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LE FINANCEMENT DE LHOPITAL. La Sécurité sociale Les grands principes Un système qui cherche à concilier libéralisme et solidarité Un système de financement.

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1 LE FINANCEMENT DE LHOPITAL

2 La Sécurité sociale

3 Les grands principes Un système qui cherche à concilier libéralisme et solidarité Un système de financement socialisé : –En majorité via la sécurité sociale (1945) : organisme privé / encadré par lEtat ; –Des assurances complémentaires ; –LEtat et les ménages

4 Les recettes de la sécurité sociale

5 Lassurance maladie Trois principaux régimes dassurance maladie obligatoire : –Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5 personnes en France) CPAM –Le régime agricole (exploitants et salariés agricoles) caisse centrale de la MSA –Le Régime social des indépendants (artisans, commerçants, industriels et professions libérales) De nombreux autres régimes spéciaux

6 Le système de santé français niveau national ETAT : Garant de lintérêt public et de lamélioration de létat sanitaire de la population PARLEMENT : Fixe chaque année depuis 1996 les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale : Loi de finance de la sécurité sociale (P)LFSS

7 ONDAM 2010 = milliards

8 La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

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11 Historique du financement Le prix de journée 1983 le budget global

12 Les limites du budget global Des dotations globales fixées sur des bases historiques Des modulations du budget à la marge Une insuffisante médicalisation de lallocation des ressources Une disparité de financement entre secteur public et secteur privé

13 La tarification à lactivité

14 A lhôpital : contrôler les coûts Du budget global à la T2A 1989 : instauration du Programme de Médicalisation du Système dinformation (PMSI) Objectifs : valoriser les activités et comparer les coûts 2003 : Tarification à lactivité Objectif : financer les activités en fonction de leur réalité

15 Le PMSI Travaux de M Fetter : Les DRG (1973) Expérimentation du modèle américain Travaux dadaptation de la classification américaine (1983 – 1989) –basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI) –classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène de Malades (GHM) Généralisation du PMSI –dabord aux établissements publics (1989) –puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO)

16 PMSI : Les grands principes Unité doeuvre (en hospitalisation) = Séjour hospitalier –Un patient séjourne dans un établissements de santé –Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale : production dun Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.) –Une description synthétique de son séjour : le Résumé de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement à partir des R.U.M. Le RSS est ensuite classé dans un Groupe Homogène de « Malades » (GHM) en fonction de la prise en charge

17 Létat des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)

18 Définition de létat des prévisions de recettes et de dépenses LEPRD constitue lacte réglementaire par lequel sont autorisées les recettes et les dépenses (au sens du RAP du 29 décembre 1962) ; LEPRD est un outil basique de la gestion financière des entreprises ; LEPRD est mis en œuvre dans le secteur public depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;

19 Le contenu de létat des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) Les recettes et les dépenses de fonctionnement ; les investissements (« immobilisations ») et leurs financements (emprunts, subventions, autofinancement) ; les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ; Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés, le plan global de financement pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de roulement ;

20 Les implications techniques de la tarification à lactivité Un effort d adaptation important Les moyens dépendent des recettes or, les recettes dépendent de l activité codée et facturée Exhaustivité - Qualité - Rapidité saisie des actes à la source montant contrôles des Recettes Sécurité Sociale Trésorerie payer les salaires payer les factures

21 Inversion du modèle budgétaire ACTIVITE RECETTES DEPENSES MOYENS

22 Dune logique budgétaire à une logique financière Inversion de la logique « dajustement des ressources aux dépenses » : les prévisions de ressources déterminent le niveau de dépenses possibles –Le « budget » ne limite plus lactivité de létablissement qui peut ainsi sajuster en fonction de la demande, mais… – … les recettes ne sont plus garanties… – …. et restent encadrées au plan macro- économique (O.N.D.A.M.)

23 Les principaux tableaux de létat des prévisions de recettes et de dépenses

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25 Le sens de la réforme, entrée en vigueur en 2006, de létat des prévisions de recettes et de dépenses Décloisonnement exploitation / investissement ; Equilibre de lEPRD par la variation du Fonds de roulement ; Impact affiché de lexploitation et de linvestissement sur la trésorerie ; Institutionnalisation dun suivi périodique ;

26 Le calendrier budgétaire

27 Le déroulement de la procédure budgétaire : lexemple de lexercice 2009 Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du 17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre 2008) ; Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les tarifs applicables au 1 er mars 2009 (Journal Officiel du 28 février 2009) ; Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF, MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ; Arrêté de lAgence Régionale de lHospitalisation du 8 avril 2009 fixant les dotations des établissements de la région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences) (notification officielle le 17 avril 2009) ;

28 La répartition des financements des établissements de santé

29 LEPRD : ce qui change avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires le conseil dadministration devient un « conseil de surveillance », dont les missions sont centrées sur les orientations stratégiques de létablissement et des fonctions de contrôle ; le directeur « fixe » létat des prévisions de recettes et de dépenses et le présente au conseil de surveillance, qui en assure simplement le suivi : il ny a plus de vote sur lEPRD comme jusqualors ;

30 Les contrats de retour à léquilibre financier : pourquoi et comment ? Lobjectif de retour à léquilibre financier pour 2012 ; Les indicateurs dun établissement en difficulté financière : -un résultat dexploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ; -une capacité dautofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en capital des emprunts ; -un fonds de roulement en voie dassèchement ; Les sources de difficultés financières (diagnostic) : -un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant, autre), recours élevé à lintérim, surconsommation de certains produits, défaut dorganisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique dinvestissements surdimensionnée,… -une insuffisance de recettes : positionnement fragile de létablissement dans son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé, concurrence forte dune clinique privée ou dun hôpital voisin, poids moyen du cas traité non conforme au rôle dhôpital de recours ou de référence incombant à létablissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire nuisant à lattractivité, sous développement des relations avec la médecine de ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de lactivité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …

31 La tarification à lactivité : les critiques opposées à ce mode de financement Les critiques de la T2A dans son principe : -la « marchandisation de la santé », qui nest pas un « bien » comme les autres ; -la conception néolibérale dhôpital – entreprise (notions de parts de marché, de rentabilité, au nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ; -la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut accélérer la prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ; -La « course à lactivité » inhérente à la régulation prix – volume ; Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale : -« la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ; -« larticulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ; -« la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ; -« les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ; -« la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les établissements, qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées et en fait peu connues de ladministration » ; -« lévolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la dynamisation des établissements publics et lélimination progressive des disparités historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;

32 Comment sont calculés les tarifs ? Le point de départ : létude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades (GHM), dont léchantillon comprend une quarantaine détablissements ; Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours (MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ; Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique (exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge (exemple : incitation au développement de lambulatoire, limitation de la pratique des césariennes) ; Dimension financière : estimation de leffet volume (évolution de lactivité dhospitalisation et amélioration du codage par rapport à lannée précédente) pour en déduire le calcul des tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de lenveloppe de lONDAM ; Différence de tarifs public – privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée à 2018 (lécart tarifaire, de lordre de 30 %, résulte notamment de lexclusion dans les tarifs du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et dimagerie, sachant par ailleurs quun profil dactivité moins diversifié et moins connecté aux urgences tend à des coûts de production moindres) ; Lapplication de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions, dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à lÎle de la Réunion) ;

33 Un exemple de coût décomposé dune prise en charge

34 Quelques exemples parmi les tarifs de séjours (évolution 2008 / 2009) Groupe homogène de malades (GHM) Tarif (V10) au 1 er mars 2008 Tarif (V11) au 1 er mars 2009 Évolution 2008 / 2009 (%) Séance dhémodialyse 375,17 349,12 - 6,94 % Séance de chimiothérapie pour tumeur 408,85 385,77 - 5,65 % Arthroscopie du genou en ambulatoire 1 377, , ,69 % Accouchement par voie basse sans complication significative 2 164, ,17 - 2,32 % Œdème pulmonaire et détresse respiratoire 5 303, ,63 (niveau 1), 4 704,51 (niveau 2), 6 877,44 (niveau 3), ,26 (niveau 4) - 69,35 % - 11,30 % + 29,67 % + 117,86 %

35 Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe chez des patients âgés de plus de 18 ans Niveau de prise en charge Borne s basse s Bornes hautes Tarif du groupe homogène de séjour (GHS) en hôpital public Forfait extrême bas (à déduire en deçà de la borne basse) Tarif extrême bas (à déduire par jour en deçà de la borne basse) Tarif extrême haut (à ajouter par jour au delà de la borne haute) (Tarif du groupe homogène de séjour en clinique privée) Niveau 13 jours13 jours 3 877, ,22 139, ,30 Niveau 25 jours26 jours 6 014, ,53 134, ,04 Niveau 38 jours49 jours , ,52 106, ,35 Niveau 415 jours 92 jours , ,63 301, ,69 Ambulatoire (moins de 24 heures) 706,54 362,39

36 Les cas particuliers de prise en charge : les suppléments journaliers Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 ; Le supplément journalier de réanimation : 814,32 ; Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 ; Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 ; Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 ; Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs : 461,49 ; Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 ;

37 Les autres modalités de financement : la dotation de financement des missions dintérêt général et daide à la contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI) Les activités financées comme missions dintérêt général (MIG) : -Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences daccès aux soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions déducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en charge de la douleur, les dispositifs dannonce du cancer, lemploi de psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ; -Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et astreintes) ; Les financements au titre de laide à la contractualisation (AC) : -crédits de soutien aux opérations dinvestissement (plan Hôpital 2012) ; -crédits daccompagnement aux contrats de retour à léquilibre financier (CREF) ; Les Missions denseignement, de recherche, de référence et dinnovation (MERRI) : les centres dinvestigation clinique, les programmes hospitaliers de recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources et de référence,…

38 Les autres modalités de financement : la dotation annuelle de financement (DAF) Deux types dactivité concernées par cette dotation spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation… Mais vouées à être financées à lactivité dans les années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le modèle T2A leur aura été adapté… Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées via la valorisation de lactivité en psychiatrie (VAP) dune part et la prise en compte dindices de valorisation de lactivité (IVA) en soins de suite et de réadaptation dautre part (ce modèle intermédiaire vise à moduler lallocation de ressources selon des variables de coûts telles que la morbidité dominante, lâge, les actes de rééducation, la dépendance physique, la dépendance cognitive, les comorbidités associées et le type de prise en charge) ;

39 Le financement spécifique des urgences : le forfait annuel Le versement dun forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements dorganes et de greffes ; Un montant forfaitaire (dit forfait annuel daccueil et de traitement des urgences) variable selon le nombre de passages non suivis dhospitalisation et rémunéré selon la tranche de passages dans laquelle létablissement se trouve (exemple : entre et passages, entre et passages) ; Les passages non suivis dhospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait annuel, au versement par passage de 25,28 (passage daccueil et de traitement des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations, actes médicaux infirmiers et examens dimagerie et de laboratoire), majorés le cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ; Quid des passages suivis dhospitalisation (en service classique ou en lit- porte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans létude nationale des coûts, doù lintérêt de développer le travail en réseau avec les médecins libéraux en vue dadmissions directes dans les services de soins, afin de ne pas surcharger les urgences dun travail qui consomme des ressources sans pour autant générer de recettes supérieures à ce quelles auraient été si le patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ; Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions dintérêt général ;

40 Des financements directement liés à lactivité Tarifs par Séjour (GHS) avec HAD Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement dorganes, Soins Palliatifs, Dialyse Paiements en sus Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Tarifs par prestations : Actes externes, Urgences (Forfait au passage) Autres financements assurance maladie Forfaits annuels Urgences Prélèvements dorganes (CPO) Greffes (FAG) Missions dIntérêt Général et daide à la Contractualisation (MIGAC) Missions denseignement, de recherche, de référence, dinnovation (MERRI) Dotation annuelle de finance ment (SSR, psy)

41 Les bénéfices attendus une plus grande médicalisation du financement (mesures incitatives) le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique) une équité de traitement entre les 2 secteurs public/privé favorisant les coopérations

42 Les budgets annexes Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » : utilisation des prestations support de lhôpital (administration, services techniques, service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ; Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le Conseil régional à travers le versement dune subvention de fonctionnement et déquipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ; Les EHPAD (établissements dhébergement pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire : -Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, dIDE, de kiné, de préparateur en pharmacie, dAS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments, charges damortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la grille « PATHOS » ; -Section dépendance : financement Conseil Général à travers lallocation personnalisée dautonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les groupes 1 à 4, à lexclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de lAPA) ; -Section hébergement : financement Conseil Général à travers laide sociale (dépenses des personnels de ladministration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à raison de 70 %, dépenses de réparation, dassurances, dalimentation,…) ;

43 La définition de la comptabilité analytique Comptabilité GENERALE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes, nationale, à caractère juridique Charges et produits « par nature » Exemples : -Produits sanguins -Charges sociales -Frais postaux Comptabilité ANALYTIQUE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes propre à létablissement Charges et produits « par destination » Exemples : UF, UM Pôles, CR, services Séjour, patient

44 La comptabilité analytique : le compte de résultat analytique (CREA) Définition : le compte de résultat analytique permet de comparer le coût complet (charges directes + consommations dactivités supports + coût de gestion et de structure) dun pôle ou dun service avec les recettes générées par ce pôle ou service. Exemples dutilisation : Identifier la contribution de chaque pôle à léquilibre financier de létablissement ; Simuler limpact dun changement dactivité ou dun mode de financement sur léquilibre du pôle étudié ; Fournir un outil de pilotage aux responsables de pôle et à la direction ;

45 Exemple de compte de résultat analytique

46 La comptabilité analytique : le tableau coût case mix (TCCM) Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget dun hôpital / pôle / service fictif à partir de lactivité dun établissement réel (le case-mix de létablissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour issus de lÉtude Nationale des Coûts (ENC). Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne » cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO uniquement). Exemples dutilisation : Associer les dépenses de létablissement avec les activités cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau technique, restauration… ; Se situer par rapport à la moyenne nationale ; Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les sources déconomie ; Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles entre eux (prestations inter pôles) ; Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ; Orienter des décisions stratégiques ;

47 La comptabilité analytique : un exemple de tableau coût case mix (TCCM) COMPARAISON AVEC UN ETABLISSEMENT FICTIF DE MEME CASE-MIX AUX COUTS DE REFERENCE DE LA BASE NATIONALE Service ou pôle de … INDICATEURS D'ACTIVITEpôle CHpôle ENCEcart Recettes GHS en Euros (100%) Coût complet avec structure ,61% Nombre de séjours900 Nombre de journées Durée moyenne de séjour7,65,7-24,96% Poids moyen du cas traité/Jour496, REELTHEORIQUEECART Personnel médical ,67% Personnel non médical : salaires Soignants ,68% Personnel non médical : autres salaires ,90% PERSONNEL ,05% MEDICAMENTS ,59% CONSOMMABLES MEDICAUX ,81% AMORTISSEMENTS MAINTENANCE MATERIEL MEDICAL ,63% LOGISTIQUE MEDICALE ,50%

48 La comptabilité analytique : suite du tableau coût case mix (TCCM) REELTHEORIQUEECART LABORATOIRE ,00% Coût du B0,220,18 BLOC CHIRURGIE ,60% BLOC OBSTETRIQUE ,00% ANESTHESIE et Salle de Réveil ,35% IMAGERIE MEDICALE ,38% EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ,58% RADIOTHERAPIE ,00% DIALYSE ,00% AUTRES MEDICO-TECHNIQUES ,00% ACTES A L'EXTERIEUR ,77% URGENCES ,87% SMUR ,63% TOTAL PLATEAU TECHNIQUE ,26% COUT MEDICAL ,38% Restauration ,80% Blanchisserie ,92% Gestion générale et autre logistique ,21% COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER ,40% COUT COMPLET ,41% Coût de Structure ,56% Coût Complet avec Structure ,75%

49 LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS) DITE BASE DANGERS Ce quelle est : Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base dAngers permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables, de location, de maintenance, dentretien – réparation,…) les coûts unitaires dun établissement à ceux moyens dun échantillon représentatif de divers établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ; Une base gérée par le CHU dAngers, à laquelle la participation des établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie, biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires, blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ; Ce quelle nest pas : un indicateur de la qualité des prestations : la base dAngers nindique pas si les repas servis sont bons, si laccueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais dinterprétation des images de radiologie sont performants ;

50 Un exemple de fiche de la base dAngers : la stérilisation

51 Articulation entre les outils de gestion Dépenses excessives ? Compte de résultat du pôle Charges / Produits Compte de résultat du pôle Charges / Produits Tableau de bord PMSI Indicateurs sur : le volume de P° la qualité du codage lexhaustivité du codage Tableau de bord PMSI Indicateurs sur : le volume de P° la qualité du codage lexhaustivité du codage Insuffisance de Recettes ? TCCM, Base dAngers Comparaison des charges / moyenne des autres CH pour produire la même activité TCCM, Base dAngers Comparaison des charges / moyenne des autres CH pour produire la même activité Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux Ressources humaines utilisées ?

52 Conclusion Les finances dun établissement sont au cœur dun triptyque constitué : de la stratégie : la tarification à lactivité invite à se pencher sur le positionnement et lattractivité de létablissement (développement de telle activité, mise en place de consultations avancées, recrutement dun praticien exerçant telle spécialité,…) ; de la qualité de la prise en charge et de lorganisation du parcours du patient : létablissement répond-t-il aux attentes des patients ainsi que des médecins libéraux et médecins hospitaliers partenaires ? du contrôle de gestion : lutilisation des moyens est à analyser, par la voie notamment du parangonnage (ou « benchmarking », en vue de limiter les surcoûts : « au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment » (extrait du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale) ;


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