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VOMISSEMENTS INFECTIONS URINAIRES STRATEGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (Biologie – Imagerie) Dr Denis Campagne/ Dr Pascale Lacombe Radiologie.

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1 VOMISSEMENTS INFECTIONS URINAIRES STRATEGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (Biologie – Imagerie) Dr Denis Campagne/ Dr Pascale Lacombe Radiologie et Urgences Pédiatriques CHU ESTAING CLERMONT-FERRAND

2 n Cas n°1: Un nourrisson, âgé de 1 mois, né eutrophique à terme et jusque là en bonne santé, présente depuis 48 heures des vomissements lactés, post-prandiaux précoces, en jets. L’état général semble bon, l'appétit est conservé. L’état général semble bon, l'appétit est conservé. –Quels signes cliniques recherchez-vous ? –Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? –Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

3 Cas N°1 Faire un examen clinique complet de l’enfant nu:  1/ signes de déshydratation: poids, pli cutané, yeux creux, muqueuses sèches, tachycardie  2/signes neurologiques: tonus (hypo/hypertonique), réactivité (pleurs,sensation de faim) symétrie de la motricité.  3/signes d’infection: température  4/signes digestifs : palpation de l’olive pylorique

4 cas N°1 : Sténose hypertrophique du pylore cas N°1 : Sténose hypertrophique du pylore n Ionogramme sanguin n Echographie abdominale n cliché de l'abdomen sans préparation (face, debout) (face, debout)

5 Cas n°1 Reflux gastro oesophagien Reflux gastro oesophagien Pas d’examen complémentaire en première intention. Traitement: mécanique, médical si signes de gravité, phmétrie en deuxième intention: si complications sous traitement ou si doute diagnostic.

6 Cas n°1 infection materno-foetale hypertension intra-cranienne

7 n Cas n°2 Vous voyez à votre consultation, en fin d’après-midi, un nourrisson de 15 mois, sans antécédent notable, qui a présenté depuis la matinée trois épisodes paroxystiques de pleurs. Chacun des épisodes n’a duré que quelques minutes mais la mère est inquiète, elle trouve que durant ces épisodes les cris de son enfant sont inhabituels et il refuse son biberon. Il n’a pas de fièvre, son abdomen est souple ; à noter que, la semaine précédente, il a présenté une rhino-pharyngite. Il n’a pas de fièvre, son abdomen est souple ; à noter que, la semaine précédente, il a présenté une rhino-pharyngite. –Quel diagnostic évoquez-vous ? –Quel(s) examen(s) d’imagerie souhaitez-vous ?

8 Cas n°2: Invagination intestinale aiguë sur probable adénolymphite mésentérique n Cliché de l’abdomen sans préparation (face, debout) n Echographie abdominale n pose d’une voie veineuse et bilan préopératoire

9 VOMISSEMENTS DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

10 Plan n Définition n Vomissements mécaniques n Vomissements non mécaniques

11 Définition Vomissement ≠ Régurgitation Régurgitation: phénomène passif physiologique ou pathologique Vomissement: phénomène actif pathologique

12 VomissementsVomissements mécaniquesnon mécaniques. n Sténose du pylore n Occlusions –sur invagination intestinale aiguë. –hernie inguinale étranglée –bride n Constipation n Causes infectieuses –syndrome appendiculaire –pneumonie –gastroentérite –méningite –adénolymphite mésentérique –pyélonéphrite –infection ORL n Causes neurologiques. n Causes métaboliques. n Intolérance aux protéines du lait de vache.

13 Sténose hypertrophique du pylore. n Age moyen : 1 mois. n Garçon > fille : maigre, affamé. n CAT urgente : iono alcalose hypochlorémique sonde gastrique. re-hydratation IV n CAT différée : écho abdominale.  Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet  Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet

14 Reflux gastro-oesophagien. n Physiologique n Pathologique : Nombre > 10/24 heures, Régurgitations pendant le sommeil ; Age : supérieur à 6 mois. Complications : Malaise, Toux, Oesophagite, Hématèmèse. n CAT : Traitement anti-reflux d’abord. Phmétrie si besoin.

15 Occlusion sur invagination intestinale aiguë. n Age : 2 mois à 2 ans, voir plus. n Triade : Douleurs abdominales paroxystiques avec accès de pâleur. Généralement refus du biberon ou vomissements. Rectorragies: tardives. n CAT : Urgence vitale dans les 6 heures. Echographie plus lavement à visée diagnostique et thérapeutique.

16 Occlusion sur hernie étranglée. n Age : < 1 an. n Hernie inguinale. n CAT urgente : Réduction par le chirurgien. Opération immédiate ou retardée.

17 Autres occlusions. n Occlusion sur bride : Grand enfant. Cicatrice abdominale. ASP avec les coupoles. Echo abdo. n Occlusion par malformation congénitale à révélation tardive : < 2 ans. Défaut de rotation du grêle. Sténose duodénale incomplète.

18 Constipation. n Interrogatoire n Douleurs abdominales violentes, à gauche, paroxystiques. n Abdomen ballonné. n CAT : Lavement, Ré-examen de l’enfant.

19 Syndrome appendiculaire. n Forme typique : ASP RP BU NFS CRP. n Forme atypique : Age < 2 ans. Localisation inhabituelle. Enfant sous antibiotique. –Echo abdominale. –Amylasémie. –Garder l’enfant en observation de 12 à 24 heures et recommencer les examens.

20 Vomissements fébriles de cause infectieuse non chirurgicale. n Pneumonie : RP n Gastro-entérite. n Méningite : PL. n Adénolymphite mésentérique (diagnostic différentiel d ’appendicite) n Pyélonéphrite aiguë : ECBU systématique < 6 semaines de vie. n Angines n Hépatite.

21 Vomissements non fébriles. n Neurologiques : HTIC. Migraine. TDM (urgence), IRM. n Métaboliques : Hypoglycémie et cétose de jeûne dextro, BU Maladies métaboliques héréditaires (insuffisance surrénalienne aiguë / galactosémie, fructosémie, acidémie orotique…). dextro, BU Maladies métaboliques héréditaires (insuffisance surrénalienne aiguë / galactosémie, fructosémie, acidémie orotique…).

22 Vomissements non fébriles. n Intolérance aux protéines du lait de vache : Nourrisson au sevrage. Antécédents Tests d’exclusion. dosages des IgE spécifiques bétalactoglobuline, alphalactalbumine, +/- caseïne n Intoxications : monoxyde de carbone. Oxygène dosage HBCO, gazométrie artérielle ou capillaire

23 INFECTIONS URINAIRES EN PEDIATRIE

24 définitions n Cystite: –infection urinaire non fébrile, localisée à la vessie, toujours d’origine ascendante. –Fréquente: petite fille > 3 ans n Pyélonéphrite –Infection urinaire avec fièvre, intéressant le parenchyme rénal, généralement ascendante. –Fréquente: »la première année de vie: Garçon= fille »> un an plus fréquente chez fille

25 Particularités pédiatriques n Pas de signes urologiques chez le nouveau-né, le nourrisson –< 6 semaines de vie : IU suspectée devant IMF ou des signes d’infection, voir des signes de choc infectieux,  ECBU systématique –> 6 semaines de vie: IU suspectée devant toute fièvre inexpliquée (clocher, frissons),  ECBU systématique plus ou moins vomissements, douleurs périombilicales n Après acquisition propreté: > 24mois 36mois… –Douleurs abdo et vomissements fièvre  BU+/- ECBU –Énurésie,pollakiurie, dysurie, hématurie  BU+/- ECBU –L’ECBU reste indiquée devant une fièvre inexpliquée supérieure à 5 jours.

26 Particularités pédiatriques n Difficultés de recueil des urines avant 3 ou 4 ans: 4 possibilités –Jet urinaire –Poche: discutée, résultats à interpréter avec prudence –Ponction sus-pubienne +/- échographie –Catéthérisme chez la fille surtout

27 Recueil d’urines n Poche à urine –Toilette au savon, rinçage, Dakin dilué ou Chlorhexidine, rincer à l’eau –Risque de souillure par flore digestive –Enlever la poche à 30 mn n Recueil du jet –Même préparation –Attendre l’enfant sur les genoux

28 Recueil d’urines n Cathétérisme –Désinfection –Aller retour avec sonde prélubrifiée –Risque de lésions uréthrale chez le garçon n Ponction sus-pubienne –Risque d’échec d’où guide de l’échographie n Indications: –urgence du traitement –Protocoles du service

29 Urgences à traiter immédiatement n Choc septique n Patient à risque –Immunodéprimé –Enfant < 3 mois –Uropathie malformative sous-jacente n Pour les autres: il est urgent d’attendre : –Le résultat de la bandelette si forte suspicion clinique, ou ATCD urologiques, –ou la confirmation bactériologique de l’ECBU –Pas de risque rénal si la pyélonéphrite inaugurale est traitée dans les 4 jours après le début de la fièvre. n Toujours prélever l’ECBU avant antibiothérapie

30 IU: dépistage n Bandelette urinaire réactive –Valeur prédictive négative de 97% > âge de 3 mois si l’on considère leucocyturie et nitrites Car avant 3 mois: pas de leucocyturie –Causes de faux négatifs: »absence de nitrite si régime lacté exclusif » leucocyturie diluée par polydypsie »Leucocyturie négative en début d’infection »Leucocyturie négativée par une prise d’antibiotique –Causes de faux positif: »Pertes vaginales ou urétrite, posthite, Kawasaki… –Vérifier la validité de la bandelette!

31 IU: confirmation diagnostique n ECBU: nombre de germes –Poche ou milieu de jet »Patho > ou = 10 5 CFU/ml –Ponction sus-bubienne »Patho > ou = 10 3 CFU/ml leucocytes –Patho > 10 4 leuco/ml ou > 10 leuco/mm3

32 IU: confirmation du diagnostic n ECBU –Doit être ensemencée dans les 2 heures maximum –Se conserve éventuellement au frigidaire 24H –Intérêt de l’examen direct qui doit être fait dans l’heure en théorie.

33 Quels examens complémentaires ? n Radiologiques –1/Echographie voies urinaires systématique pour une première cystite ou une première pyélonéphrite Eliminer une tumeur, un abcès, une malformation, des signes indirects de reflux important –2/ Cystographie Pour une deuxième pyélo. chez la fille, une première pyélo. du garçon –3/ Scintigraphie rénale au DMSA: non!

34 Quels examens complémentaires ? n Biologiques: seulement si fièvre donc si pyélo: –NFS –Un marqueur d’inflammation: CRP ou PCT ou VS, un seul par accord professionnel; –Hémoculture pas systématique –Contrôle à distance? »NON ni ECBU ni CRP, sauf complication clinique.

35 Surveillance de la guérison n Clinique –Apyrexie à 48 heures –Examen clinique à 48 heures

36 IU: les germes n Types les plus courants –Un seul germe, voie ascendante généralement –E Coli (60% à 90%) dont certains sont plus virulents: fimbriae type P –Protéus –Klebsiella spp –Entérobactéries –Staphylocoques saprophytes adolescente n Résistance aux antibiotiques –E Coli R à 50% à l’amox, amoxiclav, R à 20% au cotrimoxazole. –Enterobactéries R C3

37 Traitement n Pyélonéphrite simple et > 3 mois de vie –C3Ginjectable IV ambulatoire ou IM: Ceftriaxone 50mg/kg/24H maxi 1 gramme pendant 3 jours (ou cefotaxime) puis relais Cefixime en vérifiant l’antibiogramme de 7 à 11 jours pour un total de 10 à 14 jours de traitement –Allergie aux betalactamines (rein normal): aminoside seul puis relais cotrimoxazole.

38 Traitement n Pyélonéphrite compliquée: hospitalisation –Choc infectieux, –âge < 3 mois, –uropathie malformative, –Immunodépression –Ou germe résistant: C3G plus aminoside: gentamicine 3mg/kg/24h ou amikacine 15mg/kg/24H 3 jours en une injection puis relais par Cefixime > 6 mois ou Cotrimoxazole > 1 mois de vie. –En cas de résistance: ciprofloxacine utilisée chez le prépubère en relais oral. –Entérocoque: aminoside plus amoxicilline 100mg/kg/24H en 4 injections 2 à 4 jours.

39 Traitement n Cystite aigue de la petite fille –Par « Accord professionnel » –Cotrimoxazole=Sulfamide 30 mg/kg/24H en 2 prises ou cefixime 8 mg/kg/24H en 2 prises –pendant 3 à 5 jours –Après puberté: quinolone n Pyélonéphrites récidivantes –Généralement RVU de bas grade –Intérêt de l’antibioprophylaxie n’est pas démontrée: cotrimoxazole avec 5 à 10 mg/kg/24h de sulfométhoxazole ou nitrofurantoïne 1 à 2 mg/kg/24H> 6 ans

40 traitement n Cystites ou pyélonéphrites à répétition –Traiter ce qui favorise la stase urinaire »Constipation »Dysynergie vésico-sphinctérienne »Étroitesse du prépuce »Hygiène périnéale –Etre vigilant en cas de fièvre et ATCD de pyélonéphrite;

41 n Cas n°3: Une fillette de 3 ans est fébrile depuis 24 heures, ses mictions sont manifestement douloureuses (pleurs). Elle a pour principal antécédent une pyélonéphrite aiguë survenue quelques mois auparavant ; l’échographie alors pratiquée n’avait pas montré d’anomalie rénale, et notamment pas de dilatation des cavités pyélocalicielles droites et gauches. 1.Quel diagnostic évoquez-vous ? 2.Comment le confirmer ? 3.Demandez-vous des examens d’imagerie médicale ? Si oui : le ou lesquels ? Quand ? Pourquoi ? Si oui : le ou lesquels ? Quand ? Pourquoi ?


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