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Prévenir les AVC, un à la fois Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque 2009.

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1 Prévenir les AVC, un à la fois Prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque 2009

2 Objectifs dapprentissage À la fin de la séance, les participants seront en mesure : dexpliquer les facteurs modifiables et non modifiables de risque; daider les patients à déterminer et à comprendre leurs risques individuels dAVC; de préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individualisé de prise en charge des facteurs de risque et de déterminer quelles stratégies de modification des facteurs de risque du patient dAIT/AVC mineur doivent être mises en œuvre selon les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC.

3 Sommaire Facteurs de risque modifiables et non modifiables Prise en charge des facteurs de risque conformément aux Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 Modification du mode de vie Tension Artérielle Lipides Diabète Aider les patients à déterminer et à comprendre leurs facteurs de risque dAVC individuels. Préparer, en partenariat avec le patient et sa famille, un plan individuel de prise en charge des facteurs de risque.

4 Pouvoir de prévention « Mieux vaut prévenir que guérir. » (Proverbe)

5 Prévention de lAVC Facteurs de risque Étiologie Options de prise en charge pour la prévention en fonction des résultats Interventionnel Médical Comportemental Les aspects médicaux et comportementaux de la prise en charge du patient doivent tous deux faire partie du plan de prévention de lAVC!!!

6 Facteurs de risque Hypertension Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Cardiopathie Dyslipidémie Apport excessif dalcool Sédentarité Tabagisme Stress Régime alimentaire Âge Sexe Antécédents familiaux Groupe ethnique AIT/AVC antérieur Modifiables Non modifiables

7 Facteurs de risque Médicaux Hypertension artérielle Dyslipidémie Obésité Diabète Cardiopathie o Fibrillation auriculaire o Coronaropathie Comportementaux Tabagisme Abus dalcool Sédentarité Stress Régime alimentaire

8 Modification du mode de vie 2.1 Prise en charge des facteurs de risque et du mode de vie Chez les individus à risque dAVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie : alimentation, apport de sodium, tabagisme, exercice, poids et consommation dalcool Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

9 Alimentation santé 2.1 i) Une alimentation saine et équilibrée Conformément au Guide alimentaire canadien pour manger sainement, une alimentation saine et équilibrée doit être riche en fruits et légumes frais, produits laitiers faibles en gras, fibres alimentaires et solubles, grains entiers et protéines dorigine végétale, et doit être faible en gras saturés, cholestérol et sodium. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

10 Sodium 2.1 ii) Sodium Lapport de sodium recommandé par jour provenant de toutes sources équivaut à lApport suffisant selon lâge. Aucun groupe dâge ne devrait dépasser un apport maximal quotidien de sodium de mg. Voir les lignes directrices en matière dapport de sodium à CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

11 Sodium ÂgeApport de sodium mg/j 0-6 mois mois ans ans ans ans1 300 >70 ans1 200 Recommandations pour lapport adéquat de sodium selon lâge CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

12 Sodium Sodium (mg)Sodium (mmol)Sel (g) , , , , , , etwork.ca/fr/nouvelles/down loads/releases/release.feb f.pdf Quantités équivalentes de sel et de sodium CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

13 Exercice 2.1 iii) Exercice Exercice modéré : marche (idéalement marche rapide), jogging, bicyclette, natation ou autre exercice dynamique totalisant 30 à 60 minutes/jour à raison de quatre à sept jours par semaine en plus des activités routinières de la vie quotidienne. On recommande des programmes dexercice surveillés par un médecin chez les patients à risque élevé (p. ex., ceux qui ont une cardiopathie). CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

14 Exercice Bienfaits Meilleurs taux de lipides, particulièrement HDL et TG Meilleur contrôle de la glycémie Baisse de TA Plus dénergie Baisse du stress Contrôle du poids Amélioration du système immunitaire

15 Poids Prévalence Lobésité double le risque dAVC. Les Nord-Américains sont de plus en plus obèses. tml tml

16 Poids 2.1 iv) Poids Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 24,9 kg/m 2 et un tour de taille de <88 cm chez la femme et de <102 cm chez lhomme. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 iv)

17 Poids <18,5=insuffisance pondérale, risque accru 18,5-24,9=poids santé, faible risque (cible) 25,0-29,9=surcharge pondérale, risque accru 30,0-34,9=obésité cat. 1, risque élevé 35,0-39,9=obésité cat. 2, risque très élevé 40=obésité cat. 3, risque extrême IMC (indice/catégorie/risque de comorbidités)

18 Tour de taille <102 cm pour <88 cm pour risk.org/evaluating-cmr/clinical- tools/waist-circumference-measurement- guidelines/index.html risk.org/evaluating-cmr/clinical- tools/waist-circumference-measurement- guidelines/index.html

19 Tabagisme 2.1 v) Tabagisme Abandon du tabac et environnement sans fumée; thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale. Comme thérapie de remplacement de la nicotine, il faudrait envisager la nortriptyline, des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine ou une thérapie comportementale. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 v Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

20 Tabagisme Tabagisme et AVCPrise en charge Affecte le revêtement intérieur des vaisseaux sanguins oxygène transportée dans le sang TA HDL Accélère lathérosclérose Programme dintervention minimale pour la désaccoutumance au tabac Approche non pharmacologique 5A Demander (Asking) Conseiller (Advising) Évaluer (Assessing) Assiter (Assisting) Arranger (Arranging) Il faudrait offrir une pharmacothérapie à tous ceux et celles qui veulent cesser de fumer (TRN).

21 Alcool 2.1 vi) Consommation dalcool Deux consommations ordinaires ou moins par jour et moins de 14 consommations par semaine chez lhomme, et moins de neuf chez la femme. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

22 Alcool Relation hyperbolique avec lAVC ischémique 1-2 consommations/j = risque le plus faible >5 consommations/j = risque le plus élevé Relation linéaire avec lAVC hémorragique Le vin est associé à un risque réduit dAVC ischémique. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

23 Tension artérielle

24 Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension 2009 Lhypertension artérielle est la principale cause de mortalité au monde. Prévalence 1 adulte canadien sur 5 est hypertendu. Plus de 40 % des Canadiens âgés de 56 à 65 ans sont hypertendus. 9 Canadiens sur 10 souffriront dhypertension artérielle durant leur vie.

25 Les avantages de soigner lhypertension Une baisse de la tension artérielle de 10/5- 6 mmHg chez les moins de 60 ans : réduit le risque dAVC de 42 % Une baisse de la tension artérielle de 15/6 mmHg chez les 60 ans et plus : réduit lincidence dAVC de 35 % Lancet 1990;335: Arch Fam Med 1995;4: Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension

26 2.2a Mesure de la tension artérielle Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque dAVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins dune fois lan. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur lhypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic dhypertension, conformément aux directives du Programme éducatif canadien sur lhypertension (PECH). Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque dhypertension. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

27 2.2b Contrôle de la tension artérielle La Stratégie canadienne de lAVC recommande les cibles de la tension artérielle proposées par le PECH pour la prévention dun premier AVC, la récurrence de lAVC et dautres épisodes vasculaires. Pour la prévention dun premier AVC dans la population générale la cible thérapeutique pour la pression systolique est inférieure à 140 mmHg. La cible thérapeutique pour la tension artérielle diastolique est inférieure à 90 mmHg. Une thérapie aux antihypertenseurs est recommandée pour les patients dAIT/AVC afin de réduire la TA à un niveau inférieur à 140/90 mmHg Chez les patients dAVC les diurétiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IECA) sont les médicaments préférés. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

28 2.2b (suite) Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention dun premier AVC ou une récurrence dAVC chez les patients diabétiques,de manière à atteindre une TA systolique inférieure à 130 mmHg et une TA diastolique inférieure à 80 mmHg. Un traitement antihypertenseur est recommandé pour la prévention dun premier AVCou une récurrence dAVC chez les patients non diabétiques souffrant dinsuffisance rénale chronique, de manière à atteindre une TA inférieure à 130/80 mmHg. Aucun essai contrôlé na encore déterminé le moment idéal pour instaurer le traitement antihypertenseur après l AVC ou lAIT. On recommande de commencer (ou de modifier) le traitement antihypertenseur avant le congé de lhôpital. Pour les agents et les séquences dagents spécifiques voir

29 Impact de modifications du mode de vie sur la TA Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension 2009 ModificationQuantitéImpact sur la TA Sodium mmol/j-5/-2,7 mmHg Poids 4.5 kg (10 lbs)-7,2/-5,9 mmHg Exercice 3 fois/semaine-10,2/-7,5 mmHg Alcool 3-6 à 1-2 verre/j-3,9/-2,4 mmHg

30 Ce quil faut retenir... Une prise en charge efficace de la TA élevée est non seulement possible, mais elle peut éviter un AVC. Que devons-nous, professionnels de la santé, savoir par ailleurs? Les techniques appropriées pour mesurer la TA : o Ce qui a une influence sur la mesure o Les types dHTA Être au fait de la mesure à domicile de la TA

31 Lipides La dyslipidémie augmente le risque dAVC en contribuant au développement de lathérosclérose.

32 2.3a Gestion des lipides Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes post-ménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit lâge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents daccident ischémique cérébral ou daccident ischémique transitoire devraient faire lobjet dun dépistage. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a

33 2.3b Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen dun programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3b Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

34 Diabète

35 Le diabète contribue au développement de lathérosclérose et dartères malades. Les diabétiques sont 1,5-3 fois davantage à risque dAVC et de récurrence dAVC (ischémique plus que hémorragique) ont de pires résultats de santé après un AVC présentent plus dhandicaps neurologiques et fonctionnels Les diabétiques qui présentent le syndrome métabolique sont à très haut risque dAVC.

36 2.4a Évaluation du diabète Il faudrait, chaque année, évaluer le risque de diabète de type 2 chez toutes les personnes en fonction de critères démographiques et cliniques. Une mesure de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les 3 ans chez les personnes de plus de 40 ans pour dépister le diabète. Des dosages plus fréquents ou précoces de la glycémie à jeun ou 2 heures après labsorption orale dune charge de glucose de 75 g devraient être envisagés chez les personnes présentant dautres facteurs de risque de diabète. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

37 2.4a Évaluation du diabète (suite) Les taux de lipides à jeun (cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides et cholestérol LDL calculé) devraient être évalués chez les adultes lorsquun diagnostic de diabète est posé, puis tous les 1 à 3 ans selon les indications cliniques. Le dosage des lipides devrait être effectué plus fréquemment si un traitement de la dyslipidémie est amorcé. La tension artérielle devrait être mesurée à chaque visite pour le diabète. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4a

38 2.4b Prise en charge du diabète Les cibles glycémiques doivent être personnalisées; toutefois, un traitement du diabète de type 1 ou de type 2 devrait viser un taux dhémoglobine glyquée (HbA1c) 7,0 % pour réduire le risque de complications microvasculaires et macrovasculaires. Pour atteindre un taux dhémoglobine HbA1c 7,0 %, les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

39 2.4b Prise en charge du diabète (suite) La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L. Si on ne peut atteindre les cibles de HbA1c en visant une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L, on peut envisager de réduire davantage la glycémie, jusquà 5,0 à 8,0 mmol/L. Les adultes à haut risque dépisode vasculaire devraient recevoir un traitement de statines pour obtenir un taux de cholestérol LDL 2,0 mmol/L. Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose dacide acétylsalicylique (AAS) (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque dathérosclérose indiquant une probabilité accrue dévénements cardiovasculaires. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b

40 Rôle des professionnels de la santé dans la prise en charge des facteurs de risque Enseignement et conseils en matière de facteurs de risque et denjeux relatifs au mode de vie 1.2 Enseignement au patient et à sa famille Un enseignement intégré et coordonné doit être fourni sans délai à toutes les étapes du continuum des soins de lAVC, à tous les patients dAVC ou exposés à un risque dAVC, de même quà leurs proches et à leurs soignants. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.4b Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

41 Avez-vous ce quil faut pour donner un enseignement au patient et à sa famille? Posez-vous ces questions : Évaluez-vous létat de préparation du patient? Couvrez-vous tous les aspects des soins et de la récupération pertinents pour le patient, sa famille et ses soignants? Utilisez-vous une approche interactive, en temps opportun, à la fine pointe? Le faites-vous dans la langue de choix du patient? Utilisez-vous une variété de formats? Disposez-vous dun processus denseignement de routine? Avez-vous désigné les membres de léquipe chargés de lenseignement et de la documentation?

42 Autocontrôle Les fournisseurs de soins de santé doivent savoir comment guider et aider leurs patients et leurs familles en vue de lautocontrôle de la maladie. De nombreux concepts doivent être envisagés pour jeter les bases du succès. Boîte à outils pour lautocontrôle : ressources, vidéoclips, etc. destinés aux fournisseurs de soins de santé

43 Rôle des cliniques de prévention de lAVC Dépistage, évaluation et triage afin dassurer la prise en charge appropriée et en temps opportun des facteurs de risque Suivis denseignement et de counselling

44 Conclusion Nous pouvons prévenir 80 % des AVC dévastateurs par une évaluation rapide et des soins urgents. (Rothwell et al, Lancet, 2007) La prévention de lAVC exige laccès en temps opportun aux soins spécialisés, ladministration rapide de médicaments et la disponibilité dépreuves de diagnostic amorcés à lurgence en moins de 24 heures pour ceux qui sont le plus à risque. Lenseignement au patient et à sa famille est essentiel. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC, mises à jour en 2008


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