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Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU St Etienne.

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1 Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU St Etienne

2 Aspects diagnostiques

3 Diagnostic dEP et de TVP Classiquement Clinique peu spécifique Gold standard : Angiographie et phlébocavographie Morbi-mortalité Disponibilité, Faisabilité CI à liode (allergie, grossesse, Ins rénale…)

4 Outils diagnostiques « non invasifs » Biologique = D-dimères Radiologique = Echographie Scintigraphie Angio Scanner Angio IRM Mbres inf Cœur

5 Performances de ces outils

6 Diagnostic dEP et de TVP Constat n°1 Aucun test ne dispose dune sensibilité et dune spécificité suffisante Constat n°2 TVP et EP sont lexpression de la même maladie Constat n°3 TVP et EP ont le même traitement

7 Diagnostic dEP idée de combinaisons de tests = algorithmes décisionnels

8 Diagnostic dEP Condition « universelle »: chaque test doit s'interpréter en fonction de la probabilité a priori de lexistence de la maladie

9 Processus de validation dune stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) 3) 4)

10 Diagnostic EP Probabilité dune affection après un test dépend de : la sensibilité et la spécificité du test la probabilité pré test de la maladie

11 Clinique EP Femme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale isolée = prob clinique de 10 % Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et dyspnée, = prob clinique de 50 %

12 Prévalence de 10% = probabilité post test ? EPPas dEPProba post test Scinti Faible 15369VPN = VN/VN+FN 369 / 384= 96 % Scinti Autres 85531VPP = VP/VP+FP 85 / 616 = 14 % Total Se = 85/100 = 85% Sp = 369/900 = 41%

13 Prévalence de 50% = probabilité post test ? EPPas dEPProba post test Scinti faible 75205VPN = VN/VN+FN 205 / 280 = 73 % Scinti autres VPP = VP/VP+FP 295 / 720 = 40 % Total500 Se = 425/500 =85% Sp = 205/500 = 41%

14 Clinique dEP Selon la Probabilité clinique dEP (ou prévalence), un même résultat dun examen conduit à une probabilité post test d EP différente avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques différentes.

15 Pioped (1990)

16 Probabilité clinique d EP Evaluation empirique Pioped Jama 1990; 263: Perrier Lancet 1999; 353: Règles de prédiction (scores) Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: Leveau Réanim Urgences 2000; 9: Wells Ann Intern Med 1998; 129: Perrier Am J Med 2004; 116:

17 Probabilité clinique d EP AseWellsMiniatiPerrierPioped Nb Préval Fréq EP Faible 9% 3% 11% 8% 9% Inter 28% 36 % 30% Forte 79% 78% 91% 67% 68% Etude comparative évaluation empirique/score: Sanson thromb Haemost 2000

18 Scores de prédiction Genève Atcd TVP EP+2 Fc > Xir recent+3 Age Age >79+2 PaCO 2 < < PaCO 2 < 39+1 PaO 2 < Xir recent ou immo+1.5 Signes TVP+3 Diag alternatif+3 Hemoptysis+1 Cancer+1 Probabilé haute 9, faible < 5 Probabilité haute 7, faible < 2

19 Scores de prédiction Nouveau score de Genève (Le Gal, Ann Intern Med 2006) FDRSymptômesSignes Age > 65 +1Douleur dun mbre inf +3FC 75 à 94 FC > Atcd TVP/EP +3Hémotypsie+2Dl palpation mbre inf et oedeme +4 Xir ou fracture +2 Kc actif+2 Clinique faible : 0-3 Clinique inter: 4-10 Clinique forte: 11

20 Processus de validation dune stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) 4)

21 Performance des méthodes de dosage des D-dimères (Freyburger Thromb Heamost1998)

22 Performance du Scanner Spiralé SensibilitéSpécificiténb patients/EP Remy 42 / Goodman Remy Rossum 72 / / / Sostman 28 / Mayo 139 / Druker 47 /

23 Scanner Spiralé Perrier (Ann Intern Med 2001; 135:88-97.) 299 patients suspects d EP avec DD > 500 Algorithme: Prob clin, Echo Veineuse, scinti, Angio pulm CT scan: 3 radiologues, lecture à 3 mois

24 Scanner spiralé EP = 118 (39%) CT scan non interprétable = 12 patients ( 4%) Sensibilité = 70 % (IC 95 %, 62 à 78 %) Spécificité = 91 % (IC 95 %, 86 à 95 %)

25 Scanner spiralé CT Scan + echo Veineuse sensibilité 79 % ( soit 21 % de FN versus 30%) Echo < 0, Scinti Inter, CT scan sensibilité 95 % ( soit 5% de FN versus 30%)

26 Processus de validation dune stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies) 4)

27 Algorithme incluant la probabilité clinique Proba Clinique + D-di Vidas < 500 = EP - Echo V + = EP + Scinti V/P EP - Clin faible = EP - Négative Hte Prob Inter EP + Clin inter ou Hte = Angio

28 Perrier Lancet 1999 (1) Sur 444 suspects d EP: DD négatifs ou Echo V positive autorisent une attitude thérapeutique chez 207 patients soit 47% de la population totale Sur les 237 restant, la Scinti (haute ou très faible) permet un diagnostic chez 80 patients soit 18 % de la population totale Reste 1 / 3 de la pop initiale (n = 157) = sans diagnostic

29 Perrier Lancet 1999 (2) Sur les 157 patients restants Probabilité clinique faible n = 107 Diagnostic d EP non retenue Probabilité clinique inter ou haute n = 50 impose une angio Soit nécessité dune angio dans 11 % de la population totale

30 Perrier Lancet 1999 (3) Suivi à 3 mois « Récidive » n = 3 (2 TVP, 1 EP) soit Risque à 3 mois = 0.9 % ( ) 2 TVP chez patients avec DD+, Echo <0, Scinti faible et clinique faible 1 EP chez 1 patient avec DD+, Echo <0, Scinti intermédiaire, clinique non faible et angio <0

31 Musset Lancet 2002 Proba Clin + Echo + CT scan CT et Echo - Clinique non haute Stop Clinique haute Scinti ou angio CT ou Echo+ EP douteux CT douteux et Echo- CT - et Echo douteuse Scinti ou angio Sous segm et echo - Scinti ou angio

32 Musset Lancet patients suspects dEP (in et out patients) prévalence d EP de 35% Sur les 601 (57.7 %) avec CT et Echo négatifs: 525 avec clin non haute: à 3 mois: 19 récidives (5 dcd, 10 pdv) soit 3.7% ( )

33 Perrier Am J Med 2004 Stratégie: D-di, écho, CT scan sur 965 patients Prévalence 23 % Sur les 458 (47.5 %) avec écho et CT scan négatifs ( D-di +), 450 avec probabilité clinique non haute à 3 mois : récidive 1% ( )

34 Scanner mono ou multi barrettes Nb suspects Essep 1902 Perrier 1290 Perrier 1014 CI scan12 %24 %6 % Préval EP34.6 %23.7 %26% CT non conclusifs 9 %1%2.5 % MVTE CT < 09 %17% Suivi 3 mois non traités 1.78 %1.72 %1.7% 1 %

35 Clinique et diagnostic de TVP Score de Wells (Lancet 1995) Cancer actif +1 Plâtre ou Paralysie dun mbre+1 Immobli > 3 j ou Xir majeure < 4S+1 Œdème cuisse et molle +1 Œdème mollet > 3 cm+1 Œdème discret du membre +1 Circ Coll Veineuse +1 Diagnostic alternatif -2 Probabilité Clinique Haute 3 Inter 1 ou 2 Faible 0 localisée ballonnement+1

36 Clinique et diagnostic de TVP Prévalence des TVP en fonction de la probabilité clinique Fréquence TVP IC 95 % Proba haute75 %63-84 Proba inter17%12-23 Proba Faible10%2-6

37 Probabilité clinique + Echo et TVP 577 patients ( Wells, Lancet 1997) VPN de lEcho chez patients faible proba = 96.6 % VPN de lEcho chez patients haute proba = 82.% Necessité phlébo ou echo répétées = 33.5 %

38 Proba clinique + Echo + D-dimères et TVP 811 patients (Tick, Am J Med 2002) D-dimères chez patients avec probabilité non faible et Echo normal n = 231 D-di normaux = 148 pts pas de TTT récidive à 3 mois = 0 Nécessité echo répétées = 10 %

39 Processus de validation dune stratégie diagnostique 1) Intégration de la probabilité clinique 2) Comparaison des tests avec la technique de référence 3) Etudes pragmatiques (outcomes studies) 4) Analyse coût efficacité

40 Extrapolation des algorithmes à la pratique clinique ? Type de population (out, in….) Disponibilité et expertises locales: CT scan, de D-d, de Scinti, déchographie……. « Effet » protocole…... Sur traitement ?

41 Postulat pour le diagnostic TVP et / ou EP = même maladie Et pour le pronostic ? Douketis JAMA 1998 ; 279 : type de récidive en fonction du tableau initial : 80 % des récidives après TVP sont des TVP 80 % des récidives après EP sont des EP risque d EP fatale en fonction du tableau initial : TVP proximaleEP à 3 mois0,3 % 1,4 % p<0,001 à 12 mois 0,4 % 1,7 % p=0,04 Traitement curatif de la M.T.E.V.

42 HBPM versus HNF pour les TVP proximales 00,511,52 HBPM >HNF > RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] récidives TVP + EP RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] HM RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03] Décès /cancer RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale Gould et al. Ann Int Med 99 n = malades

43 TVP et / ou EP : effet identique des HBPM ? Reviparine2 sc / jour Columbus N Engl J Med 97 Clivarine EP 25 %n = 271 / 1021 Tinzaparine *1sc / jour THESEE N Engl J Med 97 Innohep EP 100 %n = 600 Enoxaparine2 sc / jour PREPIC N Engl J Med 98 Lovenox EP 50 %n = 197 / 400 Traitement curatif de la M.T.E.V.

44 posologies des HBPM Fragmine ® Fraxiparine ® Fraxodi ® Lovenox ® Innohep ® 2 sc/jour 1 sc/jour 2 sc/jour 1 sc/jour 100 UI kg / sc 0.1 ml/kg / sc 1 mg/kg / sc ~ 0.1 ml/kg / sc posologie UI aXa /ml UI aXa /ml UI aXa /ml UI aXa /ml activité biologique Traitement curatif de la M.T.E.V.

45 surveillance biologique des HBPM. élimination rénale pure : contre-indication si insuffisance rénale Clairance créatinine : Cockroft < 30 ml/mn. surveillance de lactivité antiXa : NON mais... - insuffisance rénale et / ou sujet âgé.... surveillance plaquettaire en pratique courante : NP x 2 /sem créatininémie Traitement curatif de la M.T.E.V.

46 Durée du traitement dépend. Traitement curatif de la M.T.E.V. 1 er épisode ou non FDR temporaire ou permanent idiopathique ou non

47 Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée de traitement après 1 ère TVP proximale et/ou EP 1 er épisode au moins 3 mois de traitement Pinède Circulation mois versus6 mois 8.1 % 8.7 %à 1 an Schulman N Engl J Med mois versus6 mois 20.3 %10.8 %à 2 ans Lévine Thromb haemost mois versus3 mois 11.4 %6.4 %à 1 an

48 Traitement curatif de la M.T.E.V. Durée de traitement après 1 ère TVP proximale et/ou EP Schulman N Engl J Med mois versus6 mois 8.6 %4.8 %à 2 ans 24.2 %12.1 %à 2 ans FDR temporaire FDR permanent Pinède Circulation mois versus6 mois 5.9 % 4.4 %à 1 an 7.2 % 10.2 %à 1 an FDR temporaire FDR permanent 1 er épisode avec FDR temporaire au moins 3 mois de traitement 1 er épisode avec FDR permanent au moins 6 mois de traitement

49 durée de traitement après TVP prox. idiopathique et/ou EP durée de traitement après un 2ème épisode ou plus Traitement curatif de la M.T.E.V. 3 mois 2 ans 27.4 %1. 3 %à 2 ans 0 3, 8 % - Kearon N Engl J Med 99 1 er épisode idiopathique au moins 1 an de traitement récidives HM 6 mois long cours 20.7 %2.6 % à 4 ans 2.7 %8.6 % Schulman N Engl J Med 97 récidive(s) au moins 1 an de traitement récidives HM

50 Thrombolyse et EP

51

52 16 % 17.4 % 31 % In hospital or 30 days Angio + Echo C + RtPA et embolie pulmonaire

53 Tardy 2004

54 Filtre Cave et MVTE Indications historiques et consensuelles: Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit

55 Filtre Cave et MVTE Indications discutées Thrombose très proximale et EP Post embolectomie TVP dans contexte de cœur pulmo chronique Prophylaxie de Xir à ht risque chez patient à haut risque

56 Etude PREPIC UFH + AVK pendant au moins 3 mois dans TVP proximale – 5 % de récidive dEP – 5 % de décès (PREPIC N Engl J Med 1998) Y a til une place pour les filtres cave notamment chez patients à haut risque dEP ?

57 Etude PREPIC - Age (yr) : 72.4 ± 11.2 – Initial PE : 49 % – iliac or caval DVT : 40 % – Previous thromboembolism : 35 % – Heart and/or respiratory failure : 21 % – Malignant disease : 14 % – Recent surgery : 11 %

58 Récidive EP à J+10 Filter No Filter n=200 n=200 symptomatic PE 25 asymptomatic PE 04 all PE 21.1%9 4.8 % Odds Ratio = 0.22 ( ); p = Filtre Cave et MVTE

59 2yearsp = % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Cumulative Probability NoFilter (12 PE) Filter (6 PE) Filtre Cave et MVTE

60 2 years p = Cumulative Probability NF (21 R. DVT) Filter (36 R. DVT) 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Filtre Cave et MVTE

61 Au total: PREPIC 1: Filtre cave prévient le risque « immédiat » dEP (sans modifier la mortalité) au prix dun risque de récidive thrombotique à long terme Filtre temporaire ? Filtre Cave et MVTE PREPIC 2

62 MVTE et Bilan étiologique aux Urgences Bilan biologique ? Sauf ACC Sauf si thrombophilie connue ou fortement suspecte Recherche clinique dun Cancer


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