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1 Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte dautonomie A. Gary avec la collaboration de : J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, … Pôle de Gérontologie.

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1 1 Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte dautonomie A. Gary avec la collaboration de : J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, … Pôle de Gérontologie Hôpital de Cimiez, C.H.U. Nice Centre Hospitalier Universitaire de Nice Pôle de Gérontologie C.H.U.N. - Hôpital de Cimiez BENE SENESCERE I nstitut de G érontologie des A lpes M aritimes I G A M

2 2 Du projet de soins au projet de vie prenant pour référence les notions dautonomie, de perte dautonomie et de dépendance

3 3 Le projet de soins le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de lidentification dune cible globale (perte dautonomie) se donne pour objectif global (idéal) le retour le retour à une autonomie antérieure Définition :

4 4 Le projet de soins Cible : la perte dautonomie Objectif idéal : le retour à lautonomie antérieure Bénéficiaire : la personne âgée, sujet de soins Promoteur : léquipe soignante Acteurs : léquipe soignante - la personne âgée Stratégie en cinq étapes

5 5 La cible : cest la perte dautonomie ce symptôme majeur quil faut identifier pour lequel il faut rechercher les facteurs qui contribuent à sa genèse Le projet de soins

6 6 Objectif : Lobjectif idéal est le retour à lautonomie antérieure, quil faut identifier. Il faut pondérer cette ambition en fonction du pronostic de lun ou lautre facteur en cause. Le projet de soins

7 7 Bénéficiaire : Cest la personne âgée qui ne doit pas être objet de soins, pour la satisfaction des soignants, mais être sujet de soins pour sa propre satisfaction. Le projet de soins

8 8 Promoteur : Cest léquipe soignante dans sa totalité et non pas le seul médecin du haut de son savoir. Seul un travail en équipe permet une évaluation précise, exhaustive et objective, et délaborer un projet de soins cohérent dont lapplication permettra datteindre un objectif commun. Le projet de soins

9 9 Acteurs : Cest chaque membre de léquipe soignante. Une équipe soignante au sens large du terme. Le projet de soins

10 10 Stratégie : 1 - Identifier la cible en évaluant lautonomie initiale, et la comparer à lautonomie antérieure pour se donner un objectif idéal. Le projet de soins

11 11 Stratégie : 2 - Faire une enquête diagnostique par une exploration systématique des quatre groupes de facteurs et faire la part de ce qui relève des pathologies, de la non utilisation ou de lenvironnement avec le vieillissement physiologique. Le projet de soins

12 12 Stratégie : 3 - Mettre au point le projet de soins dans ses trois axes, avec une définition affinée de lobjectif à atteindre en terme de gain dautonomie en fonction du pronostic de tel ou tel facteur en cause. Le projet de soins

13 13 Stratégie : 4 - Appliquer le projet de soins en mobilisant un certain nombre de moyens. Cest la démarche de soins. Le projet de soins

14 14 Stratégie : 5 - Valider les résultats par une réévaluation de lautonomie, laquelle doit correspondre à lobjectif défini précédemment. Le projet de soins

15 15 Le projet de soins La stratégie en image Stratégie du projet de soins dont le promoteur est léquipe soignante EnvironnementPathologiesNon utilisationVieillissement 1- Evaluation Autonomie Perte dautonomie 2- Identification des facteurs en cause + dautonomie - de perte dautonomie Projet de soins 3- Analyse des données et mise au point du … Préventif CuratifPalliatif Pathologies Non utilisation Environnement Objectif 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA 5- Réévaluation Projet de vie

16 16 Confrontation avec un environnement Environnementactuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Le projet de soins Correspondances cliniques Je peux faire Jai la liberté de faire Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Je fais car : je le peux, jen ai la liberté, Je le veux Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme PhysiquePsychique Sociale

17 17 Confrontation avec un environnement Efficience Déficience Capacité Incapacité Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Le projet de soins Le sens des démarches Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Démarche thérapeutique Démarche diagnostique Batterie doutils dévaluation = dossier patient – E.G.S. Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement PhysiquePsychique Sociale Environnementactuel

18 18 Confrontation avec un environnement Environnementactuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Le projet de soins cible(s) et objectif(s) Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement guérison objectif objectif objectif consolidation structurel fonctionnel comportemental cible cible cible cible étiologique structurelle fonctionnelle comportementale Projet de soins Préventif CuratifPalliatif

19 19 Confrontation avec l environnement Environnementactuel Le projet de soins La démarche diagnostique diagnostic comportementaldiag. fonctionnel diagnostic étiologique données mesurables données mesurables données non mesurables données mesurables Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme Diagnostic tardifDiagnostic précoce

20 20 Le projet de soins La démarche diagnostique Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Devant le constat dune déficience, quelle est la part prise par lun ou lautre facteur ? déficience ? ? ?

21 21 Confrontation avec un environnement Environnement x de laxe préventif Le projet de soins Domaines dapplication des trois axes Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage

22 22 Confrontation avec un environnement Environnement Le projet de soins Domaines dapplication des trois axes x Projet de soins Préventif CuratifPalliatif de laxe curatif Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

23 23 Confrontation avec un environnement Environnement Le projet de soins Domaines dapplication des trois axes Projet de soins Préventif CuratifPalliatif de laxe palliatif Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage

24 24 Confrontation avec un environnement Environnement Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Le projet de soins Domaines dapplication des trois axes Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Projet de soins Préventif CuratifPalliatif X X Projet de soins Préventif CuratifPalliatif

25 25 Confrontation avec l environnement Environnementactuel Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Le projet de soins La démarche thérapeutique TRAITEMENT REEDUCATION READAPTATION REINSERTION ETIOLOGIQUE TRAITEMENT REEDUCATION READAPTATION REINSERTION ETIOLOGIQUE cible Cible globale Objectif global objectif

26 26 Confrontation avec un environnement Environnement Rééducations & Traitements Symptomatiques RéinsertionRéhabilitation Traitements Étiologiques Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Projet de soins Préventif CuratifPalliatif Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Le projet de soins La démarche thérapeutique cible Cible globale Objectif global objectif

27 27 Confrontation avec un environnement Environnementactuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Le projet de soins les lieux de soin Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage TRAITEMENT REEDUCATION REHABILITATION REINSERTION ETIOLOGIQUE Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement C.S. spé C.S. gér S.S.R.EHPADConvalDomicile

28 28 Environnement Confrontation avec un environnement Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage Le projet de soins plages privilégiées dintervention des professionnels Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme données actions Rééduc.Médecin I.D.E. A.S.E. Diagnostics : médical, kiné, infirmier, social… Soins : médical, kiné, infirmier, social…

29 29 Confrontation avec un environnement Environnement Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Efficience Déficience Capacité Incapacité Autonomie Perte dautonomie Avantage Désavantage MédecinsKiné Orthophonistes Diététiciens I.D.E. A.S.. Ergothérapeute Psychologue A.S.E. I.D.E. A.S.. Ergothérapeute Psychologue Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins Le projet de soins plages privilégiées dintervention des professionnels Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins I.D.E. A.S.. Ergothérapeute Psychologue Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins

30 30 Le projet de soins le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de lidentification dune cible globale (perte dautonomie) via des cibles focalisées (que sont les incapacités et les déficiences) se donne pour objectif global (idéal) le retour à une autonomie antérieure, via bien sûr des objectifs intermédiaires (les efficiences et les capacités antérieures). Définition :

31 31 Activités Perte dautonomie Autonomie Dépendance Projet de soins Autonomie antérieure Objectif idéal Résultat obtenu Autonomie initiale Le projet de soins Lobjectif global en images Axe préventif Axe curatif Axe palliatif

32 32 Lamélioration de lautonomie est en gériatrie un des meilleurs critères de la qualité des soins Le projet de soins

33 33 Le projet de soins La stratégie en image Stratégie du projet de soins EnvironnementPathologiesNon utilisationVieillissement 1- Evaluation Autonomie Perte dautonomie 2- Identification des facteurs en cause + dautonomie - de perte dautonomie Projet de soins Préventif Curatif Pathologies Non utilisation Environnement Objectif 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA 5- Réévaluation Projet de vie Démarche médicale classique Environnement Pathologies Non utilisation Environnement 5- Résultats Stabilisation, guérison de ou des maladies Stabilisation, guérison de ou des maladies Plus de perte dautonomie Palliatif Projet de soins Préventif Curatif Palliatif 3- Analyse des données et mise au point du … Non utilisation Symptôme Syndrome Symptôme Syndrome 1- Evaluation Autonomie Perte dautonomie Symptôme

34 34 Le projet de soins Le projet de soins : un travail déquipe 1- Evaluation Autonomie Perte dautonomie EnvironnementPathologiesNon utilisationVieillissement 2- Identification des facteurs en cause Projet de soins 3- Analyse des données et mise au point du … Préventif CuratifPalliatif Pathologies Non utilisation Environnement 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA Qui évalue ? Autonomie : ASH, AS, IDE, Famille.. M.M.S. : Psychologue, Médecin… etc…. un travail déquipe ! Qui identifie les facteurs ? Pathologies : Médecins Non utilisation : IDE, Kiné, Médecins… Environnement :Kiné, AS, ASH, IDE un travail déquipe ! Qui analyse les données ? Seule une réunion de synthèse - permet de confronter lensemble des données - de mettre au point le projet de soins un travail déquipe ! Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux de toute une équipe !

35 35 Le projet de vie le projet de vie est une stratégie qui développe des actions visant à respecter lautonomie dune personne et à satisfaire lensemble de ses besoins (= dépendance), donc avec pour objectif la qualité de vie de cette personne. Définition :

36 36 Le projet de vie Objectif : la qualité de vie Bénéficiaire : la personne âgée Promoteur : la personne âgée Acteurs : la personne âgée - léquipe soignante Stratégie en cinq étapes

37 37 Objectif : Cest la qualité de vie, cela passe par le respect de lautonomie de la personne; par la satisfaction de lensemble de ses besoins : lui permettre dêtre dépendante. Le projet de vie

38 38 Bénéficiaire : Cest la personne âgée et elle en premier en tenant compte de son entourage. Le projet de vie

39 39 Promoteur : Cest la personne âgée Cest sa vie Cest donc elle qui définit les grandes lignes de son projet Léquipe gérontologique est là pour laider dans cette définition. Le projet de vie

40 40 Acteurs : Cest bien sûr la personne âgée. Aidée en cela par léquipe gérontologique qui va lui donner les moyens de concrétiser son projet de vie. Le projet de vie

41 41 Stratégie : 1 - Une évaluation initiale : Évaluation de lautonomie et de la perte dautonomie Évaluation de lenvironnement matériel (habitat, ressources financières…) et de lenvironnement humain (réseau naturel, réseau professionnel) Le projet de vie

42 42 Stratégie : 2 - Une analyse de lensemble des données précédemment recueillies afin délaborer un projet de vie dans les détails Le projet de vie

43 43 Stratégie : 3 - Une mobilisations de moyens dans lenvironnement de la personne âgée : Aménagement de son cadre de vie. Constitution de dossiers (A.M.D., A.P.A…) Activation des réseaux. Mise en place et planification dun système daides. Le projet de vie

44 44 Stratégie : 4 - Une validation du projet ainsi concrétisé, par une vérification des trois principaux critères de qualité suivants : Les choix de la personne sont ils respectés ? Son environnement est-il adapté ? Ses besoins sont-ils satisfaits ? Le projet de vie

45 45 Stratégie : 5 - Une réévaluation: Immédiate si au moins un des critères de qualité nest pas rempli. A distance et régulièrement afin de faire évoluer le système daides en fonction de lévolution de lautonomie. Le projet de vie

46 46 Le projet de soins La stratégie en image Stratégie du projet de vie 1- Evaluation Autonomie Perte dautonomie Identifier les secteurs inadaptés à aménager Identifier les réseaux naturels et professionnels à mobiliser Environnement Matériel Humain Projet de vie Objectifs 4- Validation - Choix de la personne respectés ? - Environnement adapté ? - Besoins satisfaits ? 3- Mobilisation de moyens Accord de la PA Autonomie Permettre lexercice Dépendance Satisfaire les besoins Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place dun système daides Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place dun système daides Choix et domaines de compétences de la PA à respecter 5- Réévaluations Projet de soins Géronte AGGIR 2- Analyse des données et mise au point du … Identification des besoins théoriques à satisfaire

47 47 Activités Perte dautonomie Autonomie Dépendance Projet de vie Objectif idéal Résultat obtenu Autonomie initiale Le projet de vie Les objectifs en images

48 48 Le projet de vie : un travail déquipe Qui évalue ? Autonomie : ASE, AMD, IDE, Famille.. Environnement mat. : Kiné, Ergonome. Environnement humain : ASE … etc…. un travail déquipe ! Qui analyse les données ? Seule une réunion de synthèse - permet de confronter lensemble des données - de mettre au point le projet de vie un travail déquipe ! Autonomie Perte dautonomie Identification des besoins Identifier les secteurs inadaptés Identifier les réseaux naturels et professionnels Environnement Matériel Humain Projet de vie 4- Validation - Choix de la personne respectés ? - Environnement adapté ? - Besoins satisfaits ? 3- Mobilisation de moyens Accord de la PA Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place dun système daides Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place dun système daides Choix de la PA Domaine de compétences Géronte AGGIR 2- Analyse des données et mise au point du … 1- Evaluation Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux dune équipe élargie, de tout un réseau! Mais une coordination de proximité est indispensable : - Feu G.U. - Le couple ASE-MG - Les CLIC

49 49 du projet de soins au projet de vie Le projet de soins a pour référence la perte dautonomie quil prend pour cible. Le projet de vie a pour référence lautonomie et la dépendance qui en déterminent la qualité.

50 50 Prise en charge globale du sujet âgé en perte dautonomie Les principes généraux en image PRISE EN CHARGE (P.E.C.) GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE un environnement donné... La personne âgée PréventifCuratif Projet de vie AUTONOMIEPERTE DAUTONOMIE DEPENDANCE fait seulene fait plus mais pourra faire doit permettre à la personne de au service faire avec accepte objectif Veut faire Voudrait faire AUTONOMIE faire seule Projet de soins 2- élabore 3- contribue 1- évalue Ces principes sont valables quelque soit lenvironnement : - un lieu de soins, - comme un lieu de vie. Léquipe gérontologique Palliatif Pôle soins de la P.E.C. Pôle vie de la P.E.C.

51 51 De lautonomie à la dépendance Temps vieillissement Physiologique (a) 4 facteurs influencent lévolution de la personne FRAGILITE SEQUENCE DE WOOD déficience incapacité handicap ETATS PATHOLOGIQUES 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux Environnement favorable PhysiquePsychique Sociale équilibre harmonieux non utilisation (b) poly-pathologie (c) Fact. environnemental défavorable pérenne (d) AUTONOMIE « faire seul » Confrontation avec un environnement défini en soins PERTE DAUTONOMIE « ne plus faire » pour les A.V.Q. Environnement « défavorable » PhysiquePsychique Sociale déséquilibre Le soin nest-il pas une dépendance ? La dépendance nest-elle pas soins au sens large du terme ? BESOINSBESOINS Environnement adapté Objectifs de la P.E.C. permettant la satisfaction des besoins pôle soins de la P.E.C. pôle vie de la P.E.C. PROJETDEVIEPROJETDEVIE PROJETDESOINSPROJETDESOINS DEPENDANCE « faire avec » plus dautonomie qualité De vie

52 52 du projet de soins au projet de vie Soin et dépendance ? Dépendance ou soin ? Cest la prise en charge financière par la Sécurité Sociale qui définit le soin. Ce qui reste, définit la dépendance éventuellement prise en charge éventuellement prise en charge par les aides sociales (APA, Aide sociale).

53 53 Réinsertion Cest la concrétisation du projet de vie : Mettre à profit lautonomie retrouvée pour intégrer le cadre de vie souhaité. Réhabilitation Cest la finition du projet de soins: Utiliser les capacités acquises pour retrouver une autonomie pour les activités de la vie quotidienne Rééducation Cest lapplication dun projet de soins : Lutter contre les déficiences pour augmenter les capacités du sujet Du projet de soins au projet de vie, une continuité. Spécialiste Gériatre Gérontologue

54 54 De lautonomie à la dépendance Les trois axes du projet de soins Temps Vieillissement Physiologique 4 facteurs influencent lévolution de la personne FRAGILITE SEQUENCE DE WOOD déficience incapacité handicap ETATS PATHOLOGIQUES 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux Environnement favorable PhysiquePsychique Sociale équilibre harmonieux Non utilisation Poly-pathologie Environnement AUTONOMIE Faire seul en soins PERTE DAUTONOMIE Ne plus faire pour les A.V.Q. Environnement défavorable PhysiquePsychique Sociale déséquilibre BESOINSBESOINS permettant la satisfaction des besoins pôle soins de la P.E.C. pôle vie de la P.E.C. DEPENDANCE Faire avec Environnement adapté Palliatif Curatif Préventif tertiaire secondaireprimaire

55 55 Quelles filières de soin pour quelle prise en charge ? Temps Vieillissement Physiologique 4 facteurs influencent lévolution de la personne FRAGILITE SEQUENCE DE WOOD déficience incapacité handicap ETATS PATHOLOGIQUES 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux Environnement favorable PhysiquePsychique Sociale équilibre harmonieux Non utilisation Poly-pathologie Environnement AUTONOMIE Faire seul PERTE DAUTONOMIE Ne plus faire Environnement défavorable PhysiquePsychique Sociale déséquilibre BESOINSBESOINS Environnement adapté permettant la satisfaction des besoins DEPENDANCE Faire avec en soins pour les A.V.Q. pôle soins de la P.E.C. pôle vie de la P.E.C. Court Séjour de gériatrie Soins de Longue Durée Court Séjour = diagnostic et traitement initial des facteurs de perte dautonomie S.S.R. = suite de soins des facteurs de perte dautonomie = P.E.C. de la perte dautonomie au service dun projet de vie S.L.D. = lieu de vie, P.E.C. palliative de la perte dautonomie Soins de Suite et de Réadaptation C. S. spé Pathologie E.H.P.A.D.


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