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XX/XX/XX Colloque EIG Ile de France Bilan de lexpérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins Cellule régionale.

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1 XX/XX/XX Colloque EIG Ile de France Bilan de lexpérimentation de la déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins Cellule régionale dappui à la gestion du risque clinique Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES 22 septembre 2010

2 2 29 Etablissements volontaires 12 CH / HIA 12 CH / HIA 8 EPIC (ex PSPH) 8 EPIC (ex PSPH) 3 CHU 3 CHU 4 Privés 4 Privés 2 EHPAD ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

3 3 Répartition des établissements (1) Paris – 75: C.H. Sainte Anne Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph G.H. Lariboisière H. Robert Debré H. Sainte Perrine C. Saint Jean de Dieu Hauts de Seine – 92: C.A.S.H. Nanterre H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique Centre René Huguenin Santé service C.M.C. Ambroise Paré Seine-Saint-Denis – 93: C.H. Robert Ballanger Val de Marne – 94: Hôpitaux de Saint Maurice Fondation Favier EPIC CHU Privé EHPAD CH / HIA ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

4 4 Répartition des établissements (2) Seine et Marne – 77: C.H. Meaux C.M. de Forcilles Yvelines – 78: C.H. Mantes la Jolie C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. M. de R. Richard Essonne – 91: C.H. Etampes C.H. Sud Francilien C.M. Bligny I.H. Jacques Cartier Val dOise – 95: C.H. de Gonesse C.H. Simone Veil C. Sainte Marie CH / HIA EPIC Privé EHPAD Seine et Marne – 77 Yvelines – 78 Essonne – 91 Val dOise – 95 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

5 5 Nombre de déclarations et estimation de lévitabilité ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

6 6 Démarche régionale en Ile de France coordonnée par lagence 1 ère Période de préparation (5 mois) - Inclusion des établissements - Deux réunions dinformation avec lInVS et le ministère - Diffusion des codes daccès au serveur national de déclaration VOOZANOO - Recrutement de la Cellule Régionale dAppui (CRA) 2 ème période opérationnelle (13 mois) - régionale accompagnement des ES CRA « élargie » aux expertises régionales : Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN, Soins - inter-régionale avec les autres CRA : échange de réflexions, de documents, présentations communes - en lien avec léchelon national : InVS (évaluation), DGOS (évitabilité), DGS (bilan dactivité) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

7 7 Etape 2 Analyse Aide «à la demande» Accompagnement des établissements Etape 1 Contact et sensibilisation Rencontre des acteurs dans tous les ES Réunion référents Accompagnement Production et présentation doutils Partage dexpérience 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés

8 8 Mise à disposition doutils Guide danalyse systémique Support pédagogique de communication Bibliographie Lien actif ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

9 9 Etape 3 Bilan, enseignements et perspectives Etape 2 Analyse Aide à la « demande » Bilan auprès des établissements Etape 1 Contact et sensibilisation - Rencontre des acteurs dans tous les ES - Réunion des référents - Accompagnement - Production et présentation doutils - Partage dexpérience - Rencontre de tous les ES - Evaluation - Enseignements - Perspectives 124 réunions – 1049 professionnels rencontrés ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

10 10 Thématiques identifiées Période péri-opératoire Erreur didentité Transport interne Unités de mesure des lecteurs de glycémie capillaire Hémorragies sous anticoagulants ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

11 11 Evaluation régionale de lexpérimentation EIG

12 12 Méthodologie Analyse qualitative et quantitative Entretiens de bilan avec les acteurs dans les établissements 27/29 : - échanges - grille dentretien Questionnaire régional dévaluation : - daprès le document de la CRA Rhône Alpes - 25 retours/29 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

13 13 Résultats (1) Etat des lieux de la gestion des risques au sein des établissements volontaires (n=25) bon / très bon modéré faible / inexistant volonté direction1861 organisation11140 communication interne 8152 implication du terrain 3202 signalement interne 7162 ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

14 14 Résultats (2) Evolution positive de la gestion des risques au cours de lexpérimentation (23 établissements) Concernant la politique de lESConcernant les professionnels de terrain - formation - formalisation - recrutement - implication - information - qualité des analyses - signalement interne - formation - culture sécurité ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

15 15 Résultats (3) Facteurs favorisant lévolution : - certification (23) - expérimentation (22) - mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21 - gestion des réclamations (14) Synergie de ces démarches ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

16 16 Résultats (4) Détection des EIG : le plus pertinent - fiche de signalement des EI (21) - transferts non programmés en réanimation (16) - RMM (16) - décès inattendus (15) - réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14) - gestion des réclamations (13) - autres : cahier de garde (3) circuits informels (3) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

17 17 Résultats : points forts +++ -accompagnement de la cellule régionale dappui -augmentation du signalement interne -début dun réseau ++ -approche gagnante équipes de soins-gestion des risques -mise en place de lanalyse systémique -concordance avec les RMM -liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques -meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de létablissement + -gestion a posteriori de lEIG -effet apaisant de lanalyse pour les équipes (« secondes victimes ») -introduction de la réflexion en EHPAD -implication des médecins Fréquence Réponses ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

18 18 Résultats : difficultés rencontrées Fréquence Réponses +++ -affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité, rôle des tutelles, devenir des déclarations) -plans daction difficiles à mettre en place et à suivre -définition et typologie des EIG -serveur national de déclaration (Voozanoo) -sous signalement des EIG en interne -culture positive de lerreur insuffisamment implantée ++ -démarche chronophage -communauté médicale -fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de lES -difficultés de réunir les professionnels pour lanalyse + -manque de moyens humains pour lanalyse -sémantique : ( grave = lourd, gestion des risques lutte contre infection nosocomiale) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

19 19 Résultats : enseignements Fréquence Réponses +++ -causes profondes communes à différents EIG (communication entre professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de donnée scientifique) -relai par les cadres de proximité ++ -notion dévitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes -identification de la problématique péri-opératoire -lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques + -identifier les deux aspects dun EIG : -la connaissance médicale -lorganisation des soins -privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité -lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

20 20 Résultats : propositions des ES Fréquence Réponses +++ -développer le réseau régional et le partage dexpérience -communiquer sur les EIG : -en intra-établissement -en extra-établissement : ex. « Journée EIG » -former les professionnels à lanalyse systémique -définir les EIG et leur taxonomie ++ -inciter financièrement à la déclaration -« protocoliser » la prise en charge dun EIG -rapprocher les banques de données EPR et EIG -faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM -identifier des personnes relai formées à lanalyse dans les services -constituer un réseau propre aux EHPAD + -intégrer la gestion des risques à lactivité quotidienne dun service -dédier du temps médical à lanalyse des EIG -analyser en associant la méthode de larbre des causes + « ALARM »

21 21 Evaluation régionale de lexpérimentation Suggestions pour inciter à la déclaration : les établissements de santé -anonymisation -partage dexpérience -incitation financière -système non punitif -certification -caractère obligatoire de la déclaration -CPOM les professionnels de santé -partage dexpérience +++ -implantation de la culture sécurité (apprentissage et amélioration par lerreur) +++ -formation -règlementation -confidentialité -cohérence sanction / culture sécurité -incitation financière (accréditation des médecins) -valorisation par la direction de létablissement

22 22 Objectif de la démarche de déclaration des EIG Amélioration de la sécurité des soins iatrogénie perte de chance ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

23 23 Conditions pour favoriser la déclaration des EIG Développement de la culture positive de lerreur Engagement institutionnel Connaissance des dysfonctionnements : détection Signalement (interne) et déclaration (externe) affichage clair des règles de confidentialité protection des déclarants traitement des données devenir des informations Circuits simples Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans une approche systémique Mesures damélioration : plans dactions ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

24 24 Propositions et réflexions Identifier les causes profondes communes et agir vraiment dessus Développer la formation à lanalyse Saisir lopportunité des RMM pour lanalyse systémique MAIS Préférer la qualité des analyses à la quantité Ne pas rechercher lexhaustivité Mettre en place des plans daction communiqués suivis évalués ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

25 25 Conclusion (1) 29 établissements volontaires engagés Développement du réseau, du partage dexpérience et de lexpertise régionale Déploiement de la démarche aux autres établissements dIle de France Réactivité sur des thématiques non résolues par les établissements de santé : - échelon régional - et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …) ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

26 26 Conclusion (2) Dynamique installée avec le réseau des 29 établissements (confiance, partage dexpérience) Intérêt dune CRA dédiée à la Qualité – Gestion des risques au sein de la direction de loffre de soins et médico-sociale Continuité de la démarche au sein de lARS dIle de France ARS Ile de France / Colloque EIG 2010

27 27 Remerciements à toutes les équipes ! C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP) H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP) C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles C.E.R.R.S.Y. – M. de R. Richard – C.H. Etampes C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie ARS Ile de France / Colloque EIG 2010


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