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PREVENTION DU RISQUE Dermatologie esthétique et correctrice Patient = consommateur Intervention facultative / santé non compromise Prestation avant tout.

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1 PREVENTION DU RISQUE Dermatologie esthétique et correctrice Patient = consommateur Intervention facultative / santé non compromise Prestation avant tout sécure Contrat médical « bouleversé » Balance bénéfices / risques « déplacée » Dr LE PILLOUER PROST Anne HP Clairval, Marseille Avec laide de la SAS BRANCHET

2 3 niveaux réflexion Risque éthique / moral Juridique Conséquences pratiques

3 Beauté ???? Philosophe seule beauté = celle de lâme…

4 « ESTHETIQUE » et philosophes Le Beau et le Bon Le Corps et lÂme Platon : thème de lHippias Majeur (beau?) + Mythe dAlcibiade St Thomas XIII ème siècle : « beau et bon sont identiques et ne diffèrent que par la façon dont on les considère… » Philosophe contemporain Levinas : « Ethique et infini » Visage : porteur de notre humanité, clef « hétéronomie morale fondamentale »

5 Légitimité « ETHIQUE » ? –Risques (être pire voire malade..) –Coût dépenses / reste du monde, maladies graves… –Temps passé médecins / maladies graves (cancers, escarres…) –Matériaux utilisés : produits davortement, cellules souches embryonnaires…

6 « ESTHETHIQUE » Quel mal à ça ? –« mauvaises raisons » : –troubles psychologiques (psychanalyse) –victimes société/médias : idéal inatteignable –Culte du « soi-même » - déni de lautre Tendances égoïstes +++, rupture liens sociaux Pour « soi » : absence de lautre Pour « lautre » : séduire/dominer …

7 « ESTHETHIQUE » Réparation et correction –Anomalies congénitales –Réhabilitation des faces paralysées –Maladies… Rôle social –Ne pas heurter les autres Aide psychologique –Estime de soi (postchimio, séparation…) Greffe de visage

8 « ESTHETHIQUE » ? Ne pas prendre de risques / disgrâces minimes Ne pas abuser… « Eduquer » acceptation vieillissement, mort …inéluctables : lire et réfléchir Comment mourir avec un visage de 20 ans ? (« le Meilleur des Mondes » A. Huxley)

9 JURIDIQUE La responsabilité du dermatologue en esthétique reste fondée sur la faute prouvée Aucun texte spécifique/esthétique dans le Code de la Santé Publique (lart. L du C.S.P sapplique) –Faute / préjudice / lien de causalité –Complication PAS synonyme de FAUTE –Aléa thérapeutique (accident médical sans faute) Spécifités « faute » en dermatologie esthétique ? (règle de droit)

10 FAUTE ? Faute dindication : balance bénéfices / risques +++ –Tribunaux sévères / prise de risque disproportionnée par rapport aux bénéfices attendus –EBM esthétique 2009 faible niveau de preuves Faute de technique médicale (non conforme aux règles de lArt) –Maladresse (ex. atteinte dun nerf) –Imprudence (ex. brûlures) –Retard dans la prise en charge dune complication –Inattention (ex. compresse) –Négligence (ex. défaut dentretien dun appareil) Mais aussi et surtout … Défaut dinformation

11 11 Jurisprudence sur le matériel défectueux Médecin –Défaut dutilisation / consignes, paramètres, indications… –Défaut dentretien / maintenance annuelle… Fournisseur –Appareils, produits de comblement, produits chimiques Structure de soins –Responsable fiabilité et entretien des appareils Partage responsabilités et indemnités Exemples: CA Aix 2000 : brûlures chimiques des mains traitées pour des taches par un acide surdosé par le fabricant condamnation: dermatologue 1/3 et fabricant 2/3 CA Paris 2006 : Brûlures bloc opératoire par scialytique défectueux condamnation: praticien 20%, fabricant 20% et clinique 60%

12 12 Jurisprudence sur les complications Médecin Exemples: CA Aix 2008 : brûlures postlaser Expertise et premier jugement : sans faute médicale Appel: condamnation du dermatologue car « des brûlures ne peuvent pas être considérées comme une suite normale dun traitement laser correctement maîtrisé »

13 13 Jurisprudence sur le défaut dinformation Pigmentation anormale après une séance de micro-dermabrasion Le dermatologue savait que sa patiente partait en Israël 3 jours plus tard…Aurait dû refuser lintervention Condamnation pour défaut dinformation (C.A PARIS 5 JUIN 2003) Injections de produits de comblement : multiples condamnations pour défaut dinformation

14 14 Jurisprudence sur le défaut dinformation Cour administrative de Bordeaux 1998 : Condamnation dun service hospitalier pour ne pas avoir informé quun traitement laser destiné à faire disparaître un angiome pouvait provoquer lapparition de chéloïdes (mineure de 13 ans)

15 OBLIGATION DINFORMATION « renforcée » si lobjectif de lintervention nest pas thérapeutique (passée au crible par les tribunaux) = exhaustive +++ Historique –Après arrêt HEDREUL (1997) + confirmation conseil détat (2000) : Inversion de la preuve Le médecin doit maintenant faire la preuve dune information donnée au patient Information « loyale, claire et appropriée » : consentement « éclairé » du patient aux soins (pouvant être retiré à tout moment)

16 PREUVE DE LINFORMATION Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) –Nombre de consultations antérieures à lacte –Durée et délai entre consultations et actes Durée du délai de réflexion –Contenu des lettres au médecin traitant et leur nombre –Intervention esthétique précédente identique Niveau de confiance élevé Volonté forte du patient de réitérer son intervention

17 PREUVE DE LINFORMATION Difficultés / entretien individuel oral ? (Faisceaux/Moyens de présomption pour prouver information) –Mentions et notes dans le dossier médical –Fiches dinformations (sociétés savantes): paraphées et datées, contenant tous les risques et alternatives thérapeutiques –Schémas dexplication technique : « personnalisés » –Questionnaire de satisfaction / accueil…informations alternatives thérapeutiques, suites, risques, bénéfices… –Pratiques habituelles du médecin…

18 OBLIGATION DINFORMATION Consentement éclairé écrit Loi Kouchner mars 2002 et Evolution de la jurisprudence…(préconisation assureurs) –Nominatif, daté et signé par le médecin –Médecin : gardien et gérant –Patient : obligation dinformation réciproque –Peut retirer son CE à tout moment –Informations Investigations et traitements Conséquences et risques fréquents graves Alternatives thérapeutiques

19 OBLIGATION DINFORMATION Evolution de la jurisprudence –« Risque exceptionnel prévisible » ? Complication reconnue dans 0.5% des cas (TGI Pau mars 2008) Donnera lieu à la reconnaissance préjudice et indemnisation –« Risque exceptionnel imprévisible » ou inconnu ? Pas de reconnaissance de préjudice (TGI Marseille sept 2006)

20 JURISPRUDENCE (exemples) Perte de chance due au défaut dinformation –Si préjudice : indemnisation partielle au titre PDC En esthétique: Pourcentage en « fourchette haute » (95 %) –Pas de préjudice : pas dindemnisation de préjudice moral mais à moduler / état patient, évolution prévisible sans traitement, personnalité et impact probable de linformation/obtention ou non du consentement (CC 6 déc 2007) CE trop « généralistes » : condamnation –TGI sept 2008 Toulon –Surtout en esthétique +++ Cas particulier, antécédents, traitements, cicatrisation Absence de conseils post-opératoires : condamnation

21 21 OBLIGATION DE RESULTATS ??? Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash (C.A Bordeaux 17 avril 2008) –Séances dépilation aisselles, jambes entières, maillot pour un total de 3 597,40 –Après une séance : importantes brûlures –Expertise considérant que les résultats sont aléatoires –Les juges ont estimé que le centre était responsable / défaut de preuve de formation utilisation récente de lappareil Pas dinformation sur les séquelles secondaires Brûlures attribuées à une méconnaissance de la peau ou des précautions liées au traitement Persistance de la pilosité –Indemnisation euros dindemnisation préjudice corporel ,40 en remboursement des séances

22 EVOLUTION JURISPRUDENCE /2008 OBLIGATION DINFORMATION Jurisprudence nouvelle sur les lampes flash (C.A Bordeaux 17 avril 2008 ) –Les juges ont déduit une faute dans la persistance de la pilosité pouvant engager la responsabilité du professionnel Obligation de résultats au lieu de lobligation de moyens NOUVEAU ET Inquiétant +++

23 Consentement éclairé (synthèse) Identification patient (ou représentant) et médecin Information claire, loyale, appropriée et compréhensible Pathologie/Disgrâce du patient en détail et son évolution probable (état de base) Alternatives thérapeutiques avec leurs bénéfices et risques (détails, chiffres éventuels) Enjeux du traitement avec ses bénéfices et risques et complications (même rarissimes) Noter la fiche dinformation remise séparément (fiche de société savante actualisée ) Noter les feuilles de soins pré et postopératoires remises Nouveau consentement en fonction de lévolution –ECRIT, DETAILLE, PERSONNALISE, EVALUE –SIGNE avec la mention : Lu, approuvé et compris –2 exemplaires + 1 si établissement de santé

24 CONSEQUENCES PRATIQUES TRADUCTION = ACTUALISATION parfaite des connaissances : état de lart des techniques utilisées –Bénéfices/Risques (même rarissimes littérature) nos techniques –Alternatives thérapeutiques et leurs rapports bénéfices/risques –Conseils pré et post-opératoires –Personnalisation : antécédents complets, traitements…

25 25 Etude dun cas de Jurisprudence Patiente 47 ans - restauratrice Injection de produits destinée à effacer les rides profondes du visage – Complications (nodules) T.G.I DIJON 3 avril 2006 CONDAMNATION PAR MOITIE DU FOURNISSEUR ET DU MEDECIN En appel C.A DIJON 17 avril 2007 : Demande dindemnisation contre le praticien, pour défaut dinformation des risques Le médecin en cause dappel a été condamné à verser à la patiente pour perte de chance (soit 13 % des préjudices personnels obtenus) qui se sont ainsi rajoutés aux D.I obtenus auprès du fournisseur ( )

26 FICHES DINFORMATION SFD Groupe dermatologie esthétique et correctrice Récentes (déc 2009) –Injection dacide hyaluronique –Injection de Radiesse –Injection de Sculptra –Injection de toxine botulique visage SITE :

27 FICHES DINFORMATION SFD Groupe Laser et technologies apparentées Anciennes … –Remises à jour (T. Fusade 2007): relissage, détatouage… –A remettre à jour Laser épilatoires…. –En cours de validation SFD Relissage laser en mode fractionné Lasers et acné Photothérapie dynamique Adipocytolyse laser Radio-fréquence Ultrasons SITE Membre du GL –Membre SFD –Côtisation

28 Injections dacide hyaluronique AVANT –Antécédents: Maladies auto-immunes, « auto-inflammatoires » ou allergies sévères –thyroidite, polyarthrite rhumatoïde (critères dactivité : VS et taux dAc, avis interniste) Interféron : pour hépatite ou MM Angines à répétition, RAA…allergies aux protéines aviaires Pathologies interférant avec la cicatrisation : collagénoses, sarcoïdose, diabète… –Médicaments et tabagisme : corticoïdes, anticoagulants et anti-agrégants –Esthétiques : injections de produits non résorbables +++ (réactivation biofilms) et résorbables (ne pas changer de produits entre AH +++)

29 Injections dacide hyaluronique AVANT –Nombre de séances –Bénéfices attendus et durabilité, devis…photographies Comblement –Techniques alternatives Chirurgie +++ –Peau démaquillée et propre, charlotte –Désinfection : +++ chirurgicale / gros volumes, produits inertes ou volumateurs, aiguilles mousses longues

30 Injections dacide hyaluronique Après –Risques Hématomes, douleurs Œdème et éviction sociale Nécroses Surcorrection, visibilité du produit Nodules et infections Allergies –Consignes post-opératoires Arnica…, massages, maquillage, signes dalerte –Carnet (traçabilité) et date visite de contrôle (photos)

31 Injections de toxine botulique Avant –Antécédents Myopathies, pathologies neuro-musculaires, thymome, trouble de la coagulation Allergies à lœuf ou à lalbumine Grossesse –Médicaments Aminosides, curare Antiagrégants et anticoagulants –Esthétiques Blépharoplastie Dermographisme sourcils –Bénéfices et durabilité : 4-6 mois Informations –Modifications et disparitions de certaines expressions (profession+++) –Insuffisance de résultats : réinjection ou autre technique combinée (comblement), attentes irréalistes

32 Injections de toxine botulique Après –Possibilité de : Rougeurs, hématomes, gonflement autour des yeux, sensation de tension ou fixité du front : transitoires Rarement: maux de tête, descente de la ligne des sourcils ou de la paupière, surélévation sourcil, troubles de la mimique Exceptionnellement : Maux de tête, sécheresse (oculaire ou buccale), allergies, nausées, vertiges, fatigue, syndrome grippal –Pas de massages locaux pendant 24h –Pas de sport intensif, pas de position allongée pendant 2 h –Début de lefficacité au bout de 3-5 jours, possibilité dasymétries temporaires, stabilisation à 3 semaines environ –Visite de contrôle à 3 semaines

33 RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant –Antécédents Pathologies avec trouble de la cicatrisation (antécédents de chéloïdes, maladie du tissu conjonctif, diabète…) ou phénomène de Koebner (psoriasis, vitiligo…) Certains médicaments (rétinoïdes, aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants ou antiagrégants peuvent interférer…). Vous devrez absolument signaler au médecin toute prise de médicaments +++ ou désir de grossesse Cancers et précancers cutanés (héliodermie sévère), acné évolutive… Tabagisme –Etat de base : Type de disgrâce à corriger et score –Bénéfices attendus et techniques alternatives Degré damélioration prévisible en fonction des paramètres utilisés et des facteurs personnels (tabac, âge…) : 20-60% Relissage traditionnel, peelings, injections de comblement, toxine botulique

34 RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant –Rapport bénéfice/risque : Effets secondaires Douleurs : gestion par air froid pulsé, anesthésies Sensation de fort coup de soleil (quelques heures en général, au maximum 2-3 j) ou de brûlures Rougeurs et gonflements quelques heures à 2-3 jours selon les paramètres utilisés (notamment œdème des paupières) Microcroûtelles durant 3 à 5 jours, donnant un aspect « bronzé », Rougeurs durant 6 à 10 jours, maquillables Cicatrices, troubles pigmentaires (taches blanches ou brunes), infections si les paramètres choisis sont élevés et les points rapprochés. Le traitement de zones extra-faciales (cou, dos des mains, décolleté…) expose également à plus de complications cicatricielles Exceptionnellement chez des patients atteints de vieillissement solaire sévère, des carcinomes ont été décrits dans les semaines suivant le traitement. Les kératoses solaires et carcinomes doivent être traités avant le relissage

35 RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Avant –Conséquences pratiques : soins pré et post-opératoires Prévention anti-herpétique si antécédent dherpès (Zelitrex cp) ou paramètres élevés Désinfection des gîtes narinaires notamment si antécédent de furoncles… Education hygiène des mains / soins Application au moins 2 fois/jour dune crème neutre pendant 3 à 5 jours Protection du soleil totale tant quil y a des rougeurs : 4 semaines Application éventuelle dune crème anti-inflammatoire puis dépigmentante en fonction du phototype (peaux mates)

36 RELISSAGE FRACTIONNE ABLATIF Pour conclure la fiche dinformation: –Exemple « personnel » : « La consultation dinformation donne des explications claires sur les résultats escomptés, les techniques alternatives (autres lasers ou peelings), les effets secondaires et les complications possibles. Des photographies avant/après et des premiers jours « post-acte » vous ont été montrées. Un consentement aux soins détaillant ces risques est remis et signé par le patient (« lu, approuvé et compris »). Les prix sont essentiellement fonction de la surface à traiter ( euros/séance) Le coût global est évalué avec le patient et fait lobjet dun devis signé Une fiche dinformation sur la technique vous est remise Une fiche de conseils et de soins « pré et post-opératoires » vous est remise avec les coordonnées du médecin Un courrier est adressé à votre médecin traitant et vous pouvez en parler avec lui Pour plus dinformation vous pouvez toujours le revoir avant lacte prévu pour une consultation supplémentaire. »


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