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PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL Ph. SOUCHET.

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1 PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL Ph. SOUCHET

2 la fréquence des POPB serait passée de 1,56 p. mille naissances en 1938 à 0,3 à 0,5 p. mille en 1970

3 1/3000 ELONGATION TRAUMATIQUE RADICULAIRE SENSITIVE ET MOTRICE DE C5 à D1

4 ATTEINTE PERIPHERIQUE SENSITIVO-MOTRICE DE C5 A D1 DE HAUT EN BAS DE LETIREMENT A LARRACHEMENT SIDERATION RUPTURE RADICULAIRE AVULSION

5 DE LETIREMENT A LARRACHEMENT

6 Examen clinique La force musculaire est cotée simplement de 0 à 3. 0 : pas de contraction, 1 : contraction palpable inefficace, 2 : contraction insuffisante, 3 : contraction efficace contre la pesanteur.

7 Examen clinique Manoeuvre du foulard consiste à tenter d'amener la main vers l'épaule opposée en enroulant le bras autour du cou. Elle n'est possible que si les rotateurs externes sont paralysés. Le grasping reflexe permet d'évaluer la force des fléchisseurs des doigts et du coude.

8 Diagnostic facile Atteinte C5C6C7 Atteinte complète

9 Diagnostic différentiel Les lésions traumatiques d'origine obstétricale du squelette du membre supérieur donnent un aspect pseudo-paralytique elles peuvent accompagner une authentique POPB Fractures de la diaphyse humérale ou de la clavicule décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure de l'humérus à partir d'une quinzaine de jours sur la présence du cal périosté. Impotence secondaire : Arthrite septique épaule

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11 C4 DIAPHRAGME C5 EPAULE ABD RE C6 (Loge antérieur bras) EPAULE ABD RI COUDE FLEXION SUPINATION C7 (Loge postérieure bras et avant bras) POIGNET EXTENSION PRONATION MAIN EXTENSION DES DOIGTS C8 (Loge ant avant bras + Thénariens) POIGNET FLEXION MAIN FLEXION OPPOSITION DU I T1 MAIN (Hypothénariens interosseux)

12 Classification (Narakas 1987) groupe Nerfs lésésPrésentation cliniqueDevenir I C5 C6Paralysie de lépaule (deltoide,rotateurs ext) Pas de flexion du coude Récupération spontanée > 80 % II C5 C6 C7Idem Pas dextension coude, poignet et doigts Fléchiseurs présents Récupération 60% Incomplète 40 % III C5C6C7C8T1 Paralysie complèteRécupération main et poignet 75 % Épaule et coude <30% IV C5C6C7C8T1Paralysie complète CBH Membre atone marbré froid Séquelles majeures

13 C5 C6 DEFICIT DE FLEXION DU COUDE paralysie d'Erb Duchenne 35 à 60 % des cas MAIN A LA BOUCHE HANDICAP MAJEUR

14 C5 C6 Défaut de ROTATION EXTERNE EPAULE ORIENTE LE COUDE ET LA MAIN ABDUCTION EPAULE SUPINATION

15 C5 EPAULE ABD RE COUDE FLEXION SUPINATION SIGNE DE CLAIRON

16 C8 T1 DEJERINE KLUMPKE Main

17 C4 Paralysie phrénique visible sur la radio de thorax de face Ascension d'une coupole

18 EVOLUTION 3 périodes évolutives 1)post-natale de quelques jours à 3 ou 6 mois. Paralysie flasque.

19 EVOLUTION 3 périodes évolutives 2) Une période intermédiaire de quelques mois La repousse axonale recolonise les axes nerveux restés en continuité. L'étendue des territoires dénervés diminue. En cas de sidération simple, cette récupération est rapide et souvent précoce, Parfois, une certaine continuité neurologique peut être rétablie de façon fortuite. Ces réinnervations sont anarchiques. Ce phénomène aboutit à l'apparition de syncinésies ou cocontractions.

20 EVOLUTION 3 périodes évolutives 3) Les séquelles s'étend sur plusieurs années. en l'absence de traitement Rétractions musculaires et capsulo-ligamentaires Attitudes vicieuses Au bout de plusieurs années, les surfaces articulaires vont se modifier ajoutant des déformations structurales aux rétractions des parties molles.

21 DESEQUILIBRE MUSCULAIRE ATTITUDES VICIEUSES RAIDEURS ARTICULAIRES

22 SEQUELLES EPAULE Les abducteurs et rotateurs extemes, innervés par des racines plus hautes (C5 C6) que les adducteurs et rotateurs internes (C5 D1) sont touchés les premiers. L'attitude vicieuse habituelle est en adduction-rotation interne.

23 SEQUELLES COUDE

24 SEQUELLES COUDE la membrane interosseuse, normalement détendue en supination, se rétracte en fixant l'avant-bras en pronation Dans quelques rares cas, l'atteinte des pronateurs sous un biceps ayant retrouvé une certaine activité maintient l'avant-bras en légère flexion et supination.

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27 SEQUELLES MAIN Innervés principalement par les racines inférieures, le poignet et la main restent épargnés lorsque les lésions respectent C7 à DI 4 types : le type 4 le type 3 le type 2 le type 1 est la main normale.

28 TRAITEMENT KINE DESEQUILIBRES MUSCULAIRES ATTITUDES VICIEUSES RAIDEURS ARTICULAIRES

29 Buts : maintenir la mobilité passive complète en rotation et abduction de larticulation gléno humérale Qui ? –kinésithérapeute –Parents Quand ? –Dès la 2ème semaine de vie TRAITEMENT KINE

30 éviter les rétractions et leurs conséquences afin que la réapparition d'une motricité volontaire puisse se faire sur des articulations libres. Les mobilisations doivent être réalisées de façon pluri-quotidienne par les parents sous la surveillance journalière du kinésithérapeute.

31 comment ? –Travail analytique –Stimulation –Mobilisation passive TRAITEMENT KINE

32 Elles se font en décoaptation de l'épaule et du coude en insistant surtout sur les mouvements inexistants l'abduction et la rotation externe au niveau de l'épaule et la flexion et la supination au niveau du coude.

33 TRAITEMENT KINE Les postures ont pour but d'éviter les attitudes figées sources de rétractions La position du membre supérieur est régulièrement modifiée entre différentes postures maintenues soit par une traction collée soit par plusieurs attelles ou en attachant la manche de l'enfant à son matelas

34 TRAITEMENT KINE Chez l'enfant plus grand, à partir de 6 mois il peut être utile de maintenir le coude fléchi à 90° et éventuellement le poignet en extension afin d'éviter une distension du biceps et des extenseurs du poignet.

35 TRAITEMENT KINE L'électrostimulation en basse fréquence est utile pour entretenir la contractilité musculaire et préparer la réinnervation en particulier après greffes. La kinésithérapie a sa place dès le début de l'affection jusqu'à la consolidation au sens légal du terme, c'est-à- dire lorsque la récupération aura atteint son maximum.

36 EVOLUTION RECUPERATION TOTALE RECUPERATION NULLE (CHIRURGIE?) RECUPERATION INCOMPLETE REPARATION C5 C6 NEUROTISATION OSTEOTOMIES DE DEROTATIONS TRANSFERTS

37 stratégie Green Buts : réparer tout ! Combinaison des différentes techniques –greffe –Neurotisation

38 Techniques de réparation Greffe nerveuse – sites donneurs –N brachial cutané et accessoire –branches de division cutanée du N. musculocutané –N. sural +++

39 Techniques de réparation Neurotisation –branche accessoire du N. spinal (XI) –N. Intercostaux –N. Grand Hypoglosse (XII) –N.Ulnair nerve –C7 controlatéral

40 Transfert du grand dorsal selon Zancolli

41 Transfert du grand dorsal selon Hoffer


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