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Staging médiastinal en oncologie thoracique

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Présentation au sujet: "Staging médiastinal en oncologie thoracique"— Transcription de la présentation:

1 Staging médiastinal en oncologie thoracique
Dimitri LEDUC Clinique d’endoscopie thoracique Service de Pneumologie Hopital Erasme

2 ± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapie Réséquables
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC < décisif pour le choix thérapeutique Réséquables Eventuellement réséquables Non ± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapie Réséquables Stades Ia T1N0M Stades IIIa T1N2M Stades IIIb TN3M0 Ib T2N0M T2N2M T4NM0 IIa T1N1M T3N1M Stades IV M1 IIb T2N1M T3N2M0 T3N0M0

3 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire médiastinal < décisif pour le choix thérapeutique Techniques disponibles : - CT scan Thorax - FGD-PET - TBNA « à l’aveugle » - EUS-FNA / EBUS-TBNA - Médiastinoscopie

4 - CT Scan thorax : . Critère + ≥1 cm
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - CT Scan thorax : . Critère ≥1 cm . 15 à 37% négatifs au CT sont positifs à la chirurgie Herth Eur Respir J 2006; 28; 910 Toloza Chest 2003; 123; 157 FDG-PET : . Sensib. 87% Spécif. 80% NPV 93% PPV 79% . bonne NPV , moins bonne PPV (pathol inflammat…) Vansteenkiste J Thorac Oncol 2006; 1; 71

5 - PET-CT améliore encore le rendement du staging
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - PET-CT améliore encore le rendement du staging PET PET-CT . Staging tumoral % % . Staging ganglionnaire % % si CT - , NPV du PET 93-95% Lardinois NEJM 2003; 348; 2500 Cerfolio Ann Thorac Surg 2004; 78; 1017

6 . résolution anatomique reste limitée
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - PET-CT : limitations . résolution anatomique reste limitée . si CT + et PET - , NPV limitée . spécificité ne dépasse pas 78% faux positifs fréquents Analyse du tissu ganglionnaire nécessaire

7 Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Techniques de prélèvement ganglionnaire (excepté la thoracotomie) médiastinoscopie chirurgicale TBNA « à l’aveugle » TBNA orientée par echoendoscopie (EBUS / EUS)

8 Techniques de prélèvement ganglionnaire
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Techniques de prélèvement ganglionnaire Médiastinoscopie chirurgicale . « Gold standard » . Sensibilité 70-81% Spécificité 100% mais quelques inconvénients : . Morbidité % Mortalité 0.02% . Stations ganglionnaires accessibles : 1, 2L,2r,4r,4l,7antérieure,6 . Résultats corrélés à l’expertise du chirurgien Like J Thorac and Cardiovasc Surg 1986; 91; 53 Toloza Chest 2003; 123; 157 Smulders Lung Cancer 2005; 82; 205

9 « ponction à l’aveugle »
2. TBNA - Résultats « ponction à l’aveugle » pour les pathologies néoplasiques médiastinales : . rendement diagnostic 15 à 83% selon les séries . PPV 90 à 100% ↑ si aiguille 19-G (histol.), caréna aN, gangl.≥ 2 cm., ss-carén ou paratrach., ROSE Schenk ARRD 1986; 134;146 Mazzone Clin Chest Med 2002; 23;137

10 TBNA à l’aveugle « ponction à l’aveugle » résultats intéressants MAIS résultats « opérateur-dépendants » technique peu utilisée par les endoscopistes USA ,8% Prakash Chest 1991; 100; 1668 UK % occasionnellement Lundgren Eur Respir J 2002; 19; 458 POURQUOI? -« ROSE » non disponible pas formé ou pas entrainement suffisant technique « à l’aveugle » = technique peu rassurante

11 Complications TBNA Wang et al. Acta Otol Rhinol 1984;93;233
Complications significatives sont rares et mineures : 1,4% . saignement mineur, rarement significatif (même si aspir. de sang) < ponction des structures vasculaires adjacentes . hémomédiastin . Pneumothorax (1/500) . pneumomédiastin . Pyrexie et bactériémie (ABthérapie prophylact. non recommandée) Complications EBUS-TBNA probablement encore moins fréquentes

12 3. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
Définitions 2. Matériel 3. Technique 4. Complications 5. Exploration des ganglions médiastinaux

13 Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
Définitions EBUS : combinaison de l’endoscopie bronchique et de l’échographie 7.5 MHz B-Mode et Doppler profondeur de champs 50mm visualisation des structures extérieures à la lumière bronchique (ganglions, masses, vaisseaux) Rmq : EUS = équivalent par voie oesophagienne - TBNA : ponction à l’aiguille par voie transbronchique (22 gauge)

14 Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
Matériel écho-endoscope aiguille à ponction (22-G) anatomo-pathologie (extemporanée)

15 Echo-endoscope

16 Echo-endoscope

17 Echo-endoscope

18 Aiguille à ponction transbronchique

19 EBUS-TBNA

20 EBUS-TBNA

21 EBUS-TBNA 3. Technique - repérage du site de ponction sur CT-Scan Thorax (+ Pet-scan) anesthésie générale ou locale selon durée à prévoir visualisation de l’arbre bronchique par vidéo-endoscopie classique EBUS: . mise en place de l’endoscope sous contrôle visuel . repérage echographique (masse, adénopathie, structures vasculaires) . contrôle Doppler des structures vasculaires TBNA: . sortie étui puis aiguille à l’extrémité du fibroscope . ponction de l’objectif « extra-bronchique » à travers la paroi bronchique sous contrôle écho . aspiration par connection de l’aiguille à une seringue « sous vide » . mouvements de « va et vient » - Analyse de cytologie extemporanée et à postériori

22 EBUS-TBNA

23 EBUS-TBNA

24 5. EBUS-TBNA : Ponction des ganglions médiastinaux

25 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Techniques de prélèvement ganglionnaire Ponction à l’aiguille EBUS-TBNA sur ganglions CT+ . Sensibilité % . Spécificité % . Diagnostic 92% Herth Thorax 2006; 61; 795

26 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Comparaison EBUS-TBNA vs blind TBNA . 200 patients, étude prospective . Importance de la localisation du ganglion - sous-carénaire : TBNA % diagn. EBUS-TBNA 80% diagn. - hilaire/médiastinal : TBNA % diagn. EBUS-TBNA 74% diagn. Herth Chest 2004; 125; 322

27 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
EBUS-TBNA sur ganglions CT- . 22% sont + . 16% de changements thérapeutiques Herth Eur Resp J 2006; 28; 910 EBUS-TBNA sur ganglions CT- et PET- . 8% sont + . 6% de changements thérapeutiques Herth Chest 2008; 133; 887

28 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Combinaison EUS-FNA et EBUS-TBNA combinaison des 2 techniques augmente le rendement diagnostic de la procédure (100% de diagnostic) Vilmann Endoscopy 2005; 37; 833 les 2 techniques sont complémentaires < investiguent des stations ganglionnaires différentes Herth AJRCCM 2005; 171; 1164

29 EBUS-TBNA et staging médiastinal
Author Nb patients Enrollment Selection Sensitivity (%) Specificity (%) Prevalence (%) Krasnik 2003 11 ND CT or PET + 100.0 100 90.9 Rintoul 2005 20 CT + 84.6 72.2 Vilman 2005 33 Unselected 85.0 71.4 Yasufuku 2005 108 Consecutive 94.1 63.0 Herth 2006 502 94.0 99.2 Vincent 2008 152 99.1 78.1 Wallace 2008 138 69.0 30.4 Herth 2008 97 Normal CT-PET 88.9 9.3 Lee 2008 102 CT 5-20mm 93.8 33.7 Bauwens 2008 106 PET + 95.1 67.8 Ernst 2008 66 88.1 89.4

30 Meta-analyse : EBUS/EUS et staging médiastinal
Silvestri Gress Williamsi Fritscher-Ravens Wiersema Wallace Larsen Fritscher-Ravens Kramer Wallace Savides Eloubeidi Le Blanc Larsen Caddy Annema 2005-JAMA18 Tournoy Annema 0,2 1 0,4 0,6 0,8 18 studies  Pooled sensitivity : 83% 8 studies with abnormal CT  Pooled sensitivity : 90% 4 studies with normal CT  Pooled sensitivity : 58% Sensitivity and 1-specificityof EUS-FNA in the assessment of LN metastases (N2/N3). Error bar = 95% IC. Sensitivity 1-specificity Micames et al. Chest. 2007; 131:

31 Staging médiastinal - Stations accessibles aux différentes techniques
Staging médiastinal Stations accessibles aux différentes techniques de prélèvements - Médiastinoscopie cervicale 1, 2L, 2R, 3, 4R, 4L, 7 antérieur, 6 EUS-FNA 3, 4L, 5, 7, 8, 9 EBUS-TBNA 2, 3, 4L, 4R, 7, 10L, 10R, 11L, 11R Techniques complémentaires

32 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
EUS-FNA/EBUS-TBNA versus staging chirurgical - EUS-FNA réalisé en routine dans le staging médiastinal évite 16% de thoracotomies « futiles » Larsen Lung cancer 2005; 49; 377 EUS-FNA diminue la nécessité du staging chirurgical (seulement dans 32% des cas) Tournoy AJRCCM 2008; 177; 531 - EBUS-TBNA diminue la nécessité du recours à la médiastinoscopie Plat Eur Respir J 2006; 27;1

33 Algorithme du staging médiastinal des NSCLC
- EUS et EBUS = alternative »minimally- invasive » à la médiastinoscopie - si CT+ et PET+ et NA – médiastinoscopie De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines

34 Algorithme du staging médiastinal des NSCLC
De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines Groupe A : Infiltration massive du médiastin au CT Scan - pas de prélèvement invasif nécessaire Groupe B : Infiltrations ganglions médiastinaux au CT Scan (N2, N3) et M - prélèvements nécessaires quel que soit PET scan EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn.endo – Groupe C : Lésion centrale avec médiastin N ou N1 EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – Groupe D : Tumeur périphérique et médiastin N - PET scan prélèvements recommandés : EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – - PET scan prélèvements non recommandés

35 Cas clinique Homme 59 ans Fumeur (20 paq/année) , employé
ATCD : néoplasie colique opérée en 2003 BPCO modéré -symptômes : douleur thoracique D augmentée à l’inspiration CT Scan thorax

36 Masse LID avec endoscopique bronchique classique normale

37 EBUS-TBNA procedure

38 Examen extemporanné – coloration Giemsa

39 Cytobloc après centrifugation
Ck7a (pulmonaire) Cdx2 (colique)

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