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Dénutrition de la personne âgée Dr Sophie NOEL Centre pour personnes âgées Hôpitaux Civils de Colmar.

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1 Dénutrition de la personne âgée Dr Sophie NOEL Centre pour personnes âgées Hôpitaux Civils de Colmar

2 Dénutrition protéino- énergétique :Définition Déséquilibre entre apports et besoins en protéines et en énergie, responsable de pertes tissulaires notamment musculaires. Déséquilibre entre apports et besoins en protéines et en énergie, responsable de pertes tissulaires notamment musculaires.

3 Prévalence chez la personne âgée (HAS 2007) La dénutrition augmente avec lâge 4 à 10 % à domicile 4 à 10 % à domicile 15 à 38% en institution 15 à 38% en institution 30 à 70 % chez les patients hospitalisés 30 à 70 % chez les patients hospitalisés

4 Causes de la dénutrition sans lien avec lâge les cancers les cancers les défaillances dorganes chroniques et sévères (cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) les défaillances dorganes chroniques et sévères (cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) les pathologies digestives à lorigine de mal digestion et/ou de malabsorption les pathologies digestives à lorigine de mal digestion et/ou de malabsorption lalcoolisme chronique lalcoolisme chronique les pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques les pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques toutes les situations susceptibles dentraîner une diminution des apports alimentaires toutes les situations susceptibles dentraîner une diminution des apports alimentaires une augmentation des besoins énergétiques, une malabsorption, ou les trois associées une augmentation des besoins énergétiques, une malabsorption, ou les trois associées

5 Les causes « physiologiques » de la dénutrition de la personne âgée Le vieillissement bucco-dentaire Le vieillissement bucco-dentaire Le vieillissement de lappareil digestif Le vieillissement de lappareil digestif Les perturbations du goût Les perturbations du goût Lanorexie du sujet âgé : causes et mécanismes Lanorexie du sujet âgé : causes et mécanismes Le vieillissement musculaire : la sarcopénie Le vieillissement musculaire : la sarcopénie

6 Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 1 Socio environnementales : Socio environnementales : Isolement, deuil, hospitalisation, finances… Isolement, deuil, hospitalisation, finances… Troubles bucco dentaires Troubles bucco dentaires Perte des dents, appareillage mal adapté Perte des dents, appareillage mal adapté Sécheresse de la bouche, candidose Sécheresse de la bouche, candidose Hypogueusie Hypogueusie Troubles de la déglutition Troubles de la déglutition dorigine neurologique : AVC, démence évoluée dorigine neurologique : AVC, démence évoluée dorigine ORL dorigine ORL

7 Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 2 Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Syndromes dépressifs Psychoses Psychoses Troubles neurologiques Troubles neurologiques Troubles cognitifs Troubles cognitifs Syndromes parkinsoniens Syndromes parkinsoniens Troubles de la vigilance Troubles de la vigilance Dépendance pour AVQ et aide à lalimentation Dépendance pour AVQ et aide à lalimentation Régimes restrictifs : sans sel, hypocholestérolémiant, sans résidu Régimes restrictifs : sans sel, hypocholestérolémiant, sans résidu

8 Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS 2007) 3 Traitements médicamenteux au long cours Traitements médicamenteux au long cours Polymédication 5 Polymédication 5 Corticoïdes, diurétiques, psychotropes Corticoïdes, diurétiques, psychotropes Médicaments anorexigènes entraînant sécheresse buccale, dysgueusie… Médicaments anorexigènes entraînant sécheresse buccale, dysgueusie… Toute affection aiguë ou décompensation dune pathologie chronique Toute affection aiguë ou décompensation dune pathologie chronique Infections, cancers, fractures, interventions chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque, escarres… Infections, cancers, fractures, interventions chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque, escarres…

9 Évocation du risque de dénutrition Signes dalarme Signes dalarme cran de la ceinture cran de la ceinture taille des animaux taille des animaux réfrigérateur plein ou vide réfrigérateur plein ou vide Asthénie, fatigue Asthénie, fatigue Ralentissement des activités Ralentissement des activités Repas du soir très faible (potage - dessert) Repas du soir très faible (potage - dessert) Pathologie aiguë Pathologie aiguë infection, poussée insuffisance cardiaque,….. infection, poussée insuffisance cardiaque,…..

10 Lévaluation nutritionnelle (1) Où? Où? à domicile à domicile au cabinet médical au cabinet médical en maison de retraite en maison de retraite à lentrée à lhôpital à lentrée à lhôpital Quand? Quand? consultation classique de surveillance consultation classique de surveillance consultation pour maladie aiguë consultation pour maladie aiguë au retour de lhôpital au retour de lhôpital

11 Lévaluation nutritionnelle (2) Par qui ? : Par qui ? : Rôle du médecin Rôle du médecin Rôle de linfirmière Rôle de linfirmière Rôle de laide soignante Rôle de laide soignante Rôle de lentourage Rôle de lentourage évolution dans le temps = donnée essentielle évolution dans le temps = donnée essentielle

12 Evaluation du statut nutritionnel Évaluation des ingesta, estimation grossière, puis quantification vraie Évaluation des ingesta, estimation grossière, puis quantification vraie Anthropométrie : poids, index de masse corporelle (IMC) plis cutanés, circonférence du mollet Anthropométrie : poids, index de masse corporelle (IMC) plis cutanés, circonférence du mollet Quantification des protéines sériques Quantification des protéines sériques Echelles cliniques « intégratives » : MNA Echelles cliniques « intégratives » : MNA

13 Quantification des apports alimentaires (diététicienne) Interrogatoire des 24 heures Interrogatoire des 24 heures Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3-7 jours) aide soignante Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3-7 jours) aide soignante Méthode de lenquête alimentaire (diététicienne) Méthode de lenquête alimentaire (diététicienne)

14

15 Poids Mesure systématique tous les mois à horaires fixes sur balance tarée à chaque fois en tenant compte des conditions habillement Mesure systématique tous les mois à horaires fixes sur balance tarée à chaque fois en tenant compte des conditions habillement Variation du poids Variation du poids =>5% en 1 mois =>5% en 1 mois => 10% en 6 mois => 10% en 6 mois courbe de poids courbe de poids

16 Index de Masse Corporelle : IMC Poids (kg) / taille x taille (m 2 ) Poids (kg) / taille x taille (m 2 ) < 21 kg/m 2 dénutrition < 21 kg/m 2 dénutrition < 18 kg/m 2 dénutrition sévère < 18 kg/m 2 dénutrition sévère

17 Estimation de la taille Chumlea - Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) - Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) - Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) - Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe dune toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90° Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe dune toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°

18 Diagnostic biologique de dénutrition 2 protéines de transport 2 protéines de transport Albumine Albumine préalbumine préalbumine 2 protéines inflammatoires 2 protéines inflammatoires CRP CRP Orosomucoïde Orosomucoïde Le calcul du PINI= Le calcul du PINI= CRP x OROSO/préal. x alb. CRP x OROSO/préal. x alb. Pronostic défavorable quand PINI élevé

19 Nom : _______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________ Age : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cm Dépistage Le patient présente-t-il une perte dappétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque dappétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas danorexie Perte récente de poids (< 3 mois) ? 0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte Motricité ? 0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à lintérieur ; 2 : sort du domicile Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 : oui ; 2 : non Problèmes neuropsychologiques ? 0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème psychologique Index de masse corporelle ? IMC = poids/taille² en kg/m² 0 : IMC 23 Score de dépistage (sous-total max. 14 points) 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer lévaluation 11 points ou moins : possibilité de malnutrition – continuer lévaluation Mini Nutritional Assessment (MNA®) 1 Daprès le Nestlé Nutrition Institute, 2006

20 Évaluation globale Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ? 0 : non ; 1 : oui Prend-il plus de 3 médicaments par jour ? 0 : oui ; 1 : non A-t-il des escarres ou plaies cutanées ? 0 : oui ; 1 : non Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? 0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repas Consomme-t-il : - une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non - une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui Non - chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non 0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui, Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 0 : non ; 1 : oui Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…), 0,0 : 5 verres Mini Nutritional Assessment (MNA®)2

21 Manière de se nourrir 0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans difficulté Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) 0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas, ou malnutrition modérée ; 2 : pas de problème de nutrition Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?, 0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleure Circonférence brachiale (CB en cm), 0,0 : CB 22 Circonférence du mollet (CM en cm) 0 : CM 31 Évaluation globale (max. 16 points), Score de dépistage SCORE TOTAL (maximum 30 points), Appréciation de létat nutritionnel 17 à 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais état nutritionnel Mini Nutritional Assessment (MNA®)3

22 Les pièges du diagnostic Liés au poids : Liés au poids : Surpoids: Obèse dénutri Surpoids: Obèse dénutri Les œdèmes : fausse stabilité du poids Les œdèmes : fausse stabilité du poids Liés à lalbumine : Liés à lalbumine : Normale si déshydratation. Normale si déshydratation. Albumine basse si Albumine basse si Insuffisance rénale Insuffisance rénale insuffisance cardiaque avec œdèmes insuffisance cardiaque avec œdèmes ininterprétable si insuffisance hépatique ininterprétable si insuffisance hépatique en cas de syndrome inflammatoire en cas de syndrome inflammatoire

23 Critères HAS de la dénutrition (2007) La dénutrition repose sur la présence au moins dun des critères suivants : La dénutrition repose sur la présence au moins dun des critères suivants : Perte de poids 5% en un mois ou 10% en six mois Perte de poids 5% en un mois ou 10% en six mois Indice de masse corporelle : IMC < 21 Indice de masse corporelle : IMC < 21 Albuminémie < 35 g/l Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 MNA global < 17

24 Critères HAS de la dénutrition sévère (2007) Le diagnostic de la dénutrition sévère repose sur au moins un des critères suivants : Le diagnostic de la dénutrition sévère repose sur au moins un des critères suivants : Perte de poids 10% en un mois ou 15% en six mois Perte de poids 10% en un mois ou 15% en six mois IMC < 18 IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l Albuminémie < 30 g/l

25 Conséquences de la dénutrition (1) La dénutrition est associée à laugmentation de la mortalité à lhôpital et à domicile (risque x 6 en cas dalbumine < 25 g/l (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) La dénutrition est associée à laugmentation de la mortalité à lhôpital et à domicile (risque x 6 en cas dalbumine < 25 g/l (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) IMC bas mortalité (Paquid, Epidos) IMC bas mortalité (Paquid, Epidos) albumine est reliée à une durée de séjour hospitalier (Hermann Arch Int Med 1992) albumine est reliée à une durée de séjour hospitalier (Hermann Arch Int Med 1992)

26 Conséquences de la dénutrition (2) Association aux infections nosocomiales Association aux infections nosocomiales Association avec la survenue descarres Association avec la survenue descarres Association avec les chutes et les fractures (Lumbers Br J Nutri, 2001) Association avec les chutes et les fractures (Lumbers Br J Nutri, 2001) Association avec la dépendance (CHS Study, Epidos) Association avec la dépendance (CHS Study, Epidos)

27 Traitement = traitement des multiples facteurs Aide technique ou humaine Aide technique ou humaine Non achat des aliments = aide aux courses Non achat des aliments = aide aux courses Non préparation = aide à la cuisine Non préparation = aide à la cuisine Non consommation de ce qui est préparé = aide à la prise des repas Non consommation de ce qui est préparé = aide à la prise des repas attention aux médicaments attention aux médicaments état bucco dentaire état bucco dentaire pathologies sous jacentes pathologies sous jacentes

28 Stratégie thérapeutique : 3 étapes La voie à privilégier est celle qui a le moins deffets secondaires et de contraintes pour le patient Privilégier lalimentation orale (collation alimentation enrichie, compléments) avec possible hypodermoclyse associée Privilégier lalimentation orale (collation alimentation enrichie, compléments) avec possible hypodermoclyse associée Si impossible ou insuffisant : nutrition entérale Si impossible ou insuffisant : nutrition entérale Si impossible : nutrition parentérale périphérique plutôt que voie centrale Si impossible : nutrition parentérale périphérique plutôt que voie centrale

29 Stratégie de prise en charge nutritionnelle dune personne âgée (HAS 2007)

30 Stratégie de prise en charge de la dénutrition Élaboration dobjectifs :CONTRAT avec le patient (+ entourage) Élaboration dobjectifs :CONTRAT avec le patient (+ entourage) Surveillance : Surveillance : Évaluation régulière, quel que soit le mode de nutrition : de la tolérance, de l observance de la tolérance, de l observance de lefficacité (ingesta, poids, biologie) de lefficacité (ingesta, poids, biologie) de la qualité de vie obtenue/thymie de la qualité de vie obtenue/thymie lévolution de la (des) pathologie(s) sous- jacente(s) lévolution de la (des) pathologie(s) sous- jacente(s)

31 Lobjectif de la prise en charge nutritionnelle chez la personne âgée dénutrie: atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour un apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour les besoins nutritionnels peuvent varier dun sujet à lautre et en fonction du contexte pathologique.

32 Programme de renutrition orale Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les personnes âgées (1) respecter les règles du viandes, poissons ou oeufs : deux fois par jour lait et produits laitiers : 3 à 4 par jour pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs à chaque repas, au moins 5 portions de fruits et légumes par jour, 1 à 1,5 litre deau par jour (ou autres boissons : jus de fruits, tisanes, etc.) sans augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée, en fractionnant les proposant des collations entre les repas

33 Programme de renutrition orale Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les personnes âgées (2) éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) en retardant lhoraire du dîner, en avançant lhoraire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines adapter les menus aux goûts de la personne adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne proposer les repas dans un environnement agréable (cadre et convives).

34 Les compléments nutritionnels oraux (1) Hyper énergétiques 1,5 kcal/ml ou g, et hyperprotidiques > 7 g/100 ml Hyper énergétiques 1,5 kcal/ml ou g, et hyperprotidiques > 7 g/100 ml Doivent être consommés lors de collations, à distance des repas 2h, ou pendant les repas Doivent être consommés lors de collations, à distance des repas 2h, ou pendant les repas Objectifs : atteindre un apport supplémentaire Objectifs : atteindre un apport supplémentaire de 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 / jour Adaptés au goût et à ses handicaps Adaptés au goût et à ses handicaps Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts

35 Les compléments nutritionnels oraux (2) : inconvénients cher par rapport à lalimentation cher par rapport à lalimentation Risque de lassitude Risque de lassitude Parfois le patient ne mange plus que cela Parfois le patient ne mange plus que cela Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts Respect des conditions de conservation : 2h une fois ouverts changer régulièrement les goûts voire les produits changer régulièrement les goûts voire les produits

36 Les portages de repas Solution fonctionnelle si la personne sait gérer ses repas Solution fonctionnelle si la personne sait gérer ses repas Pas toujours adaptés Pas toujours adaptés chaîne froide technique de réchauffage chaîne froide technique de réchauffage souvent 1 seul repas/jour soupe souvent 1 seul repas/jour soupe rarement des crudités rarement des crudités problème de conservation problème de conservation Certains travaux montrent quils ne préviennent pas la récidive Certains travaux montrent quils ne préviennent pas la récidive plutôt aide à domicile plutôt aide à domicile

37 Nutrition entérale: indications en cas déchec de la prise en charge nutritionnelle orale en cas déchec de la prise en charge nutritionnelle orale en première intention en cas de : en première intention en cas de : troubles sévères de la déglutition, troubles sévères de la déglutition, dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles. dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles.

38 La nutrition entérale Mise en route de la NE lors dune hospitalisation (tolérance et risques) Mise en route de la NE lors dune hospitalisation (tolérance et risques) Poursuite de la NE à domicile : sociétés de services, HAD Poursuite de la NE à domicile : sociétés de services, HAD Prescription de la NE : initiale 14 jours, suivi 3 mois Prescription de la NE : initiale 14 jours, suivi 3 mois Surveillance de la NE : tolérance, observance, poids, état nutritionnel, apports alimentaires oraux Surveillance de la NE : tolérance, observance, poids, état nutritionnel, apports alimentaires oraux

39 Nutrition entérale: limites Dans les dernières semaines de vie /situations palliatives objectif des soins nutritionnels avant tout le plaisir et le confort traitement de renutrition, par voie parentérale ou entérale nest pas recommandé (source dinconfort pour le patient) sauf demande du patient dans situations particulières traitement de renutrition, par voie parentérale ou entérale nest pas recommandé (source dinconfort pour le patient) sauf demande du patient dans situations particulières Cette décision doit être expliquée discutée en équipe (décision collégiale) et expliquée à lentourage de la personne âgée. Cette décision doit être expliquée discutée en équipe (décision collégiale) et expliquée à lentourage de la personne âgée. Considérations éthiques: LOI LEONETTI Considérations éthiques: LOI LEONETTI

40 Place des médicaments adjuvants Lalpha-cétoglutarate dornithine CETORNAN® limite le catabolisme protéique musculaire Et la diminution de glutamine musculaire et le déficit de la balance azotée. doit être accompagnée dun apport protéino- énergétique suffisant. Son utilisation isolée nest pas recommandée. Durée : 6 semaines.

41 Prescription des micronutriments La population âgée représente une population à risque de déficit en divers micronutriments vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, sélénium et calcium, etc. calcium et de vitamine D régulièrement prescrit Autres dans des situations précises

42 Situations particulières : Maladie dAlzheimer(1) La perte de poids fréquente au cours de la maladie dAlzheimer diminution des apports alimentaires diminution de lappétit, troubles du comportement alimentaire, perte dautonomie et/ou une augmentation des dépenses énergétiques (déambulation, mouvements incessants, etc.) perte de poids secondaire à des événements pathologiques intercurrents. =prise en charge nutritionnelle orale en cas de perte de poids NB : surveiller aussi létat nutritionnel de laidant.

43 Situations particulières : Maladie dAlzheimer(2) Adaptation de cette prise en charge nutritionnelle orale aux troubles du comportement alimentaire aux troubles praxiques aux troubles de la déglutition. Recommandations HAS 2007: Chez les personnes âgées dénutries atteintes de maladie dAlzheimer sévère, il nest pas recommandé de proposer une nutrition entérale *risque élevé de complications mettant en jeu le pronostic vital *absence de bénéfice démontré la décision doit être prise après une concertation multidisciplinaire (médecins, infirmières, aidants familiaux et professionnels, entourage proche, etc.)

44 Escarres La prise en charge nutritionnelle des personnes âgées à risque descarres permet de réduire lincidence de celles-ci (HAS 2007) prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées à risque descarres ou avec escarres constituées, les objectifs nutritionnels sont identiques à ceux recommandés chez les personnes âgés dénutries

45 Troubles de la déglutition(1) Complications: respiratoires dénutrition Déshydratation bilan étiologique nécessaire approche multidisciplinaire médicochirurgicale diététique rééducation

46 Troubles de la déglutition(2) pas de régime type ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant modifications de texture alimentation moulinée ou mixée épaississement des liquides, etc. Nutrition entérale si les apports sont insuffisantes ou si complications respiratoires Si => 2 semaines, gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique

47 Période de convalescence après une pathologie aiguë ou une intervention chirurgicale souvent perte pondérale syndrome inflammatoire, au stress opératoire, aux périodes de jeûne, aux traitements médicamenteux Douleur syndrome confusionnel dysrégulation de lappétit Nécessité dévaluation nutritionnelle systématique fracture du col fémoral+++

48 Conclusion Prise en charge de la dénutrition en gériatrie : Dépister les situations à risque Dépister les situations à risque Élaborer une stratégie rationnelle de prise en charge Élaborer une stratégie rationnelle de prise en charge Évaluer les résultats : Évaluer les résultats : Ceux-ci sont longs à obtenir


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