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Antiagrégants plaquettaire (AAP) et anticoagulants (AA) en période périopératoire.

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1 Antiagrégants plaquettaire (AAP) et anticoagulants (AA) en période périopératoire

2 Problématique différente AC vs AAP Indications reconnues sont différentes Risque hémorragique différent Prévention des complications hémorragiques Possibilité de réaliser une ALR Traitement substitutif En pratique la prise en charge dun patient sous AC est mieux codifiée que sous AAP

3 3 classes dantithrombotiques –AVK –Héparines –AAP 2 indications –Risque thromboembolique (prothèse valvulaire, FA, MTV) –Prévention des accidents thrombotiques et emboliques (liés à la maladie athéromateuse)

4 Risque arrêt des AC en présence dune prothèse valvulaire mécanique, FA Prothèse valvulaire –Risque emboles cérébraux –Tricuspide> mitral> aortique AC/FA –Risque embolique important –Stase dans loreillette gauche Nécessitent AVK avec INR entre 2,5 et 4 Anticoag doit être poursuivie HNF (AMM) –TCA> 2x

5 Gestion périop des porteurs de valves cardiaques Si risque thrombotique élevé –Stop AVK 48 à 72 h avant chirurgie –Relais par HNF IV ou SC est impératif –Objectif TCA >2x –Hospitalisation 24 h avant permet contrôle INR et TCA INR 50%) –Risque thrombogène pas majeur –Permet acte Si chirurgie urgente –Vit K (1 mg) – kaskadil 1UI/kg facteurIX pour de 0,15 INR –PFC (choc hémorragique) Reprise dune anticoagulation post op –Le + précoce possible –HNF sc ou IV –TCA 2x

6 Les AAP Étude risque relatif à un arrêt prolongée des AAP Risque différent en fonction des indications Inhibition de lagrégation est irréversible et nécessite régénération des plaquettes => bien évaluer le risque hémorragique pour permettre ou non la poursuite des AAP

7 AAP- définition Inhibe lactivation de lagrégation plaquettaire Les AAP disponibles sont: –Aspirine Inhibe production de Tromboxane A2 –Thiénopyridines Inh agrégation plaquettaire induite par lADP Modifie de façon irréversible le recepteur à lADP –Antagonistes du récepteur plaquettaire α IIb ß3 ( GPIIb/IIIa)

8 Indications princeps des AAP risque dAVC, thrombose des plaques dathéromes Évitent liaison interplaquettaire et la formation de thrombus Plaques jeunes et ulcérées –Syndrome clinique instable Angor instable IDM AIT Plaques stables

9 Le risque de leur arrêt Le risque dun arrêt court doit être analysé en fonction de 3 indications majeures –Prévention primaire –Prévention secondaire –Prévention des intervention sur les lésions dathérome (angioplastie,stent)

10 Prévention primaire AAP accidents vasculaires si FDR Un arrêt court influence peu maladie athéromateuse Cependant –Rebond hyperthrombotique lié à larrêt –Risque théorique dhypercoagulabilité

11 Prévention secondaire AAP 27% événements CV Risque le 1er mois En pratique: si angor récent ou AIT à répétitions –Poursuite des AAP impérative –Toute chirurgie non urgente doit être différée

12 Prévention lors dintervention directement sur lésion dathérome Schwartz et al, New England 1988 – événement aigus, 1er mois post ATC Barragan –Risque de thrombose intrastent si association 2 AAP En pratique après pose dun stent –Acte repoussé de 6 semaines à 3 mois –6 semaines si on accepte dopérer sous aspirine –3 mois si on doit arrêter tout AAP Après pontage coronariens ou périphériques –Effets des AAP majeur pendant 1 an

13 Peut on poursuivre tous les AAP avant une intervention activite Ticlopidine et clopidogrel>aspirine En pratique: arrêt en période périop Temps darrêt peut être modulé en fonction du risque Traitement substitutif:aspirine ou flubiprofène AVK et HNF ne sont pas des alternatives aux AAP Type de chirurgie –Risque hémorragique –Possibilité drainage chirurgicale Coagulopathies associées –Cirrhose –Ins rénale –willebrand

14 Les AAP majorent ils le risque hémorragique périopératoire Risque dépend de la nature de l acte Conférence dexpert 2001 Résultats est fonction du niveau de preuve Pas de recommandations:hétérogénicité des études

15 Risque hémorragique niveau de preuve I Chirurgie de hanche –Aspirine 160+HBPM risque et la transfusion –AINS-HBPM n pas risque et transfusion –Aspirine post op seule n pas le risque Amygdalectomie –Aspirine ou AINS en périop favorise saignement et risque de reprises

16 Risque hémorragique niveau de preuve II En ophtalmologie –Aspirine faiblement risque hémorragique (cristallin, cornée) –AINS post op strabisme n pas risque En urologie: RTUP –ticlid saignement –aspirine: données contradictoires Pendant la grossesse –Aspirine, pas d dhémorragie de la délivrance Chirurgie cardiaque –Aspirine et AINS modestement le saignement

17 Risque hémorragique niveau de preuve III Chirurgie carotidienne –Pas d risque hémorragique sous aspirine Chirurgie intracrânienne – du risque sous AAP Chirurgie générale – du risque sous thiénopyridines Chirurgie prostatique voie haute – du risque sous aspirine Chirurgie cardiaque –Risque si patient sous anti GIIb/IIIa

18 Risque hémorragique niveau de preuve IV Chirurgie cardiaque du risque hémorragique si traitement par thiénopyridines

19 Peut on proposer un bloc tronculaire chez patient sous AAP Anesthésie des membres –Peu documenté –aspirine: risque faible ou nul –Thiénopyridines: risque ressenti comme + important –Rapport risque bénéfice Anesthésie régionale en ophtalmologie –Arrêt aspirine ou AINS non justifié –Thiénopyridines doit être suspendu Chirurgie carotidienne –Aspirine maintenu et – Stop thiénoyridines

20 Peut on proposer une ALR chez patients sous AAP Risque dhématome péri médullaire est très faible sous aspirine et AINS Orthopédie et obstétrique: aucun hématome sous rachi et aspirine Rachi déconseillée si thiénopyridines En pratique: aspirine et AINS ne CI ALR-R, si –Absence dAC avant la ponction –Préférence rachi ponction unique –Pas danomalies associées dhémostase –Surveillance neuro post op rigoureuse

21 Peut on proposer une ALR chez patients sous anticoagulants ALR réduit insuffisamment risque MVTE Bénéfice de linjection préop est loin dêtre établi Choix ALR/ AG non validé Risque dhématome existe

22 Hématome médullaire Incidence exacte? –1/ APD et 1/ RA Concerne + lespace péridurale Facteurs favorisants –Association AAP-AC majore le risque En pratique –Anticoagulation efficace: rapport risque/bénéfice –Anticoagulation préventive Injection HBPM après réalisation APM Doses minimales nécessaires administrées

23 Faut-il prévenir et comment traiter les complications hémorragiques sous AAP Utilisation préventive des corticoïdes nest pas recommandée, de même que la transfusion de plaquettes Moyens non spécifiques de du saignement –Choix voie dabord –Hypotension contrôlée –normothermie En chir cardiaque –Aprotinine (préventif) –Acide tranexamique –Desmopressine ( curatif) –Transfusion de plaquettes

24 Conclusion patient sous AAP Situation fréquente Risque hémorragique avéré avec thiénopyridines Action irréversible sur la plaquettes, nécessite régénération du pool plaquettaire ALR pose peu de pb sous aspirine et AINS Conférence dexpert 2001

25 Conclusion Patient sous anticoagulants Prise en charge est mieux codifiée Peuvent être rapidement antagonisé en cas de syndrome hémorragique Plus dhématomes périmédullaire Monitorage biologique possible

26 Questions à se poser lors de la consultation danesthésie Indication ? Type de chirurgie Faut il substituer ? Comment prévenir les complications hémorragiques?


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