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Www.meah.sante.gouv.fr La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques CH de Blois CHU de Rouen CHU de Toulouse CHU de Montpellier CH du Puy en Velay.

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1 La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques CH de Blois CHU de Rouen CHU de Toulouse CHU de Montpellier CH du Puy en Velay Polyclinique de Rillieux CH du Raincy-Montfermeil Fondation Hôpital Saint-Joseph de Marseille INEUMconsulting Dominique Dejean B.P.I François Lévy MeaH François Engel (ENSMP) Dr Maxime Cauterman ARH Centre / le 26 janvier 2006

2 Page 2 Ordre du jour La gestion des lits : –Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ; –une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : –Deux gisements de journées-lit ; –Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; –Des gains potentiels intéressants ; –Les plans dactions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

3 Page 3 Ordre du jour La gestion des lits : –Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ; –une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : –Deux gisements de journées-lit ; –Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; –Des gains potentiels intéressants ; –Les plans dactions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

4 Page 4 Les attentes et les objectifs Les attentes des huit établissements sélectionnés : –Des problèmes « classiques » : Laval des Urgences ; Laval de laigu, notamment pour les personnes âgées ; Concilier Urgences et programmé ; Limiter les hébergements de patients de médecine en chirurgie ; DMS > DMS nationale ; –Des attentes plus spécifiques : Optimiser lutilisation des hôpitaux de semaines ; Mettre en œuvre des « chemins cliniques » ; Mettre en œuvre une gestion centralisée et prévisionnelle des lits ; –Des périmètres dintervention variables : du pôle dactivité à létablissement dans son intégralité… Les objectifs du chantier : –Identifier et mobiliser des « journées-lits » non utilisées pour : Augmenter lactivité à moyens constants ; Adapter les ressources à lactivité ; –Identifier des modalités de gestion des lits pour concilier urgence et programmé.

5 Page 5 Sur quelles hypothèses repose notre travail ? Gestion de laval des Urgences : 1.le besoin en lits des urgences est stable pour un jour donné de la semaine ; 2.le flux quotidien dhospitalisation depuis les Urgences est plus stable que le flux dadmissions directes ; 3.limpression de manque de lits pour les patients des urgences est très largement due à un manque « dheures de lits » au cours de la journée ; Planification et programmation des séjours : 4.la programmation des admissions et des sorties ne permet pas de lisser le taux doccupation et la charge de travail des équipes ; 5.la DMS des patients est variable selon leur jour darrivée dans la semaine ; 6.il existe des journées dhospitalisation non-pertinentes ; 7.les séjours longs représentent une part peu importante de séjours mais une part élevée de journées ; Organisation de la sortie des patients, au cours de leur séjour et au cours de leur dernière journée dhospitalisation : 8.il y a peu de sorties le matin ; 9.la DMS des patients est variable selon leur jour de sortie dans la semaine ; 10.la date du premier contact avec les assistantes sociales est un déterminant important de la DMS des patients.

6 Page 6 Ordre du jour La gestion des lits : –des objectifs à expliciter ; –une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : –Deux gisements de journées-lit ; –Deux pistes pour concilier urgences et programmé ; –Des gains potentiels intéressants ; –Les plans dactions des équipes ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

7 Page 7 Les « gisements » de « journées-lit » : les journées de fin de semaine Cas dun établissement : –En bleu les admissions –En rose les sorties Traduction en termes dévolution du TO au cours de la semaine (huit établissements) Comment programmer les séjours pour utiliser au mieux la capacité dhospitalisation ?

8 Page 8 Un phénomène rare… …immobilisant beaucoup de capacité dhospitalisation ! Limportance de limmobilisation de la capacité dhospitalisation justifie-t-elle un suivi particulier de ces quelques cas ? Les « gisements » de « journées-lit » : les séjours longs

9 Page 9 Hypothèse travaillée dans 3 établissements Plus le « point déquilibre » entre le besoin des Urgences et les sorties des services est tôt et (pour un % du besoin quotidien exprimé bas), moins lhospitalisation des patients des Urgences le matin est difficile… Est-il possible de rendre les lits dhospitalisation disponibles plus tôt dans la journée ? Des pistes pour concilier urgence et programmé : faire sortir les patients des services le matin

10 Page 10 La variabilité du flux dadmissions dans les services… … semble davantage due aux admissions directes ! le lissage de lactivité « programmée » est-il une clef pour concilier urgence et programmé ? Des pistes pour concilier urgence et programmé : lisser le programmé

11 Page 11 …Pour aller mobiliser les marges damélioration identifiées Chiffrage des gains potentiels : NB : 5% dactivité en plus à ressources constantes, pour un établissement présentant un financement de 150 millions deuros = (hypothèses : T2A = 100%, charges variables = 30% des coûts, coût de production = tarif)

12 Page 12 Face à ces constats, des axes damélioration partagés… Développer la planification et lordonnancement des ressources ; Améliorer lorganisation de la sortie au cours du séjour (fluidité vers l'aval) ; Améliorer lorganisation de la sortie au cours de la journée ; Améliorer l'hospitalisation des patients en aval des urgences ; Outiller le management : –Suivre les séjours longs ; –Suivre le TO du vendredi ; –Suivre les horaires de sortie ; –Suivre la DMS ; –…

13 Page 13 …Et déclinés en plans dactions… Tableau de bord de suivi des plans dactions

14 Page 14 Ordre du jour La gestion des lits : –des objectifs à expliciter ; –une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : –des phénomènes pointant explicitement vers laction ; –un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ; –des gains potentiels plus que substantiels ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés ;

15 Page 15 Un chantier très difficile Il impacte tous les acteurs et toutes les lignes hiérarchiques ; Le périmètre est large et les objectifs peut-être insuffisamment précisés par la MeaH ; Les lits représentent un « actif » essentiel de lhôpital qui détermine sa capacité dhébergement et donc son potentiel de prise en charge, mais : –ils véhiculent également une notion de pouvoir : « Jai une unité de 16 lits ». –ils sont synonymes dune charge de travail pour les soignants (cf..ratio usuellement utilisés en gestion hospitalière – interne et planification) Malgré limportance des gains potentiels, le projet nest pas toujours une priorité pour des établissements très occupés par des chantiers plus institutionnels ;

16 Page 16 Limportance de la conduite du changement Du côté des praticiens, gérer les lits cest : –Travailler sur un ensemble de lits supérieur à une taille critique ; –Bannir lindicateur «nombre de lits» du dialogue de gestion et parles activité ; –Accepter des contraintes nouvelles sur la programmation des séjours et lorganisation des visites et CV ; Pour les soignant la gestion des lits cest : –Un pari : plus dactivité VS meilleur confort de travail ; –Apporter plus dattention à la sortie quà ladmission et donc, revoir les priorité dans son organisation quotidienne ; Pour les cadres, cest : –Accepter de perdre un pouvoir et recentrer son activité sur lencadrement ; Pour les assistantes sociales, cest : –Accepter dêtre au service de linstitution autant que du patient ; –Accorder plus dimportance à la sortie quà lélaboration dun projet de vie ; Pour les directions, cest : –Veiller à ladéquation lits / plateaux techniques ; –être vigilant sur lémergence de nouvelles fonctions ; –Aligner les différentes lignes hiérarchiques.

17 Page 17 Ordre du jour La gestion des lits : –des objectifs à expliciter ; –une problématique largement transverse ; Les principaux constats et axes de travail : –des phénomènes pointant explicitement vers laction ; –un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ; –des gains potentiels plus que substantiels ; les écueils rencontrés ; les premiers progrès constatés.

18 Page 18 Quelques progrès constatés H1, fluidifier laval : –Actions : Rencontrer les établissements daval ; Uniformiser les demandes ; Travailler avec les collectivités territoriales ; Faire les demandes daval avant ladmission –Résultats :

19 Page 19 Quelques progrès constatés H3 : utiliser toutes les journées-lit : –Actions : Connaître et se servir des DPS ; Utiliser un outil visuel et partager de programmation des séjours ; –Résultats : en cours… H4 : faire sortir les patients le matin : –Actions : Formaliser le processus de sortie des patients ; Le mettre en œuvre… –Résultas : 50% des sorties réalisées avant 11h en HGE…

20 Page 20 Processus de sortie du matin Description du processus Senior Secrétaire Médicale AS IDE / CADRE ASH Outils & moyens Information du patient et de l'IDE J-1 J0 Interne Gestion de la logistique de sortie Information de la famille Transmission des ordonnances de matériel médical Organisation du transport Rédaction du CR dhospital isation Début Préparation de papiers de sortie Information sur les sorties pour l organisation de l'équipe du matin (IDE, AS, ASH) Planification murale Prise de RV médecins et examens Signature des CR Confirmation de la sortie à lAS & ASH Information : patient, famille, ambulance… Toilette du patient sortant CR dhospitalisatio n Dossier patient Sortie patient Remise des papiers au patient ou famille Bio nettoyage chambre du patient sortant A partir de 13h Dossier patient Remise des documents à l'IDE Entrée patient Prescriptio n ou confirmatio n de la prescription de la sortie du patient Prescription écrite Visite ou contre visite Réunion Pluridiscipli,aire Kit papiers de sorties Transmission s Confirm ation ou non de la sortie Si non Si oui Modalités de saisie, corrections et signature des CR et codage du séjour et Dernières prises de RDV médecins et examens Remise des papiers de sorties à l'IDE Saisie du mouvement Système d'information CD2P Système d'information CD2P R1 R2 R3 11h J-n Traçabilité dans dossier patient++ planificatio n

21 Page 21 Processus de sortie du matin Précisions sur le processus Critères de démarrage du processus et typologie de patients : –Le processus décrit ci-joint démarre lorsque les solutions daval pour le patient ont été trouvées : le patient est médicalement et socialement sortant. –De plus, l'équipe doit avoir l'accord du patient et de son entourage pour la sortie le matin –Les soins et les examens à effectuer le matin de la sortie ne doivent pas être trop importants –Au-delà de ces critères, chaque service définira ses priorités Organisation des équipes : –La planification murale indique dès la veille au soir les sorties du lendemain matin afin que toute léquipe soit au courant –Transmissions entre les équipes, médecin / IDE / AS / ASH afin que chacun ait linformation sur les sortants le matin et anticipe son activité (visite, soins, toilettes) –Point de vigilance : le ménage doit être fait par léquipe ASH et AS du matin après la sortie du patient ou bien par léquipe daprès-midi dès sa prise de fonction selon la charge de travail Logiciel Repas : possibilité de déverrouillage du système afin de ne pas annuler le repas du soir (à étudier) R2 R3 R1

22 Page 22 Conclusions Les gains théoriques peuvent-ils être mobilisés ? –Capacité des direction à aligner les acteurs ; –Problème des autres priorités du moment ; –Approche « lean » : les autres activités sont-elles capables de se réorganiser ? –… La suite des travaux avec cette première vague détablissements –Jusquen mars 2007 : finalisation de la mise en œuvre des plans dactions ; –Puis évaluation et capitalisation… Lavenir de ce thème de travail pour la MeaH : approfondissement en 2007 dans le cadre du chantier « gestion opérationnelle des pôles » : –Périmètre dintervention mieux défini ; –Marges damélioration et actions possibles connues ; –Convergence avec les thèmes « temps médical » et « temps des soignants »

23 Page 23 Merci de votre attention


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