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NANTES 2009 FORMATION AS J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes HYGIENE FEMME ENCEINTE SURVEILLANCE ACCOUCHEE.

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2 NANTES 2009 FORMATION AS J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes HYGIENE FEMME ENCEINTE SURVEILLANCE ACCOUCHEE

3 DEROULEMENT DE GROSSESSE Durée de grossesse = 41 semaines A Limite de prématurité = 37 sem Limite de viabilité = sem SUIVI GROSSESSE 7 consultations prénatales obligatoires 3examens échographiques (12, 22, 32 sem ) Bilan biologique obligatoire : bilan de déclaration = Gp Sg +RAI, toxoplasmose, rubéole, syphilis, Hep B, HIV (si consentement de la patiente), S+Alb urinaires 6ème mois = NFS plq, RAI, OSullivan (recherche diabète) suivi mensuel = S+Alb urinaires, Toxo (si non immunisée), RAI (si Rh -) La déclaration de grossesse doit être faite avant 14 sem (SS, CAF)

4 SUIVI GROSSESSE Consultation prénatale : c de dépistage, de prévention Objectif : surveiller état général, obstétrical, psychologique maternel TA, pls, pds, oedèmes Ex gyneco : speculum, TV Surveiller croissance, bien-être fœtal Mesure de la HU, BDC Préparation à la naissance : 8 séances prises en charge Dont lentretien du 4ème mois : Dépistage risque psycho médico social Information sur les droits, le suivi de grossesse, les addictions, lallaitement maternel …

5 HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE Les apports nutritionnels doivent couvrir les besoins de lorganisme maternel et le développement harmonieux du fœtus Apports variés et équilibrés à moduler en fonction du terme et de lactivité Ne pas manger 2 fois plus mais 2 fois mieux Prise de poids « autorisée » : 12 kg Protéines : 20 % lipides : 30 %, glucides : 50 % Ration calorique : +200 kcal/j au 2ème T, à 400 kcal/j au 3ème T Repas fractionnés repas + collations 5 fs /j Alimentation riche en fibres (prévention constipation) Apports hydriques : au – 1,5 l/j

6 HYGIENE GROSSESSE HYGIENE ALIMENTAIRE Toxoplasmose : pour les patientes non immunisées, ne pas consommer de viandes crues, bien laver légumes Listériose : attention aux fromages au lait cru, à pâte molle et croute flaurie ou lavée (camembert, brie, munster, pt lévêque), Apports en Ca (fin de grossesse : 2g/j + vit D ) 3 produits laitiers /j Apport en Fe (viande, poisson, légumes secs ) la vit C améliore labsorption du Fe Pas de supplémentation systématique en vit et minéraux Pb nausées : fractionnement des repas Pb remontées gastriques : manger lentement, pas trop dépices, daliments acides ou gras, ne pas se coucher juste après le repas

7 HYGIENE GROSSESSE Pb de constipation : alimentation riche en fibres, apport hydrique suffisant, mobilisation Faire attention aux dlc Hygiène générale : lavage de mains ++ après les soins à enfant, contact avec la terre, contact avec animal Hygiène cuisine et réfrigérateur ++ (vérification de la T°du frig ) : nettoyage et désinfection Décongélation au réfrigérateur pas à T° ambiante Dans les familles ayant un terrain allergique : éviter « sensibilisation » du fœtus avec aliments à risque (arachide, fruits exotiques)

8 HYGIENE GROSSESSE Addictions Caféine : à modérer 3 tasses / j Tabac : à diminuer le plus tôt et le plus possible Car risques de GEU, FC, prématurité, RCIU Le nouveau-né peut présenter un sd de sevrage : hyperagitation, pleurs ++ Suivi de sevrage recommandé et substitution nicotinique possible pendant la grossesse Drogues : à arrêter le plus tôt et le plus possible En parler Accepter le suivi pre et post natal Possibilité de substitution pendant la grossesse (Subbutex, Méthadone)

9 HYGIENE GROSSESSE Sommeil 1er T : hypersomnie, 3ème T : insomnie Dormir pour 2 … Activité Mobilisation Conserver une activité physique régulière : 30 mn de marche / jour natation supprime pb de pesanteur Préparation à la naissance Préparation psychique et physique (prépa en piscine, yoga, chant prénatal ) Information sur la grossesse, laccouchement et laprès Rencontre avec dautres femmes enceintes, comparaison des questions, relativisation des pbs..

10 POST PARTUM Cest la période post-accouchement Accueil en suites de couches 2h après accouchement Couple mère-enfant à prendre en compte Laccouchement normal nest pas une maladie mais une étape de vie physiologique, en théorie.. 2 populations de patientes : avb, césariennes 2 catégories vb : vb spontanées, ou vb avec extraction instrumentale (+/- épisiotomie ) Différents modes danalgésie ou anesthésie : a locale, a locorégionale : péridurale ou rachianesthésie, ou a générale Ces différentes interventions influent sur capacités de mobilité, dautonomie Les pathologies surajoutées nécessitent dadapter les soins : diabète ID, p mal-entendantes, p hémi, para ou tétraplégiques

11 POST PARTUM SOINS.SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée Accueil : informations utiles (règlement intérieur, présentation chb, TV, Tel, repas accompagnants …) Soins dhygiène et de confort installation à la toilette, toilette génitale : en binôme avec sage-femme si épisiotomie Aide pour BAV Adaptation de lenvironnement du patient en fonction de son degré dautonomie et/ou de ses handicaps Sonnette adaptée Barrières de lit, Corpomed, matelas à plots.. Levers réguliers à assurer Transmissions des éléments anormaux T°, saignements, douleur, oedèmes, altération cutanée

12 POST PARTUM SOINS.SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée CIBLES MATERNELLES RENCONTREES Douleur ( CU, épisiotomie, seins, cicatrice césarienne ) Risque infectieux ( T°, surveillance lochies ) Risque hémorragique (surveillance sgmts ) Risque thrombo-embolique : risque de phlébite accru dans le post-partum, concerne le mb inférieur : mollet chaud, rouge, douloureux + pouls Risque dallaitement inefficace Risque de perturbation dans le rôle parental

13 POST PARTUM TRANSMISSIONS CIBLEES : CIBLES : exemples Douleur Nausées Hyperthermie Altération du transit Altération de la mobilité physique Allaitement maternel inefficace Perturbation dans lexercice du rôle parental Anxiété

14 POST PARTUM SOINS SURV CLINIQUE CESARIENNE Idem accouchée normale Pour césarienne programmée temps pré-opératoire : hygiène pré-op, alimentation pré-op Jour J : Vérifier labsence de bijoux, lunettes, lentilles, maquillage, dentier, appareils acoustiques.. À jeun strict Pour toutes césariennes : Pendant le séjour: aide aux levers ++ pendant 3 jours aide pour BAV aide pour soins nouveau-né

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16 ALLAITEMENT MATERNEL GENERALITES ET PRATIQUE NANTES 2009 FORMATION AS J FERNANDES SAGE-FEMME DIULHAM 2003

17 ALLAITEMENT MATERNEL DEFINITIONS LACTATION : phénomène physiologique, fonction biologique invariante chez les mammifères et donc lespèce humaine. ALLAITEMENT : comportement humain hérité dune histoire, dune culture. Allaitement maternel : lenfant reçoit du lait maternel soit directement au sein, soit au biberon et éventuellement des compléments (LV, prot, vit…) Allaitement maternel exclusif : lenfant ne reçoit que du lait maternel (mère, donneuse, au sein au biberon, par gavage ) Co-allaitement : allaitement simultané de 2 enfants dâge différent

18 ALLAITEMENT MATERNEL LE SEIN : organe de la lactation glande mammaire = glande exocrine tubulo-alvéolaire secrétant et excrétant le lait Chaque glande est constituée de 15 à 20 lobes drainés par 15 à 20 canaux galactophores vers le mamelon Chaque lobe est constituée de 20 à 40 lobules Chaque lobule est constitué de 10 à 100 tubulo-alvéoles ou acini (soit 3000 à alvéoles par sein) Acinus = ensemble de lactocytes, ensemble entouré dun filet de cellules myoépithéliales nécessaire à lexcrétion Lactocyte = cellule sécrétrice de base

19 ALLAITEMENT MATERNEL Schéma de sein Sein non lactant sein lactant

20 LE SEIN LOBE LOBULE Système vasculaire Canal galactophore

21 LE SEIN Alvéoles Lactocyte Cellule myoépithéliale

22 ALLAITEMENT MATERNEL LACTATION Le contrôle de la sécrétion et de léjection est assuré à 2 niveaux (mais dépendent surtout de la succion de lenfant) Contrôle endocrine : régulation centrale Prolactine ( antéhypophyse) : rôle primordial dans le développement de la glande mammaire et la lactogénèse Ocytocine ( hypothalamus stockage posthypophyse) : rôle essentiel dans léjection Contrôle autocrine : régulation locale Tous les facteurs limitant lextraction de lait limitent la production

23 ALLAITEMENT MATERNEL CYCLE DE LA LACTATION Mammogénèse : dvlpt et maturation des seins pendant la puberté et la grossesse (Pg, estrog, PRL, HPL…) Lactogénèse : stade I : pendant la grossesse à partir de 15 à 20 sem système tubuloalvéolaire mais synthèse de lait freinée par Pg stade II : montée de lait à partir de H30 H40 Déclenchée par N et délivrance (Pg ) et premières succions stade III: production de lait, entretien de la sécrétion lactée (durée éminemment variable)

24 ALLAITEMENT MATERNEL OCYTOCINE OCYTOCINE Demi-vie 5 à 10 mn, sécrétion pulsatile 4 à 10 pulses/10 mn Réponse à la stimulation de laréole puis stimuli auditifs ou visuels ( favoriser cohabitation 24 h/24) Action : provoque contraction des cellules musculaires en panier autour des alvéoles et des canaux galactophores de petit calibre élévation du seuil de la douleur, sédative, anxiolytique, favorise attachement La réponse peut demander plusieurs minutes avant de senclencher (les césariennes ont des pulses dOCT très diminués) Le peau à peau favorise la production dOCT Facteurs inhibiteurs : stimulations néocorticales ( le cerveau de lintellect doit se mettre en repos… ), stress, opiacés, alcool, nicotine

25 ALLAITEMENT MATERNEL PROLACTINE PROLACTINE par antehypophyse, hormone qui intervient dans de nbx métabolismes : sur fonction reproductive (amenorrhée lactationnelle surtout tant que tétées nocturnes), h du stress, du parentage…. Action : intervient dans dvlpt et maturation glande mammaire puis lactogénèse, Facteurs inhibiteurs : stress

26 ALLAITEMENT MATERNEL LAIT MATERNEL Éminemment variable, pas de modèle standardisé, le modèle cest lenfant au sein (il mange à la carte en fonction de sa satiété) Cest un produit biologique vivant, ça nest pas que de la nourriture. Il contient des facteurs de santé et de protection du nouveau-né propre au milieu de vie mère-enfant Plus de 200composants Eau, protéines, lipides, glucides, hormones, vitamines, facteurs de croissance, Immunoglobulines (Ig A, G, E, M..) leucocytes (lymphocytes B, T, polynucléaires, macrophages, monocytes), lactoferrine, lysozyme, cytokines, Interféron Change de goût, varie durant la tétée, la journée, les semaines Lait préterme plus riche en lipide et protéines Colostrum = bombe nutritionnelle et « vaccinale » (possibilité de don unique en salle de N) Pas besoin de rajout deau en été rajout de tétées Qualités : stérile, toujours prêt, pas derreur de reconstitution Mais Produits toxiques : médicaments, nicotine, alcool, drogues, dioxine, polluants…)

27 ALLAITEMENT MATERNEL Lallaitement est une fonction biologique invariante mais à expression éminemment variable QUELQUES REPERES CAPACITE DE STOCKAGE Capacité maximale du sein à stocker du lait potentiellement disponible Varie de 80 à 600 ml (gde variabilité interindividuelle et chez une même mère d1 sein à lautre) En pratique petits seins = tétées fréquentes VOLUME PRODUIT Le volume de lait produit est spécifique de chaque couple mère/enfant Le déterminant de volume le + important cest lenfant lui même Colostrum : 100 ml/jour J4 : 500 à 600 ml/jour (de 200 à 1000 ml/j) Fin de 1er mois à…..x mois : 800 à 1000 ml puis plus daugmentation Évolution qualitative et non quantitative

28 ALLAITEMENT MATERNEL PHYSIOLOGIE SUCCION Réflexes nutritionnels : R succion, déglutition, respiration SDR Succion (14 sem) Déglutition (11 sem) Coordination S/D : 32 sem R de fouissement (30 32 sem)

29 ALLAITEMENT MATERNEL CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ EN SALLE DE NAISSANCE Respecter réflexes de fouissement et de succion (car fragiles et facilement perturbés par interférences extérieures : bruit, lumière, aspiration, soins de routine) Installer le bébé en peau à peau sur le ventre de sa mère juste après la naissance (catécholamines ++ période déveil calme propice au démarrage dans les 15 à 20 premières mn ) Eviter la séparation pour des motifs non médicaux donc non urgents mais ne pas forcer le bébé à téter sil nest pas prêt Comportement stéréotypé en post-partum immédiat : 1ère période : le bébé récupère 2ème période : mouvements aller-retour main bouche recherche odeur du LA ( mamelon = parenté dodeur grâce à tubercules de Montgomery) 3ème période : marche automatique, remontée vers le sein Regard vers la mère, la mère cherche également le contact oculaire Début prise de sein et tétée Le peau à peau facilite ladaptation métabolique du nouveau-né (température, glycémie, sat O2), le bien être, renforce les interactions précoces, favorise la colonisation par la flore bactérienne familiale

30 ALLAITEMENT MATERNEL CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ SUITES DE COUCHES Pas de restriction de fréquence et de nombre de tétées LA QUESTION IMPORTANTE NEST PAS COMBIEN ? MAIS COMMENT ? Nombre moyen de tétées de lespèce : De 0 à 11 à J0, de 1 à 22 à J1 À 1 mois (étude chilienne) ,7 la journée et 3,5 +- 2,2 la nuit A 6 mois 7,7 +- 2,7 la journée et 2,6 +-1,7 la nuit LA NORME CEST DE TETER SOUVENT Peu dallaitements survivent à un faible nombre de tétées (contrôle autocrine) La durée dune tétée est éminemment variable car dépend de la qualité de succion du bébé et du réflexe déjection de sa mère et sans doute de la concentration en graisses du lait

31 ALLAITEMENT MATERNEL CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ SUITES DE COUCHES Pas de restriction dans le nombre et la durée de la tétée : laisser le self–service ouvert MAIS apprendre aux mères à repérer les signes déveil à repérer les signes de succion efficace à repérer les signes de transfert de lait Être au sein ne veut pas dire téter Encourager le bébé à « finir » le 1er sein Encourager cohabitation 24/h24 Ne pas donner de tétines ou de compléments sauf ceux indiqués médicalement Un nouveau-né eutrophe à terme est parfaitement équipé pour maintenir son équilibre hydroélectrique et métabolique

32 POSITIONS DALLAITEMENT POSITION DE LA MERE Installation physique confortable (car tétées répétées et longues), soutien du sein avec main en arceau sous le sein et non avec 2 doigts en pince autour de laréole Installation psychique confortable (chambre vidée des visites, téléphone débranché) Décubitus latéral : tête appuyée sur un oreiller ou sur le bras, jambe supérieure repliée pour éviter bascule en avant, bébé allongé bouche face au mamelon, loin du bord du lit Position assise : fauteuil à dossier, dos arrondi, bassin basculé et pieds surélevés position en berceau,en ballon de rugby, à califourchon, en tailleur Accessoires : oreiller, coussins, corpomed le bébé doit être posé, pas porté à bout de bras Carafe deau à portée de main La position doit être stable, sans tension musculaire, doit permettre la détente voire la somnolence

33 POSITIONS DALLAITEMENT POSITION DU NNE Ventre à ventre, tête et dos dans le même axe, tête légèrement défléchie, menton sur le sein (prise asymétrique) Le bébé est soutenu au niveau du dos et des fesses pas au niveau de la tête, larticulation entre la tête et le cou doit être libre Bouche grande ouverte (angle > 120°), lèvres éversées, langue en gouttière au dessus et en avant de la gencive inférieure, déglutition audible et visible

34 Profil mature de succion du nouveau-né La capacité à salimenter oralement suppose la coordination de la succion / déglutition /respiration 10 à 30 succions par salves mvts amples et rythmés rythme succion/déglutition : 1/1 pauses brèves Lenfant ne lache pas le sein entre 2 salves Cest lexamen de sortie du nouveau-né »

35 POSITIONS DALLAITEMENT

36 La bonne position est celle qui permet des tétées efficaces et indolores, et qui convient à la mère POSITION DU PROFESSIONNEL Idéal : présent à chaque tétée au démarrage, prendre le temps Compétences adéquates pour une évaluation clinique de qualité Mais « hands off » si possible Faire faire au lieu de faire Commenter la position, encourager Faire repérer les signes de succion efficace et les signes de transfert de lait

37 ALLAITEMENT MATERNEL EVALUATION CLINIQUE NNE AU SEIN Cest une évaluation globale permettant dapprécier le degré dorganisation ou dinstabilité de lenfant État physiologique : terme, poids, accouchement… Évaluation de la succion : anatomie langue, mâchoires, joues, lèvres, palais, voies aériennes supérieures physiologie réflexes nutritionnels, ajustement anatomie mère/enfant, profil de succion, endurance de lenfant Évaluation de léveil, de lattention, des réponses au stimuli Place, rôle et état émotionnel des parents

38 « Hygiène » Alimentation : Aucun interdit alimentaire Mais une alimentation équilibrée et variée à chaque repas Pas dautomédication Pas dalcool, pas de tabac (ou cigarette après la tétée ) Hygiène des seins : Pas de préparation en antenatal Rien de particulier hors la douche quotidienne

39 CONSEILS POUR LE RETOUR Assurer relais avec sage-femme libérale, PMI, associations de soutien ou maternité… Parler de la durée prévue dallaitement et de la technique du sevrage Parler du stockage de lait Ne pas hésiter à consulter pour douleurs : les tétées doivent être indolores

40 ALLAITEMENT MATERNEL CONSEILS POUR LE RETOUR Sassurer que la mère sait dépister les signes de tétées efficaces, les signes de transfert de lait Parler des poussées de croissance Sassurer que le bébé a un profil de succion mature Ne pas limiter laccès au sein Cohabitation ++ Connaissance du bilan entrées/sorties pour contrôle quantité absorbée plutôt que pesée journalière Situer le rôle du père Préparer le blindage anti-entourage

41 ALLAITEMENT MATERNEL Évaluation de la pratique dallaitement Interrogatoire de la mère : fq des tts, durée des tts, qui arrête ?, tétées nocturnes ? Combien? 1 ou 2 seins /tétée? Bruits de déglutition ? Durée de la succion efficace ? Alimentation maternelle ? Repos ? Observation dune tétée : position au sein, qualité de la succion, rythme de succion/déglutition, déglutition audible, bruits anormaux, comportement du bébé : somnolent, agité ? Comportement de la mère : calme, stressée, attentive, distante ? Douleur ? examen sein, mamelon

42 Complications de lallaitement 1. Douleurs : au démarrage crevasses montée de lait (engorgement « physiologique) 2. Lymphangite peut apparaître à nimporte quel moment de lallaitement clinique : placard rouge, chaud, +/- douloureux sur un quadrant du sein T° : 38°C à 38,5°C tmt : vidange ++++

43 ALLAITEMENT MATERNEL RECOMMANDATIONS OMS, AAP.. 6 mois dallaitement maternel exclusif Et poursuivre au moins 1 an Durée biologique de lespèce : environ 2 ans

44 ALLAITEMENT MATERNEL INITIATIVE HOPITAL AMI DES BÉBÉS : IHAB Existe depuis 1989 dans le monde lancée par Unicef et OMS Dans le monde en maternités labellisées dans le monde en Suède 100 % des maternités sont labellisées, au R U 30 maternités labellisées en 2000 En France 3 en 2004 (1ère en 2002)… 10 conditions pour le succès de lallaitement maternel 1. adopter une politique dallaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants 2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique 3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de lallaitement maternel et de sa pratique 4. Aider les mères à commencer dallaiter leur enfant dans la 1/2 heure suivant la naissance 5. Indiquer aux mères comment pratiquer lallaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nouveau-né 6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf indication médicale 7. Laisser lenfant avec sa mère 24h par jour 8. Encourager lallaitement à la demande de lenfant 9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette 10. Encourager la constitution dassociations de soutien à lallaitement maternel et leur adresser les mères dès la sortie

45 ALLAITEMENT MATERNEL RESSOURCES Livres : Allaitement maternel Dr M Thirion Sites : ****www.santeallaitementmaternel.com Associations Info-allaitement, LLL, Cofam


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