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1 1 Propositions pour une « autre » approche du patient… Paolo Antonelli Psychologue clinicien Edusanté Strasbourg, 18 janvier 2011 Paolo Antonelli Psychologue.

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1 1 1 Propositions pour une « autre » approche du patient… Paolo Antonelli Psychologue clinicien Edusanté Strasbourg, 18 janvier 2011 Paolo Antonelli Psychologue clinicien Edusanté Strasbourg, 18 janvier 2011

2 2 2 Pour démarrer… Tout comme la monnaie nest pas une valeur en soi, la santé acquiert sa valeur dans des processus déchange… Tout comme la monnaie nest pas une valeur en soi, la santé acquiert sa valeur dans des processus déchange…

3 3 3 …pour démarrer… Disease, maladie diagnostiquée Disorder, trouble Illness, maladie ressentie, souffrance Sickness, maladie comme phénomène social Impairment, déficience Disability, incapacité Handicap, handicap Disease, maladie diagnostiquée Disorder, trouble Illness, maladie ressentie, souffrance Sickness, maladie comme phénomène social Impairment, déficience Disability, incapacité Handicap, handicap

4 4 4 Modèles de la santé et de la maladie Kleinman, Eisenberg, Good (1978) Santé Maladie diagnostiquée ressentie

5 5 Modèles de la santé et de la maladie Kleinman, Eisenberg, Good (1978) Importance de lexpérience de la maladie ressentie dans les différentes cultures Dans cette perspective, la maladie ne correspond pas à quelque chose en soi, ni même à la repr é sentation de cette chose, mais plutôt au fruit d une interaction, qui permet de synth é tiser des significations multiples Importance de lexpérience de la maladie ressentie dans les différentes cultures Dans cette perspective, la maladie ne correspond pas à quelque chose en soi, ni même à la repr é sentation de cette chose, mais plutôt au fruit d une interaction, qui permet de synth é tiser des significations multiples

6 6 Modèles de la santé et de la maladie Young (1980) COMPLEXE SID (sickess, illness, disease) Maladie en tant que « phénomène social » Maladie diagnostiquée Maladie ressentie SANTE

7 7 Modèles de la santé et de la maladie Young (1980) Ce sont des facteurs dordre social et psychologique qui déterminent qui souffre dune maladie ressentie, qui a une maladie diagnostiquée et qui a accès aux traitements. Compte tenu du fait que la situation sociale et psychologique du malade est déterminante, la même maladie diagnostiquée (disease) implique différentes maladies ressenties (illness), différentes maladies vécues socialement (sickness) et différents processus de soins Ce sont des facteurs dordre social et psychologique qui déterminent qui souffre dune maladie ressentie, qui a une maladie diagnostiquée et qui a accès aux traitements. Compte tenu du fait que la situation sociale et psychologique du malade est déterminante, la même maladie diagnostiquée (disease) implique différentes maladies ressenties (illness), différentes maladies vécues socialement (sickness) et différents processus de soins

8 8 « Le médicament de beaucoup le plus utilisé en médecine serait le soignant lui-même… Dans aucun manuel, il nexiste la moindre indication sur la dose que le soignant doit prescrire de sa propre personne. Notre but principal serait dexaminer aussi complètement que possible la relation toujours changeante entre soignants et malades, cest-à-dire, détudier la pharmacologie du soignant en tant que remède » Dr. Mikaël Balint

9 9 RELATION SOIGNANT / SOIGNÉ Pour appréhender au mieux son patient, il est indispensable que le soignant sache apprécier sa propre subjectivité, ses projections, ses désirs et ses limitesATTITUDESET CONTRE ATTITUDES Pour appréhender au mieux son patient, il est indispensable que le soignant sache apprécier sa propre subjectivité, ses projections, ses désirs et ses limitesATTITUDESET CONTRE ATTITUDES

10 10 Défenses exacerbées Adaptation Défenses insuffisantes MAINTIEN DE LA SITUATION STRESSANTE DANS LE CHAMP DE LA CONSCIENCE Insoumission RÉVOLTE Résistance passive Volonté de modifier la situation MAITRISE Besoin dinformation Désespoir RÉSIGNATION Sublimation Déni BANALISATION Rationalisation Fuite MISE À DISTANCE Évitement Idéalisation DÉLÉGATION Confiance EVACUATION DE LA SITUATION STRESSANTE HORS DU CHAMP DE CONSCIENCE

11 11 Comportements liés aux phases dacceptation dune maladie StadesPatientExemple Comportement habituel du praticien Attitude adéquate CHOCSurpris à angoisséJe ne réalise pas très bien Donne un maximum dinstructions Soutenir, aider le patient à se retrouver DENEGATIONDétaché, banaliseIl y a des maladies plus graves… Persuasif Instaurer un climat de confiance, chercher en quoi le patient se sent menacé REVOLTEAgressif, revendicateur Cest la faute de…si… Se sent attaqué. Juge le patient caractériel Chercher lobjet de la révolte MARCHANDAGE+/- collaborateur, manipulateur Je naccepterai pas une 2ème injection Insiste, remis en question Négocier sur des points secondaires DEPRESSIONTriste, méditatif Je réalise que je me suis servi de mon diabète pour… Peu attentif Renforcer lécoute active, susciter un projet davenir ACCEPTATIONTranquille, collaborant Je vis avec et non pas malgré mon diabète Gratifié Renforcer la formation personnalisée du patient RESIGNATIONPassif, docileJe men remets à vous, docteur… Dévoué Eviter la chronicisation iatrogène PSEUDO- ACCEPTATION Refuse consciemment de se sentir malade Je refuse dêtre un handicap é Impuissant, menaçant Tenter de rejoindre le niveau émotionnel

12 12 Quatre thématiques clefs, applicables par le soignant 1.Le diagnostic éducatif est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la participation active du patient 2.Ladoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un processus qui demande du temps et qui passe par une série détapes successives (modèle de Prochaska) 3.Il est préférable de motiver le patient (lui donner envie de changer), plutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon pour lui (lentretien motivationnel comporte des règles simples … et rentables) 4.Le succès dun projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose davoir pris soin de construire une alliance thérapeutique solide (négociation, compromis, recherche dun consensus)

13 13 Quatre thématiques clefs, applicables par le soignant 1.Le diagnostic éducatif est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la participation active du patient 2.Ladoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un processus qui demande du temps et qui passe par une série détapes successives (modèle de Prochaska) 3.Il est préférable de motiver le patient (lui donner envie de changer), plutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon pour lui (lentretien motivationnel comporte des règles simples … et rentables) 4.Le succès dun projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose davoir pris soin de construire une alliance thérapeutique solide (négociation, compromis, recherche dun consensus)

14 14 L identification de la maladie Pouvoir nommer, cest déjà commencer à prendre de la distance… Appropriation (ou rejet) du savoir médicalAppropriation (ou rejet) du savoir médical Possible stigmatisation, mais aussi moyen daffirmer son appartenancePossible stigmatisation, mais aussi moyen daffirmer son appartenance Maladies asymptomatiques (silencieuses) vs. maladies avec expression clinique : « abstraction » médicale vs. vécu personnelMaladies asymptomatiques (silencieuses) vs. maladies avec expression clinique : « abstraction » médicale vs. vécu personnel Poids des symptômes : motif de demande daide, mais aussi levier pour une meilleure vigilance et une position plus active du patient dans la relation de soinPoids des symptômes : motif de demande daide, mais aussi levier pour une meilleure vigilance et une position plus active du patient dans la relation de soin Attributions correctes et incorrectes…Attributions correctes et incorrectes…

15 15 L é volution temporelle Maladie aiguë : motif de demande daide et didéalisation du pouvoir médicalMaladie aiguë : motif de demande daide et didéalisation du pouvoir médical Maladie chronique : motif dusure, de désidéalisation, mais aussi de banalisation et de déni (nouvelle réalité événements)Maladie chronique : motif dusure, de désidéalisation, mais aussi de banalisation et de déni (nouvelle réalité événements) Évolution irrégulière, cyclique, épisodique ou par poussées : caractéristiques communes avec les maladies aigues, mais aussi notion dimprévisibilité, dincertitude et dimpuissanceÉvolution irrégulière, cyclique, épisodique ou par poussées : caractéristiques communes avec les maladies aigues, mais aussi notion dimprévisibilité, dincertitude et dimpuissance Poussées ou complications non régressives : découragement, fatalisme, démissionPoussées ou complications non régressives : découragement, fatalisme, démission

16 16 L é volution temporelle Lexpérience de la maladie peut être considérée comme une situation où lattente est au premier plan: « Attente délimitée » : dun événement que lon sait devoir se réaliser à une échéance précise« Attente délimitée » : dun événement que lon sait devoir se réaliser à une échéance précise « Attente indéterminée » : dun événement à venir, dont léchéance nest pas précise. Attente jamais neutre, imprévisible, incertaine« Attente indéterminée » : dun événement à venir, dont léchéance nest pas précise. Attente jamais neutre, imprévisible, incertaine « Attente pure ou intransitive » : ne rien attendre: guérison inaccessible. Avenir impossible, dépourvu de toute maîtrise. Appréhension anxieuse…« Attente pure ou intransitive » : ne rien attendre: guérison inaccessible. Avenir impossible, dépourvu de toute maîtrise. Appréhension anxieuse…

17 17 Médecine aiguë - Modèle biomédical - Formation universitaire précieuse - Visible, médiatisée - Pouvoir sur le malade - Patient passif, coopérant - Succès gratifiant (admiration) - Échec ± accepté (jai tout essayé) - Équipe médicale ou soignante solidaire - Modèle bio-psycho-social et pédagogique - Peu enseignée - Moins visible - Pouvoir partagé avec le malade - Patient actif, en position dapprenti - Gratifications limitées - Échec culpabilisant - Personnalisation du lien et... solitude du médecin Médecine chronique J.P. Assal

18 18 La relation soignant / soigné est une relation asymétrique par excellence, même lorsquon cherche à faire du patient un partenaire de soinsLa relation soignant / soigné est une relation asymétrique par excellence, même lorsquon cherche à faire du patient un partenaire de soins Pas dapprentissage possible de la part du patient si lon ne part pas du principe quil peut lui-même beaucoup nous apprendre et si on ne le lui fait pas sentirPas dapprentissage possible de la part du patient si lon ne part pas du principe quil peut lui-même beaucoup nous apprendre et si on ne le lui fait pas sentir Connaître le patient est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettreConnaître le patient est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettre La relation soignant / soigné est une relation asymétrique par excellence, même lorsquon cherche à faire du patient un partenaire de soinsLa relation soignant / soigné est une relation asymétrique par excellence, même lorsquon cherche à faire du patient un partenaire de soins Pas dapprentissage possible de la part du patient si lon ne part pas du principe quil peut lui-même beaucoup nous apprendre et si on ne le lui fait pas sentirPas dapprentissage possible de la part du patient si lon ne part pas du principe quil peut lui-même beaucoup nous apprendre et si on ne le lui fait pas sentir Connaître le patient est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettreConnaître le patient est un préalable à tout savoir ou savoir-faire médical que nous voudrions lui transmettre

19 19 Connaître le patient signifie prendre en considération ses représentations de la maladie, sintéresser à ses propres théories étiologiques de la maladie (sans jamais les contrer), à ses croyances quant à son implication dans le maintien de santé, à ses stratégies dajustement au stress, au type de relation soignant / soigné quil a tendance spontanément à mettre en place et au stade de sa motivation à changer de comportement (modèle de Prochaska) Ces grilles de lecture permettent de redonner un sens à des situations cliniques apparemment bloquées ou décevantes et dobtenir des repères sur lesquels travailler Connaître le patient signifie prendre en considération ses représentations de la maladie, sintéresser à ses propres théories étiologiques de la maladie (sans jamais les contrer), à ses croyances quant à son implication dans le maintien de santé, à ses stratégies dajustement au stress, au type de relation soignant / soigné quil a tendance spontanément à mettre en place et au stade de sa motivation à changer de comportement (modèle de Prochaska) Ces grilles de lecture permettent de redonner un sens à des situations cliniques apparemment bloquées ou décevantes et dobtenir des repères sur lesquels travailler

20 20 GENERALITESGENERALITES EDUCATION THERAPEUTIQUE du PATIENT Cest un ensemble dactivités dinformation, de conseils et dapprentissage permettant au patient de mobiliser des compétences et des attitudes dans le but de vivre le mieux possible avec sa maladie et son traitement EDUCATION THERAPEUTIQUE du PATIENT Cest un ensemble dactivités dinformation, de conseils et dapprentissage permettant au patient de mobiliser des compétences et des attitudes dans le but de vivre le mieux possible avec sa maladie et son traitement

21 21 Léducation thérapeutique est un véritable apprentissage qui implique lacquisition dune capacité, de la part du patient, à raisonner par lui-même, à faire des choix de santé, à résoudre des problèmes concrets pour atteindre les buts quil sest fixés

22 22 E.T.P.E.T.P. Sa mise en place, au sein dune institution, comporte une triple révolution: 1)- Le patient nest plus lobjet mais le sujet des soins qui lui sont délivrés 2)- Lobjectif nest plus de lutter contre les maladies mais de promouvoir la santé 3)- La démarche de prescription laisse la place à une démarche déducation Sa mise en place, au sein dune institution, comporte une triple révolution: 1)- Le patient nest plus lobjet mais le sujet des soins qui lui sont délivrés 2)- Lobjectif nest plus de lutter contre les maladies mais de promouvoir la santé 3)- La démarche de prescription laisse la place à une démarche déducation

23 23 QUELQUES autres REMARQUES… 1. La relation thérapeutique en médecine est médiatisée par une souffrance actuelle ou potentielle sur laquelle le médecin possède un savoir, tandis que le patient en a une expérience 2. Le projet déduquer les patients signifie de passer dun savoir scientifique sur la maladie à un savoir pratique, utilisable par les patients 1. La relation thérapeutique en médecine est médiatisée par une souffrance actuelle ou potentielle sur laquelle le médecin possède un savoir, tandis que le patient en a une expérience 2. Le projet déduquer les patients signifie de passer dun savoir scientifique sur la maladie à un savoir pratique, utilisable par les patients

24 24 QUELQUES autres REMARQUES… 3. LE.T.P. est en lien avec la question de la temporalité, telle quelle est imposée par la maladie elle-même 4. Lapparition de la maladie est un moment de changement statutaire pour lindividu 5. LE.T.P. relève absolument et spécifiquement dun travail et dune intervention pluridisciplinaire 3. LE.T.P. est en lien avec la question de la temporalité, telle quelle est imposée par la maladie elle-même 4. Lapparition de la maladie est un moment de changement statutaire pour lindividu 5. LE.T.P. relève absolument et spécifiquement dun travail et dune intervention pluridisciplinaire

25 25 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant La notion de compétence est au cœur du système de léducation thérapeutique: compétences en miroir du patient et des soignants …Compétences du patient…Compétences du soignant La notion de compétence est au cœur du système de léducation thérapeutique: compétences en miroir du patient et des soignants

26 26 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant La compétence du patient à se soigner: une notion qui dérange…: - car il faut prendre le temps et les moyens de lexpliciter - car il faut la soutenir et la renforcer régulièrement - car elle nest mise en œuvre que quand le patient le décide - car elle modifie profondément la relation soignant - soigné …Compétences du patient…Compétences du soignant La compétence du patient à se soigner: une notion qui dérange…: - car il faut prendre le temps et les moyens de lexpliciter - car il faut la soutenir et la renforcer régulièrement - car elle nest mise en œuvre que quand le patient le décide - car elle modifie profondément la relation soignant - soigné

27 27 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - INTELLIGIBILITE: compréhension de la maladie et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de sa maladie - AUTO NORMATIVITE: définir sa propre norme de santé, intégrer impératifs de vie et de maladie, expression de soi et de ses besoins …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - INTELLIGIBILITE: compréhension de la maladie et de sa thérapeutique, intelligence de soi et de sa maladie - AUTO NORMATIVITE: définir sa propre norme de santé, intégrer impératifs de vie et de maladie, expression de soi et de ses besoins

28 28 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - VIGILANCE: percevoir, reconnaître ses symptômes et signes dalerte, assurer une auto surveillance - GESTION: gérer sa vigilance et sa thérapeutique au quotidien, anticiper, prévenir …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - VIGILANCE: percevoir, reconnaître ses symptômes et signes dalerte, assurer une auto surveillance - GESTION: gérer sa vigilance et sa thérapeutique au quotidien, anticiper, prévenir

29 29 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - DECISION: prévenir et savoir faire face aux crises et aux situations durgence - PRATIQUE: exécuter les gestes et techniques dauto surveillance et de soins …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - DECISION: prévenir et savoir faire face aux crises et aux situations durgence - PRATIQUE: exécuter les gestes et techniques dauto surveillance et de soins

30 30 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - ADAPTATION: ajuster sa thérapeutique, adapter son mode de vie et environnement, associer son entourage, savoir mieux utiliser le système de soins - ENGAGEMENT: faire valoir ses droits, témoigner, participer à léducation dautres patients et à celle des professionnels de santé …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles sont les compétences que le patient chronique doit maîtriser aujourdhui ? - ADAPTATION: ajuster sa thérapeutique, adapter son mode de vie et environnement, associer son entourage, savoir mieux utiliser le système de soins - ENGAGEMENT: faire valoir ses droits, témoigner, participer à léducation dautres patients et à celle des professionnels de santé

31 31 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles compétences peut-on aujourdhui attendre des soignants en éducation thérapeutique ? - INTELLIGIBILITE: comprendre le paradigme de la maladie chronique, comprendre le patient, son contexte, ses temps, ses reculs, ses contradictions… - PEDAGOGIE: maîtriser la méthodologie pédagogique de lE.T.P., savoir former des patients individuellement et en groupe …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles compétences peut-on aujourdhui attendre des soignants en éducation thérapeutique ? - INTELLIGIBILITE: comprendre le paradigme de la maladie chronique, comprendre le patient, son contexte, ses temps, ses reculs, ses contradictions… - PEDAGOGIE: maîtriser la méthodologie pédagogique de lE.T.P., savoir former des patients individuellement et en groupe

32 32 LE.T.P. et la relation …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles compétences peut-on aujourdhui attendre des soignants en éducation thérapeutique ? - GESTION: gérer un programme dE.T.P., harmoniser éducation et traitement - EVALUATION: évaluer le patient, le programme dE.T.P., sévaluer en tant quéducateur - CREATION: créer une alliance thérapeutique avec le patient et sa famille, créer des méthodes, des dispositifs, des outils de formation en E.T.P. …Compétences du patient…Compétences du soignant Quelles compétences peut-on aujourdhui attendre des soignants en éducation thérapeutique ? - GESTION: gérer un programme dE.T.P., harmoniser éducation et traitement - EVALUATION: évaluer le patient, le programme dE.T.P., sévaluer en tant quéducateur - CREATION: créer une alliance thérapeutique avec le patient et sa famille, créer des méthodes, des dispositifs, des outils de formation en E.T.P.

33 33 EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT EDUCATIONTHERAPEUTIQUE Partenariat soignant/soigné Centrée sur le patient et son entourage Structurée et formalisée Processus continu Intégrée aux soins Multiprofessionnelle et multidisciplinaire Evaluée Professionnels formés

34 34 Composantes de léducation thérapeutique Information Apprentissage Motivation Support psychosocial Il sagit dun processus permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient

35 35 Sur quoi sappuie la mise en œuvre de lETP ? - Sur un programme structuré dE.T.P., spécifique à une maladie : Qui fait Quoi, Pour Qui, Où, Quand, Comment et Pourquoi ? - Sur une planification en 4 étapes, logiques et cohérentes: - Sur une coordination et une cohérence des intervenants et des interventions

36 36 1.Le diagnostic éducatif Senquérir non seulement des connaissances médicales du patient sur son affection ou sur sa situation « à risque », sur les buts du traitement, ou encore du savoir-faire du patient (techniques dauto-surveillance, par ex.)…Senquérir non seulement des connaissances médicales du patient sur son affection ou sur sa situation « à risque », sur les buts du traitement, ou encore du savoir-faire du patient (techniques dauto-surveillance, par ex.)… MAIS AUSSI : - De ses représentations de la maladie, ses croyances, des exemples incitatifs ou dissuasifs tirés de son entourage familial ou social - De son contexte de vie singulier (familial, professionnel, social) - Des principaux traits de sa personnalité et des stratégies habituellement utilisées pour faire face aux stress et aux contraintes - Des soutiens disponibles pour mener à bien des changements dhabitudes de vie à visée préventive

37 37 DIAGNOSTIC EDUCATIF CARACTERISTIQUES GENERALES DU DIAGNOSTIC EDUCATIF POUR LE PATIENTPOUR LE SOIGNANT Favorise la rencontre dune équipe soignanteMulti professionnel Abord des dimensions importantes en fonction de son désir et de son rythme Itératif: senrichit, se complète, saffine à chaque rencontre avec le patient Permet détablir un lien entre sa pratique et les connaissance quil possède et donner un sens à lexpérience déducation Permet de valider les connaissances que possède le patient Permet dexprimer ce quil croitApprend à tenir compte des représentations et croyances du patient Permet lengagement dans des projetsSitue le patient acteur de son éducation Considère ses essais / erreurs comme des étapes dun changement Favorise la compréhension des essais / erreurs du patient et des difficultés liées à lobservance thérapeutique Développe une réflexion sur ses pratiques de soinsApprend à questionner autrement le patient pour laider à comprendre ses pratiques de soins Permet dexprimer sa singularitéCentré sur les besoins spécifiques et sur les particularités du patient Autorise lexpression des émotions et favorise sa disponibilité intellectuelle et son écoute Permet de prendre en compte lémotion du patient, la sienne, de les contenir et ainsi lever les obstacles à la rencontre éducative

38 38 Repr é sentations de la maladie par le patient Le mod è le de Leventhal à 5 dimensions : l identification l identification (de la maladie) : son nom, les symptômes qui lui sont associ é s et leurs relations les causes les causes (de la maladie) : h é r é dit é, microbes, pollution, mauvaises habitudes, sanction d une faute, hasard... l é volution temporelle l é volution temporelle : aigu ë ?, chronique ?, é pisodique ? les cons é quences les cons é quences : croyances sur la gravit é et sur l impact sur le plan physique, social et psychologique la curabilit é la curabilit é : croyances sur les possibilit é s de gu é rison, de traitement et de ma î trise de la maladie Le mod è le de Leventhal à 5 dimensions : l identification l identification (de la maladie) : son nom, les symptômes qui lui sont associ é s et leurs relations les causes les causes (de la maladie) : h é r é dit é, microbes, pollution, mauvaises habitudes, sanction d une faute, hasard... l é volution temporelle l é volution temporelle : aigu ë ?, chronique ?, é pisodique ? les cons é quences les cons é quences : croyances sur la gravit é et sur l impact sur le plan physique, social et psychologique la curabilit é la curabilit é : croyances sur les possibilit é s de gu é rison, de traitement et de ma î trise de la maladie

39 39 Quatre thématiques clefs, applicables par le soignant 1.Le diagnostic éducatif est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la participation active du patient 2.Ladoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un processus qui demande du temps et qui passe par une série détapes successives (modèle de Prochaska) 3.Il est préférable de motiver le patient (lui donner envie de changer), plutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon pour lui (lentretien motivationnel comporte des règles simples … et rentables) 4.Le succès dun projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose davoir pris soin de construire une alliance thérapeutique solide (négociation, compromis, recherche dun consensus)

40 40 2.Une règle dor : la résistance au changement +++ Non-implication Adhésion à l'information Décision d'un changement (préparation à l'action) "Rechute" (reprise d'un comportement antérieur, ou non observance) Maintien du changement Dégagement (le nouveau comportement devient une habitude) Le modèle « de la porte tournante » (Prochaska & Di Clemente) Initiation du changement (mise en place d'un nouveau comportement)

41 41 JE NE SAIS PAS (quil y a risque ou un danger) je ne me sens pas concerné, je ny pense pas encore JE SAIS… (jai compris, je suis inquiet, je me sens concerné) …JE DOIS (agir pour prévenir le risque, il faudrait faire quelque chose…) JE VEUX… (changer) …JE PEUX (je men sens capable), je vais modifier lune de mes habitudes JE ME RELACHE, JE RENONCE (cest trop dur) JE CONTINUE (…mais ça me demande un effort) JE NY PENSE PLUS (je continue, sans effort majeur) JAGIS (jai commencé à changer…)

42 42 À chaque stade du patient correspondent idéalement chez le médecin un certain nombre d'actions, destinées à consolider l'étape en cours et à favoriser l'accès à l'étape suivante

43 43 Schématiquement : AVANT LE STADE DACTION - Prendre son temps (sauf si urgence) - Préparer au changement - Bien mesurer les résistances - Révéler lenvie daller mieux ou de prendre mieux soin de soi, DEJA PRESENTE chez le patient - Personnaliser le projet de soinAVANT LE STADE DACTION - Prendre son temps (sauf si urgence) - Préparer au changement - Bien mesurer les résistances - Révéler lenvie daller mieux ou de prendre mieux soin de soi, DEJA PRESENTE chez le patient - Personnaliser le projet de soin APRES LE STADE DACTION - Renforcer la motivation observée - Guetter la démotivation (le retour du comportement antérieur) - Prévenir les contextes à risque de non observance - Ne pas moraliser et considérer les faux-pas comme des occasions dapprentissage plus sûresAPRES LE STADE DACTION - Renforcer la motivation observée - Guetter la démotivation (le retour du comportement antérieur) - Prévenir les contextes à risque de non observance - Ne pas moraliser et considérer les faux-pas comme des occasions dapprentissage plus sûres

44 44 L int é gration du statut de malade chronique et/ou l adoption de nouvelles habitudes de vie destin é es à pr é server sa sant é est un processus qui demande du temps et qui passe par une s é rie dé tapes successives La résistance au changement

45 45 Il a sa propre perception de son état, qui - pour lui - ne constitue pas une maladie, et que nous ne pouvons quignorer si nous ne cherchons pas à la connaître Il nose pas nous expliquer ses croyances, ses superstitions, ses convictions intimes (y compris les cas familiaux, qui lui font assimiler sa maladie à la notion dincurabilité) Nous nous sommes donnés du mal pour instruire le patient, sans adapter notre vocabulaire à son niveau dinstruction ou à ses références culturelles, ou sans prendre la peine de vérifier ce qu'il avait retenu Il a sa propre perception de son état, qui - pour lui - ne constitue pas une maladie, et que nous ne pouvons quignorer si nous ne cherchons pas à la connaître Il nose pas nous expliquer ses croyances, ses superstitions, ses convictions intimes (y compris les cas familiaux, qui lui font assimiler sa maladie à la notion dincurabilité) Nous nous sommes donnés du mal pour instruire le patient, sans adapter notre vocabulaire à son niveau dinstruction ou à ses références culturelles, ou sans prendre la peine de vérifier ce qu'il avait retenu Pourquoi un patient souffrant dune affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?

46 46 Il n'est pas prêt à pénétrer dans un univers qui lui est (encore) étranger, tant que nous n'avons pas répondu à ce qui l'embarrasse le plus (par ex., les motifs initiaux de la consultation) = « Intéressez- vous dabord à moi, pour que je mintéresse à mon tour à vous et à votre médecine ! » Ce que le patient croit savoir est tellement affolant ou déstabilisant pour lui qu'il préfère n'en rien savoir. Dans ce cas, faire peur ne peut que renforcer le DÉNI du patient… Il n'est pas prêt à pénétrer dans un univers qui lui est (encore) étranger, tant que nous n'avons pas répondu à ce qui l'embarrasse le plus (par ex., les motifs initiaux de la consultation) = « Intéressez- vous dabord à moi, pour que je mintéresse à mon tour à vous et à votre médecine ! » Ce que le patient croit savoir est tellement affolant ou déstabilisant pour lui qu'il préfère n'en rien savoir. Dans ce cas, faire peur ne peut que renforcer le DÉNI du patient… Pourquoi un patient souffrant dune affection chronique ne se sent pas forcément « concerné » par sa maladie ?

47 47 Le déni du danger, et langoisse qui le sous-tend, constituent une des barrières les plus puissantes à la prise de conscience du risque et à la motivation à changer Rien ne sert dattaquer frontalement le déni (ainsi que toute forme de défense psychique). Il faut commencer par comprendre ce qui fait peur…

48 48 Informer Écouter Faire naître le doute ( ET PAS LA PEUR +++) Repérer les résistances à lintégration de linformation Se montrer empathique Informer Écouter Faire naître le doute ( ET PAS LA PEUR +++) Repérer les résistances à lintégration de linformation Se montrer empathique Quel rôle à ce stade pour le soignant ?

49 49 Quatre notions clefs, applicables par le soignant 1.Le diagnostic éducatif est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la participation active du patient 2.Ladoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un processus qui demande du temps et qui passe par une série détapes successives (modèle de Prochaska) 3.Il est préférable de motiver le patient (lui donner envie de changer), plutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon pour lui (lentretien motivationnel comporte des règles simples … et rentables) 4.Le succès dun projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose davoir pris soin de construire une alliance thérapeutique solide (négociation, compromis, recherche dun consensus)

50 50 De quoi sagit-il ? Engager une personne ambivalente ou résistante dans un processus de changement en augmentant sa motivation. Pour cela, le soignant va adopter des objectifs intermédiaires, dépendants du stade de changement Engager une personne ambivalente ou résistante dans un processus de changement en augmentant sa motivation. Pour cela, le soignant va adopter des objectifs intermédiaires, dépendants du stade de changement

51 51 Lesprit des entretiens motivationnels kLes raisons de changer proviennent du patient et non du soignant kCest au patient et non au soignant de résoudre son ambivalence kLintervenant est directif dans sa façon daider à explorer et à résoudre lambivalence kLes raisons de changer proviennent du patient et non du soignant kCest au patient et non au soignant de résoudre son ambivalence kLintervenant est directif dans sa façon daider à explorer et à résoudre lambivalence

52 52 2 formes de motivation Pressions externes Désirs personnels Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque Pressions externes Désirs personnels Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque

53 53 Modèle traditionnel: « prendre en charge le patient » - Approche « confrontationnelle » - Une maladie du comportement - Le patient ne peut pas se guérir - Le soignant dit ce quil faut faire - Le prescription est une fin en soi - Motivation extrinsèque

54 54 Modèle motivationnel: « aider le patient à se prendre en charge » - Approche coopérative - Un problème à résoudre - Le patient décide le changement - Le soignant suggère et conseille - Le prescription est un préalable - Motivation intrinsèque

55 55 Opposition entre : Collaboration (le patient a sa propre « expertise », que le professionnel de santé intègre dans sa démarche)Collaboration (le patient a sa propre « expertise », que le professionnel de santé intègre dans sa démarche) Évocation (les ressources et les motivations pour changer sont déjà présentes chez le patient)Évocation (les ressources et les motivations pour changer sont déjà présentes chez le patient) Autonomie (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix)Autonomie (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix) Collaboration (le patient a sa propre « expertise », que le professionnel de santé intègre dans sa démarche)Collaboration (le patient a sa propre « expertise », que le professionnel de santé intègre dans sa démarche) Évocation (les ressources et les motivations pour changer sont déjà présentes chez le patient)Évocation (les ressources et les motivations pour changer sont déjà présentes chez le patient) Autonomie (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix)Autonomie (le patient est éclairé et accompagné dans ses choix) Confrontation (le patient sentend dire quil fait « fausse route »)Confrontation (le patient sentend dire quil fait « fausse route ») Éducation (le professionnel de santé sefforce de combler les lacunes du patient, en espérant le rendre plus raisonnable)Éducation (le professionnel de santé sefforce de combler les lacunes du patient, en espérant le rendre plus raisonnable) Autorité (le professionnel de santé choisit à la place de son patient, ordonne, intimide)Autorité (le professionnel de santé choisit à la place de son patient, ordonne, intimide) Démarche motivationnelle Démarche directive

56 56 Quelques règles pour instaurer la relation sur de bonnes bases (acronyme OuVER) Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui nacceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à lavance) Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui nacceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à lavance) Valoriser l'interlocuteur (cest-à-dire le patient) Valoriser l'interlocuteur (cest-à-dire le patient) Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer quon a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos) Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer quon a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos) Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa position Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa position Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui nacceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à lavance) Préférer les questions ouvertes aux questions fermées (qui nacceptent que des réponses en oui / non ou en nombre limité et déterminé à lavance) Valoriser l'interlocuteur (cest-à-dire le patient) Valoriser l'interlocuteur (cest-à-dire le patient) Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer quon a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos) Écouter de manière "réflective" (avec neutralité, en évitant d'alarmer ou de rassurer le patient, de le désapprouver, de le mettre à l'épreuve, de le conseiller, de lui ordonner un comportement, etc…, et en reprenant en écho ses propos, de façon à montrer quon a été attentif et à vérifier qu'on a compris ses propos) Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa position Résumer le propos de l'interlocuteur en hiérarchisant et en soulignant la complexité / l'ambivalence de sa position

57 57 Lentretien motivationnel: un acronyme pour se rappeler de lessentiel : VICTOIRE V aloriser linterlocuteur, sappuyer sur les succès antérieurs, le complimenter pour les résultats, même partiels, obtenus I ntéresser le patient, l I nformer, l I mpliquer, voire l I nquiéter, mais sans lui faire peur (car risque de fuite ou de déni +++) C ompatir, être empathique, reconnaître le poids de la maladie et/ou des contraintes Travailler lambivalence (le pour et le contre) O uvrir les possibilités de réponse, en évitant les questions fermées I ntégrer dans la relation les éléments conflictuels ou la résistance du patient (= sa force de caractère), plutôt quessayer de les neutraliser R eprendre en écho ce que le patient a dit et qui va dans le sens du changement souhaitable, R ésumer en le hiérarchisant le contenu de léchange, proposer des objectifs R éalistes (micro-objectifs) E couter sans trop interrompre, sefforcer d E ntendre ce que le patient exprime ou sous-entend…V aloriser linterlocuteur, sappuyer sur les succès antérieurs, le complimenter pour les résultats, même partiels, obtenus I ntéresser le patient, l I nformer, l I mpliquer, voire l I nquiéter, mais sans lui faire peur (car risque de fuite ou de déni +++) C ompatir, être empathique, reconnaître le poids de la maladie et/ou des contraintes Travailler lambivalence (le pour et le contre) O uvrir les possibilités de réponse, en évitant les questions fermées I ntégrer dans la relation les éléments conflictuels ou la résistance du patient (= sa force de caractère), plutôt quessayer de les neutraliser R eprendre en écho ce que le patient a dit et qui va dans le sens du changement souhaitable, R ésumer en le hiérarchisant le contenu de léchange, proposer des objectifs R éalistes (micro-objectifs) E couter sans trop interrompre, sefforcer d E ntendre ce que le patient exprime ou sous-entend…

58 58 Cest quoi lempathie ? Vous annoncez à votre patient quil est hémophile et que cela va nécessiter un suivi au long cours et des traitements prolongés ou répétés Le patient réagit émotionnellement : « Je ne mattendais pas à cela, docteur, ça mimpressionne et ça me fait peur » Vous annoncez à votre patient quil est hémophile et que cela va nécessiter un suivi au long cours et des traitements prolongés ou répétés Le patient réagit émotionnellement : « Je ne mattendais pas à cela, docteur, ça mimpressionne et ça me fait peur » Une mise en situation

59 59 Cest quoi lempathie ? Que diriez-vous à ce patient ? A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrôle très bien » B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux » A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrôle très bien » B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux »

60 60 Les 4 grandes manières de gérer les émotions CommunicationAttitude "A-pathique"Néglige l'émotion "Anti-pathique"Contre l'émotion "Sym-pathique"Adhère à l'émotion "Em-pathique"Comprend l'émotion du patient CommunicationAttitude "A-pathique"Néglige l'émotion "Anti-pathique"Contre l'émotion "Sym-pathique"Adhère à l'émotion "Em-pathique"Comprend l'émotion du patient

61 61 « Se confronter » aux émotions du patient Ecoute Compréhension Aide A-pathienon Anti-pathieouinon Sym-pathieoui non Em-pathieoui

62 62 A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrôle très bien » (communication anti-pathique) B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » (communication a-pathique) C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » (communication em-pathique) D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux » D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux » (communication sym-pathique) A - « Vous n'avez pas à être inquiet. Votre hémophilie se contrôle très bien » (communication anti-pathique) B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » B - « Il y a actuellement des traitements efficaces et bien tolérés. Je vais vous les expliquer » (communication a-pathique) C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » C - « Je peux imaginer que cela vous préoccupe. Pouvez- vous me dire ce qui vous inquiète ? » (communication em-pathique) D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux » D - « Vous avez raison d'être inquiet. Lhémophilie, ce nest pas toujours facile et cest une maladie quil faut prendre au sérieux » (communication sym-pathique) Les 4 grandes manières de gérer les émotions

63 63 Quatre notions clefs, applicables par le soignant 1.Le diagnostic éducatif est une étape essentielle pour déterminer un projet de soins impliquant la participation active du patient 2.Ladoption de nouvelles habitudes de vie destinées à préserver sa santé est un processus qui demande du temps et qui passe par une série détapes successives (modèle de Prochaska) 3.Il est préférable de motiver le patient (lui donner envie de changer), plutôt que de vouloir le convaincre de ce qui est bon pour lui (lentretien motivationnel comporte des règles simples … et rentables) 4.Le succès dun projet de soins conditionné par des efforts déployés par le patient suppose davoir pris soin de construire une alliance thérapeutique solide (négociation, compromis, recherche dun consensus)

64 64 4. Etablir une alliance thérapeutique - Mieux Connaître son patient - Essayer de le Comprendre - Lui faire Confiance - Ne pas avoir peur du Conflit - Savoir faire des Concessions - Chercher des Compromis - Etablir un Consensus sur les objectifs à atteindre - Sengager dans un Contrat réciproque

65 65 Petit détour « sémantique » sur la notion dalliance Notion de contrat, de convention qui règle les rapports entre deux personnes (ou deux groupes) Effets attendus plus importants ou plus durables quen labsence dalliance : notion dintérêt (avoir « intérêt » à sallier) Recherche dun compromis (ou dune transaction) permettant de dépasser ou de prévenir un litige

66 66 La définition de Bordin (1959) rassemble les différentes conceptions théoriques de lalliance thérapeutique en trois composantes essentielles: 1.le lien entre un patient et le soignant (sympathie personnelle, sentiment de valeur personnelle, confiance, respect mutuel, sens commun de lengagement) 2.les buts (accords sur les objectifs du traitement) 3.les tâches (limplication et la collaboration dans les modalités du traitement)

67 67 Depuis plusieurs années, le concept dalliance thérapeutique est de plus en plus utilisé en médecine somatique, tout particulièrement dans la gestion des affections chroniques et ou dans la gestion des facteurs de risque (tabac, alcool, sédentarité, surpoids, etc., …)

68 La composante générale Sentiment, pour le patient, dêtre écouté, pris en considération, compris, « aimé », soutenu, encouragé, aidé, par son médecin… Sentiment, pour le médecin (ou le soignant), de pouvoir comprendre, déprouver de lempathie, de pouvoir aider le patient…

69 La composante spécifique Consensus ou négociation, à l égard des objectifs à atteindre (buts partagés) et des moyens à utiliser pour y parvenir Esprit de collaboration (efforts partagés) Responsabilisation progressive du patient (transfert de compétences)

70 70 …Parce que, souvent, tentation, pour le médecin, de « sen prendre » à son patient et dincriminer la mauvaise volonté de ce dernier ou - encore - la fatalité, plutôt que de sinterroger sur sa propre stratégie de communication et sur les freins à une bonne alliance thérapeutique Pour ne pas se tromper dennemi…

71 71 …Parce que, souvent, tentation, pour le patient, dincriminer le destin ou de « sen prendre » au médecin plutôt quà la maladie elle-même, ou à ses propres habitudes alimentaires, à son propre manque de discipline ou de respect du contrat thérapeutique Pour ne pas se tromper dennemi…

72 72 La logique de la négociation - dans le contexte du soin - implique quil ny ait pas un « gagnant » et un « perdant », ni deux perdants, mais deux gagnants retirant une satisfaction acceptable de la transaction

73 73 Sur lart de négocier… 1.Entrer dans la chronicité et engager un projet de soins au long cours est laborieux pour le malade et pour le médecin… 2.La relation soignant / malade nest jamais neutre : la dimension de conflit quelle porte en soi peut être structurante, si lon cherche à sen donner les moyens 3.Parvenir à négocier (cf. le « marchandage ») peut être une source de satisfactions de part et dautre 4.Lalliance thérapeutique est une construction dynamique, qui passe par la recherche de compromis et permet ainsi des identifications réciproques (« je me mets à sa place »…)

74 74 En pratique…

75 75 LA RELATION 4 questions « utiles » à poser… Que savez-vous de votre maladie ? Que pensez-vous des traitements qui vous ont déjà été prescrits ? Comment vivez-vous votre maladie ? Quattendez-vous de cet entretien ? Que savez-vous de votre maladie ? Que pensez-vous des traitements qui vous ont déjà été prescrits ? Comment vivez-vous votre maladie ? Quattendez-vous de cet entretien ? …pour engager un partenariat…

76 76 …et un aide-mémoire destiné aux professionnelx de santé, pour mesurer les efforts fournis pour instaurer ou améliorer lalliance thérapeutique avec le patient…

77 Ai-je pris un peu plus de temps, pendant la consultation, pour écouter le patient (même si le temps total n'a pas été plus long) ? 2. 2.Ai-je eu l'occasion de répondre à des questions du patient se rapportant à des interrogations d'ordre personnel (et non général) sur son problème de santé ? 3. 3.Ai-je cherché à connaître des particularités de la vie du patient, autres que les caractéristiques cliniques de son problème de santé ? 4. 4.Ai-je montré ma disponibilité, mon ouverture pour mieux comprendre le patient ?

78 Ai-je manifesté mon empathie au patient (partage émotionnel de ce qu'il ressent) ? 6. 6.Ai-je valorisé ce que le patient avait (malgré tout…) réussi à faire ? 7. 7.Ai-je fait des concessions au patient (en matière de contraintes thérapeutiques, d'hygiène de vie) ? 8. 8.Ai-je laissé au moins un choix au patient dans les objectifs fixés ?

79 79 Les attitudes de base chez le soignant k 1) - Sengager dans une approche centrée sur le patient (latteinte de lobjectif thérapeutique est un résultat dans laprès coup, et non pas un premier objectif pour les professionnel qui fait laccompagnement) k 2) - Ne jamais blâmer le patient (parfois, confusion entre proposer et imposer) k 3) - Développer un style dintervention empathique (essayer de comprendre le monde de lautre, du point de vue de lautre) k 1) - Sengager dans une approche centrée sur le patient (latteinte de lobjectif thérapeutique est un résultat dans laprès coup, et non pas un premier objectif pour les professionnel qui fait laccompagnement) k 2) - Ne jamais blâmer le patient (parfois, confusion entre proposer et imposer) k 3) - Développer un style dintervention empathique (essayer de comprendre le monde de lautre, du point de vue de lautre)

80 80 Les attitudes de base chez le soignant k 4) - Créer un climat motivationnel k 5) - Soutenir lestime de soi, mobiliser le sentiment « dauto efficacité » de la personne (le sentiment dauto efficacité désigne la perception qua la personne de sa capacité à agir) k 4) - Créer un climat motivationnel k 5) - Soutenir lestime de soi, mobiliser le sentiment « dauto efficacité » de la personne (le sentiment dauto efficacité désigne la perception qua la personne de sa capacité à agir)

81 81 Que retenir des thématiques clefs ? Sintéresser aux représentations subjectives de la maladie et au système de croyances du patient : il sagit dadapter la relation et le projet de soins au patient, à ce quil est, à ce quil vit, à ce quil attend de la médecine, et pas linverse… Se souvenir des 5 composantes : identification de la maladie, théories causales, conséquences, évolution temporelle et curabilité. Discerner parmi ces représentations les facteurs facilitants et les freins à un projet de soins…

82 82 En résumé…

83 83 …par rapport à nos 4 thématiques clefs… Lhomme résiste aux changements. Pas de changement dhabitudes de vie sans processus séquentiel impliquant une série détapes successives (modèle de Prochaska) Quelques notions importantes : écoute, empathie, mise en confiance, absence de jugement, travail sur lambivalence Pas de motivation du patient, sans motivation « en miroir » du soignant Pas defforts à attendre du patient sans efforts respectifs manifestés par le soignant

84 84 A chaque stade de la maturation du patient (depuis le stade de « non-implication » jusquau stade éventuel de la « rechute », le soignant dispose dun certain nombre de techniques pour aider le patient à passer au stade suivant… Lentretien motivationnel repose sur un ensemble de techniques afin de « révéler » au patient les motivations - déjà présentes - à prendre soin de lui, à lui donner confiance et à travailler sa propre ambivalence… A chaque stade de la maturation du patient (depuis le stade de « non-implication » jusquau stade éventuel de la « rechute », le soignant dispose dun certain nombre de techniques pour aider le patient à passer au stade suivant… Lentretien motivationnel repose sur un ensemble de techniques afin de « révéler » au patient les motivations - déjà présentes - à prendre soin de lui, à lui donner confiance et à travailler sa propre ambivalence…

85 85 Lalliance thérapeutique se construit grâce à létablissement dun climat de compréhension et de confiance réciproque : elle suppose la prise en compte et non pas lévacuation de la dimension de conflit, inhérente à la relation thérapeutique, et la recherche de compromis, par un système de concessions réciproques… Négocier est toujours laborieux, mais peut procurer également des satisfactions réciproques, sinon du plaisir… Lalliance thérapeutique se construit grâce à létablissement dun climat de compréhension et de confiance réciproque : elle suppose la prise en compte et non pas lévacuation de la dimension de conflit, inhérente à la relation thérapeutique, et la recherche de compromis, par un système de concessions réciproques… Négocier est toujours laborieux, mais peut procurer également des satisfactions réciproques, sinon du plaisir…

86 86 Alliance thérapeutique et éducation thérapeutique sont intriquées : il sagit daider le patient à adopter à son propre égard une position soignante, en faisant « le premier pas », cest-à-dire en lui montrant quon peut aussi se mettre à sa place (favoriser les identifications réciproques) Tous ces outils sont complémentaires des notions de travail multidisciplinaire, en équipe ou en réseaux de soins. Ils ne garantissent pas un succès thérapeutique, mais donnent aux soignants matière à retrouver confiance dans leur « art de soigner », à limage de ce quil importe de promouvoir comme énergie de remotivation chez un patient déstabilisé par la chronicité et le peu de prise sur sa maladie Alliance thérapeutique et éducation thérapeutique sont intriquées : il sagit daider le patient à adopter à son propre égard une position soignante, en faisant « le premier pas », cest-à-dire en lui montrant quon peut aussi se mettre à sa place (favoriser les identifications réciproques) Tous ces outils sont complémentaires des notions de travail multidisciplinaire, en équipe ou en réseaux de soins. Ils ne garantissent pas un succès thérapeutique, mais donnent aux soignants matière à retrouver confiance dans leur « art de soigner », à limage de ce quil importe de promouvoir comme énergie de remotivation chez un patient déstabilisé par la chronicité et le peu de prise sur sa maladie


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