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ENEIS Enquête nationale sur lensemble des événements indésirables graves associés aux soins Céline Moty-Monnereau et Christelle Minodier, DREES Philippe.

Copies: 1
ENEIS Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins en établissements de santé Enquête DREES - CCECQA Dr Céline Moty-Monnereau,

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1 ENEIS Enquête nationale sur lensemble des événements indésirables graves associés aux soins Céline Moty-Monnereau et Christelle Minodier, DREES Philippe Michel, CCECQA

2 Objectifs Estimer lincidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins observés en milieu hospitalier – EIG causes dhospitalisation – EIG identifiés pendant lhospitalisation Comparer les résultats 2009 à ceux de 2004

3 Organisation Maîtrise douvrage : DREES Comité de pilotage : ministère, Afssaps, InVS, HAS Comité technique : idem Échanges bilatéraux et information : experts, sociétés savantes, OA Réunion de concertation : fédérations, conférences hospitalières, ARH, usagers, sociétés savantes Maîtrise dœuvre : CCECQA

4 Méthode Enquête statistique auprès dun échantillon représentatif détablissements de santé Recueil prospectif avec recherche active par enquêteurs infirmiers et médecins formés Appui sur des structures régionales dévaluation (FORAP) et des CHU Mobilisation dexperts

5 Définitions Événement indésirable (EI) associé aux soins – investigations, traitements, actions de prévention Grave (EIG) – Tous les EI causes dhospitalisation – Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier Prolongation ( 1 jour) Incapacité, Menace vitale, Décès Évitable – Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante

6 EIG inclus La fenêtre dobservation : une fenêtre de 7 jours Le tirage des séjours : tous les séjours des patients présents ou entrants dans la période dobservation

7 Questionnaires Questionnaire de détection (17 critères) – 3 passages de lIDE : J1 - J3 - J7 Questionnaire médical – Confirmation gravité et association avec les soins – Confirmation du caractère évitable ou non degré de présomption sur échelle de Likert

8 Échantillon 62 - Pas de Calais 71- Saône et Loire Creuse Isère 25 - Doubs Haute Vienne Haute Savoie Paris - 75 Seine Maritime - 76 Haut Rhin - 68 Loire Hérault 77 - Seine et Marne 30 - Gard 60 - Oise 95 - Val dOise Seine St Denis Rhône 59 - Nord Charente Maritime Savoie 94 - Val de Marne 26 - Drôme Eure - 27 Normandie - UFR médecine & pharmacie Nord-Pas de Calais Réseau Santé Qualité 67 - Alsace 21 – Côte dOr 58 - Nièvre Eure - 27 Orne - 61 Corrèze Vienne Deux Sèvres - 79 Franche Comté REQUA Rhône Alpes CEPPRAL Sud Est CHU Nîmes Centre-ouest CCECQA Ile de France AP/HP 31 départements 81 établissements 251 unités 8269 séjours

9 Taux de réponse strates ES tirés au sort ES participants Taux de participation Sites de CHU-CHR26 100% Chirurgie CH151173% Médecine CH191579% Chirurgie EP15960% Médecine EP392051% Total %

10 Traitements statistiques Pondération complexes pour éliminer les biais dus aux tirages à probabilités inégales – prise en compte des probabilités dinclusion à chaque étape – estimations pondérées Correction de la non-réponse totale Recalculs des résultats 2004 à méthodologie constante

11 Limites de lenquête Changements institutionnel, juridique et organisationnel Innovations technologiques Évolution de la culture sécurité Études complémentaires pour mettre en perspective les résultats dEneis au vu de ces changements Pas destimation des événements très rares

12 ENEIS Les résultats

13 Descriptif des EIG 374 EIG au total chez patients – dont 177 évitables (47,3 %) 214 EIG pdt lhospit et 160 cause dhospit 171 EIG en médecine et 203 en chirurgie Pendant le suivi de 7 jours par unité, au moins un EIG dans – 76 (70,4 %) des 108 unités de chirurgie – 94 (65,7 %) des 143 unités de médecine

14 EIG identifiés pendant lhospitalisation 214 EIG 57 % des 374 EIG EIG pendant H

15 Un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits Incidence des EIG supérieure en chirurgie EIG pendant H

16 Densité dincidence (DI) des EIG évitables (pour 1000 jours dhospitalisation) EIG évitables Effectif [IC à 95%] Médecine 43 2,4 [1,4 ; 3,4] Chirurgie 44 2,9 [2,0 ; 3,8] Total 87 2,6 [1,8 ; 3,3] EIG pendant H Pas différence significative selon le type dactivité et détablissement

17 Conséquences des EIG évitables pour les patients 87 EIG évitables, plusieurs critères de gravité 61 prolongations dhospitalisation – dont 30 prolongations sans autre critère de gravité 31 patients avec mise en jeu du pronostic vital 25 patients avec une incapacité à la sortie 8 décès EIG pendant H

18 Spécialités « à incidence élevée » dEIG évitables Spécialités médicales gériatrie Chirugie cardio-thoracique réanimation ORL-stomatologie EIG pendant H

19 Densité dincidence (DI) des EIG évitables selon le type dexposition EIG évitables Effectif [IC à 95%] Procédures dont interventions chirurgicales 58 1,7 [1,1 ; 2,3] 25 0,6 [0,3 ; 0,8] Produits de santé dont médicament Infections liées aux soins 41 1,1 [0,6 ; 1,6] 24 0,7 [0,3 ; 1,1] 28 0,9 [0,4 ; 1,3] EIG pendant H

20 EIG évitables : par omission ou par commission? Nature de l'événement EIG évitables n=87 % par commission6473,6 par omission2326,4 EIG pendant H

21 EIG par commission F 56 ans. Hémarthrose dans les suites d'une prothèse totale de genou. Patiente à haut risque thromboembolique mise d'emblée sous ARIXTRA à dose curative (7,5 mg / 24h) non justifiée. F 74 ans. Pneumomédiastin et rupture oesophagienne consécutive à l'administration accidentelle d'oxygène en sous muqueux par sonde nasale, au cours d'une intervention sous anesthésie locale avec sédation Nouveau-né. Arrêt cardiaque après un bolus de sufentanyl réalisé par IDE sans prescription médicale. Nv né non intubé, non ventilé. Récupération immédiate après massage cardiaque externe. EIG pendant H

22 EIG par omission Prématuré (29 SA) présentant une pneumopathie sur membranes hyalines. Kinésithérapie insuffisante par manque de personnel. Détresse respiratoire sur atélectasie nécessitant le transfert en réanimation. H 76 ans. Escarres chez un patient hospitalisé pour surinfection chronique sur cœur pulmonaire chronique. Equipe soignante en effectif insuffisant. H 69 ans. AVC ischémique par embol après réduction d'une tachyarythmie par la CORDARONE sans anticoagulation préalable chez un patient avec cancer ORL métastasé. EIG pendant H

23 EIG évitables : causes immédiates et facteurs contributifs Lieu de survenue – Procédure ou post-procédure immédiat : 38 cas Causes immédiates – Thérapeutique : 59 cas – Prévention : 11 cas Facteurs contributifs – Fragilité du patient : 75 cas – Comportement du patient : 21 cas EIG pendant H

24 EIG évitables : causes systémiques nb Défaillance humaine 24 Supervision insuffisante 23 Comportement du patient21 Communication insuffisante entre professionnels 21 Infrastructures inappropriées 15 Composition inadéquate des équipes 14 Mauvaise définition de lorganisation et réalisation des tâches 11 Défaut de culture qualité 7 EIG pendant H

25 Comparaison Peu dévolutions significatives Augmentation de la densité dincidence en chirurgie des EIG totaux et évitables liés aux produits de santé Toujours les mêmes spécialités à risque Augmentation des EIG favorisés par la fragilité du patient et le comportement du patient EIG pendant H

26 EIG causes dhospitalisation 160 EIG 43% des 374 EIG EIG cause H

27 Un séjour sur 20 est causé par un événement indésirable grave associé aux soins Proportion supérieure en médecine EIG cause H

28 Proportion de séjours-patients causés par des EIG évitables * Un séjour a été provoqué par 2 EIG concomitants EIG cause H EIG évitables Effectif % [IC à 95%] Médecine 50* 3,2 [2,1 ; 4,3] Chirurgie 39 1,7 [1,1 ; 2,2] Total 89 2,6 [1,8 ; 3,2] Proportion de séjours supérieure en médecine

29 Conséquences des EIG évitables pour les patients 89 séjours (90 EIG évitables) dont une hospitalisation qui naurait pas dû être Pour certains des patients, une conséquence plus grave que la seule hospitalisation : – 21 patients avec mise en jeu du pronostic vital – 17 patients avec une incapacité à la sortie – 3 décès EIG cause H

30 Proportion de séjours causes par des EIG évitables selon le type dexposition EIG cause H EIG évitables Effectif % [IC à 95%] Procédures dont interventions chirurgicales 41 0,8 [0,5 ; 1,1] 31 0,6 [0,4 ; 0,8] Produits de santé dont médicament Infections liées aux soins 53 1,6 [1,0 ; 2,2] 39 1,3 [0,8 ; 1,8] 26 0,7 [0,3 ; 1,0]

31 Comparaison Aucune différence – Proportion de séjours causés par des EIG évitables et non-évitables par strate – Conséquences des EIG Augmentation de la proportion de séjours en chirurgie causés par des infections associées aux soins – augmentation de la probabilité davoir ce type dEIG quand le patient vient de la ville EIG cause H

32 Facteurs explicatifs de laugmentation des infections associées aux soins Lié aux infections du site opératoire Consécutif à une intervention antérieure à distance Diminution de la durée de séjour chez ces patients ? Défauts des soins de nursing « en ville » ? EIG cause H

33 Conclusion EIG causes d hospitalisation Entre et séjours causés par des EIG par an – dont entre et évitables EIG survenus pendant lhospitalisation Entre et EIG par an – dont entre et évitables

34 Sécurité des patients: une approche extensive en 2009 ENEIS: Une aide à la définition de priorités dactions MALIS: prendre en compte lacceptabilité des risques par les professionnels et par la population EVOL-Eneis: comprendre des perceptions des acteurs de la sécurité des patients Etude HCSP sur expériences internationales

35 Quelles priorités ? ACCES impossible trop lent, pas au bon niveau COMPLICATIONS INDUES LIEES AU SITE Infections, chutes… ERREURS GROSSIERES PATIENTS DECUS MAL INFORMES DES RISQUES % des problèmes Arc traditionnel des progrès médicaux Vision des grands nombres Approches épidémiologiques Expérience collective plus importante que lexpérience personnelle COMPLICATIONS INDUES LIEES A LA MALADIE Pratique médicale sous optimale Perte de temps, rupture dans la continuité des soins, déviances diverses/recommandations 10 % des problèmes Arc médiatique Objet de plaintes Tyrannie des petits nombres Expérience personnelle plus importante que lexpérience collective Diapositive empruntée à René Amalberti


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