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Staging médiastinal en oncologie thoracique Dimitri LEDUC Clinique d’endoscopie thoracique Service de Pneumologie Hopital Erasme.

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1 Staging médiastinal en oncologie thoracique Dimitri LEDUC Clinique d’endoscopie thoracique Service de Pneumologie Hopital Erasme

2 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC < décisif pour le choix thérapeutique Réséquables Eventuellement réséquables Non ± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapie Réséquables Stades Ia T1N0M0 Stades IIIa T1N2M0 Stades IIIb TN3M0 Ib T2N0M0 T2N2M0 T4NM0 IIa T1N1M0 T3N1M0 Stades IV M1 IIb T2N1M0 T3N2M0 T3N0M0

3 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire médiastinal < décisif pour le choix thérapeutique Techniques disponibles : - CT scan Thorax - FGD-PET - TBNA « à l’aveugle » - EUS-FNA / EBUS-TBNA - Médiastinoscopie

4 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - CT Scan thorax :. Critère + ≥1 cm. 15 à 37% négatifs au CT sont positifs à la chirurgie Herth Eur Respir J 2006; 28; 910 Toloza Chest 2003; 123; 157 -FDG-PET :. Sensib. 87% Spécif. 80% NPV 93% PPV 79%. bonne NPV, moins bonne PPV (pathol inflammat…) Vansteenkiste J Thorac Oncol 2006; 1; 71 Toloza Chest 2003; 123; 157

5 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - PET-CT améliore encore le rendement du staging PET PET-CT. Staging tumoral 40-83% 88-94%. Staging ganglionnaire 49-80% 81-92% si CT -, NPV du PET 93-95% Lardinois NEJM 2003; 348; 2500 Cerfolio Ann Thorac Surg 2004; 78; 1017

6 C.Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - PET-CT : limitations. résolution anatomique reste limitée. si CT + et PET -, NPV limitée. spécificité ne dépasse pas 78% faux positifs fréquents Analyse du tissu ganglionnaire nécessaire

7 Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Techniques de prélèvement ganglionnaire (excepté la thoracotomie) -médiastinoscopie chirurgicale -TBNA « à l’aveugle » -TBNA orientée par echoendoscopie (EBUS / EUS)

8 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Techniques de prélèvement ganglionnaire 1.Médiastinoscopie chirurgicale. « Gold standard ». Sensibilité 70-81% Spécificité 100% mais quelques inconvénients :. Morbidité 0.5-2.5% Mortalité 0.02%. Stations ganglionnaires accessibles : 1, 2L,2r,4r,4l,7antérieure,6. Résultats corrélés à l’expertise du chirurgien Like J Thorac and Cardiovasc Surg 1986; 91; 53 Toloza Chest 2003; 123; 157 Smulders Lung Cancer 2005; 82; 205

9 2. TBNA - Résultats « ponction à l’aveugle » - pour les pathologies néoplasiques médiastinales :. rendement diagnostic 15 à 83% selon les séries. PPV 90 à 100% ↑ si aiguille 19-G (histol.), caréna aN, gangl.≥ 2 cm., ss-carén ou paratrach., ROSE Schenk ARRD 1986; 134;146 Mazzone Clin Chest Med 2002; 23;137

10 TBNA à l’aveugle « ponction à l’aveugle » résultats intéressants MAIS - résultats « opérateur-dépendants » - technique peu utilisée par les endoscopistes USA 11,8% Prakash Chest 1991; 100; 1668 UK 27% occasionnellement Lundgren Eur Respir J 2002; 19; 458 POURQUOI? -« ROSE » non disponible - pas formé ou pas entrainement suffisant - technique « à l’aveugle » = technique peu rassurante

11 Complications TBNA Wang et al. Acta Otol Rhinol 1984;93;233 Complications significatives sont rares et mineures : 1,4%. saignement mineur, rarement significatif (même si aspir. de sang) < ponction des structures vasculaires adjacentes. hémomédiastin. Pneumothorax (1/500). pneumomédiastin. Pyrexie et bactériémie (ABthérapie prophylact. non recommandée) Complications EBUS-TBNA probablement encore moins fréquentes

12 3. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) 1.Définitions 2. Matériel 3. Technique 4. Complications 5. Exploration des ganglions médiastinaux

13 Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) 1.Définitions -EBUS : combinaison de l’endoscopie bronchique et de l’échographie 7.5 MHz B-Mode et Doppler profondeur de champs 50mm visualisation des structures extérieures à la lumière bronchique (ganglions, masses, vaisseaux) Rmq : EUS = équivalent par voie oesophagienne - TBNA : ponction à l’aiguille par voie transbronchique (22 gauge)

14 Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) 2. Matériel -écho-endoscope -aiguille à ponction (22-G) -anatomo-pathologie (extemporanée)

15 Echo-endoscope

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18 Aiguille à ponction transbronchique

19 EBUS-TBNA

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21 3. Technique - repérage du site de ponction sur CT-Scan Thorax (+ Pet-scan) - anesthésie générale ou locale selon durée à prévoir - visualisation de l’arbre bronchique par vidéo-endoscopie classique - EBUS:. mise en place de l’endoscope sous contrôle visuel. repérage echographique (masse, adénopathie, structures vasculaires). contrôle Doppler des structures vasculaires -TBNA:. sortie étui puis aiguille à l’extrémité du fibroscope. ponction de l’objectif « extra-bronchique » à travers la paroi bronchique sous contrôle écho. aspiration par connection de l’aiguille à une seringue « sous vide ». mouvements de « va et vient » - Analyse de cytologie extemporanée et à postériori

22 EBUS-TBNA

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24 5. EBUS-TBNA : Ponction des ganglions médiastinaux Ganglions médiastinaux

25 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Techniques de prélèvement ganglionnaire Ponction à l’aiguille -EBUS-TBNA sur ganglions CT+. Sensibilité 95%. Spécificité 100%. Diagnostic 92% Herth Thorax 2006; 61; 795

26 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Comparaison EBUS-TBNA vs blind TBNA. 200 patients, étude prospective. Importance de la localisation du ganglion - sous-carénaire : TBNA 72% diagn. EBUS-TBNA 80% diagn. - hilaire/médiastinal : TBNA 54% diagn. EBUS-TBNA 74% diagn. Herth Chest 2004; 125; 322

27 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - EBUS-TBNA sur ganglions CT-. 22% sont +. 16% de changements thérapeutiques Herth Eur Resp J 2006; 28; 910 - EBUS-TBNA sur ganglions CT- et PET-. 8% sont +. 6% de changements thérapeutiques Herth Chest 2008; 133; 887

28 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Combinaison EUS-FNA et EBUS-TBNA - combinaison des 2 techniques augmente le rendement diagnostic de la procédure (100% de diagnostic) Vilmann Endoscopy 2005; 37; 833 - les 2 techniques sont complémentaires < investiguent des stations ganglionnaires différentes Herth AJRCCM 2005; 171; 1164

29 EBUS-TBNA et staging médiastinal Author Nb patients EnrollmentSelection Sensitivity (%) Specificity (%) Prevalence (%) Krasnik 2003 11ND CT or PET + 100.010090.9 Rintoul 2005 20ND CT + 84.610072.2 Vilman 2005 33NDUnselected85.010071.4 Yasufuku 2005 108Consecutive CT + 94.110063.0 Herth 2006 502Consecutive CT + 94.010099.2 Vincent 2008 152Consecutive CT or PET + 99.110078.1 Wallace 2008 138ConsecutiveUnselected69.010030.4 Herth 2008 97Consecutive Normal CT-PET 88.91009.3 Lee 2008 102ND CT 5-20mm 93.810033.7 Bauwens 2008 106Consecutive PET + 95.110067.8 Ernst 2008 66Consecutive CT + 88.110089.4

30 Silvestri 1996 32 Gress 1997 31 Williamsi 1999 16 Fritscher-Ravens 2000 30 Wiersema 2001 29 Wallace 2001 28 Larsen 2002 27 Fritscher-Ravens 2003 26 Kramer 2004 25 Wallace 2004 24 Savides 2004 15 Eloubeidi 2005 22 Le Blanc 2005 21 Larsen 2005 20 Caddy 2005 19 Annema 2005-JAMA 18 Tournoy 2005 23 Annema 2005 17 0,210,40,60,800,20,40,60,8 Meta-analyse : EBUS/EUS et staging m é diastinal Micames et al. Chest. 2007; 131:539-548 18 studies  Pooled sensitivity : 83 % 8 studies with abnormal CT  Pooled sensitivity : 90 % 4 studies with normal CT  Pooled sensitivity : 58 % Sensitivity and 1- specificityof EUS-FNA in the assessment of LN metastases (N2/N3). Error bar = 95% IC. Sensitivity1-specificity

31 Staging médiastinal - Stations accessibles aux différentes techniques de prélèvements - - Médiastinoscopie cervicale 1, 2L, 2R, 3, 4R, 4L, 7 antérieur, 6 - EUS-FNA 3, 4L, 5, 7, 8, 9 - EBUS-TBNA 2, 3, 4L, 4R, 7, 10L, 10R, 11L, 11R Techniques complémentaires

32 Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - EUS-FNA réalisé en routine dans le staging médiastinal évite 16% de thoracotomies « futiles » Larsen Lung cancer 2005; 49; 377 - EUS-FNA diminue la nécessité du staging chirurgical (seulement dans 32% des cas) Tournoy AJRCCM 2008; 177; 531 - EBUS-TBNA diminue la nécessité du recours à la médiastinoscopie Plat Eur Respir J 2006; 27;1 EUS-FNA/EBUS-TBNA versus staging chirurgical

33 - Algorithme du staging médiastinal des NSCLC - EUS et EBUS = alternative »minimally- invasive » à la médiastinoscopie - si CT+ et PET+ et NA – médiastinoscopie De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines

34 Algorithme du staging médiastinal des NSCLC De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines -Groupe A : Infiltration massive du médiastin au CT Scan - pas de prélèvement invasif nécessaire -Groupe B : Infiltrations ganglions médiastinaux au CT Scan (N2, N3) et M - prélèvements nécessaires quel que soit PET scan EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn.endo – -Groupe C : Lésion centrale avec médiastin N ou N1 - prélèvements nécessaires quel que soit PET scan EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – -Groupe D : Tumeur périphérique et médiastin N - PET scan + prélèvements recommandés : EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – - PET scan - prélèvements non recommandés

35 Cas clinique -Homme 59 ans -Fumeur (20 paq/année), employé -ATCD : néoplasie colique opérée en 2003 BPCO modéré -symptômes : douleur thoracique D augmentée à l’inspiration CT Scan thorax

36 Masse LID avec endoscopique bronchique classique normale

37 EBUS-TBNA procedure

38 Examen extemporanné – coloration Giemsa

39 Cytobloc après centrifugation Ck7a (pulmonaire) Cdx2 (colique)

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