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Mr X, 35 ans, présente depuis quelques heures une douleur épigastrique transfixiante isolée, sans fièvre. Nausées. Pas de contracture. Sur le contexte.

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1 Mr X, 35 ans, présente depuis quelques heures une douleur épigastrique transfixiante isolée, sans fièvre. Nausées. Pas de contracture. Sur le contexte vous évoquez une pancréatite aiguë. Question 1 : Quels examens complémentaires allez vous demander pour le diagnostic positif, dans les premières heures, en en précisant la justification ? Lisez bien ! Diagnostic positif dans les premières heures ! -Lipasémie > 3N seul test nécessaire pour le diagnostic positif (reco HAS). Amylasémie inutile. -Pas d’examen radiologique pour le diagnostic positif. C’est une erreur de demander un scanner pour le diagnostic positif -Le libellé ne demandait pas les examens pour le diagnostic différentiel. Question 2 : Si la biologie est normale est-ce que cela change votre demande d’exploration radiologique pour établir un diagnostic positif ? Si vous annulez ou ajouter des examens, justifiez votre changement. Lisez bien ! Explorations radiologiques pour un diagnostic positif ! ECG ou biologie complémentaire sont hors sujet. -Scanner abdominal car le diagnostic de PA n’est pas établi. Recherche d’autre cause de douleurs abdominales (perforation bouchée, lésion vasculaire …) -Pas d’indication pour un ASP (reco HAS) si scanner accessible. -L’échographie ne participe pas au diagnostic positif. Question 3 : Parmi les deux étiologies principales de la pancréatite aiguë quelle est celle qui peut justifier en urgence des explorations morphologiques complémentaires, radiologiques ou non ? Quels examens peuvent être nécessaires ? Est-ce l’étiologie la plus probable ? Lisez bien ! Explorations morphologiques = examens donnant des informations sur l’anatomie, la structure … La biologie est hors sujet. -Lithiase biliaire -Echographie à la recherche de calculs vésiculaires …/… Corrigé (1)

2 -et selon la disponibilité des techniques, la probabilité de calculs, l’état du patient : -Soit cholangio-IRM (IRM accessible rapidement, patient fragile, doute) -Soit écho-endoscopie et CPRE (disponibilité écho-endoscopie, forte probabilité, patient anesthésiable sans risque) -Non, peu probable car homme jeune (même si l’alcoolisme n’est pas avoué). La pancréatite biliaire est l’apanage de la femme agée. Question 4 : Un scanner réalisé dont voici les images décrira une pancréatite aiguë Balthazar E avec un score de sévérité de 4. Comment cela a-t-il été établi ? Quelle est le niveau de sévérité maximal possible ? -Balthazar E car présence de plusieurs collections liquidiennes (en particulier péripancréatique et pararénales postérieures, droite et gauche.) -4 points pour le score de Balthazar E et 0 points de nécrose (pas de diminution de la prise de contraste du tissu pancréatique après IV d’iode) -10 Question 5 : Le scanner parle aussi de stéatose irrégulière, en particulier sur la série non injectée, non représentée ici. A votre avis sur quel critère se base se diagnostic ? Quel est le lien avec la pancréatite ? -Hypodensité hépatique <30UH (ou densité du foie < à celle de la rate ou disparition voire inversion du contraste spontané des vaisseaux dans le foie) -Même étiologie : intoxication alcoolique. Scanner avec injection de produit de contraste iodé. Corrigé (2)


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