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Composite fluide et fond de cavité. A/ Les fonds de cavités.

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1 Composite fluide et fond de cavité

2 A/ Les fonds de cavités

3 1/Rappels: Un fond de cavité est un matériau intermédiaire entre le tissu dentino- pulpaire et lobturation qui vise à réaliser une barrière biomécanique.Un fond de cavité est un matériau intermédiaire entre le tissu dentino- pulpaire et lobturation qui vise à réaliser une barrière biomécanique. Il a différents intérets, à savoir :Il a différents intérets, à savoir : -un role biologique : *bactéricide -un role biologique : *bactéricide *analgésique *analgésique *dentinogénétique *dentinogénétique -un role de barrière : -un role de barrière : *isolant physique (contre les agressions thermiques et électriques) *isolant physique (contre les agressions thermiques et électriques) *barrière chimique (pour tamponner les toxiques passant a travers lobturation) *barrière chimique (pour tamponner les toxiques passant a travers lobturation) *barrière mécanique (pour résister aux forces de pression) *barrière mécanique (pour résister aux forces de pression)

4 2/Qualités requises -Biocompatibilité:-Biocompatibilité: *soluble *soluble *pH alcalin *pH alcalin *non toxique *non toxique *efficace a faible concentration *efficace a faible concentration *bactéricide *bactéricide *non irritant *non irritant *stimulant la dentinogénèse *stimulant la dentinogénèse

5 -Qualités physiques: -Qualités physiques: *radioopaque *radioopaque *facile à mettre en place *facile à mettre en place *adhérent *adhérent *résistant à la pression *résistant à la pression *isolant thermique et *isolant thermique et électrique électrique *prise rapide *prise rapide *naltère pas le matériau *naltère pas le matériau dobturation dobturation *ne doit pas colorer la dentine *ne doit pas colorer la dentine

6 3/Choix du matériau: -en fonction de létat de la santé pulpaire-en fonction de létat de la santé pulpaire *chez un jeune patient,les tubulis sont ouverts,la chambre pulpaire est grande mais il y a beaucoup moins de pouvoir tampon contre les toxiques bactériens. *chez un jeune patient,les tubulis sont ouverts,la chambre pulpaire est grande mais il y a beaucoup moins de pouvoir tampon contre les toxiques bactériens. *chez les personnes agées, il y a formation de dentine secondaire qui fait que les tubulis se ferment,la chambre pulpaire se rétracte et la carie met du temps à se mettre en place.Donc il y a un très faible potentiel cellulaire. *chez les personnes agées, il y a formation de dentine secondaire qui fait que les tubulis se ferment,la chambre pulpaire se rétracte et la carie met du temps à se mettre en place.Donc il y a un très faible potentiel cellulaire. -en fonction de la situation de la carie-en fonction de la situation de la carie -en fonction des agressions subies par la pulpe :-en fonction des agressions subies par la pulpe : + la pulpe est agressée, - il y a un potentiel de protection dou pulpite. + la pulpe est agressée, - il y a un potentiel de protection dou pulpite. -en fonction de stabilité 3D du matériau dobturation :-en fonction de stabilité 3D du matériau dobturation : *le matériau se dilate a la chaleur et se rétracte au froid dou défaut détanchéité. *le matériau se dilate a la chaleur et se rétracte au froid dou défaut détanchéité. *le fond de cavité doit etre résistant à la pression. *le fond de cavité doit etre résistant à la pression. *le composite se rétracte à la polymérisation mais le fond de cavité compense cette rétraction. *le composite se rétracte à la polymérisation mais le fond de cavité compense cette rétraction.

7 4/Les différentes classes de fonds de cavité A/Ciment Verre Ionomère (CVI) A/Ciment Verre Ionomère (CVI) Il se présente sous différentes formes : -photopolymérisable -vrac -photopolymérisable -vrac -chémopolymérisable -prédosé -chémopolymérisable -prédosé Il possède certaines propriétés comme : -Libération de fluor genante si défaut détanchéité mais utilisé si résistance à la carie -Libération de fluor genante si défaut détanchéité mais utilisé si résistance à la carie -Structure en gel -Structure en gel -Stabilité dimensionnelle +/- proche de la dentine -Stabilité dimensionnelle +/- proche de la dentine -Coefficient de dilatation thermique + faible -Coefficient de dilatation thermique + faible -Insolubilité au contact des fluides dentinaires -Insolubilité au contact des fluides dentinaires -Résistance à lacide -Résistance à lacide -Radioopaque -Radioopaque

8 Ses inconvénients sont : -Pas de biocompatibilité -Pas de biocompatibilité -pH= 3 donc nocif et cytotoxique -pH= 3 donc nocif et cytotoxique -Pas de situation dentinogénétique -Pas de situation dentinogénétique -Faible isolant galvanique et thermique -Faible isolant galvanique et thermique -résistance à la compression +/- insuffisante en flexion -résistance à la compression +/- insuffisante en flexion -Mise en place loin de la pulpe -Mise en place loin de la pulpe -Prix élevé -Prix élevé Il est indiqué surtout sur les résines ahésives mais ne convient pas si une recherche dentinogénétique est recherchée.

9 B/Hydroxydes de calcium Il se présente sous différentes formes : -pâte -avec de le résine et de l -pâte -avec de le résine et de l -solution aqueuse oxyde de zinc -solution aqueuse oxyde de zinc -liner -photopolymérisable -liner -photopolymérisable Il possède de nombreuses propriétés : -Antibactérien(pH=12) -Antibactérien(pH=12) -Stimulateur de la dentinogenèse -Stimulateur de la dentinogenèse -Isolant thermique -Isolant thermique -Résistance à la compression -Résistance à la compression -Interaction physique ou chimique nulle avec le matériau dobturation -Interaction physique ou chimique nulle avec le matériau dobturation -Radioopaque -Radioopaque -Manipulation aisée -Manipulation aisée -Sédatif -Sédatif

10 Ses inconvénients sont : -Etanchéité -Etanchéité -Résistance mécanique insuffisante -Résistance mécanique insuffisante -Inflammation pulpaire localisée -Inflammation pulpaire localisée -Soluble dans leau -Soluble dans leau Ils sont indiqués pour les coiffages directs et indirects afin de produire de la dentine réactionnelle mais ils conviennent également pour les composites et les amalgames.

11 C/Les eugénates C/Les eugénates Il y a différentes classes : -classe I : scellement provisoire (pansement provisoire) -classe I : scellement provisoire (pansement provisoire) -classe II : scellement périphérique (pour la PF) -classe II : scellement périphérique (pour la PF) -classe III : obturation temporaire -classe III : obturation temporaire -classe IV : revetement de cavité -classe IV : revetement de cavité Les propriétés son différentes selon la classe des eugénates mais les inconvénients se rejoignent pour tous : -Interaction avec les composites -Interaction avec les composites -Abrasion -Abrasion -Etanchéité variable -Etanchéité variable -Temps de prise +/- long -Temps de prise +/- long Ils sont surtout utilisés pour les amalgames.

12 D/Ciments Phosphate de zinc Ils se présentent sous la forme :Ils se présentent sous la forme : -dune poudre :oxyde de zinc(90%) -dune poudre :oxyde de zinc(90%) oxyde de magnésium(10%) oxyde de magnésium(10%) +silice,colorants +silice,colorants -et dun liquide :eau,acide phosphorique,hydroxyde dalumine,chlorure de zinc -et dun liquide :eau,acide phosphorique,hydroxyde dalumine,chlorure de zinc Ils possèdent aussi de nombreuses propriétés :Ils possèdent aussi de nombreuses propriétés : -étanchéité++ :effet calmant par obturation hermétique des tubulis dentinaires -étanchéité++ :effet calmant par obturation hermétique des tubulis dentinaires -Adhésion chimique++ :résistance à la compression(85Mpa) -Adhésion chimique++ :résistance à la compression(85Mpa) -Coefficient de flexion proche de celui de la dentine -Coefficient de flexion proche de celui de la dentine Ils sont indiqués sous les amalgames et les compositesIls sont indiqués sous les amalgames et les composites

13 5/Les produits disponibles -IRM :cest une préparation à base deugénol renforcé par de hhydroxyde de zinc. -IRM :cest une préparation à base deugénol renforcé par de hhydroxyde de zinc. Il est a utiliser loin de la pulpe ou au dessus dun dycal dans les cavités profondes pour amalgames. Il ne faut surtout pas lutiliser sous les composites car cela inhibe la Photpolymérisation. -DYCAL :cest une composition radioopaque dhydroxyde de calcium dans le cas de coiffage pulpaire pour son action dentinogénétique sous les composites car il ninterfère pas avec leur polymérisation et sous les amalgames dans les faces qui ne subissent pas de forces de compression importantes.

14 -DROPSIN :cest un composé minéral contenant de loxyde de zinc et de magnésium,de lhydroxyde de calcium et daluminium. -DROPSIN :cest un composé minéral contenant de loxyde de zinc et de magnésium,de lhydroxyde de calcium et daluminium. Il peut sutiliser sous les amalgames et les composites. -FUJI II :cest une poudre ajouté à un liquide(verre ionomère) libérant des fluorures indiqués sous les composites et les amalgames ou en renforcement au dessus dun dycal dans les cavités profondes sous amalgame, les CVI photopolymérisables étant de meilleures qualités.

15 B/ Les composites fluidesB/ Les composites fluides

16 Rappel et généralités sur les composites (cf exposés 1 et 2) Propriétés physiques des composites fluides:Propriétés physiques des composites fluides: -Les composites fluides contiennent comme les composites condensables une matrice ( 60 % du poid pour 40 % du volume) -Ils sont également riches en charges, ce qui leur confère une résistance correcte -Ils sont classés dans la catégorie des microhybrides

17 Historique et utilisation des composites fluides Lamalgame dargent a été pdt plusieurs années le matériau de restauration de première importance en O.C, du à sa facilitée demploi et à son faible coûtLamalgame dargent a été pdt plusieurs années le matériau de restauration de première importance en O.C, du à sa facilitée demploi et à son faible coût De nos jours il y a apparition de nouveaux matériaux plus esthétiques (argument majeur des fabricants) aux propriétés mécaniques améliorées et qui permettent déviter léternelle question de la toxicité du mercure dans les reconstitutions à l amalgames dargent.De nos jours il y a apparition de nouveaux matériaux plus esthétiques (argument majeur des fabricants) aux propriétés mécaniques améliorées et qui permettent déviter léternelle question de la toxicité du mercure dans les reconstitutions à l amalgames dargent.

18 Les premières générations de composite ont posé qq problèmes du point de vue mécanique:Les premières générations de composite ont posé qq problèmes du point de vue mécanique: -une faible résistance à lusure, les composites étaient alors limités au secteur antérieur -Un manque dadhérence au structure dentaire -Un retrait important lors de la polymérisation aboutissant à la formation dun hiatus marginal et pouvant favoriser l infiltration bactérienne et donc la reprise de carie -Afin de résoudre les problèmes de formation de hiatus et donc dinfiltration, des nouveaux systèmes adhésif à la dentine sont apparus cest le mordançage total avec une élimination de la boue dentinaire (cf exposé sur les adhésifs) -Ce mordançage et lélimination de la boue dentinaire permet la libération de tubulis dentinaires ce qui permet la formation dune couche « hybride » -Cette couche hybride confère une bonne interface « dent- restauration » et crée une couche élastique entre le matériau de restauration et les tissus dentaires sous jacents (cf exposé 3 et 4)

19 Utilisation de composites fluides dans les réparations postérieures directes « technique composite up » Lavantage numéro 1 des utilisateurs de composites en postérieur est la préservation de tissu sain (+++) En réalité cest létendue de la cavité réalisée sur la dent à soignée et la quantité de parois restantes qui nous guide dans le choix des matériaux dobturation (cf: le fameux stress diamétral!!!!) Selon les praticiens adeptes de composites en postérieur, leur utilisation peut se faire sur classe 1 et 2 pour des prémolaires et classe 1 et 2 de taille faible ou modérée sur des molaires Pour de telle reconstitution la pose de la digue est indispensable (salive, problème de collage etc…)

20 Technique de « composite-up » 1.Préparation de la cavité et protection du complexe pulpo- dentinaire et hybridation de la dentine 2.Mise en place dune matrice classique métallique dépaisseur fine (ou transparente) ainsi que dun coin de bois pour faciliter la réalisation des points de contact. 3.Placement dun composite fluide chémopolymérisable sur la base de la cavité afin daccélerer la procedure de sestauration et de limiter les contraintes associées au retrait de polymérisation. 4.Restauration de la portion occlusale en utilisant la technique de « composite up », méthode qui consiste en une apposition de multiples couches de composite, chaque couches étant photopolymérisées pendanr globalement pdt 3sec.Une fois la reconstitution terminée on polymérise pdt 40 sec por réduire les microfêlures 5.Esthétique (+++)

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23 « Les avantages »de lutilisation dun composite fluide en fond de cavité Les composites fluides utilisés en fond de cavité sont des composites de type autopolymérisable, ils subissent un retrait de polymérisation mais cette contraction est moindre que celle se produisant avec des composites photopolymerisablesLes composites fluides utilisés en fond de cavité sont des composites de type autopolymérisable, ils subissent un retrait de polymérisation mais cette contraction est moindre que celle se produisant avec des composites photopolymerisables La polymérisation des composites fluides autopolymerisable est relativement lente et en commmençant contre les parois de la cavité, qui sont relativement chaudes (rôle de catalyseur), la rétractation associée à ces parois est donc partiellement éliminéeLa polymérisation des composites fluides autopolymerisable est relativement lente et en commmençant contre les parois de la cavité, qui sont relativement chaudes (rôle de catalyseur), la rétractation associée à ces parois est donc partiellement éliminée Selon « Alsten » linclusion de bulles dair dans les composites fluides autopolymérisables agissent comme un « amortisseur »aux contraintes de retraitSelon « Alsten » linclusion de bulles dair dans les composites fluides autopolymérisables agissent comme un « amortisseur »aux contraintes de retrait La technique de « composite up » à laide de composite fluide autopolymérisable est destinée à reduire les contraintes résiduelles dans les restaurations particulièrement au niveau des limites et des parois de la cavité.La technique de « composite up » à laide de composite fluide autopolymérisable est destinée à reduire les contraintes résiduelles dans les restaurations particulièrement au niveau des limites et des parois de la cavité. N.B:cette technique est limitée par létendue et la profondeur de la cavité!!N.B:cette technique est limitée par létendue et la profondeur de la cavité!!

24 Le composite fluide ne doit pas être mis en fond de cavité mais au fond de la cavité, s'il y a peu de risques de récidives de caries (sinon sur une dent jeune on utilise encore un hydroxyde de calcium en fond de cavité, avec pour inconvénient corollaire que la surface de collage diminue et par conséquent la rétention également). Le composite fluide ne doit pas être mis en fond de cavité mais au fond de la cavité, s'il y a peu de risques de récidives de caries (sinon sur une dent jeune on utilise encore un hydroxyde de calcium en fond de cavité, avec pour inconvénient corollaire que la surface de collage diminue et par conséquent la rétention également).

25 Composite fluide et prévention Bien quen diminution, la maladie carieuse frappe toujours et préférentiellement, les surfaces anfractueuses de la première molaire définitive. Ce nest pas nouveau ! Pourtant, une méthode préventive simple, rapide et efficace existe : le scellement des puits et fissures !Bien quen diminution, la maladie carieuse frappe toujours et préférentiellement, les surfaces anfractueuses de la première molaire définitive. Ce nest pas nouveau ! Pourtant, une méthode préventive simple, rapide et efficace existe : le scellement des puits et fissures !

26 Quand protéger les sillons? le plus tôt possible après léruption (photos 4 et 5)le plus tôt possible après léruption (photos 4 et 5) si lenfant présente une denture temporaire cariéesi lenfant présente une denture temporaire cariée si les premières molaires définitives sont dysplasiéessi les premières molaires définitives sont dysplasiées dès quil est possible de poser la digue si la dent nest exposée au risque carieux que par sa seule morphologie.dès quil est possible de poser la digue si la dent nest exposée au risque carieux que par sa seule morphologie. Le scellement des sillons doit être considéré comme le début d un contrat entre le praticien et son jeune patient : chacun y a sa responsabilité et son rôle à jouer : le suivi clinique doit être rigoureux.Le scellement des sillons doit être considéré comme le début d un contrat entre le praticien et son jeune patient : chacun y a sa responsabilité et son rôle à jouer : le suivi clinique doit être rigoureux. protection immédiate à la fin de léruption dune molaire dysplasié

27 Protocole de scellement des sillons Lors dun scellement précoce ou dun risque carieux faible voire nul :Lors dun scellement précoce ou dun risque carieux faible voire nul : le sillon nest pas ouvertle sillon nest pas ouvert il est nettoyé (par air-abrasion sinon avec une brossette sans pâte) et mordancéil est nettoyé (par air-abrasion sinon avec une brossette sans pâte) et mordancé il est protégé avec un sealant (Delton FS+ Dentsply, ClinPro 3M, Virtuoso Sealant Denmat, Teethmate Kuraray). Il sagit alors dun scellement provisoire repris lorsque la digue peut être posée et selon le risque carieux, avec un sealant ou un composite fluide.il est protégé avec un sealant (Delton FS+ Dentsply, ClinPro 3M, Virtuoso Sealant Denmat, Teethmate Kuraray). Il sagit alors dun scellement provisoire repris lorsque la digue peut être posée et selon le risque carieux, avec un sealant ou un composite fluide.

28 En présence dun sillon infiltré ou dun risque carieux élevé : En présence dun sillon infiltré ou dun risque carieux élevé : le sillon est ouvert : fraise 8392 Komet, air-abrasion (Velopex, EMS) (photos 8 et 9), le sillon est ouvert : fraise 8392 Komet, air-abrasion (Velopex, EMS) (photos 8 et 9), lutilisation dun self-etching ou dun adhésif classique après mordançage ne modifie pas létanchéité du scellement du sillon lutilisation dun self-etching ou dun adhésif classique après mordançage ne modifie pas létanchéité du scellement du sillon il est obturé avec un composite fluide (Tétric-flow Vivadent, Filtek-flow 3M, X- Flow Dentsply, Virtuoso Flow Denmat) (photos 10 et 11). Lors de dysplasie, un composite hybride est préférable. Ces produits ont été évalués de façon positive à légard de leur étanchéité et de leur pénétration. il est obturé avec un composite fluide (Tétric-flow Vivadent, Filtek-flow 3M, X- Flow Dentsply, Virtuoso Flow Denmat) (photos 10 et 11). Lors de dysplasie, un composite hybride est préférable. Ces produits ont été évalués de façon positive à légard de leur étanchéité et de leur pénétration.

29 Etude clinique Concise White Sealant contre Dyract Seal Pénétration et étanchéité de deux sealants dans les traitements prophylactiques des puits et des fissures.Concise White Sealant contre Dyract Seal Pénétration et étanchéité de deux sealants dans les traitements prophylactiques des puits et des fissures. Le but de cette étude était de comparer la pénétration et létanchéité de des scellants après scellement dans les puits et des fissures en fonction des traitements de surface qui impliquaient différente procédures de nettoyage (avec ou sans sans mordançage à lacide)Le but de cette étude était de comparer la pénétration et létanchéité de des scellants après scellement dans les puits et des fissures en fonction des traitements de surface qui impliquaient différente procédures de nettoyage (avec ou sans sans mordançage à lacide)

30 2 sealants ont été utilisés : un sealant à base de résine (Concise White Sealant) et un scellant à base de compomère (Dyract Seal) couplé à un agent de collage sur lémail (Dyract Seal et Prime & Bond NT). Des molaires extraites (n=120) ont été randomiquement divisés en 12 groupes : 4 groupes témoins et 8 groupes expérimentaux qui ont subit différents traitements de surface. Pierre Ponce, Alumine, ou bicarbonate ont été utilisé pour nettoyer les surfaces. Lacide phosphorique ou un conditionner sans rinçage ont été utilisés comme agent de mordançage. Après scellement, les groupes des scellements Avec le Concise White Sealant ont subit un thermocyclage direct de 1800 cycles, pendant que les groupes scellés avec Dyract Seal ont été stocké dans leau pendant un mois avant thermocyclage. Après scellement des apex et apposition dun vernis, les obturation ont été décoloré avec du Nitrate dargent et examinés. De 3 à 6 sections en croix de 200 micromètres chacune ont été faite sur chaque échantillon pour permettre à la fois la pénétration du sealant (en % de la longueur de la fissure) et létanchéité du joint (méthode par sections) 2 sealants ont été utilisés : un sealant à base de résine (Concise White Sealant) et un scellant à base de compomère (Dyract Seal) couplé à un agent de collage sur lémail (Dyract Seal et Prime & Bond NT). Des molaires extraites (n=120) ont été randomiquement divisés en 12 groupes : 4 groupes témoins et 8 groupes expérimentaux qui ont subit différents traitements de surface. Pierre Ponce, Alumine, ou bicarbonate ont été utilisé pour nettoyer les surfaces. Lacide phosphorique ou un conditionner sans rinçage ont été utilisés comme agent de mordançage. Après scellement, les groupes des scellements Avec le Concise White Sealant ont subit un thermocyclage direct de 1800 cycles, pendant que les groupes scellés avec Dyract Seal ont été stocké dans leau pendant un mois avant thermocyclage. Après scellement des apex et apposition dun vernis, les obturation ont été décoloré avec du Nitrate dargent et examinés. De 3 à 6 sections en croix de 200 micromètres chacune ont été faite sur chaque échantillon pour permettre à la fois la pénétration du sealant (en % de la longueur de la fissure) et létanchéité du joint (méthode par sections)

31 Les résultats ont montré que lors dun traitement par abrasion à jet dair, ou polissage à air suivit de mordançage, le Concise White Sealant a démontré un meilleur scellement amélaire que le Dyract Seal. En revanche, quelque soit le matériau utilisé et la technique de nettoyage que lon a effectuée, le mordançage à lacide est essentiel pour un bon scellement. Seul, la combinaison de labrasion à jet dair et le mordançage à lacide phosphorique ont permis dobtenir un joint exempt de hiatus. Les résultats ont montré que lors dun traitement par abrasion à jet dair, ou polissage à air suivit de mordançage, le Concise White Sealant a démontré un meilleur scellement amélaire que le Dyract Seal. En revanche, quelque soit le matériau utilisé et la technique de nettoyage que lon a effectuée, le mordançage à lacide est essentiel pour un bon scellement. Seul, la combinaison de labrasion à jet dair et le mordançage à lacide phosphorique ont permis dobtenir un joint exempt de hiatus.

32 ansLefficacité clinique du scellement des sillons nest plus à démontrer car toutes études confondues : 95% de protection à un an, 70% à cinq ans, 65 % à 13 ans. Lobjectif est de faire traverser à une surface occlusale la période dexacerbation de la maladie carieuse (6 à 14 ans ). Cest une thérapeutique préventive simple, indolore, rapide quil ne faut plus hésiter à pratiquer largement et notamment dans des contextes pathologiques particuliers à léruption de la première molaire définitive : risque carieux élevé et anomalies de structure de lémail. morphologie occlusale anfractueuse à risque morphologie occlusale anfractueuse à risque

33 Conclusion Sil est sur que lapport des composites fluides dans les restaurations dentaires demeure un réel avantage (diminution des hiatus et retraits de polymérisation), il nen demeure pas moins que leur utilisations se fait de manière restreinte (stress diamétral;problème de collage avec des fonds de cavités type hydroxydes de ca)Sil est sur que lapport des composites fluides dans les restaurations dentaires demeure un réel avantage (diminution des hiatus et retraits de polymérisation), il nen demeure pas moins que leur utilisations se fait de manière restreinte (stress diamétral;problème de collage avec des fonds de cavités type hydroxydes de ca) Lutilisation de composites fluides est donc préconisée avec celle de verres ionomères ou de sealant dans le cas de cavité de profondeur importanteLutilisation de composites fluides est donc préconisée avec celle de verres ionomères ou de sealant dans le cas de cavité de profondeur importante Néanmoins lutilisation damalgame dargent dans le cas dobturation profonde sur dent postèrieure reste toujours une valeur sûre. Associé à un hydroxyde de calcium lamalgame dargent permet une reconstitution très fiable avec un joint de très faible épaisseur si ce dernier est bien réalisé. La rétention étant mécanique (contre dépouille) aucun problème de collage nest à déplorer.Néanmoins lutilisation damalgame dargent dans le cas dobturation profonde sur dent postèrieure reste toujours une valeur sûre. Associé à un hydroxyde de calcium lamalgame dargent permet une reconstitution très fiable avec un joint de très faible épaisseur si ce dernier est bien réalisé. La rétention étant mécanique (contre dépouille) aucun problème de collage nest à déplorer. Il est donc important de prendre en compte les désirs du patient (esthétique) dans la limite du possible. Dans le cas ou le praticien refuse une obturation au composite il est de son devoir dénumerer une liste (non nominative) de praticiens qui la réaliseIl est donc important de prendre en compte les désirs du patient (esthétique) dans la limite du possible. Dans le cas ou le praticien refuse une obturation au composite il est de son devoir dénumerer une liste (non nominative) de praticiens qui la réalise


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