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L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Introduction 1. Les catastrophesTransparent 4 2. Les types de réactionsTransparent 26 3. La psychosociologieTransparent.

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1 L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Introduction 1. Les catastrophesTransparent 4 2. Les types de réactionsTransparent La psychosociologieTransparent Les troubles post traumatiquesTransparent 46 Les interventions 1. La psychiatrie de catastropheTransparent L’intervention précoceTransparent La CUMPTransparent 78 La communication 1. Le debriefingTransparent L’intervention immédiateTransparent 126

2 L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Introduction

3 PLAN 1.Les catastrophes 2.Les types de réactions 3.La psychosociologie 4.Les troubles post-traumatiques

4 LES CATASTOPHES définitions - données 1.1 définition 1.2 classification 1.3 conséquences psychologiques

5 CATASTROPHES : DEFINITION Événement destructeur : dont la survenue est généralement brutale et imprévue l’origine est inhabituelle

6 CATASTROPHE : DEFINITION Événement destructeur : Les conséquences, d’ordre matériel, humain ou mixte entraînent à la fois une disproportion, entre les besoins et les moyens de secours et de soins, et un dommage grave pour les collectivités humaines

7 CATASTROPHES - CRITERES Événement Victimes Destructions matérielles Perturbations sociales

8 CATASTROPHES - CLASSIFICATION Selon l’ampleur Selon le mode d’installation Selon les facteurs déclenchants

9 CATASTROPHES - CLASSIFICATIONS Selon l’ampleur Quelques dizaines ou centaines de victimes morts (cyclone tropical du Bangladesh, Nov. 1970) accidents (ou incidents) catastrophiques à effets limités

10 CATASTROPHES - CLASSIFICATION Selon le mode d’installation Inopiné, soudain Limité dans le temps ou progressif Prévu, attendu, évolution prolongée

11 CLASSIFICATION MULTIPARAMETRIQUE DES DESASTRES (Quarantelli) SurvenueImportance des dommages Nombre de victimes Degré d’urbanisation et d’industrilalisati on Étendue de la zone d’impact Urgences des mesures Imprévu et Soudain Importants> 1000Urbanisé et industrialisé Plusieurs communes 1ère Prévu et Soudain MoyensEntre 100 et 1000 Urbanisé ou industrialisé Une seule commune 2ème Prévu et Progressif faibles< 100Ni urbanisé Ni industrialisé Un quartier ou moins 3ème

12 CATASTROPHES - CLASSIFICATION Selon les facteurs déclenchants A.Catastrophes naturelles B.Catastrophes technologiques C.Catastrophes de guerre D.Catastrophes de société E.Catastrophes socio-économiques F.Catastrophes mixtes

13 A. CATASTROPHES NATURELLES Événements liés à une libération inhabituelle et excessive d’énergie par les éléments.

14 CATASTROPHES NATURELLES GEOLOGIQUES : Séismes Éruptions volcaniques Glissement de terrain

15 CATASTROPHES NATURELLES CLIMATIQUES : Tempête, ouragan, typhon, raz de marée Pluies diluviennes, inondations Avalanche, fonte de glaciers Vague de froid Vague de chaleur Sécheresse avec famine et incendie

16 CATASTROPHES NATURELLES BACTERIOLOGIQUES : Épidémies ANIMALES : Invasion de sauterelles Invasion de termites Invasion de rats

17 B. CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES Accidents liés au machinisme, à l’industrialisation et à l’urbanisation, provoquant des incendies, des explosions, des dégagements de produits toxiques (voire radioactifs ou bactériens), des inondations …

18 CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES Incendie d’habitation ou de forêt Écroulement d’habitation ou d’édifice Inondation par rupture de barrage ou de canalisation Coups de grisou, éboulement dans une mine Explosion de dépôt de carburant ou de conduite de gaz Accident technique dans une usine Accident technique sur une plate-forme en mer Accident dans une usine chimique Accident dans une usine nucléaire Accident de circulation ferroviaire Accident de circulation routière Accident de circulation maritime Accident de circulation aérienne Accident de transport de matière dangereuses

19 C. CATASTROPHES DE GUERRE Pilonnage d’artillerie, bombardement aérien (bombes classiques), torpillage de navires Invasion d’un pays Bombardement par arme nucléaire Attaque par arme chimique Attaque par arme bactériologique Action de terrorisme de guerre

20 D. CATASTROPHES DE SOCIETE Émeutes destructrices Paniques ou « batailles rangées » dans un stade ou un lieu public Terrorisme civil Prise d’otage

21 E. CATASTROPHES SOCIO- ECONOMIQUES Famines ou épidémies Sortent du cadre inopiné ou aigu.

22 F. CATASTROPHES MIXTES Résultent de l’interaction et/ou de la potentialisation de différentes situations comme un séisme ou un attentat survenant dans un site industriel par exemple.

23 CATASTROPHES - CONSEQUENCES Somatiques : polyagressions Agressions psychologiques : Victimes Impliqués Témoins Familles Personnel de secours et de soins

24 CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES Chez les victimes et impliqués : 12 à 25 % réagissent correctement 75 % pétrifiés, inhibés, hébétés 10 à 15 % comportements anormaux ou états confusionnels aigus

25 CATASTROPHES – AGRESSIONS PSYCHOLOGIQUES Chez les secouristes et soignants : 40 % des secouristes non professionnels : graves perturbations émotionnelles sur le terrain (prise de risque et comportements professionnels anormaux, refus de coopération, etc ) 10 % de l’ensemble des acteurs : PTSD, notamment chez ceux confrontés à des morts.

26 2. TYPES DE REACTIONS Réactions de stress adaptatif réactions de stress dépassé Réactions de type « névrotique » Réactions de types « psychotique » Trouble de stress aigu

27 Réaction de stress adaptatif Comportements adaptés à la situation d’évacuation, de sauvetage, d’entraînements, d’organisation des premiers secours

28 Réactions de stress dépassé Réactions de stress exagérées, se manifestant par une décharge émotionnelle intense accompagnée de signes neurovégétatifs.

29 Réactions de type « névrotique » -Manifestations anxieuses -Manifestations phobiques -Manifestations hystériques

30 Réactions de type « psychotique » -États confusionnels -États délirants aigus -Troubles de l’humeur d’allure manique ou dépressive

31 TROUBLES DE STRESS AIGU Dans les suites immédiates d’un événement traumatique, certains individus vont manifester des symptômes dont certains constituent ce que les auteurs nord-américains du DSM-IV ont appelé « stress aigu » (acute stress disorder). Il s’agit d’un ensemble de manifestations rappelant celles du stress post-traumatique, mais de durée inférieure à un mois.

32 TROUBLE DE STRESS AIGU Réponse de peur intense, impuissance ou horreur Symptômes de reviviscence accompagnés de sentiments de détresse Symptômes d’évitement Symptômes dissociatifs et de repli sur soi Symptômes d’anxiété ou augmentation de l’état d’éveil

33 3. PSYCHOSOCIOLOGIE Fin XIXe : Lebon « l’âme collective de la foule » Le comportement collectif est différent de la somme des comportements individuels Réaction collective : unité mentale de groupe Initiative individuelle complémentaire des attentes du groupe

34 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Comportement manifesté par l’ensemble ou une partie des individus d’une population ou d’un groupe, en réaction à un événement catastrophique (ou à sa menace) Déterminés par des facteurs émotionnels qu relèvent plus de la mentalité collective que du psychisme individuel

35 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Intéressent : –Victimes –Sauveteurs –Pouvoirs publics –Mass média –Population avoisinante

36 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE Soit relationnels, émotionnels contrôlés et adaptés, aboutissant à des conduites de sauvegarde et d’entraide. Soit pathologiques et inadaptés, dangereux, augmentant le nombre des victimes et la désorganisation sociale.

37 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE 5 phases : 0. État préalable 1. État d’alerte 2. État de choc 3. État de réaction 4. État de résolution 5. État de post-catastrophe

38 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE duréepsychologieOrdre social Compor- tements État préalable Variable selon la conjoncture (semaine ou mois) Information - Inquiétude - Insouciance Renforcé si exercices Préparation -Rumeurs -Décourage ment -Insoucian- ce (L. Crocq)

39 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE DuréePsychologieOrdre social Compor- tements État d’alerte Brève (1 heure ou plus) Vigilance -Crainte -Tension anxieuse Très renforcée cohésion Préparation à l’action -agitation anxieuse -Refus de l’alerte -paniques (L. Crocq)

40 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE DuréepsychologieOrdre socialCompor-tements État de chocTrès brève, quelques minutes Choc émotionnel, surprise, stress -Désorientation -Illusion de centralité -Impression de vulnérabilité Persistant Groupes dissociés, inactifs, détruits Attention focalisée, préparation à l’action -Sidération -Recherche de secours extérieurs -Période de sensibilité initiale (L. Crocq)

41 DuréepsychologieOrdre socialCompor- tements État de réaction Moyenne (1 ou plusieurs heures) Prise de conscience, désir de fuite - Régression - Grégarisme -Suggestibilité - Imitation - Détruit - Inactif Respect des ordres et des consignes Comportemen ts spontanés adaptés (entraide, leadership) -Inhibition, stupeur -Fuite centrifuge -Agitation -Paniques -Exodes (L. Crocq)

42 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE DuréepsychologieOrdre socialCompor- tements État de résolution Moyenne (quelques heures) Retour à la lucidité Autocritique Culpabilité - séquelles émotives immédiates Reconstituti on des groupes Réorganisati on sociale Entraide participation (L. Crocq)

43 COMPORTEMENT COLLECTIF DE CATASTROPHE DuréePsychologieOrdre social Compor-tements État de post- catastrophe Longue (plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs années) Désir de vivre - séquelles émotives à long terme - souvenir - régression Retour à l’ordre social normal Manque d’autorité Deuil reconstruction -Violence, vandalisme -Boucs émissaires -Crainte de retour -Dépendance -revendication (L. Crocq)

44 PANIQUE COLLECTIVE Peur extrême, une épouvante, ressentie simultanément par tous les individus d’un groupe, d’une communauté ou d’une foule, face à une menace réelle ou imaginaire, inspirée par une mentalité collective régressive, archaïque et grégaire. Se traduit par un comportement collectif inadapté de fuite éperdue, avec destruction sauvage et impitoyable de tout ce qui fait obstacle à cette fuite.

45 PANIQUE COLLECTIVE 4 phases : –Préparation surfusion du groupe, inquiétudes, rumeurs –Déclenchement survenue d’un signal –Réaction déferiement de la violence –Résolution retour au calme état collectif d’inhibition et de prostation

46 4. LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES

47 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES T Contemporains péritraumatiques contigus aigus contigus chroniques différés aigus différés chronique Victimisation à distance, Pathologie transgérationnelle

48 3 « S » Stupéfait au plan cognitif Stuporeux au plan émotionnel Sidéré au plan volitionnel et moteur (L. Crocq, 1998)

49 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES CONTEMPORAINS AU TRAUMATISME  3 « S » : stupéfait, stuporeux, sidéré  troubles dissociatifs : dépersonnalisation

50 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES PERI-TRAUMATIQUES (1)  État de stress aigu (ASD)  Anxiété : soucis, pensées obsédantes, sursauts, difficultés de concentration  Troubles du sommeil  Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie  Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion, trouble douloureux  Humeur dépressive

51 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES PERITRAUMATIQUES (2)  Psychose réactionnelle brève  États confusionnels, delirium, delirium silencieux  État hypomaniaque  Disruptive behavior : querelleur, suspicion, irritabilité, agressivité  Facteurs psychiques retentissant sur les blessures physiques, mauvaise collaboration aux soins (incapacité à supporter la contrainte …)  Réponses familiales inadaptées  Réponses institutionnelles inadaptées (staff problems)

52 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (1)  État de stress post-traumatique immédiat (PTSD), aigu ou chronique  Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie  Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion. Troubles douloureux  Troubles de l’humeur : épisode dépressif majeur. Dysthymie, trouble dépressif bref récurrent  Alcoolisme, toxicomanie  Trouble anxieux généralisé  TOC  Phobie simple  Troubles panique (syndrome d’hyperventilation, cardiac neurosis)

53 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUE TROUBLES POST-TRAUMATIQUES CONTIGUS (2)  Troubles de l’adaptation  Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe (F62.0 CIM 10)  Schizophrénie post-traumatique (??)  Réponses familiales inadaptées  Réponses institutionnelles inadaptées  Violences familiales  Augmentation de la morbidité somatique  Augmentation de la mortalité

54 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DIFFERES  État de stress post-traumatique différé aigu ou chronique (PTSD)  Épisode dépressif majeur (?)  Troubles dissociatifs : dépersonnalisation, amnésie (?)  Troubles somatoformes : trouble somatisation, conversion, trouble douloureux (?)  TOC (?)

55 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES REMARQUES (1) La liste n’est pas exhaustive … Sans définition « serrée » du stress traumatique, la question devient insoluble, par extension tout trouble mental devient post-traumatique (risque raisonnement circulaire) Avec une définition « serrée », les seuls éléments spécifiques : expérience de reviviscence, le numbing, l’état d’alerte.

56 TROUBLES MENTAUX POST-TRAUMATIQUES Les réponses post-traumatiques ne sont pas exclusivement négatives ou pathologiques, elles peuvent être aussi la traduction de réaménagements plus ou moins marqués de la personnalité du sujet pouvant être perçus de manière positive par lui-même ou les proches.

57 L’URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE Les interventions

58 Plan 1.La psychiatrie de catastrophe 2.L’intervention précoce 3.La cellule d’urgence médico- psychologique

59 1.PSYCHIATRIE DE CATASTROPHE (DISASTER PSYCHIATRIE)

60 Psychiatrie de catastrophe : actions  Soins immédiats  Aide, soulagement  Information  Organisation des secours  Prévention des troubles psychologiques immédiats ou différés  Enseignement  recherche

61 Effets pathogènes des traumatismes et désastres : prévention Prévention primairePréparation avant l’événement « inoculation » Prévention secondaire Identification précoce des troubles Traitement précoce afin de limiter les troubles Prévention tertiaireRéhabilitation afin de prévenir une dégradation socio-professionnelle

62 Psychiatrie de catastrophe : personnes concernées  Victimes et impliquées  Proches, attendants  Sauveteurs  Sauveteurs psy  Décideurs  public

63 Psychiatrie de catastrophe : temps d’intervention  Au moment des secours  Dans les suites immédiates  À distance

64 Psychiatrie de catastrophe : actions  Au moment des secours (1) Soulagement, aide des victimes et impliqués Information des victimes et impliqués Recensement des victimes et impliqués Soins des troubles psychiatriques immédiats, tri, orientation Recensement des possibilités d’accueil psy (lits ou professionnels)

65 Psychiatrie de catastrophe : actions  Au moment des secours (2) Soulagement, aide des proches et attendants Information des proches et attendants Soutien psychologique des équipes d’intervention Conseils à l’équipe d’organisation des secours Prévention des phénomènes collectifs indésirables Participation au règlement des phénomènes collectifs indésirables Information du public

66 Psychiatrie de catastrophes : actions  Dans les suites immédiates Soulagement, aide des victimes et des impliqués Informations des victimes et des impliqués Séances de débriefing Consultations médico-psychologiques S’assurer du suivi des victimes et des impliqués Information des proches Debriefing des équipes d’intervention Debriefing de la cellule médico-psychologique Information du public

67 Psychiatrie de catastrophe : actions  À distance Bilan de l’intervention Équipe d’intervention psy Équipe d’intervention psy, autres intervenants Élaboration de plans de recherche Information des victimes et du public Accueil et orientation des victimes porteurs de séquelles psy

68 Psychiatrie de catastrophe  En permanence  Recherche  Enseignement  Élaboration de stratégie d’intervention  Entraînement des équipes  Information du public  Entraînement du public  « lobbying » : État, assurances : reconnaissance et réparation État : reconnaissance de l’UMP et de son traitement

69 2. L’intervention précoce

70 Les doctrines de l’intervention précoce Salmon, 1919 Marshall ST.A, seconde guerre mondiale : premiers debriefings Années 70 et surtout 80 : nombreuses études Pennebaker et Susman, 1988 : Un échec dans la révélation de l’expérience traumatique peut avoir des conséquences graves sur la santé.

71 Les doctrines de l’intervention précoce Lottus EF : Eyewitness testimony Les souvenirs peuvent être modifiés, pour des années, en confrontant le sujet à de nouvelles informations dans les suites immédiates de l’événement. Ces souvenirs constitueront la mémoire « réelle » de l’événement.

72 Psychological first aid Mesures de bases : consoler, réconforter Protéger la personnes d’autres menaces, danger ou faits de détresse Fournir des soins physiques immédiats Fournir un abris Fournir conseils et soutiens pour des tâches concrètes spécifiques Renforcer le monde concret Faciliter les retrouvailles avec les personnes aimées Faciliter les récits de l’histoire traumatique et la ventilation des émotions Mettre la personne en relation avec les organismes d’aide et de soutien Faciliter l’instauration de sensation de maîtrise Repérer les besoins pour des conseils et interventions futures D’après Raphaël (1986)

73 Interventions précoces : Objectifs  Traitement des premiers stades des troubles diminution de la détresse immédiate  Stratégie de prévention secondaire pas de certitude d’effets protecteurs à long terme  Stratégie de prévention tertiaire éviter les « seconds traumatismes »

74 Interventions différées : Objectifs  Stratégie de prévention tertiaire éviter les « seconds traumatismes »

75 Cibles psychologiques 1. Dyscontrôle émotionnel : terreur, panique, tristesse, culpabilité, impression d’avoir mal saisi les événements, détachement, stupeur 2. Altération cognitive : conséquence de l’état d’alerte (rétrécissement du champ de la conscience, incapacité à se concentrer ou à diriger son attention …) 3. Ébranlement des schémas contrôle, sécurité, invulnérabilité, monde juste … 4. Perte de la capacité à apprécier les attitudes chaleureuses d’autrui Shalev A.Y 1994

76 Cibles psychologiques 5. Effet de « membrane traumatique » état de dissonance perceptuelle et cognitive résultant de l’incapacité du sujet à se désengager de l’expérience de catastrophe et à rétablir une continuité de signification et d’expérience avec la vie « normale » 6. Conditionnement traumatique phénomènes de répétition : réponses conditionnelles aux stimuli, images mentales persistantes et intrusives Shalev A.Y 1994

77 Cibles psychologiques 7. Douleur excessive : incapacité à engager des processus de deuil réparateur 8. Effets traumatiques du groupe : phénomènes de bouc-émissaire, projections, attitudes nihilistes, attitudes antisociales 9. Informations erronées : à propos de l’événement, ses conséquences et des réactions normales en de telles situations Shalev A.Y. 1994

78 3. La cellule d’urgence médico- psychologique

79 Création (1) Au lendemain de l’attentat du RER Saint- Michel (25 juillet 1995), sur instruction du Président de la République. Création de la « cellule d’urgence médico-psychologique » pour les victimes d’attentas, de catastrophes et d’accidents collectifs

80 Création (2) Cellule rapidement constituée / mission en 5 points : Définir une doctrine (soutien psychologique et suivi des blessés psychiques) Mise en place d’un dispositif étagé (sur le terrain, dans les formations d’évacuation, dans les consultations spécialisées) Assurer la formation du personnel Prévoir une extension du dispositif au territoire national et à l’étranger Établir des contacts avec les autorités, les universités, le réseau associatif

81 Mise en place et interventions Deux équipes d’astreinte (psychiatre, psychologue, infirmier) : une équipe de première ligne, une équipe de renfort. Intervention dès le 17 août 1995 Puis lors des attentats des 3 septembre, 6 octobre, 17 octobre 1995 et 3 décembre 1996 ainsi que sur d’autres accidents collectifs, prises d’otages, attendants en aéroport, rapatriés (Congo,1997)

82 Circulaire du 28 mai 1997 : Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe

83 Dispositif gradué Prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents collectifs impliquant un grand nombre de blessés ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent. Un réseau de volontaires

84 Circulaire du 28 mai 1997 Réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophes Blessures psychiques –Individuelles ou collectives –Immédiates ou différées –Aiguës ou chroniques Nécessité de soins d’urgence au même titre que les blessés physiques Extension aux sauveteurs

85 Le réseau national Un comité national de l’urgence médico- psychologique (arrêté du 29 mai 1997) – CNUMP 7 cellules permanentes interrégionales d’urgence médico-psychologique Dans les autres départements (93 départements métropolitains et 4 DOM) : un psychiatre référent départemental de l’urgence médico-psychologique

86 Le réseau national Dans chaque département : Une liste de volontaires Psychiatres Psychologues Infirmiers ayant une expérience professionnelle en psychiatrie Prioritairement choisis dans le cadre du service public hospitalier

87 Le CNUMP 11 membres 3 représentants des ministères, 2 psychiatres chefs de cellule interrégionale, 2 psychiatres référents départementaux, 2 médecins chefs de SAMU, un psychologue, un infirmier. Missions Définir les objectifs de l’UMP Préciser les méthodes d’intervention Mettre en place une équipe pédagogique de formation et de recherche Veiller à la cohérence de l’ensemble du dispositif Évaluer les actions conduites

88 Les CUMP : structure Cellules permanentes Moyens humains : un psychiatre, un psychologue, une secrétaire à mi-temps Locaux : un bureau au SAMU

89 Les CUMP : missions Organisation de formations spécifiques à l’interrégion et destinées aux différents intervenants Soutien scientifique et technique des psychiatres référents Centralisation des listes de volontaires Soutien opérationnel de psychiatres référents départementaux Envoi en renfort d’équipes régionales ou interrégionales

90 Les psychiatres coordonnateurs des CUMP et les psychiatres référents départementaux Mission triple : –Constituer et actualiser une liste départementale (psychiatres, psychologues, infirmiers) –Définir un schéma type d’intervention d’urgence médico-psychologique, dans le cadre du SAMU –Organiser les formations spécifiques des intervenants

91 PARADOXE L’urgence médico-psychologique est reconnue et doit être prise en considération lors des catastrophes ou accidents collectifs. Mais qu’en est-il lors des accidents, incidents non collectifs ? [qui en nombre représentent un problème étendu, bien que moins médiatisé]

92 Actions du SAMU-PSY ImmédiatSoins d’urgence Déchocage immédiat (defusing) Tri, dépistage Suites immédiatesDébriefing victimes, impliqués Suivi du suivi des hospitalisés Debriefing SAMU, sauveteurs Débriefing SAMU-Psy Dans les jours qui suivent Consultation de psycho- traumatologie (d’après L. Crocq, 1998)

93 Déclenchement SAMU Plan rouge ou non service de psychiatrie Hôpital XXX Liste des volontaires Un psychiatre (le psychiatre référent ou un autre)

94 Constituer une équipe (1) PsychiatreEvaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU = locaux Sce Psy XXX S’équiper S’informer Briefing technique / réévaluation

95 Constituer une équipe (2) PsychiatreEvaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU S’informe, réévalue SAMU = locaux Sce psy XXX S’équiper S’informer Briefing technique / réévaluation

96 Constituer une équipe (3) PsychiatreEvaluation immédiate Mobilisation d’une équipe plus proche (Est Var ou Nord Var) petit matériel (médicaments, badges) SAMU S’informe, réévalue Acheminement du matérielSUR SITE - s’équiper - s’informer - briefing technique / Réévaluation

97 Constituer une équipe (4) PsychiatreEvaluation immédiate Mobilisation d’une équipe SAMU = locaux Sce Psy XXXAppel CUMP Marseille -s’équiperpour mise en alerte -S’informerpour renforts -Briefing technique / réévaluation

98 Acheminement Equipe suffsante BrieféeMise en alerte Equipéedes services d’accueil (plan blanc) Mise en alerte d’une équipe de renfort Appel CUMP Marseille SITEpour mise en alerte pour renforts

99 La doctrine : la chaîne médicale

100 Poste d’Urgence Médico-Psychologique

101

102

103 PUMP À proximité du PMA Présence d’un téléphone (filaire) Un « secrétaire » Des soignants

104 PUMP Le « secrétaire »: liste des victimes remplit les fiches de triage SAMU note leur devenir reçoit les informations comptabilise les possibilités d’accueil

105 PUMP Le ou les soignants : soutien, soins information diagnostic et tri orientation

106 Toute personne passant par le PUMP Est répertoriée sur une liste Reçoit (si besoin) une fiche de triage Est évaluée (l’évaluation psychologique reportée sur la fiche de triage et sur la liste) Bénéficie d’une prise en charge adaptée : écoute, ventilation émotionnelle, médicaments … Reçoit la note d’information destinée aux victimes

107 Dans l’immédiat : les postes à pourvoir Organisateur 1 PUMP secrétaire 1 soignants 1 pour 20 (?) Soutien attendants 1 à X Soutien proches des victimes, attendants (salle d’accueil des famille, morgue) 1 à X Soutien téléphonique 1 Soins psy aux urgences l’inf psy habituel +/- renfort 1 à X psychiatre de garde 1 (intégré d’office dans le blanc) Soutien sauveteurs 1 (orientés par chef d’équipe +/- après defusing)

108 Post-immédiat S’assurer de la prise en charge psy des victimes S’assurer du devenir à partir de la liste du PUMP S’assurer de la prise en charge psy des blessé (passés au PMA, non recensés au PUMP) Debriefing victimes Debriefing sauveteurs Debriefing CUMP 83 Rédaction d’un compte-rendu de l’intervention

109 Debriefing - Histoire Buts : Obtenir une histoire orale du combat « dissipation of the fog of combat » Effets : « psychological purge » Augmentation de l’estime de soi Soulagement « a morale building experience » Ventilation émotionnelle

110 Debriefing Operational debriefing : armée israëlienne, FBI, services de lutte contre les incendies, unités de recherche, business (team mettings, problem-solving meetings …) Didactic debriefing (Dunning, 1998) Psychological debriefing –Psychological debriefing (Raphaël, ) –Crisis intervention (Cohen et Ahern, 1980) –CISD : critical incident stress debriefing (Mitchell, 1983) –Debriefing selon Berglann et Queen (1988) –National Organization of Victims Assistance debriefing (Young, 1988) –« Multiple Stressor Debriefong » (Amstrong, O’Callanghan ert Marmar, 1991 – San Francisco Bay Area earthquake)

111 Debriefing - cibles J. Mitchell 1981, 1982, 1983 Charge émotionnelle Détection des individus symptomatiques C. Griffin 1987 Cohésion du groupe L. Bergman et T. Queen 1986 Apprentissage d’habilités de coping B. Raphaël, 1986 Désengagement après sauvetage Intégration de l’expérience de catastrophe

112 Debriefing - cibles Réactions des individus exposés Élaboration post-événementale et attribution Symptômes résiduels

113 Debriefing - objectifs Pour le groupe : Améliorer la communication Augmenter la cohésion Préparation à de nouvelles expositions Symbolisation, attribution de signification à l’événement traumatique (Shalev AY, 1994)

114 Debriefing - objectifs Pour les individus : Diminuer l’envahissement émotionnel Limiter la désorganisation cognitive Augmenter le sentiment d’efficacité personnelle Faciliter la révélation des émotions et le retour du plaisir Se désengager de son intervention Apprentissage d’habilité de coping Initier un processus de deuil Admettre comme normaux les sentiments et émotions Correction des connaissances erronées (Shalev AY, 1994)

115 Debriefing - techniques Ventilation émotionnelle Répétition cognitive Soutien Mobilisation des ressources Conseil actif et éducation

116 Debriefing - techniques Post-immédiat Sur site Mêmes structures organisationnelles Individus exposés au même trauma Bases factuelles +/- grand degré de revue cognitive de l’événement Échanges verbaux et émotionnels Partage de différents niveaux d’information Réévaluation des considérations initiales Acquisition d’informations nouvelles

117 Debriefing – mode d’action Ventilation émotionnelle Abréaction Retraitement de l’information sous forme verbale (iconique  verbale : Greenberg et Van Der Kelk, 1987) Identification au groupe Diminution d’un intolérable sentiment d’isolement Destigmatisation Restructuration cognitive Apprentissage des copings Information – éducation Soutien social

118 CISD Critical Incident Stress Debriefing (J. Mitchell, 1981, 1982, 1983) Déroulement Introduction : confidentialité, procédure, bénéfices attendus Phase 1 : exposition des faits Phase 2 : les pensées initiales (phase cognitive) Phase 3 : les réactions (phase émotionnelle) Phase 4 : revue des symptômes Phase 5 : éducation Conclusion - récapitulation

119 CISD Phase 1 : exposition des faits Chaque membre du groupe doit : Décrire son rôle durant l’événement Exposer les faits survenus, selon son propre point de vue (Mitchell, 1983)

120 CISD : Phase 2 les pensées initiales Chaque membre du groupe doit : –Exposer les premières pensées survenues pendant l’événement, l’amenant à préciser sa vision personnelle des faits. (Mitchell, 1983)

121 CISD : phase 3 les réactions Exploration des moments les plus difficiles de l’expérience : Les participants sont encouragés à se rendre compte de leurs réactions émotionnelles et à exprimer leurs sentiments. (Mitchell, 1983)

122 CISD : Phase 4 revue des symptômes Chaque participant passe en revue ses propres symptômes, aux plans : Cognitif Physique Émotionnel Comportemental au moment des faits et lors du présent debriefing (Mitchell, 1983)

123 CISD : Phase 5 éducation Insiste sur le caractère normal des signes de détresse Donne des informations Sur les manières d’y faire face Donne des informations sur les conséquences pour la santé (Mitchell, 1983)

124 defusing Plus court : min Destiné aux sauveteurs Moins structuré perspectives de chaque participants conseils de coping encouragement à se ménager 1 ou plusieurs séances Pendant le déroulement de l’intervention, si elle se prolonge

125 debriefing Avantages immédiats Soulagement Restauration de l’estime de soi Information – éducation Cohésion d’un groupe Dépistage des individus symptômatiques Réassurance du corps social (les victimes sont prises en charge) Avantages à distance Effets préventifs sur les pathologies post-traumatiques ?

126 L’INTERVENTION IMMEDIATE Soins d’urgence Communiquer avec le sujet traumatisé

127 Plan général Définition de l’empathie Les 5 compétences de base de la communication efficace selon R. Buckman Les 6 étapes de la communication avec le sujet traumatisé Les « 12 erreurs » à éviter d’après Gordon

128 Définition de l’empathie Landolo : Tentative de reproduire en soi les sentiments de l’autre afin de le comprendre Campbell : Plonger dans le système de référence psychologique de l’autre Casnier : C’est la capacité à se mettre à la place d’autrui et à percevoir ses affects, ses représentations ou de partager ses actions et réactions.

129 Rogers : C’est la capacité du clinicien de percevoir le système de référence interne d’une autre personne avec exactitude, avec les composantes émotives et les significations associées, comme si on était l’autre personne mais sans perdre de vue la condition « comme si ». Les limites de l’empathie, selon Landolo, renvoie au fait de réagir à la situation de la personne avec la même intensité que ce dernier, c’est à dire souffrir à chaque fois que l’autre souffre.

130 Egan : L’empathie est une forme de communication qui englobe l’écoute, la compréhension de la personne et le fait de lui communiquer cette compréhension. Objectif : opérationnaliser cette notion d’empathie

131 La communication efficace selon R. Buckman Préparation à l’écoute Interrogation Écoute active Signes de compréhension réponses Les 5 compétences de bases

132 Préparation à l’écoute Avoir tout le temps nécessaire Avoir un endroit approprié où l’on peut s’asseoir Pensez aux actes élémentaires de politesse (dire bonjour, serrer la main et vouvoyer) Se présenter par son nom et sa fonction Donner le temps à la personne de s’installer Maîtriser ses propres paramètres de communication non verbale

133 Les dix paramètres non verbaux de la communication La hauteur et l’intensité du regard Le visage Les gestes La posture La distance Le ton de la voix Le volume L’articulation La vitesse d’élocution La quantité de mots

134 L’art de poser des questions Les questions fermées : elles ne donnent pas véritablement la parole au patient, surtout en ce qui concerne l’interprétation personnelle de la situation ou de ses sentiments sur le sujet. On risque alors d’empêcher la communication. Les questions orientées : elles correspondent à des phrases prononcées sur un ton interrogatif, et révèlent votre opinion et pas celle de la personne ce qui risque de susciter l’animosité du malade (vous ne pensez pas qu’il serait plus judicieux de …) Les questions ouvertes : on n’impose pas au malade un type de réponse précise et on ne définit pas d’avance les limites de notre champ d’intérêt. On s’ouvre alors à la relation.

135 L’écoute active Pendant que la personne répond aux questions ouvertes, nous devons montrer que nous l’écoutons activement. Laisser exprimer le patient et ne jamais couper la parole (sauf si la personne se perd dans ses propres divagations). Encourager la personne à continuer : hochement de tête, interjections. Soigner particulièrement le contact visuel. Admettre des moments de silence Guetter la question dissimulée.

136 Les signes de compréhension Montrer que l’on écoute et que l’on comprend La répétition : reprendre les derniers mots clés La reformulation : reprendre les propos du patient en les formulant à sa propre manière La réflexion : comprendre la position de l’autre (« si je comprends bien… »)

137 L’art de donner des réponses Il ne s’agit pas d’avoir de réponses à tout. Face à une question de la personne, on peut : Poser des questions supplémentaires Ne pas répondre : le silence Donner l’information que l’on possède Réponse rassurante et adaptée Réponse empathique : identifier l’émotion sous le coup de laquelle la personne se trouve, identifier les causes de cette émotion et communiquer notre compréhension.

138 Communiquer avec le sujet traumatisé Les préliminaires Que sait déjà la personne ? Que veut savoir la personne ? La communication d’information Répondre aux sentiments Proposition et suivi Les 6 étapes 

139 Les préliminaires Nous avons déjà parlé de la notion de temps de l’écoutant, du choix de l’endroit, du contrôle de vos paramètres non verbaux, des règles élémentaires de politesse, de la nécessité de se présenter et de laisser le temps à la personne traumatisée de « s’acclimater » Allez vers la sujet traumatisé (il existe à nouveau) Identifiez la personne traumatisée par son nom si c’est possible (ou son numéro) Certains parleront spontanément ou commencer par des questions telles que « comment vous sentez-vous ? », « comment allez-vous ? » ou même « est-ce que vous vous sentez assez bien pour parler maintenant ? » (accepter les défenses rôle de la couverture et de la boisson chaude)

140 Que veut savoir la personne Se faire une idée de ce que veut savoir la personne « est ce qu’il y a des choses que vous voudriez savoir ? », « est ce que quelque chose vous préoccupe particulièrement ? » Parfois, pourquoi eux ! Parfois rien du tout Parfois l’heure, le jour, l’endroit où ils sont ! (pas forcément désorienté : vol Moscou/Londres) Parfois la personne veut savoir ce qu’il s’est réellement passé Parfois la personne est préoccupée par les symptômes de stress Parfois la personne veut avoir des nouvelles de sa famille ou de ses proches

141 La communication d’information Ne pas hésiter à dire ce que vous savez Parfois ne pas répondre Donner l’information « vérifiée » des circonstances de l’événement Expliquer et définir les symptômes de stress Pour l’inquiétude par rapport aux proches assurer que l’on va essayer de répondre à sa demande (être le porte parole de la personne) (cas particulier sur l’annonce de la mort du proche)

142 Répondre aux sentiments Mettre en avant les signes de compréhension reconnaître le vécu émotionnel de la personne Normaliser et légitimer l’émotion en lien avec ce que vient de vivre et/ou ce que vit la personne Rassurer et soutenir judicieusement la personne

143 Proposition et suivi Proposer un café, une boisson chaude Proposer de parler si la personne le désire à nouveau ou de rester simplement là avec elle Proposer l’aide médicamenteuse Proposer des exercices de coping de gestion du stress Mettre en avant le rôle des proches au retour à la maison Parler du debriefing, expliquer et inviter la personne à s’y rendre dans les jours qui suivent l’événement (lieu défini) Parler de la possibilité d’un suivi psychologique post- événement dans des structures spécialisées et donner les coordonnées précises (fiche)

144 Les 12 erreurs à éviter Ordonner, diriger Menacer Moraliser Prêcher Stéréotyper Juger, critiquer Désapprouver et faire la leçon Approuver et complimenter Analyser et interpréter Réassurer sans savoir Ignorer, interrompre Enquêter, interroger Donner des solutions précipitamment

145 Ordonner, diriger, commander Personne : Ah … je me sens pas bien … j’ai des vertiges … Réponse à éviter : Venez madame, asseyez vous, vous aller boire un verre d’eau … et vous calmer. (réponse infantilisante) Réponse possible : soutenir la personne et la conduire là où elle pourrait s’asseoir en disant par exemple : appuyez vous sur moi, je vais vous aider.

146 Avertir, menacer, mettre en garde Personne : Je me demande si je vais surmonter … Réponse à éviter : si vous ne réagissez pas, c’est sûr (engendre l’hostilité) Réponse possible : surmonter ? Qu’est ce que vous voulez dire par là ?

147 Moraliser, sermonner, prêcher Personne : je ne veux pas prendre ce cachet … je vais être cassé après. Réponse à éviter : vous devriez accepter par amour pour votre mari, au moins … (dévalorisation) Réponse possible : si je comprend bien, vous ne voulez pas de traitement car vous pensez qu’après vous serez cassé.

148 Stéréotyper, étiqueter Personne : je me sens trop faible encore pour rentrer chez moi. Réponse à éviter : Allez ! Vous êtes un homme un vrai ou pas ? (engendre la contre-attaque) Réponse possible : je comprends bien Monsieur, vous pouvez rester là aussi longtemps que vous le désirez.

149 Juger, blâmer, critiquer Personne : Je me sens coupable de n’avoir pas pu aider les autres Réponse à éviter : il est un peu tard pour changer quoique ce soit ! (dévalorisation, culpabilité, repli ou hostilité) Réponse possible : sur quoi vous vous basez pour dire ça ?

150 Désapprouver, contredire et faire la leçon Personne : j’ai bien vu … c’était une bombe à l’arrière de l’avion … Réponse à éviter : mais non Madame vous faite erreur, c’est le moteur droit de l’avion qui a pris feu ! (ressentiment et persistance des faits erronés) Réponse possible : Ah bon ! Qu’avez vous vu encore ?

151 Rassurer sans savoir ou trop précipitamment Personne : je ne sais pas où est ma famille … Réponse à éviter : gardez confiance, on va les trouver … ça va aller vous verrez … (minimiser, nier, rejeter) Réponse possible : vous savez pour l’instant, on ne sait pas grand chose sur qui et qui … Dès que l’on aura plus de renseignements je vous tiendrai au courant.

152 Ignorer, distraire, dévier, interrompre Personne : est-ce que vous avez vu mon fils … il était avec moi … un petit garçon de dix ans Réponse à éviter : Stop ! Avant tout dites moi votre nom Madame. (démontre notre manque d’intérêt, incompréhension) Réponse possible : je sais que c’est difficile Madame … Pouvez vous me dire quel est le nom de votre fils et me le décrire … Et ensuite on pourra envisager comment faire.

153 Questionner, enquêter, interroger Personne : Vous savez je ne me rappelle pas bien comment ça s’est passé … Réponse à éviter : Vous étiez dans le train ou sur le quai de la gare ? Vous étiez seule ? Avez-vous entendu la bombe ? (abstraction des sentiments, manque de compassion) Réponse possible : De quoi vous rappelez vous au juste ?

154 Conseiller, donner des solutions au mauvais moment Personne : c’est inconcevable ! C’est un scandale ! C’est qui le responsable ici ? Réponse à éviter : Monsieur, respirez normalement et lentement … ça va vous calmer. (réponse fondée sur le pouvoir : établir avant la relation) Réponses possibles ?


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