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1 Visite de risques « SECURIMED » au Centre Hospitalier de GUERET M. FAMIN, Pharmacien V. LAYADI, Ingénieur qualité

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Présentation au sujet: "1 Visite de risques « SECURIMED » au Centre Hospitalier de GUERET M. FAMIN, Pharmacien V. LAYADI, Ingénieur qualité"— Transcription de la présentation:

1 1 Visite de risques « SECURIMED » au Centre Hospitalier de GUERET M. FAMIN, Pharmacien V. LAYADI, Ingénieur qualité

2 2 SECURIMED–retour dexpérience Méthodologie Contexte Formation des formateurs Comité Régional dAuditeurs (CRDA) Présentation du dispositif Préparation des services audités Formation des auditeurs internes Déroulement Restitution Rapports Rétro-planning Conclusion

3 3 SECURIMED-méthodologie « Etudier les barrières (ou défenses) mises en place, leur caractère opérationnel et les barrières (ou défenses) qui pourraient exister pour éviter la survenue derreurs lors des différentes étapes du circuit du médicament. »

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5 5 SECURIMED-contexte Réserve majeure (V2), puis réserve (visite ciblée) Évaluation CBU (pénalité) V2010 visite en 11/2010 Diagnostic pour relancer les travaux Volonté de la direction Implication régionale Se former, participer, et rapidement

6 6 SECURIMED-formation Formation : V. Layadi; M. Famin (09/2009) Membre de groupe régional (CRDA) Sécurisation du circuit du médicament CCECQA – Pr JL Quenon et A.M. de Sarasqueta 2 jours Formation de formateurs Guides et support (visite de risques, check list, guides dentretiens, observations, analyse de scénarios)

7 7 SECURIMED-CRDA Constitution dun groupe dauditeurs formés à la méthode et volontaires pour participer au dispositif SECURIMED déployé dans les établissements de la région Limousin Charte de confidentialité Élaboration / adaptation des outils du CCECQA au contexte Limousin (lettre dengagement, rétro-planning, affichage…)

8 8 SECURIMED-présentation Présentation/léquipe de direction : 11/2010 Présentation / instances : dès 12/2010 CME, CSIRMT, réunion de cadres, COMEDIMS, CASQ Appel à candidatures à ce moment là : groupe dauditeurs internes services audités Choix des services Finalement : médecine hématologie, chirurgie orthopédique, pharmacie

9 9 SECURIMED-préparation Rencontre des chefs de services et cadres de santé et présentation aux équipes (ou courrier) Affichage dans les services audités et dans tout létablissement

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11 11 SECURIMED-préparation Rencontre des chefs de services et cadres de santé et présentation aux équipes (ou courrier) Affichage dans les services audités et dans tout létablissement Planification du déroulement de chaque journée de visite (toutes les étapes du planning, adaptation au mieux au fonctionnement des services…)

12 12 SECURIMED–formation interne Groupe dauditeurs en interne : médecins, pharmacien, IDE, cadres, préparateur, ingénieur qualité, assistante qualité (12 personnes) 1/2 journée de formation Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA)

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15 15 SCENARIO N°7 : CAS CLINIQUE Un patient de psychiatrie a une prescription dune injection retard de 3 ampoules dHaldol Decanoas (neuroleptique à action prolongée) tous les 28 jours, soit 150 mg. Dans le service, le casier dHaldol simple étant à coté de celui des injectables à action prolongée, lIDE en poste le matin administre par erreur à ce patient 3 ampoules dHaldol simple soit 15 mg à la place de 3 ampoules dHaldol Decanoas. Léquipe de soins daprès-midi est inquiète pour ce patient qui dort toute laprès midi. Léquipe appelle alors le médecin de garde qui pense à un malaise somatique ou à une tentative de suicide. Lexamen clinique, en particulier neurologique est rassurant. Un effet iatrogène médicamenteux est alors évoqué

16 16 SECURIMED–formation interne Groupe dauditeurs en interne : médecins, pharmacien, IDE, cadres, préparateur, ingénieur qualité, assistante qualité (12 personnes) 1/2 journée de formation Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA) Rappel réglementation circuit du médicament (bonne connaissance indispensable) Élaboration dun premier planning (répartition services et rôles)

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18 18 SECURIMED – déroulement « visiteurs » externes, appartenant au groupe régional : « visiteurs » externes, appartenant au groupe régional : - Dr De Blomac, médecin, directeur du PEMSS - Mme Treillard, pharmacien PH, CH Tulle Auditeurs formés en interne : Auditeurs formés en interne : - Dr Florisse, gériatre PH - Dr Layadi, pédiatre PH - J. Lenoir, cadre supérieur de santé - V. Servant, cadre de santé - S. Etilé-Faivre, cadre de santé Formés à la méthodologie, appartenant au groupe régional : Formés à la méthodologie, appartenant au groupe régional : - Mme Layadi, ingénieur qualité - Mr Famin, pharmacien assistant - B. Barrière, cadre de santé - N. Mathivaux, cadre de santé, IFSI - Mme Joachim, IDE, USLD - Mr Norre, préparateur en pharmacie - Mme Toti, assistante qualité 3 mars 2010 : Médecine hématologie 4 mars 2010 : Pharmacie 5 mars 2010 : Chirurgie orthopédique

19 19 SECURIMED-déroulement Visites réalisées les 3, 4 et 5 mars 2010 Retour de nuit pour IDE de nuit et observation de la préparation Médecin-médecin ou médecin-pharmacien ou pharmacien-pharmacien Croisements possibles (préparateur-cadre) Salle réservée, badges, blouses… Accueil auditeurs externes : repas! Mais aussi temps précieux et unique déchanges et de préparation de la restitution (à chaud et rapport)

20 20 SECURIMED-restitution Les 10 éléments clés / sécurité du circuit du médicament (daprès American Hospital Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002) Linformation sur les patients Linformation sur les médicaments La communication entre professionnels de santé Lidentification des médicaments La standardisation des médicaments, de leur stockage et de leur distribution La mise à disposition dun matériel adapté pour ladministration des médicaments Les conditions de travail des professionnels de santé La formation et la compétence de léquipe Léducation des patients Processus de gestion de la qualité et des risques

21 Ex : identification des médicaments Défenses Identification des médicaments dans larmoire à pharmacie selon leur mode de délivrance Rangement séparé des médicaments avec des risques de confusionVulnérabilités Pb liés à labsence de formes unitaires pour certains médicaments Gestion des 1/2 cp non homogène Identification des perfusions avec N° de chambre Absence de nom de patient sur les chariots de distribution

22 22 SECURIMED-rapports 1 rapport par service visité 2 rédacteurs Rapport : LOURD, rédaction et validation par les membres du groupe dauditeurs Points damélioration à court terme : pour le service et/ou pour linstitution Prudence quant au contenu et au mode de diffusion Au centre hospitalier de Guéret…

23 23 SECURIMED-rétro-planning m-3 m-1 m m+1 m+2 Formation formateurs Formation auditeurs internes VISITE Rapport immédiat Rapport final Planning visites Préparation des services visités Présentation dispositif

24 24 SECURIMED-conclusion Choix des services Choix des auditeurs (IDE!) Répartition des rôles (observation distribution = qualiticien sabstenir) Temps déchange pendant la visite (repas = durée suffisante) Logistique accueil important Information préalable essentielle Deux pilotes, deux métiers (>0) Rapport rapide !!! Auditeurs doivent écrire…


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