phobos = peur, panique,fuite Angoisse, peur déclenchée par l exposition à un objet ou une situation dite photogène, Peur disproportionnée avec le danger réel encouru. La personne reconnaît le caractère absurde de sa crainte Apparaît à chaque exposition de l objet photogène et disparaît en son absence. Conduisant souvent à un comportement dévitement, ainsi que la recherche de réassurance par la présence d un autre objet ( contraphobique ) Gène dépendant du type d objet photogène et de l intensité des conduites d évitement.

54 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Etiologie, Hypothèses –théorie psychanalytique : névrose œdipienne - l objet ou la situation photogène remplace un autre objet dont la représentation a été refoulée. « Cas du petit Hans » –théorie comportementale : résulterait d un conditionnement

55 ESI 1ere A - EU fév - Mars Le petit Hans ne sort plus dehors car il a peur dêtre mordu par les chevaux ; Le cheval est substitut paternel, avec la peur dêtre mordu, « châtré » par le père et perdre le pénis, en lien à une angoisse de castration au moment de lœdipe. Ceci permet de faire léconomie dun conflit dambivalence ( évite la rivalité du père, qui peut être un objet aimé ), et déviter cette angoisse en évitant le cheval dan les rues de vienne au début du siècle.

56 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- LA PERSONNALITE PHOBIQUE 1- Etat constant d alerte : crainte constante d être surpris par l objet photogène/ le sujet veut tout contrôler, tout expliquer, tout maîtriser. L imprévu est invivable 2- Parti pris de la fuite : tendance à se défiler, comportement d inhibition, de retrait et timidité ou comportement dangereux : risque tout, expédition extrême, case-cou traits de caractère hystérique à minima notion de personnalité phobique controversée

57 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES Phobies de situation : agoraphobie ( foule ), claustrophobie ( restreint), zoophobie, acrophobie -( hauteur ), transport……. Phobie de contact : toucher des choses sales, excrément, des microbes … Phobie d impulsion : peur d accomplir un acte ( suicide, homicide, vols, agression…) Phobie sociale : ereutophobie, professionnelle, dysmorphophobie, nosophobie ( maladie )…..

58 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES Troubles phobiques - selon le DSM4. On distingue : –les phobies simples –les phobies sociales –lagoraphobie

59 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES La phobie simple : –Définition : réaction de peur persistante face à des objets ou situations –exemples : animaux, hauteur, eau, sang, couteaux …. –prévalance féminine –handicap et conséquences limités / objet limité en cause qui est évité –envahissement possible à dautres phobies

60 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES Phobies sociales : –Définition : peur intense, persistante et irrationnelle de se retrouver dans une situation dans laquelle on se trouve exposé à lobservation attentive dautrui, ou bien dans des situations de performance devant des personnes non familières. –Peut conduire à une attaque panique –Début : puberté - prévalance : 2 à 16%

61 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES Phobies sociales- suite –Exemples : parler en public,, écrire sous le regard d autrui, répondre à une question, un examen…... –évolution le plus souvent chronique –vie sociale perturbée /évitement des situations et isolement

62 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- DIFFERENTS TYPES DE PHOBIES L Agoraphobie : –Définition : crainte de se retrouver dans des endroits ou situations doù il pourrait être difficile ou gênant de s échapper et dans lesquels on ne pourrait pas trouver de secours en cas de survenue de symptômes ( angoisse ) –exemple : se retrouver seul hors de son domicile, au milieu de la foule, dans une file d attente, sur un pont, dans un avion, un ascenseur…. –Prévalance : 10 à 20%, féminine

63 ESI 1ere A - EU fév - Mars Chez l enfant Lenfant ( fonction de son âge) ne peut saisir le caractère absurde injustifié de ses craintes.. ( contrairement à ladulte ) Les phobies chez lenfant sont très fréquentes au cours de son développement et liées à l'âge : phobies pré-scolaires : peur dêtre dévoré, peur de séparation davec la mère, phobies danimaux ou zoophobie ( grands puis petits animaux ), peur de létranger ( 9 mois ), phobie de lobscurité et de lendormissement, des êtres mythiques ( sorcières, loup-garous, fantômes …) avec des stratégies : lumière, doux-doux, chanson … phobie dage scolaire : peur des cabinets, de lécole, phobies sexuelles, à thèmes religieux, peur daccidents, peur de saleté, de la maladie, de la contagion ( nosophobie ), phobies de ladolescence ( dysmorphophobies – être laid )

64 ESI 1ere A - EU fév - Mars D - ATTITUDES CONTRA PHOBIQUES Conduites d évitement ( fuite ): organisation, anticipation pour éviter l objet ou la situation : itinéraire, évitement du lieux, de la personne, changement de travail, lunettes de soleil, barbe …. Conduites de réassurances : chante, grigri, présence dune personne, animal ou objet ( chien, canne, parapluie, talisman, médicaments ;..), ritualisations Autres attitudes : ( fuite en avant, confrontation ) avec hyperactivité, affrontement du danger, défi, conduites additives, agressivité….

65 ESI 1ere A - EU fév - Mars E- EVOLUTION ET TRAITEMENT Risque daggravation vers la chronicité : –Déplacement vers dautres objets ou situations, envahissement –évolution vers la névrose obsessionnelle Décompensations : –anxiété généralisée, dépressions –conduites additives ( anxiolytique ) Conséquences : Stratégie d'adaptations individuelles inefficaces, isolement social, perturbations des interactions sociales, familiales, perturbation de l estime de soi …..

66 ESI 1ere A - EU fév - Mars E- EVOLUTION ET TRAITEMENT Traitements : –ambulatoire - le plus souvent - consultation médicale –chimiothérapie anxiolytique ( avec prudence -perte de vigilance et augmentation de l anxiété par perte de contrôle ) et ADP –abord psychothérapeutique de soutient et de fond ( comportemental = indication privilégiée - voir psychanalyse) –hospitalisation / décompensations anxio-dépressives et demande daide

67 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE 6A- DEFINITIONS 6B- LA PERSONNALITE HYSTERIQUE 6C- LE TROUBLE DE CONVERSION 6D- EVOLUTION et TRAITEMENT

68 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Hustera = utérus - Hypocrate Névrose œdipienne ( freud ) = étude de l hystérie construisant les fondements de la psychanalyse - « cas de Dora ».cinq psychanalyses ( toux persistante) DSM4 : regroupement dans les « troubles somatoformes et dissociatifs »

69 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Définition : –affection mentale aux manifestations cliniques polymorphes et réversibles, –caractérisée par des symptômes dits de conversion corporels et/ou psychiques. –qui expriment symboliquement par le corps une souffrance et un conflit psychique œdipien, –et comme mécanisme de défense privilégié contre langoisse névrotique qui en résulte

70 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Diagnostic de Névrose hystérique = conversion + traits de personnalité hystérique ( inscrit dans une histoire )+ structure difficile Mode de début : adulte jeune ( avant 30 ans ), atcd de conversion ( plaintes fonctionnelles multiples ) dans l histoire, de consultations répétées - 2 sexes touchés.

71 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Conversion : manifestations cliniques paroxystiques ou durables reproduisant des anomalies organiques très variables, sans lésion authentique décelable langoisse est exprimée à travers le corps Ce n est pas une simulation mais bien lexpression dune souffrance psychique traits de personnalité ( qui suivent ) : marqués, souvent associé à une personnalité phobique

72 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- LA PERSONNALITE HYSTERIQUE Histrionisme (théâtralisme, dramatisation, rôles et identifications multiples ) Labilité émotionnelle Erotisation des rapports sociaux ( comportement de séduction, désir de plaire, dêtre remarqué, revendication phallique, donjuanisme … ) Troubles de la sexualité ( frigidité, crainte, aventures sans lendemain, refus de la sexualité …) Dépendance affective ( suggestibilité, avidité affective, intolérance aux frustrations, immaturité et infantilisme, décharges émotionnelles … Tendance à la mythomanie ( falsification, complaisance dans limaginaire )

73 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION Grande variabilité des troubles Dans la conversion = désir de montrer à voir, d exposer son corps souffrant au corps médical ( censé savoir ) comme une énigme à décrypter symptômes de conversion fonction : –du niveau socio-culturel –des époques ( de la « crise d'épilepsie »de Charcot aux troubles actuels ( allure psychosomatique, voir psychiatriques ) –du savoir médical actualisé Organes de relations préférentiellement touchés, exibés volontier

74 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION inconscient, involontaire ne répond pas aux lois de l anatomie ni de la physiologie les examens cliniques ne donnent pas d explication apparition fréquente après un conflit avec lentourage, un choc affectif influence de lentourage sur l évolution des troubles conversifs bonne tolérance affective ( « belle indifférence ») impotence fonctionnelle et perte d autonomie disproportionnée avec l atteinte organique amélioration spectaculaire en quelques minutes

75 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION Les symptômes de conversion physiques : 1-Symptômes moteurs : –crise épilepsie, syncope, lipothymie, tétanie, agitations convulsives –pseudoparalysie, tremblements, mouvement choréiques –Les atteintes de la phonation fréquentes : dysphonie, voix chuchotée voire aphonie. D'authentiques mutismes peuvent être observés –L'astasie-abasie (fréquente) : rend impossible la station debout et la marche alors que la mobilisation volontaire des membres inférieurs demeure possible dans d'autres conditions. –l'asthénie et la faiblesse musculaire ………….

76 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION 2-Symptômes sensitifs : –Hypoesthésies ou anesthésies : souvent globales, touchant la sensibilité à la douleur, à la chaleur et au tact. Elles peuvent toucher les muqueuses –Hyperesthésies : il s'agit de points douloureux localisés de topographie variable. –Algies fréquentes et d'autant plus rebelles que l'âge avance et souvent invalidantes : céphalées, cervicalgies, sciatalgies, algies pelviennes. –Frigidité pouvant ou non s'associer à des contractures douloureuses lors des rapports sexuels (vaginisme).

77 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION 3-symptômes sensoriels –de l'audition : surdité, acouphènes, vertiges. –de la vision : cécité, simple flou visuel, diplopie –du goût : agueusie. 4-symptômes fonctionnels : de la déglutition, de la miction ou de la respiration …( Nausées, vomissements fréquents. Crise de hoquet. Spasmes au niveau du pharynx, de l'œsophage. Palpitations cardiaques….)

78 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION Les symptômes de conversion psychique : – au moment des crises motrices : pertes de connaissance ou pseudo-coma, états d'obnubilation dit crépusculaire états seconds avec production oniroïde d'images visuelles d'allure hallucinatoires.). –Les troubles de la mémoire : amnésie souvent sélective, illusions amnésiques, fabulations embrouillant la biographie.

79 ESI 1ere A - EU fév - Mars C-LE TROUBLE DE CONVERSION Les symptômes de conversion psychique - suite –Etats de dépersonnalisation, avec personnalité multiple –somnambulisme, fugue psychogène. –Perturbation ( exacerbation ) du caractère hystérique dans lexpression de crise de nerfs, démonstrative, d hypersensibilité etc……….( cf personnnalité hystérique )

80 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- EVOLUTION et TRAITEMENT Evolution chronique et fluctuante émaillée de rémission et de décompensations - grande variabilité / sujet Les complications psychiatriques fréquentes : –Décompensations anxio dépressives très fréquentes difficiles à traiter. –Les tentatives de suicide sont très fréquentes chez les hystériques, sans réel désir de mort (appel au secours). –Sur consommation de médicaments et d'auto médication., Conduite toxicomaniaque (tranquillisants).

81 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- EVOLUTION et TRAITEMENT –Troubles des conduites alimentaires: boulimie, anorexie. –Troubles anxieux chroniques., Troubles hypocondriaques enkystés. Principes de traitement : difficile, au long court... –Psychotropes : intérêt limité - traitement des complications anxieuses et dépressives - demande +++ à gérer –Hospitalisation : isolement du contexte familiale et social - brève - réduire les bénéfices 2emes.

82 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- EVOLUTION et TRAITEMENT Psychothérapies. –Psychothérapie de soutien. Relation d aide et écoute, accompagnement du patient à intervalle plus ou moins régulier. –Psychanalyse et Psychothérapie d'inspiration analytique : Indication ++ / capacité du sujet et motivations –Autres :relaxation, Psychodrame, thérapies cognitives, hypnose ……….

83 ESI 1ere A - EU fév - Mars eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE 7A- DEFINITIONS 7B- LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE 7C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF 7D- EVOLUTION et TRAITEMENT

84 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Du latin obsessidere – assiéger, Névrose obsessionnelle : TOC ( DSM4 ) Définition : survenue d'obsessions et de rites compulsifs chez un sujet présentant souvent, mais pas toujours, une personnalité pathologique obsessionnelle-compulsive ou psychasthénique folie du doute - monomanie ( Esquirol ) névrose la plus organisée( sur le plan des défenses), la plus grave (dernier rempart avant la psychose) et rebelle ( traitement )

85 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Une obsession : –irruption dune pensée, dune idée, dune image ou représentation angoissante –simposant à la conscience du sujet ( incontrôlée) –de façon répétées, involontaires et indépendantes des circonstances environnementales. –apparaît au sujet comme un phénomène anormal, douloureux –et persiste malgré ses efforts pour sen débarrasser.

86 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Le plus souvent, il sassocie aux obsessions des phénomènes de compulsions, caractérisées par : –des actes à accomplir, des comportements auxquels le sujet se sent contraint, –dont il reconnaît le caractère absurde et gênant, –mais quil ne peut s'empêcher daccomplir de façon répétitive –sous forme de rituels, –à valeur réparatrice ou conjuration pour lutter contre langoisse et lenvahissement des obsessions.

87 ESI 1ere A - EU fév - Mars A- DEFINITIONS Epidémiologie : prévalence : 2 à 3% + hommes Début fréquent avant 35 ans (65% avant 25 ans), Catégories socioprofessionnelles élevées seraient plus touchées.

88 ESI 1ere A - EU fév - Mars B- LA PERSONNALITE OBSESSIONNELLE rigidité morale, obstination, autorité lordre, la propreté, soucis de la perfection, méticuleux, consciencieux la contention des émotions, manque d expression affective, froideur économie, avarice, collectionneur une asthénie psychique, une tendance aux doutes, lenteur et difficultés aux décisions, scrupules une inhibition des contacts sociaux, de la vie sexuelle, des préoccupations hypochondriaques ( fond psychasthénique ) ( caractère sadique anal )

89 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF Thèmes dobsessions : –religieux : obsession du sacrilège –moraux : se sentir responsable de la maladie de quelqu un –pureté, protection corporelle : obsession de se salir, se souiller, se contaminer –ordre et symétrie, et rangement : « folie de la ménagère » –précision et mesure : –écoulement du temps : vit dans le passé, nostalgie

90 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF Types dobsessions : –phobiques –impulsives –ideatives

91 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF L Obsession phobique : Idée phobogène où l'angoisse apparaît à la simple évocation mentale de l'objet ou de la situation responsable de la crainte obsédante. ( ex: saleté, objets contaminés, être malade, de désordre …) Elle persiste en dehors de l'objet (à la différence de la phobie ). Compulsions (comportements) pour s en débarrasser : compulsion de nettoyage et lavage, compulsion d examen complémentaire, compulsion de rangement, d évitement de contact ( folie du touché )

92 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF L obsession impulsive : –crainte obsédante d être poussé de façon impulsive à commettre contre son gré des actes dangereux pour soi-même ou pour les autres –acte jamais commis –ex prononce des phrases sacrilèges dans une église, prononcer des propos scatologique à table, réaliser un acte agressif, un meurtre sur un enfant, se défenestrer…..

93 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF L obsession idéative : –ruminations obsédantes didées ( obsessions ) centrées sur : la moral, la religion, la philosophie, la métaphysique idées désagréables ou culpabilisantes concernant des mots grossiers, préoccupations d ordre, de perfection des chiffres, noms, ordre, symétrie etc…

94 ESI 1ere A - EU fév - Mars C- LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF L obsession idéative - suite : –compulsions moins fréquentes, moins visibles avec : des rituels de vérification, de rangement interminables comportements stéréotypées visant à neutraliser les pensées parasites attitudes conjurations, répétitions de chiffres, de mots

95 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- EVOLUTION et TRAITEMENT Formes légères proches de la personnalité au décours de décompensation dépressive ou anxieuse - ( allure périodique) formes graves et invalidantes - (forme durable, progressive) - début précoce dans l enfance ou l adolescence - gène sociale de plus en plus aliénante, et vie paralysée par les idée obsédantes et les compulsions - décompensations dépressives, risque suicidaire, évolution vers des psychoses schizophréniques

96 ESI 1ere A - EU fév - Mars D- EVOLUTION et TRAITEMENT Traitement médicamenteux : –ADP au long court (anafranil, zoloft, floxyfral, prozac) –anxiolytique et neuroleptique sédatif - Nozinan, tercian ( angoisse intense ) Thérapie comportementales : en association avec la chimiothérapie - indication +++ : contrôler et apaiser les idées obsédantes ( cognitive ), limiter l accomplissement des actes compulsif ( comportementale ) par l exposition aux stimulus redoutés Psychanalyse : intérêt limitée

97 ESI 1ere A - EU fév - Mars


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