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Dr P Gauthier CETD-EMSP CHR Orléans Cours Douleur définition Douleur = élément subjectif, ressenti.

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2 Dr P Gauthier CETD-EMSP CHR Orléans Cours

3 Douleur définition Douleur = élément subjectif, ressenti

4 Douleur définition Douleur = élément subjectif, ressenti Définition IASP (1979): « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes dun tel dommage »

5 Douleur définition Douleurs non limitées aux seules causes lésionnelles (organiques) Implications psychopathologiques Affections psychiatriques douloureuses Concept multidimensionnel de la douleur

6 NEUROPHYSIOLOGIE

7 En périphérie Pas de détecteurs de la douleur individualisés Terminaisons nerveuses périphériques Fibres nerfs tronc nerveux Corne postérieure de la moelle

8 Schéma général

9 Les fibres nerveuses afférentes Fibres Aβ : – sensations tactiles non douloureuses – gros diamètre – conduction rapide (myélinisées) Fibres Aδ: –stimuli douloureux mécaniques –petit diamètre –conduction moyenne (peu myélinisées) Fibres C: –Stimuli mécaniques, thermiques, chimiques –Petit diamètre –Conduction lente (non myélinisées)

10 Au niveau de la lésion

11 Inflammation neurogène

12 Au niveau de la moelle

13 Les faisceaux ascendants

14 Les mécanismes de contrôle A létat physiologique 2 grands types de mécanismes –Inhibition segmentaire Au niveau de la corne postérieure Gate control –Contrôles inhibiteurs descendants Toniques CIDN (contrôle inhibiteurs diffus de la nociception)

15 Contrôle segmentaire « gate control »

16 « Gate control » (agrandissement)

17 Contrôles inhibiteurs descendants Du cerveau (tronc cérébral, thalamus, hypothalamus, cortex) vers la corne postérieure Contrôles toniques: –Permanents –Sérotonine, noradrénaline CIDN: –En cas de douleur –Renforcement de linhibition –Contraste, bruit de fond

18 GENERALITES Composantes de la douleur Douleurs aiguës et chroniques Mécanismes générateurs

19 Douleur Les composantes SENSORI DISCRIMINATIVE AFFECTIVO EMOTIONNELLE COGNITIVE COMPORTEMENTALE COMPOSANTES

20 Douleur composante sensori-discriminative Mécanismes neuro-physiologiques Localisation: précise…diffuse… Qualité: broiement, brûlure… Durée: brève, continue, intermittente Intensité Particularité des douleurs projetées

21 Douleur composante affective Retentissement affectivo-émotionnel Douleur = système sensoriel Tonalité désagréable, pénible… Anxiété, dépression Nécessité de prise en charge

22 Douleur composante cognitive Processus mentaux dinterprétation Influencent la perception de la douleur Signification de la douleur Valeur attribuée à la douleur, référence à des expériences passées Importance du contexte Bénéfices primaires (reconnaissance…) et secondaires (reclassement pro, bénéfices financiers…) Aspects culturels, ethniques

23 Douleur composante comportementale Ensemble de manifestations verbales et non verbales observables lors dune douleur… …conscientes ou non –plaintes, cris, mimiques, postures… –réactions endocriniennes, neuro- végétatives… Variations ethno-culturelles

24 Douleur caractéristiques évolutives DOULEUR AIGUË CHRONIQUE Facteur temps ?

25 Douleur aiguë Sensation physiologique participant à la survie et à la protection (signal dalarme) Secondaire en général à lactivation du système de transmission du message douloureux Aide au diagnostic Mais à traiter efficacement (éthique, déontologie) et rapidement (chronicisation…)

26 Douleur chronique Notion de temps ? (3-6 mois ?) Importance du retentissement physique et psychologique (envahissement) Importance des composantes affectivo- émotionnelles et cognitives ++ Syndrome douloureux chronique Évoluant pour son propre compte +/- dépendant stimulus initial Douleur « maladie » Sans fonction physiologique particulière

27 Douleur Chronique CHRONICIT E composante affectivo émotionnelle composante cognitive temps contexte anxiété dépression expériences bénéfices traitement phase aiguë avis divergents pathologie évolution traitements identifiée ou non

28 Douleur comparaison aigüe/chronique AIGUECHRONIQUE FINALITE signal dalarme utile, protectrice douleur maladie inutile, destructrice MECANISME GENERATEUR unifactorielplurifactoriel REACTIONS SOMATO- VEGETATIVES réactionnelles (tachycardie, polypnée, sueurs…) habituation, entretien (cercle vicieux) COMPOSANTE AFFECTIVE anxiétédépression ASPECT EVOLUTIF transitoire permanente, récurrente, répétitive OBJECTIFcuratif réadaptatif, pluridimensionnel

29 Douleur Mécanismes générateurs DOULEURS Par EXCES de NOCICEPTION NEUROGENES PSYCHOGENES AUTRES

30 Douleur Mécanismes générateurs MOELLE cerveau Mécaniques Thermiques Chimiques EXCES de NOCICEPTION

31 Douleur Mécanismes générateurs MOELLE cerveau NEUROPATHIQUES

32 Douleur Mécanismes générateurs MOELLE PSYCHOGENES

33 Douleurs par excès de nociception Stimulation des nocicepteurs Douleurs aiguës (traumatiques++) Douleurs chroniques rhumatismales –mécaniques –inflammatoires Douleurs cancéreuses

34 Douleurs neuropathiques Par lésion histologique et/ou dysfonctionnement du SN périphérique ou central –douleurs post-zostériennes –neuropathie diabète, alcool, chimiothérapie… –plexopathies post-radiques… –radiculalgies chroniques… –lésions médullaires, algohallucinose… –SEP –post-AVC (thalamus…) –etc… Parfois bien après la lésion… Caractéristiques sémiologiques propres

35 35 Douleurs neuropathiques physiopathologie (résumée, simplifiée)

36 douleurs spontanées douleurs provoquées continuesparoxystiquesallodyniehyperalgésie mécanique / thermique Caractéristiques sémiologiques des douleurs neuropathiques brûlures pics aiguilles striction picotements élancements décharges électriques

37 Douleur excès nociception / neurogène EXCES NOCICEPTION NEUROGENE PHYSIO- PATHOLOGIE stimulation nocicepteurs lésion nerveuse altération fonctionnelle SEMIOLOGIE douleur mécanique inflammatoire composantes continue et fulgurante, dysesthésies TOPOGRAPHIElocale, régionale périphérique centrale

38 Douleurs psychogènes Origine purement psychiatrique douleurs corporelles réelles conversion (hystérie) somatisationhypochondrie dépression masquée Prise en charge psychiatrique

39 Douleurs autres Mécanimes incertains/intriqués: SDRC types I (algodystrophie) et II (causalgie) migraine, AVF, céphalées de tension fibromyalgie… Mécanismes mixtes: excès nociception + neurogène

40 TRAITEMENT Traitements médicamenteux des douleurs par excès de nociception

41 Principes du traitement toujours anticiper la douleur: avant soins ou gestes, prise systématique à heures fixes en chronique, sans attendre la douleur privilégier la voie la plus simple, donc la voie orale tant quelle est possible (sauf Durogésic®, forme transdermique simple) doses correctes, fonction de lintensité de la douleur et du patient, en respectant les précautions, contre- indications… évaluations régulières et ajustement en conséquence +++

42 Douleurs par excès de nociception LOMS: 3 paliers dantalgiques pour la prise en charge graduée des douleurs cancéreuses extension des paliers aux douleurs non cancéreuses antalgiques non opioïdes, opioïdes faibles et opioïdes forts

43 Antalgiques: paliers OMS paracétamol AINS néfopan codéine dextropropoxyphène tramadol agonistes µ purs morphine fentanyl hydromorphone oxycodone agonistes-antagonistes buprénorphine nalbuphine PALIER IPALIER IIPALIER III NON OPIOIDES OPIOIDES FAIBLES OPIOIDES FORTS

44 Palier 1 antalgiques non opioïdes douleurs dintensité modérée Antalgiques et antipyrétiques 3 types de produits: –Paracétamol (Dafalgan, Doliprane…) –AINS (Voltarène, Profénid…) et AINS « non anti-inflammatoires » (Advil, Alève, Nureflex…) –Néfopan (Acupan): non opioïde

45 Palier 2 Antalgiques opioïdes faibles Douleurs dintensité modérée à intense Codéine (C), dextropropoxyphène (D), tramadol (T) Surtout associés au paracétamol (P): –P+C = Efféralgan codéine –P+D = Diantalvic –P+T = Ixprim, Zaldiar Tramadol seul = Topalgic, Contramal

46 Palier 3 Antalgiques opioïdes forts Douleurs très intenses (cancéreuses ou non, selon AMM) Chef de fil = morphine (1817, principe actif de lopium, extrait de la fleur de pavot) Morphine = pas deffet plafond plusieurs présentations: –formes buvables –formes injectables IV, SC, IM ( Aguettant®, Meram®…) à 10, 20,50,100,200,400 mg –formes orales

47 Morphine: voies dadministration Voie orale Voie SC: –assez peu douloureuse si non fréquente –pic daction moyen à min –donc résorption très variable et imprévisible –si nécessité dadministrations répétées: aucun intérêt –intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou PCA, ou si utilisée peu fréquemment Voie IM: à proscrire (résorption très aléatoire) Voie IV: intérêt en urgence (délai d action de quelques minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. Utilisation PCA

48 Morphine formes orales commercialisées MOLECULENOMGALENIQUE DOSAGES (mg) Chlorhydrate de morphine Morphine Aguettant ® Sirop aromatisé 5 mg/ml pipette 2 ml graduée / 0,5 ml Morphine Cooper ® Ampoules buvables (10ml) 10 et 20 Sulfatedemorphine Skénan ® Moscontin ® Kapanol ® Gélules µgr. LP Comprimés LP Gélules µgr. LP 10,30,60,100,20010,30,60,100,20020,50,100 Actiskénan ® Sévrédol ® Gélules µgr. LI Comprimés LI 5,10,20,3010,20

49 Morphine cinétique moyenne des produits PRODUITDELAIDUREE Actiskénan ® Sévrédol ® min 4h Skénan ® Moscontin ® 2-4h12h Kapanol ® 2-4h24h

50 Autres agonistes µ purs formes commercialisées MOLECULENOMGALENIQUEDOSAGES fentanyl Durogésic ® Patchs transdermiques 25,50,75,100 µg Actiq ® Bâtonnets transmuqueux 200,400, ,1600 µg hydromorphone Sophidone ® Gélules LP 4,8,16,24 mg oxycodone Oxycontin ® Comprimés LP 10,20,40,80 mg Oxynorm ® Gélules LI 5, 10, 20 mg

51 Ratio équianalgésiques agonistes µ purs (étalon de comparaison = morphine) MOLECULE (per os) RATIOEXEMPLE MORPHINE1 60 mg/j FENTANYL Durogésic ® Actiq ® x 100 x µg/h HYDROMORPHONE Sophidone ® x 7,5 8 mg/j OXYCODONE Oxycontin ® Oxynorm ® x 2 30 mg/j

52 Autres agonistes µ purs cinétique moyenne PRODUITDELAIT-MAXDUREE Durogésic ® >2 h >2 h 12 h 3 j Actiq ® 5-15 mn mn 2 h Sophidone ® >2 h >2 h 4-5 h 12 h Oxycontin ® > 40 mn 6-8 h 12 h Oxynorm ® mn 1 h 4-6 h

53 Morphine: effets indésirables Dépression respiratoire: –rare si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets âgés). –peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après une injection SC. Si FR < 11/mn = danger. Si pauses/arrêt ventilation appel médecin, ventilation au masque Ambu + O2, préparer ampoule de Narcan Somnolence: –attention = 1er signe de surdosage !!! –souvent = récupération de dette de sommeil très facilement réveillable (sur demande orale ou simple stimulation) –somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage (insuffisance rénale, potentialisation par dautres médicaments…)

54 Morphine: effets indésirables Constipation: –constante prévention systématique = conseils diététiques (fibres alimentaires, pruneaux, bonne hydratation, activité) + utilisation quotidienne de laxatifs doux (Importal, Forlax…) –Si constipation opiniâtre utilisation occasionnelle de stimulants du péristaltisme (Jamylène, Péristaltine). Parfois: Normacol, Microlax, Eductyl Nausées, vomissements: –surtout début de traitement (ensuite = autres causes à rechercher) –traitement = Haldol ® Faible, Primpéran ®, Largactil ® … mais attention effets sédatifs. Si résistance: rotation opiacée

55 Morphine: effets indésirables Hallucinations, agitation: sujets âgés ++ Eliminer une cause organique (méta cérébrales, troubles hydro- électrolytiques, rétention urinaire…). Traitement = Haldol ®, rotation Rétention urinaire: souvent sujet âgé. Y penser en cas dagitation, de confusion ! (rechercher un globe +++). Sondage vésical. Rotation. Sécheresse buccale: fréquente. Hydratation, soins de bouche, spray, bains de bouche bicarbonaté Prurit: peu de traitement; antihistaminiques peu efficaces. Naloxone faibles doses ? Myoclonies: souvent en cas fortes doses de morphine rotation Sueurs: peu d alternative. Rotation

56 Morphine: effets indésirables dépendance physique: –risque de si arrêt brutal –risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal –si traitement > 7 jours dépendance psychique: – de prendre la substance (addiction, assuétude) –désir impérieux de prendre la substance (addiction, assuétude) –rare en traitement douleur si précautions initiales et bonne surveillance

57 Morphine: surveillance Evaluation fréquente –de la douleur (échelles) –de lapparition deffets indésirables ++ –surtout en début de traitement !! Explications au patient et son entourage

58 La PCA (Patient Control Analgesia) Indications principales En douleur aiguë: – une analgésie rapide et efficace –assurer une analgésie rapide et efficace –adaptée à chaque patient –avec limitation des effets indésirables En douleur chronique: –surtout douleurs très instables ou fortes posologies per os – bolus = antalgie très rapide

59 PCA principes (douleurs chroniques) débit de base de morphine (patients déjà sous morphiniques) bolus de morphine administré par le patient grâce à un bouton poussoir en cas d'accès douloureux période réfractaire = période pendant laquelle il ne sera pas délivré de bolus si demande paramètres préréglés, sur prescription

60 PCA Avantages et inconvénients Antalgie rapide des accès douloureux (IV) Individualisée, adaptée à chaque cas Autocontrôlé par le patient Pompes portatives, utilisables à domicile Mais nécessité dun personnel formé et disponible

61 TRAITEMENT Traitement des douleurs neuropathiques

62 Douleurs neuropathiques traitements: généralités Inefficacité des antalgiques habituels Morphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?) 3 classes médicamenteuses principales: –Le tramadol –Les antidépresseurs –Les antiépileptiques Autres techniques: –Le TENS –La stimulation médullaire –La stimulation corticale –Chirurgie: DREZ-tomie, autres (infiltrations, compression, alcoolisation, coagulation par radiofréquences...)

63 Douleurs neuropathiques antidépresseurs Imipraminiques: –Amitriptyline = Laroxyl ® (AMM = douleurs rebelles) –Désipramine = Pertofran ® (AMM = douleurs neuropathiques) –Imipramine = Tofranil ® (AMM = douleurs rebelles) –Clomipramine = Anafranil ® (AMM = douleurs neuropathiques) IRS: –paroxétine = Déroxat ® –vanlafaxine = Effexor ® –citalomprame = Séropram ® Mécanisme antalgique indépendant de laction sur la thymie (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, blocage NMDA, inhibition canaux sodiques…)

64 Douleurs neuropathiques antiépileptiques Molécules: –clonazépam = Rivotril ® –gabapentine = Neurontin ® –lamotrigine = Lamictal ® –oxcarbazépine = Trileptal ® –topiramate = Epitomax ® –carbamazépine= Tégrétol ® Action marquée sur composante paroxystique (décharges électriques) Principal effet indésirable commun = sédation ( augmentation progressive des posologies)

65 Douleurs neuropathiques TENS (Trans Electrical Neuro Stimulation) Principal mode daction: gate control ? Appareil portatif Pile 9 Volts 2 ou 4 électrodes Intensité faible, réglable Fréquence élevée (100 Hz) Tension nulle Pas de contractions musculaires

66 Douleurs neuropathiques Stimulation médullaire Neurostimulation des cordons médullaires postérieurs Stimulateur implantable avec: –électrodes médullaires –réglage télémétrique –télécommande patient

67 Douleurs neuropathiques Stimulation médullaire

68 TRAITEMENT Traitements complémentaires

69 Myorelaxants et antispastiques Myorelaxants: –utilisés dans les contractures réflexes dun muscle ou dun groupe musculaire en rapport à une afférence douloureuse, dans un SN normal (rhumatologie++) –2 grandes familles: non benzodiazépiniques (Décontractyl, Miorel, Coltramyl…) benzodiazépiniques = tétrazépam (Myolastan, Panos), diazépam (Valium)… qui sont sédatifs et dutilisation problématique au long court (accoutumance, tolérance) Antispastiques: –utilisés pour la résolution des contractions réflexes inappropriées de la musculature striée ou dune hypertonie dorigine pyramidale, responsable de spasticité, douloureuse souvent et gênant la rééducation ou la motricité (lésions souvent centrales) –dantrolène (Dantrium) et le baclofène (Liorésal) –une spasticité résiduelle doit parfois être conservée (motricité)

70 Autres traitements Prise en charge psychiatrique/psychologique: approche psychothérapeutique, anxiolytiques, antidépresseurs Kinésithérapie: essentielle, indispensable (rhumatologie, orthopédie, neurologie…) Infiltrations Acupuncture, mésothérapie ErgothérapieThermalisme Aspects sociaux (assistante sociale) …

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