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PRESENTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT : MECANISMES, EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION, RÔLE DU PHARMACIEN ET ETUDE COMPARATIVE DES TRAITEMENTS DES.

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1 PRESENTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT : MECANISMES, EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION, RÔLE DU PHARMACIEN ET ETUDE COMPARATIVE DES TRAITEMENTS DES MANIFESTATIONS AIGUES

2 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

3 L’allergie alimentaire correspond à la perte de tolérance immunologique vis-à-vis d’un ou plusieurs aliments appelés trophallergènes Un aliment en infime quantité peut entraîner de graves conséquences Actuellement, l’adrénaline est considérée comme le traitement de référence. Peu de données comparatives sur les traitements administrés lors d’une anaphylaxie d’origine alimentaire. Etude comparative des traitements

4 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

5 20% d’individus pensent être allergiques à au moins un aliment Bidat E. Allergie alimentaire de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp Taux de prévalence aux alentours de 4,7% pour la population pédiatrique Moneret-Vautrin D.-A. Epidémiologie de l’allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp Il faut compter 3 enfants atteints d’allergie alimentaire pour 1 adulte Augmentation de la fréquence des allergies alimentaires : 28 % entre 2001 et Hypothèses : -Modification des comportements sociaux -Modification d’ordre économique

6 Epidémiologie concernant les trophallergènes Les fréquences varient d’une étude à l’autre Ex : 1,2 à 17 % pour le lait et 0,2 à 7% pour l’œuf Moneret-Vautrin D.-A. Epidémiologie de l’allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp Absence de prise en compte de la catégorie d’âge Allergènes0 à 1 an 147 enfants (%) 1 à 3 ans 359 enfants (%) 3 à 15 ans 468 enfants (%) Œuf77,524,36,3 Lait29,273,5 Arachide 19,749,310,1 données issues du site internet CICBAA Enfant de moins d’un an : le lait et l’œuf sont les deux principaux allergènes. La prévalence de l’arachide est importante sur toutes les classes d’âge Chiffres interprétables que s’ils sont replacés dans le contexte des habitudes alimentaires de chaque pays.

7 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

8 1 – Allergie alimentaire et intolérance Confusion entre ces deux pathologies souvent faite par les patients Intolérance alimentaire : baisser la consommation Allergie alimentaire : éviction totale nécessaire Certains aliments à l’origine de « fausses » allergies alimentaires riches en certaines amines - l’histamine (charcuterie, vin, poissons) - la tyramine (fromage, chocolat) - histamino-libératrices (fraises, crustacés) AllergieIntolérance MécanismeImmunologiqueNon immunologique Quantités ingérées InfimeImportante ConséquencesPeut être mortelleBénigne

9 2 - Mécanisme de l’allergie Première phase : phase de sensibilisation Premier contact avec l’antigène = allergène Phase « silencieuse » Production d’IgE spécifiques Différentes voies : - digestives - respiratoires - cutanées

10 Deuxième phase : phase déclenchante Deuxième contact avec l’allergène, ou un allergène de structure voisine = allergie croisée Reconnu par les IgE fixées sur les récepteurs membranaires des mastocytes et des basophiles Pontage de l’allergène par deux IgE voisines présentes à la surface membranaire

11 3 – Manifestations cliniques Cutanées, digestives, respiratoires,… Atteinte de plusieurs organes. Avec l’âge, tendance générale à l’aggravation. Elles peuvent être provoquées : - Par l’ingestion d’aliments : cas le plus fréquent - Par l’inhalation de particules allergéniques - Par le contact cutané ou muqueux Etude en 2002 dans la population pédiatrique de Toulouse a révélé que les signes cliniques sont le plus souvent déclenchés par l’ingestion d’un aliment : 88,7 %. Bidat E. Allergie alimentaire de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp Les signes sont : - Cutanés 62,7 % - Digestifs : 30,3% - Respiratoires : 6,9 % - Chocs anaphylactiques : 4,9 %

12 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

13 1 – Prick-Tests Principe : Déposer l’allergène sur l’épiderme d’IgE spécifiques avec l’allergène suspecté Conduit à la libération de médiateurs Triade de Lewis : érythème, œdème et prurit

14 2 – Patch-Tests Principe : Les aliments sont déposés dans les cupules placées sur la région dorsale haute. La lecture est réalisée 48 heures à 72 heures après la pose LectureAspectsRésultats Pas de réactionNégatif ?ErythèmeDouteux + Erythème, œdème, papules <50% de la surface du test Positif faible ++ Erythème, œdème, papules > 50% de la surface du test Positif +++Erythème, vésicules, bulles Très positif

15 3 – Détermination du taux d’IgE IgE sériques : Totales Spécifiques Possible de tester plus de 500 allergènes différents Leur dosage apporte une confirmation de la sensibilisation IgE-médiée

16 Résultats sont exprimés en kU/L et en classes ClasseTaux IgEInterprétation 0< 0,35 kU/Lindétectable, faux négatifs possibles 10,35–0,7 kU/Lfaux positifs possibles 20,7–3,5 kU/Lcompatible avec une sensibilisation 33,5–17,5 kU/Lallergie très vraisemblable 417,5–52,5 kU/Lallergie très vraisemblablement définitive 552,5–100 kU/L 6> 100 kU/L

17 4 – Test de Provocation Oral Principe : ingestion de l’aliment dans le but de reproduire les symptômes reproduit finalement l’histoire clinique du patient Permet : - de différencier une sensibilisation d’une allergie - d’identifier l’allergène responsable des symptômes - d’évaluer le risque encouru par une consommation accidentelle.

18 5 – Test de Provocation Labial Principe : mettre en contact la muqueuse labiale avec l’aliment qui peut produire une réaction locale : reflet de l’expression d’une réponse IgE à l’antigène StadeInterprétation 1Déplissement de la lèvre inférieure 2Plaque d’érythème sur la lèvre. 3Urticaire de la joue et du menton 4Œdème gagnant la joue, rhinite, larmoiement 5Réaction systémique, prurit sur zone d’eczéma, toux

19 6 – Régime d’éviction Principe : Amélioration des symptômes lors de l’éviction de l’aliment suspecté. De même, la réapparition des symptômes lors de la réintroduction de l’aliment est un argument en faveur de l’allergie. Peut être réalisé dans les cabinets de ville éloignés d’un centre hospitalier.

20 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

21 1 – Les antihistaminiques Antagonistes des récepteurs H1 de l’histamine. Ils vont donc s’opposer aux effets de l’histamine qui sont : - Contraction des muscles lisses (bronches,…) - Relaxation vasculaire (dilatation des vaisseaux,…) - Augmentation de la perméabilité.

22 Place dans l’allergie alimentaire selon l’EAACI : Les antihistaminiques sont indiqués dans le traitement des manifestations allergiques bénignes : - urticaire - rhino-conjonctivite - douleurs abdominales. L’utilisation d’un antihistaminique de 1 ère génération, sédatif, peut avoir des conséquences désastreuses en retardant l’identification d’un choc anaphylactique. En aucun cas, ils ne doivent retarder l'injection d'adrénaline. Murano A. et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children : « The management of anaphylaxis in childhood : position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology ». Allergy. 2007, Vol. 62, pp

23 2 – Les corticoïdes Inhibiteurs de la Phospholipase A2 Suppriment les étapes du processus inflammatoire allergique Liaison aux récepteurs de corticoïdes situés essentiellement dans le cytoplasme des cellules cibles. Diminuent : - la vasodilatation - la libération des médiateurs de l’inflammation Augmentent la sensibilité des bronches aux médicaments bronchodilatateurs.

24 Place dans l’allergie alimentaire selon l’EAACI : Les corticoïdes ne sont pas considérés comme un traitement de première intention contre l’anaphylaxie. Ils n’agissent pas suffisamment vite et leur efficacité sur la réduction de la phase tardive de la réaction allergique n’a pas été pleinement prouvée Ils sont utiles chez le patient aux antécédents d’asthme. Murano A. et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children : « The management of anaphylaxis in childhood : position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology ». Allergy. 2007, Vol. 62, pp

25 3 – L’adrénaline L’adrénaline possède deux mécanismes d’action : Effet α-adrénergique : - Augmentation de la résistance vasculaire périphérique - Augmentation de la tension artérielle - Augmentation de la perfusion coronarienne. - Réduction de l’angio-œdème et de l’urticaire. Effet β-2 adrénergique : - Augmentation de la fréquence cardiaque, - Augmentation de la force de contraction. - Bronchodilatation - Inhibition de la libération de médiateurs inflammatoires.

26 Place dans l’allergie alimentaire selon l’EAACI : Considère l’adrénaline comme le traitement de choix En cas de doute : pratiquer l’injection L’injection doit être la plus précoce possible

27 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

28 Objectif principal « les antihistaminiques sont-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? » Objectifs intermédiaires : Décrire les résultats de traitements par antihistaminiques dans une réaction anaphylactique dans un TPO. Décrire les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats.

29 Nombre de sujets étudiés inclus : hospitalisations examens avec un TPO positif Caractéristiques cliniques générales de la population d’enfants étudiée : Histoire clinique évocatrice d’allergie alimentaire et des résultats positifs au Prick-test 3 groupes d’enfants réactions à l’arachide - 96 réactions à l’œuf - 11 réactions au lait Age moyen de 4,03 ans (écart type de 2,13) Sexe ratio M/F de 1,71.

30 Méthode TPO est réalisé par les puéricultrices à l’Hôpital de Jour des Enfants. Test simple aveugle contre placebo Protocole de réintroduction Constantes biologiques surveillées Protocole thérapeutique adapté

31 Groupe des TPO positifs à l’arachide : Sexe et sévérité des signes cliniques : - moyenne d’âge au moment du test est de 5,35 ans (avec un écart type de 2,47 ans) - sexe ratio M/F de 2,37. - réactions non sévères 22 % réactions modérément sévères 63% réactions sévères 14,8 %

32 Classe d’âge et sévérité

33 Traitements administrés Parmi les 27 TPO positifs à l’arachide, on observe que : dans 18,5% des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule. 7,40 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’anti-histaminique.

34 Groupe des TPO positifs à l’œuf : Sexe et sévérité des signes cliniques : - moyenne d’âge au moment du test est de 4,16 ans (avec un écart type de 2,12 ans) - sexe ratio M/F de 1,8. - réactions non sévères 24 % réactions modérément sévères 56,3% réactions sévères 19,8 %

35 Classe d’âge et sévérité

36 Traitements administrés Parmi les 96 TPO positifs à l’œuf, on observe que : dans 18,5% des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique. 78,1 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule. 5,2 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’anti-histaminique.

37 Groupe des TPO positifs au lait : Sexe et sévérité des signes cliniques : - moyenne d’âge au moment du test est de 3,14 ans (avec un écart type de 1,49 ans) - sexe ratio M/F de 1,8. - réactions non sévères 9,1 % réactions modérément sévères 72,7 % réactions sévères 18,2%

38 Traitements administrés Parmi les 11 TPO positifs au lait, on observe que : dans 18,2 % des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique. 81,8 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule. Aucune des réactions n’a nécessité un traitement supplémentaire à l’antihistaminique.

39 Discussion : Répartition des manifestations et de leur sévérité en fonction de l’âge et du sexe. Quelque soit l’allergène, les garçons sont majoritairement affectés par les manifestations toutes sévérités confondues. Sur l’ensemble des réactions des trophallergènes, les manifestations modérément sévères sont majoritaires. Œuf : allergène pour lequel le nombre de réactions sévères a été le plus important.

40 Discussion : Place des antihistaminiques dans une réaction anaphylactique dans un TPO Sur 134 TPO positifs, 111 ont conduit à l’administration seule d’un antihistaminique Quelle que soit la sévérité de la réaction ou le trophallergène impliqué : utilisation unique d’un antihistaminique majoritaire. seulement 7 réactions ont nécessité l’administration d’un traitement supplémentaire.

41 Discussion : les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats La Ventoline ® avec ou non co-administration d’antihistaminique. crise d’asthme. Le Célestène ® - réactions non sévères persistantes - réactions modérées (urticaire et œdème) - réactions sévères (malaise). L’adrénaline utilisée à 3 reprises : - œdème de Quincke - malaise - hypotension.

42 Conclusion : « les antihistaminiques représentent-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? ». OUI traitement antihistaminique seul administré dans la majorité des cas et se révèle suffisante. MAIS Choc anaphylactique ne doit être négligé EAACI recommande l’adrénaline comme traitement de 1 ère intention En milieu hospitalier, les enfants font l’objet d’une surveillance par le personnel médical En milieu non hospitalier, les parents sont pris au dépourvu face aux symptômes. EAACI : injection d’adrénaline en cas de doute. éducation thérapeutique

43 I – Introduction II – Epidémiologie III – Physiopathologie IV – Diagnostic V V – Traitement VI VI – Etude en milieu hospitalier VII – Conclusion

44 Les allergies alimentaires sont de plus en plus fréquentes dans le paysage médical. Rapide progression de fréquence de l’anaphylaxie sévère. L’adrénaline représente l’axe central de la prise en charge des allergies sévères. Les antihistaminiques ne doivent pas être sous- estimés Suffisent pour la plupart des symptômes sans gravité Des études comparatives prospectives seraient certainement plus adéquates mais sont elles sont difficiles à mettre en œuvre. Importance de l’éducation thérapeutique.

45 Education de l’enfant mais aussi entourage Reconnaître les aliments et les manifestations Adapter le traitement Savoir manipuler l’Anapen (fiche, Anapen trainer) Rôle du pharmacien


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