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Examen dun traumatisé de la route et réalisation des premiers secours Professeur Eric WIEL Anesthésiste-Réanimateur & Urgentiste Dr Patrick MAURIAUCOURT.

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1 Examen dun traumatisé de la route et réalisation des premiers secours Professeur Eric WIEL Anesthésiste-Réanimateur & Urgentiste Dr Patrick MAURIAUCOURT Chef de Pôle Adjoint, Pôle de lUrgence, SAMU du Nord CHRU LILLE

2 Définition Le traumatisé grave est un patient victime dun traumatisme engageant le pronostic vital à court ou moyen terme. En France, la prise en charge de ces patients est réalisée par une équipe de réanimation médicale (SMUR).

3 Définition LOBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE: –Reconnaître et Stabiliser les fonctions vitales en débutant un traitement en urgence (concept de la golden hour). –Monitorage +++ –Évaluer rapidement et traiter toutes les lésions : orienter le blessé vers la structure hospitalière la plus adaptée.

4 Notion de décès évitable –Probablement, la grande majorité des décès traumatiques avant larrivée à lhôpital sont inévitables. –Lincidence des « décès évitables » se situe autour de 30% selon les études. Il manque des travaux à haut niveau de preuve pour caractériser cette mortalité évitable. –Déterminants de la survie : Réanimation bien menée Diagnostic précoce des lésions

5 Répartition des décès du traumatisé grave Décès immédiat ou dans la 1 ère heure : 50% Décès précoce entre 1 et 5 heures : 30% Décès tardif entre 1 et 5 semaines : 20% Notion de Golden Hour –Mortalité augmente si réanimation débute 1 heure après traumatisme : course contre la montre. Filière spécifique Entraînement du personnel Conduites à tenir standardisées But : –Stabiliser les grandes fonctions vitales pour faire bilan lésionnel.

6 AVP ( 75 % ) CHUTES = personnes âgées PLAIES PAR ARMES A FEU, ARMES BLANCHES DEFENESTRATIONS, AGRESSIONS EXPLOSIONS ETIOLOGIE

7 ENVIRONNEMENT BLESSE UNIQUE ACCIDENT MASSIF (RISQUE DE SUR – ACCIDENT) CATASTROPHE

8 PREMIERES MINUTES OBSERVER SE RENSEIGNER

9 CINETIQUE DE LACCIDENT FACTEURS DE GRAVITE: Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans lhabitacle, impact latéral violent, vitesse estimée) Disproportion des vecteurs Environnement (incendie, explosion, multiplicité des véhicules…) Éjection de la victime Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé Passager décédé Plaie par arme à feu, arme blanche Chute > 6m (équivalent à deux étages)

10 CONNAITRE… Nombre de victimes sur la zone ou dans les véhicules (les premiers sortis ne sont pas forcément les moins graves et inversement) Histoire de laccident / état des victimes. État du véhicule. Protection du véhicule (airbag, ceinture, casque) Risques secondaires (feu, explosion Produits toxiques / PL ) 15

11 LE MEDECIN REGULATEUR: Décide lenvoi déquipe supplémentaire (idéalement 1 équipe SMUR/Traumatisé grave) ou de renfort spécialisé (chirurgien, CUMP… ) Décide dun transport héliporté Gère le dossier et surveille le temps sur place (« gardien du temps »)

12 Concept de la golden Hour A.Cowley TC Baltimore Augmentation de la mortalité si la réanimation débute 1 heure après le traumatisme. 1 er but :stabilisation temporaire des fonctions vitales 2 éme but :recherche de toutes les lésions. « Rendre réflexe tout ce qui peut lêtre ». CAT standardisées

13 RAMASSAGE Si victime facilement accessible, mise en lieu sûr pour un examen complet et le début des premiers gestes Si la victime est incarcérée, les soins sont commencés pendant la désincarcération sous strict contrôle médical

14 DETRESSE HEMODYNAMIQUE DETRESSE RESPIRATOIRE DETRESSE NEUROLOGIQUE Ces détresses sont bien évidemment intimement liées et leurs traitements seront réalisés simultanément Quelles Détresses ??

15 Détresse hémodynamique 1 ère cause de mortalité +++

16 AC Aggravation lésions cérébrales préexistantes Insuffisance circulatoire aiguë Causes dinsuffisance circulatoire aiguë chez TG Hémorragie Brûlures étendues Hypovolémie absolue Traumatisme médullaire Hypovolémie relative Diminution du VES Diminution du retour veineux Pneumo/hémothoraxcompressif Pression intra thoracique Traumatisme cardiaque Contusion myocardique Plaie du cœur Tamponnade Hypothermie

17 RECHERCHER LES SIGNES DUN CHOC HYPOVOLEMIQUE hypoPA (pincement de la diff é rentielle)++ tachycardie (pouls petit, filant, rapide) vasoconstriction (extr é mit é s froides, pâleur cutan é e, TRC > 2sec, marbrures, SpO 2 imprenable par oxym é tre de pouls ) soif, agitation d é coloration des conjonctives chute de l h é moglobine (h é mocue)

18 Choc quantitatif PA ? PA différentielle +++ (PAS-PAD) = 40 mmHg PAd : évolution ? VES PAS Choc hémorragique Barorécepteurs CA VC maintien de la PAD PAd

19 RECHERCHER LES SIGNES DUN CHOC HYPOVOLEMIQUE hypoTA (pincement de la diff é rentielle)++ tachycardie (pouls petit, filant, rapide) vasoconstriction (extr é mit é s froides, pâleur cutan é e, TRC > 2sec, marbrures, SpO 2 imprenable par oxym é tre de pouls ) soif, agitation d é coloration des conjonctives chute de l h é moglobine (h é mocue)

20 Clinique Vallet B, Wiel E, Robin E. Séméiologie des états de choc. In : Médecine dUrgence, SFAR Paramètres Perte sanguine (mL) < > 2000 Perte sanguine (%) < 15%15-30%30-40%> 40% Fc (b.min -1 )< – 120> 120 (pouls faible) > 120 (pouls très faible) PAS (mmHg)inchangéenormalediminuéeTrès basse PAD (mmHg)inchangéeaugmentéediminuéeTrès basse TRC (s)< 2 normale > 2 Lente > 2 Lente > 2 indétectable Fr (c.min -1 )normale > 20, tachypnée Diurèse (mL.h -1 )> Extrémitésnormalespâles Pâles ou froides Colorationnormalepâle grise Signes neurologiques normalAnxiété ou agressivité Anxiété ou agressivité ou altéré Altéré ou coma

21 ATTENTION: PA peut être trompeuse car longtemps maintenue par une vasoconstriction réflexe. Les signes de choc napparaissent quaprès une perte sanguine denviron 30% de la masse sanguine circulante. La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie « paradoxale » dorigine vaso-vagale (7% des cas). ANTICIPER

22 Évaluation de l'hypovolémie Fracture d'une côte 125 ml Fracture d'une vertèbre ou de l'avant-bras 250 ml Fracture de l'humérus 500 ml Fracture du tibia 1000 ml Fracture du fémur 2000 ml Fracture du bassin 500 à 5000 ml (Van Niekerk J, Goris RJA, 1992)

23 Ne pas oublier déliminer les autres causes dhypovolémie Ne pas oublier : geste dhémostase Pansement compressif Point de compression : artériel Suture scalp Tamponnement épistaxis Pince hémostatique Garrot pneumatique : amputation

24 Les éléments obligatoires 2 voies veineuses périphériques 14 / 16G Accélérateurs de perfusion Couvertures isotherme Mesures Hb (hémocue)++ Bilan hémostase avant toute expansion volémique ++ (identité patient)

25 BUT: Obtenir une PAM > mmHg Assurer la survie du patient dans lattente dun geste dhémostase La prise en charge préhospitalière ne doit pas retarder le transport à lhôpital !!! Solutés : cristalloïdes, colloïdes en fonction contexte Amines : noradrénaline Le remplissage vasculaire:

26 Détresse respiratoire

27 Causes de détresse respiratoire chez TG Traumatisme thoracique Volet costal Hémo-pneumo thorax Contusion pulmonaire Œdème ou Inhalation pulmonaire Traumatisme médullaire Obstruction VA Traumatisme crânien Traumatisme maxillo-facial laryngé ou trachéo bronchique CE ou Hémorragie VA Œdème laryngé Pathologie préexistante décompenséeIntoxication associée Détresse respiratoire

28 EVALUER LA FONCTION RESPIRATOIRE SpO 2 ++, FR, amplitude, sueurs, tirage Cyanose (peut être masquée par anémie) Auscultation (difficile en milieu bruyant, asymétrie?) Emphysème sous-cutané (PNO) Douleur palpation (fracture de côtes) Respiration paradoxale (volet costal)

29 DETRESSE RESPIRATOIRE (prise en charge) Libération des voies aériennes supérieures : mucosités, guédel …attention à la manoeuvre de surélévation du menton (rachis!!) O 2 à haut débit : 6 L.min -1 masque haute concentration Pas damélioration ou désaturation franche (SpO 2 90%): DECISION DINTUBATION Intubation séquence rapide = voie oro-trachéale (ne pas oublier stabilisation en ligne du rachis)

30 Comment intuber ?

31 matériel

32 Caractéristiques de lIET des TG Patients à risque –Pneumothorax –Tamponnade –Pré-oxygénation probablement peu efficace Intubation difficile –Patients conscients –Agitation –Estomac plein –Respect axe tête-cou-tronc

33 INDUCTION SEQUENCE RAPIDE Hypnotique + curare

34 RESPECT AXE TETE COU TRONC

35 Ventilation durgence Ambu Respirateur automatique de transport : –sur malade intubé –permet de libérer un membre de léquipe –VT = ml/kg, fréquence respi (FR) = 10 c.min -1 VM (ml/min) = VT x FR

36 Monitorage respiratoire Capnographie… Monitorage respiratoire et circulatoire 2 types : side-stream (sur filtre), main-stream (entre filtre et respirateur) Analyse du capnogramme Profil évolutif plus que le chiffre Valeur pronostique +++ (< 25 mmHg) Deakin C, et al. J Trauma 2004 Intubé-ventilé 0 Diminution du Qc AC

37 DETRESSE NEUROLOGIQUE

38 Lésions cranio-cérébrales primitives: - lésions cutanées, - lésions osseuses, - hématome extradural, - hématome sous-dural, - hémorragie méningée, - contusion, - hématome intracérébral…

39 Lésions cérébrales secondaires Aggravation des lésions primitives par des facteurs extracrâniens (ACSOS) avec comme principaux retentissements une hypertension intracrânienne et une ischémie cérébrale.

40 ACSOS: Toute variation hors norme de plus de 5 min PAS 120 mmHg PaO 2 < 60 mmHg ou SpO 2 < 90% PaCO 2 > 40 mmHg ou PaCO 2 < 25 mmHg Hb < 10 g/dL hyperthermie hypo ou hyperglyc é mie

41 EVALUATION DU TRAUMATISE CRANIEN GRAVE Évaluer le score de Glasgow: Le score de glasgow (GCS) = la référence - codifier - et de répéter lévaluation de létat de conscience (pour les traumatisés)

42 GCS : 3-15

43 Il se détermine après correction des troubles hémodynamiques (PAS 90mmHg) et respiratoires (SpO 2 94%) Il permet de classer : -Les TC mineurs GCS 13 -Les TC modérés 9 GCS 12 -Les TC sévères GCS 8

44 Associer les signes de souffrance cérébrale: - troubles du tonus - anomalies pupillaires - déficit moteur -Convulsion -agitation

45 Tout traumatisé crânien grave est un traumatisé du rachis jusquà preuve du contraire

46 Prévention des ACSOS Contrôle de la PA –Chute de PAS < 90 mmHg x 2 mortalité Chesnut R, et al. J Trauma : –Si TC : PAM > 90 mmHg ANAES, AFAR 1999;18: < PaCO 2 < 40 mmHg T°C Équilibre hydro-électrolytique Contrôle glycémie Monitorage neurologique

47 NE PAS OUBLIER UN BILAN COMPLEMENTAIRE DE TOUTES LES LESIONS ÊTRE METHODIQUE

48 Le bon sens clinique Réanimation Pré hospitalière Scoop and Run DELAI de CONDITIONNEMENT

49 Bilan systématique avec médecin régulateur qui en fonction : –des lésions, –de la réponse au traitement, –du schéma régional hospitalier orientera le patient vers la structure la mieux adaptée et préparera son arrivée.

50 Conclusion La prise en charge préhospitalière du traumatisé grave doit être spécialisée rapide et efficace Interface médecin SMUR, régulation, équipe déchoquage Coordination moyens secours (SP, SMUR, hélicoptère…) Savoir ne pas passer trop de temps sur place Monitorage +++

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