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Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte d’autonomie

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Présentation au sujet: "Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte d’autonomie"— Transcription de la présentation:

1 Stratégie de prise en charge du sujet âgé en perte d’autonomie
A. Gary avec la collaboration de : J. Casali,D. Balas, P. Pras J. Saos, … Pôle de Gérontologie Hôpital de Cimiez, C.H.U. Nice Cette stratégie va s‘intéresser à la prise en charge du sujet âgé dans sa globalité, prenant en compte de façon simultanée sa dimension physique, sa dimension psychique et sa dimension sociale, ceci quelque soit l’environnement dans lequel elle est, environnement qui va conditionner la qualité de cette prise en charge Centre Hospitalier Universitaire de Nice Pôle de Gérontologie C.H.U.N. - Hôpital de Cimiez BENE SENESCERE Institut de Gérontologie des Alpes Maritimes I G A M

2 Du projet de soins au projet de vie
prenant pour référence les notions d’autonomie, de perte d’autonomie et de dépendance Cette prise en charge résulte de l’application de projets élaborés avec une méthodologie précise, méthodologie qui va s’appuyer sur le concept d’autonomie, de perte d’autonomie et de dépendance. Deux projets complémentaires, celui des soignants,le projet de soins, et celui de la personne âgée, le projet de vie.

3 Le projet de soins Définition :
le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de l’identification d’une cible globale (perte d’autonomie) se donne pour objectif global (idéal) le retour le retour à une autonomie antérieure

4 Le projet de soins Cible : la perte d’autonomie
Objectif idéal : le retour à l’autonomie antérieure Bénéficiaire : la personne âgée, sujet de soins Promoteur : l’équipe soignante Acteurs : l’équipe soignante - la personne âgée Stratégie en cinq étapes

5 c’est la perte d’autonomie
Le projet de soins La cible : c’est la perte d’autonomie ce symptôme majeur qu’il faut identifier pour lequel il faut rechercher les facteurs qui contribuent à sa genèse Comme nous l’avons détaillé dans un précédent diaporama, la perte d’autonomie est le symptôme majeur de la gériatrie et de la gérontologie, un symptôme non spécifique puisque tout et n’importe quoi peut le générer, mais c’est surtout un symptôme d’une extrême sensibilité, beaucoup plus sensible que n’importe quel signe clinique. C’est donc la cible idéale qu’il faut identifier en utilisant un outil adapté, et nous possédons en France un excellent outil qui est le Géronte, lequel fait l’objet d’un autre diaporama.

6 Le projet de soins Objectif : L’objectif idéal est le retour à l’autonomie antérieure, qu’il faut identifier. Il faut pondérer cette ambition en fonction du pronostic de l’un ou l’autre facteur en cause. Il est bien évident qu’avec du vieux on ne fait pas du neuf. Bien que notre panoplie thérapeutique soit de plus en plus riche et précise, elle ne nous permet pas encore de guérir touts les processus pathologiques qu’elle permet au mieux de stabiliser, et surtout elle ne possède pas l’élixir de jouvence qui gommerait l’outrage des ans. Il est donc illusoire de vouloir redonner à une personne âgée les capacités qu’elle possédait 20 ans auparavant. Mais le but de nos soins en gériatrie reste l’amélioration de l’autonomie avec pour objectif idéal le retour à une autonomie antérieure. Laquelle ? celle d’il y a 15 jours, 1 ou plusieurs mois ou années ? La réponse sera données en fonction des facteurs en cause à l’origine de cette perte d’autonomie. Toujours est-il qu’il faut identifier, objectiver cette autonomie antérieure qui va servir d’objectif idéal vers lequel tendre.

7 Bénéficiaire : C’est la personne âgée
Le projet de soins Bénéficiaire : C’est la personne âgée qui ne doit pas être objet de soins, pour la satisfaction des soignants, mais être sujet de soins pour sa propre satisfaction.

8 Le projet de soins Promoteur : C’est l’équipe soignante dans sa totalité et non pas le seul médecin du haut de son savoir. Seul un travail en équipe permet une évaluation précise, exhaustive et objective, et d’élaborer un projet de soins cohérent dont l’application permettra d’atteindre un objectif commun.

9 Acteurs : C’est chaque membre de l’équipe soignante.
Le projet de soins Acteurs : C’est chaque membre de l’équipe soignante. Une équipe soignante au sens large du terme.

10 Le projet de soins Stratégie : 1 - Identifier la cible en évaluant l’autonomie initiale, et la comparer à l’autonomie antérieure pour se donner un objectif idéal.

11 Le projet de soins Stratégie : 2 - Faire une enquête diagnostique par une exploration systématique des quatre groupes de facteurs et faire la part de ce qui relève des pathologies, de la non utilisation ou de l’environnement avec le vieillissement physiologique.

12 Le projet de soins Stratégie : 3 - Mettre au point le projet de soins dans ses trois axes, avec une définition affinée de l’objectif à atteindre en terme de gain d’autonomie en fonction du pronostic de tel ou tel facteur en cause.

13 Le projet de soins Stratégie : 4 - Appliquer le projet de soins en mobilisant un certain nombre de moyens. C’est la démarche de soins.

14 Le projet de soins Stratégie : 5 - Valider les résultats par une réévaluation de l’autonomie, laquelle doit correspondre à l’objectif défini précédemment.

15 Stratégie du projet de soins dont le promoteur est l’équipe soignante
Le projet de soins 1- Evaluation Autonomie Perte d’autonomie La stratégie en image 2- Identification des facteurs en cause Vieillissement Non utilisation Pathologies Environnement 3- Analyse des données et mise au point du … Projet de soins Préventif 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA Projet de vie Objectif Curatif Palliatif Pathologies Non utilisation Environnement + d’autonomie - de perte d’autonomie 5- Réévaluation

16 Correspondances cliniques J’ai la liberté de faire
Confrontation avec un environnement Environnement actuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Le projet de soins Correspondances cliniques Je peux faire J’ai la liberté de faire Autonomie Perte d’autonomie Avantage Désavantage Je fais car : je le peux, j’en ai la liberté, Je le veux Pathologies Non utilisation Vieillissement Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme Physique Psychique Sociale

17 Le projet de soins Démarche thérapeutique Démarche diagnostique
Le sens des démarches Physique Psychique Sociale Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Confrontation avec un environnement Environnement actuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie Démarche thérapeutique Batterie d’outils d’évaluation = dossier patient – E.G.S. Démarche diagnostique Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

18 cible(s) et objectif(s)
Le projet de soins cible(s) et objectif(s) Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Confrontation avec un environnement Environnement actuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie guérison objectif objectif objectif consolidation structurel fonctionnel comportemental cible cible cible cible étiologique structurelle fonctionnelle comportementale Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

19 La démarche diagnostique
Le projet de soins La démarche diagnostique diagnostic étiologique diag. fonctionnel diagnostic comportemental données mesurables données mesurables données non mesurables données mesurables Confrontation avec l’ environnement Environnement actuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme Diagnostic tardif Diagnostic précoce Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

20 La démarche diagnostique
Le projet de soins La démarche diagnostique Devant le constat d’une déficience, qu’elle est la part prise par l’un ou l’autre facteur ? déficience Vieillissement Non utilisation ? Pathologies ? Environnement ?

21 Domaines d’application des trois axes
Le projet de soins Domaines d’application des trois axes Projet de soins Préventif Curatif Palliatif de l’axe préventif Confrontation avec un environnement Environnement Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie x Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

22 Domaines d’application des trois axes
Le projet de soins Domaines d’application des trois axes Projet de soins Préventif Curatif Palliatif de l’axe curatif Confrontation avec un environnement Environnement Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie x Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

23 Domaines d’application des trois axes
Le projet de soins Domaines d’application des trois axes Projet de soins Préventif Curatif Palliatif de l’axe palliatif Confrontation avec un environnement Environnement Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

24 Domaines d’application des trois axes
Le projet de soins Domaines d’application des trois axes Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Confrontation avec un environnement Environnement Efficience Capacité Avantage Autonomie Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Projet de soins Préventif Curatif Palliatif X Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement X Déficience Incapacité Désavantage Perte d’autonomie

25 La démarche thérapeutique
Le projet de soins La démarche thérapeutique Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Confrontation avec l’ environnement Environnement actuel Objectif global objectif objectif objectif Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie TRAITEMENT REEDUCATION READAPTATION REINSERTION ETIOLOGIQUE Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Perte d’autonomie cible cible cible Cible globale

26 La démarche thérapeutique
Projet de soins Préventif Curatif Palliatif Le projet de soins La démarche thérapeutique Confrontation avec un environnement Environnement Traitements Étiologiques Rééducations & Traitements Symptomatiques Réhabilitation Réinsertion objectif objectif objectif Objectif global Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement cible cible cible Cible globale

27 Le projet de soins les lieux de soin C.S. spé C.S. gér S.S.R. Conval
EHPAD Domicile Confrontation avec un environnement Environnement actuel Efficience Déficience Capacité Incapacité Avantage Désavantage Autonomie Perte d’autonomie TRAITEMENT REEDUCATION REHABILITATION REINSERTION ETIOLOGIQUE Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement

28 plages privilégiées d’intervention des professionnels
Le projet de soins plages privilégiées d’intervention des professionnels données Diagnostics : médical, kiné, infirmier, social… actions Soins : médical, kiné, infirmier, social… Environnement Efficience Capacité Avantage Autonomie Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Le signe clinique Le symptôme la plainte Le super symptôme Déficience Incapacité Désavantage Perte d’autonomie I.D.E. Médecin Rééduc. A.S.E. Confrontation avec un environnement

29 plages privilégiées d’intervention des professionnels
Le projet de soins plages privilégiées d’intervention des professionnels Médecins Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins Kiné Orthophonistes Diététiciens I.D.E. A.S. . Ergothérapeute Psychologue I.D.E. A.S. . Ergothérapeute Psychologue Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins A.S.E. A.S.E. I.D.E. A.S. . Ergothérapeute Psychologue Kiné Orthophonistes Diététiciens Médecins Confrontation avec un environnement Environnement Efficience Capacité Avantage Autonomie Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement Déficience Incapacité Désavantage Perte d’autonomie

30 Le projet de soins Définition :
le projet de soins est une stratégie qui développe une démarche diagnostique et une démarche thérapeutique qui, à partir de l’identification d’une cible globale (perte d’autonomie) via des cibles focalisées (que sont les incapacités et les déficiences) se donne pour objectif global (idéal) le retour à une autonomie antérieure, via bien sûr des objectifs intermédiaires (les efficiences et les capacités antérieures).

31 L’objectif global en images
Le projet de soins L’objectif global en images Projet de soins Activités Axe préventif Axe curatif Autonomie Perte d’autonomie Axe palliatif Dépendance Autonomie antérieure Autonomie initiale Résultat obtenu Objectif idéal

32 L’amélioration de l’autonomie est en gériatrie
Le projet de soins L’amélioration de l’autonomie est en gériatrie un des meilleurs critères de la qualité des soins

33 Stratégie du projet de soins Stabilisation, guérison
Le projet de soins Démarche médicale classique Symptôme Symptôme Syndrome 1- Evaluation Autonomie Perte d’autonomie 1- Evaluation Autonomie Perte d’autonomie La stratégie en image 2- Identification des facteurs en cause Vieillissement Non utilisation Non utilisation Pathologies Environnement Environnement Projet de soins 3- Analyse des données et mise au point du … Projet de soins Préventif Préventif 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA Projet de vie Objectif Curatif Palliatif Curatif Palliatif Stabilisation, guérison de ou des maladies Pathologies Non utilisation Environnement Pathologies Non utilisation Environnement + d’autonomie - de perte d’autonomie 5- Réévaluation 5- Résultats Plus de perte d’autonomie

34 Le projet de soins : un travail d’équipe
Qui évalue ? Autonomie : ASH, AS, IDE, Famille.. M.M.S. : Psychologue, Médecin… etc…. un travail d’équipe ! 1- Evaluation Autonomie Perte d’autonomie Environnement Pathologies Non utilisation Vieillissement 2- Identification des facteurs en cause Projet de soins 3- Analyse des données et mise au point du … Préventif Curatif Palliatif Non utilisation 4- Mobilisation de moyens Accord de la PA Qui identifie les facteurs ? Pathologies : Médecins Non utilisation : IDE, Kiné, Médecins… Environnement :Kiné, AS, ASH, IDE un travail d’équipe ! Qui analyse les données ? Seule une réunion de synthèse - permet de confronter l’ensemble des données - de mettre au point le projet de soins un travail d’équipe ! Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux de toute une équipe !

35 Le projet de vie Définition :
le projet de vie est une stratégie qui développe des actions visant à respecter l’autonomie d’une personne et à satisfaire l’ensemble de ses besoins (= dépendance), donc avec pour objectif la qualité de vie de cette personne.

36 Le projet de vie Objectif : la qualité de vie
Bénéficiaire : la personne âgée Promoteur : la personne âgée Acteurs : la personne âgée - l’équipe soignante Stratégie en cinq étapes

37 Objectif : C’est la qualité de vie, cela passe
Le projet de vie Objectif : C’est la qualité de vie, cela passe par le respect de l’autonomie de la personne; par la satisfaction de l’ensemble de ses besoins : lui permettre d’être dépendante.

38 Bénéficiaire : C’est la personne âgée et elle en premier
Le projet de vie Bénéficiaire : C’est la personne âgée et elle en premier en tenant compte de son entourage.

39 Promoteur : C’est la personne âgée C’est sa vie
Le projet de vie Promoteur : C’est la personne âgée C’est sa vie C’est donc elle qui définit les grandes lignes de son projet L’équipe gérontologique est là pour l’aider dans cette définition.

40 Acteurs : C’est bien sûr la personne âgée.
Le projet de vie Acteurs : C’est bien sûr la personne âgée. Aidée en cela par l’équipe gérontologique qui va lui donner les moyens de concrétiser son projet de vie.

41 Stratégie : 1 - Une évaluation initiale :
Le projet de vie Stratégie : 1 - Une évaluation initiale : Évaluation de l’autonomie et de la perte d’autonomie Évaluation de l’environnement matériel (habitat, ressources financières…) et de l’environnement humain (réseau naturel, réseau professionnel)

42 Le projet de vie Stratégie : 2 - Une analyse de l’ensemble des données précédemment recueillies afin d’élaborer un projet de vie dans les détails

43 Le projet de vie Stratégie : 3 - Une mobilisations de moyens dans l’environnement de la personne âgée : Aménagement de son cadre de vie. Constitution de dossiers (A.M.D., A.P.A…) Activation des réseaux. Mise en place et planification d’un système d’aides.

44 Le projet de vie Stratégie : 4 - Une validation du projet ainsi concrétisé, par une vérification des trois principaux critères de qualité suivants : Les choix de la personne sont ils respectés ? Son environnement est-il adapté ? Ses besoins sont-ils satisfaits ?

45 Stratégie : 5 - Une réévaluation:
Le projet de vie Stratégie : 5 - Une réévaluation: Immédiate si au moins un des critères de qualité n’est pas rempli. A distance et régulièrement afin de faire évoluer le système d’aides en fonction de l’évolution de l’autonomie.

46 Stratégie du projet de vie
Le projet de soins 1- Evaluation Géronte AGGIR Environnement Matériel Humain Autonomie Perte d’autonomie La stratégie en image Choix et domaines de compétences de la PA à respecter Identifier les secteurs inadaptés à aménager Identifier les réseaux naturels et professionnels à mobiliser Identification des besoins théoriques à satisfaire 5- Réévaluations 2- Analyse des données et mise au point du … 4- Validation Choix de la personne respectés ? Environnement adapté ? - Besoins satisfaits ? Projet de soins Projet de vie 3- Mobilisation de moyens Accord de la PA Objectifs Dépendance Satisfaire les besoins Autonomie Permettre l’exercice Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place d’un système d’aides

47 Les objectifs en images
Le projet de vie Les objectifs en images Projet de vie Activités Perte d’autonomie Autonomie Dépendance Autonomie initiale Résultat obtenu Objectif idéal

48 Le projet de vie : un travail d’équipe
Autonomie Perte d’autonomie Identification des besoins Identifier les secteurs inadaptés Identifier les réseaux naturels et professionnels Environnement Matériel Humain Projet de vie 4- Validation Choix de la personne respectés ? adapté ? - Besoins satisfaits ? 3- Mobilisation de moyens Accord de la PA Dans son environnement - Aménagement du cadre de vie - Activation des réseaux - Mise en place d’un système d’aides Choix de la PA Domaine de compétences Géronte AGGIR 2- Analyse des données et mise au point du … 1- Evaluation Qui évalue ? Autonomie : ASE, AMD, IDE, Famille.. Environnement mat. : Kiné, Ergonome. Environnement humain : ASE … etc…. un travail d’équipe ! Qui analyse les données ? Seule une réunion de synthèse - permet de confronter l’ensemble des données - de mettre au point le projet de vie un travail d’équipe ! Quels sont les moyens mobilisés ? Ceux d’une équipe élargie, de tout un réseau! Mais une coordination de proximité est indispensable : - Feu G.U. - Le couple ASE-MG - Les CLIC

49 Le projet de soins a pour référence
du projet de soins au projet de vie Le projet de soins a pour référence la perte d’autonomie qu’il prend pour cible. Le projet de vie a pour référence l’autonomie et la dépendance qui en déterminent la qualité.

50 Prise en charge globale du sujet âgé en perte d’autonomie
PRISE EN CHARGE (P.E.C.) GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE AUTONOMIE PERTE D’AUTONOMIE 1- évalue Prise en charge globale du sujet âgé en perte d’autonomie La personne âgée fait seule ne fait plus mais Voudrait faire pourra faire objectif accepte Pôle soins de la P.E.C. Préventif Curatif Projet de soins 2- élabore L’équipe gérontologique au service Les principes généraux en image un environnement donné ... 3- contribue Palliatif Veut faire Pôle vie de la P.E.C. Projet de vie doit permettre à la personne de AUTONOMIE faire seule faire avec Ces principes sont valables quelque soit l’environnement : - un lieu de soins, - comme un lieu de vie. DEPENDANCE

51 De l’autonomie à la dépendance
Confrontation avec un environnement défini P R O J E T D S I N Environnement favorable Temps Environnement adapté Objectifs de la P.E.C. Environnement « défavorable » FRAGILITE pôle soins de la P.E.C. plus d’autonomie en soins vieillissement Physiologique (a) B E S O I N SEQUENCE DE WOOD déficience  incapacité  handicap non utilisation (b) AUTONOMIE « faire seul » PERTE D’AUTONOMIE « ne plus faire » DEPENDANCE « faire avec » P R O J E T D V I poly-pathologie (c) ETATS PATHOLOGIQUES Physique Psychique Sociale équilibre harmonieux Physique Psychique Sociale déséquilibre Fact. environnemental défavorable pérenne (d) 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux pôle vie de la P.E.C. qualité De vie pour les A.V.Q. 4 facteurs influencent l’évolution de la personne permettant la satisfaction des besoins 1 2 3 4 5 6 8 9 7 Le soin n’est-il pas une dépendance ? La dépendance n’est-elle pas soins au sens large du terme ?

52 par la Sécurité Sociale
du projet de soins au projet de vie Soin et dépendance ? Dépendance ou soin ? C’est la prise en charge financière par la Sécurité Sociale qui définit le soin. Ce qui reste, définit la dépendance éventuellement prise en charge par les aides sociales (APA, Aide sociale).

53 Du projet de soins au projet de vie, une continuité.
Réinsertion C’’est la concrétisation du projet de vie : Mettre à profit l’autonomie retrouvée pour intégrer le cadre de vie souhaité. Réhabilitation C’’est la finition du projet de soins: Utiliser les capacités acquises pour retrouver une autonomie pour les activités de la vie quotidienne Rééducation C’’est l’application d’un projet de soins : Lutter contre les déficiences pour augmenter les capacités du sujet Spécialiste Gériatre Gérontologue

54 De l’autonomie à la dépendance
Les trois axes du projet de soins De l’autonomie à la dépendance Temps Vieillissement Physiologique 4 facteurs influencent l’évolution de la personne FRAGILITE SEQUENCE DE WOOD déficience  incapacité  handicap ETATS PATHOLOGIQUES 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux Environnement favorable Physique Psychique Sociale équilibre harmonieux Non utilisation Poly-pathologie AUTONOMIE Faire seul en soins PERTE D’AUTONOMIE Ne plus faire pour les A.V.Q. défavorable déséquilibre B E S O I N permettant la satisfaction des besoins pôle soins de la P.E.C. pôle vie DEPENDANCE Faire avec adapté Préventif primaire Curatif secondaire Palliatif tertiaire

55 Quelles filières de soin pour quelle prise en charge ?
Temps Vieillissement Physiologique 4 facteurs influencent l’évolution de la personne FRAGILITE SEQUENCE DE WOOD déficience  incapacité  handicap ETATS PATHOLOGIQUES 5 GRANDS RISQUES Dénutrition Troubles de la mémoire Troubles de la marche Incontinence Risques sociaux Environnement favorable Physique Psychique Sociale équilibre harmonieux Non utilisation Poly-pathologie AUTONOMIE Faire seul PERTE D’AUTONOMIE Ne plus faire défavorable déséquilibre B E S O I N adapté permettant la satisfaction des besoins DEPENDANCE Faire avec en soins pour les A.V.Q. pôle soins de la P.E.C. pôle vie C. S. spé Pathologie Court Séjour de gériatrie Soins de Suite et de Réadaptation Soins de Longue Durée Court Séjour = diagnostic et traitement initial des facteurs de perte d’autonomie S.S.R. = suite de soins des facteurs de perte d’autonomie = P.E.C. de la perte d’autonomie au service d’un projet de vie S.L.D. = lieu de vie, P.E.C. palliative de la perte d’autonomie E.H.P.A.D.


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