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LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL DIGESTIF ET LES PATHOLOGIES DIGESTIVES FRÉQUENTES CHEZ LE PATIENT ÂGÉ Docteur A S ALZINGRE Service de Médecine Interne et.

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1 LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL DIGESTIF ET LES PATHOLOGIES DIGESTIVES FRÉQUENTES CHEZ LE PATIENT ÂGÉ Docteur A S ALZINGRE Service de Médecine Interne et Gériatrie BELFORT

2 PLAN DU COURS Introduction I La bouche -A modifications morphologiques -B troubles fonctionnels -C pathologies buccales II Lœsophage -A troubles fonctionnels -B pathologies oesophagiennes III Lestomac -A troubles fonctionnels -B pathologies gastriques et duodénales IV Lintestin grêle V Le colon et le rectum - A examens paracliniques - B pathologies colorectales Conclusion

3 I NTRODUCTION Le système digestif vieillit de façon moins perceptible que le système nerveux ou le cœur, mais il nen est rien. Les anomalies et maladies du tube digestif sont fréquentes, présentes chez 20 à 25 % de patients âgés hospitalisés. Il paraît donc important pour bien prendre en soins de façon globale un patient âgé, de bien connaitre les principaux problèmes qui se posent en matière de pathologie digestive.

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5 I L A BOUCHE I.A Modifications morphologiques La muqueuse buccale : satrophie avec lâge, avec diminution de la régénération tissulaire. La langue : On observe une atrophie des papilles gustatives, une diminution des récepteurs du goût et des troubles de louverture des pores gustatifs favorisés par les carences en zinc, en cuivre et en nickel, plus fréquentes chez le patient âgé. Il peut même apparaitre des fissures liées à latrophie. Les gencives, également appelées parodonte : elles satrophient également avec lâge mais les pathologies à ce niveau sont le plus souvent liées à un défaut dhygiène bucco-dentaire ou à des prothèses mal adaptées. Les glandes salivaires : La salive a un rôle essentiel dans la sensation de bien être dun patient âgé et dans la protection de la muqueuse buccale. Elle permet la mastication et le bon déroulement de la première phase de la digestion. Avec lâge, la structure des glandes salivaires saltère (sclérose, adipose, calcifications) et les sécrétions se modifient en quantité (baisse de sécrétions) et en qualité (baisse des IgA, diminution de lamylase et des systèmes tampons). Le pH buccal est donc plus acide.

6 I L A BOUCHE ( SUITE ) I.A Modifications morphologiques (suite) Les dents : Elles saltèrent avec lâge (caries, déchaussement, pertes) pouvant aboutir à une édentation plus ou moins complète. Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte : la dégradation de létat bucco-dentaire est responsable dune insuffisance masticatoire imposant une alimentation monotone, mal équilibrée et peu appétissante. Le brossage répété des dents et les contrôles dentaires réguliers permettent de prévenir ou de retarder les pertes dentaires. En cas dédentation partielle ou complète, des prothèses dentaires doivent être posées pour permettre une meilleure mastication et donc une meilleure alimentation. Elles doivent être adaptées pour éviter de blesser les gencives et régulièrement nettoyées pour une hygiène correcte.

7 I L A BOUCHE ( SUITE ) I.B Troubles fonctionnels La diminution du goût : Cette diminution concerne tous les goûts (sucré, salé, acide et amer) mais est plus importante pour le goût acide et surtout le goût salé. Elle sobserve après 60 ans. Elle est liée à latrophie des papilles gustatives. Associée à la diminution de lodorat, elle concourt à la baisse du plaisir lié au goût et à une modification du rapport entre le plaisir et lenvie de manger qui peut aboutir à lanorexie puis à la dénutrition, fréquentes dans le grand âge. Ces difficultés sont encore aggravées par de nombreux médicaments qui perturbent lactivité sensorielle de manière transitoire ou durable (antibiotiques, anti-inflammatoires, psychotropes, diurétiques…) ou par des pathologies (déshydratation, maladie dAlzheimer, confusion…). Au niveau thérapeutique, pour limiter ces effets, il faut favoriser une bonne hydratation, éliminer tous les traitements non indispensables, ajouter des arômes et des épices … La sécheresse buccale ou xérostomie : Elle est peu gênante lorsquelle est liée au vieillissement simple mais le devient si elle est majorée par certains traitements (diurétiques, psychotropes…), par une déshydratation, la respiration bouche ouverte, une carence en vitamine A…

8 I L A BOUCHE ( SUITE ) I.B Troubles fonctionnels (suite) La sécheresse buccale ou xérostomie (suite) Associée à lacidité buccale, elle favorise les caries et les mycoses. Son traitement associe larrêt des médicaments responsables, lhydrataion par voie orale, les soins de bouche (éventuellement avec du bicarbonate qui alacalinise la muqueuse, neutralisant ainsi lacidité) et lutilisation de gels hydratant les muqueuses (Bioxtra). I.C Les pathologies buccales La principale pathologie rencontrée au niveau buccal est la candidose : mycose à levure du genre Candida. Les facteurs favorisants la candidose : Facteurs généraux : dénutrition, déshydratation, diabète, antibiotiques, corticoïdes, chimiothérapies anticancéreuses Facteurs locaux : xérostostomie, prothèses dentaires, mauvaise hygiéne bucco-dentaire, tabagisme, consommation de sucres en excès Plusieurs formes sont possibles : muguet, stomatite érosive, glossite, langue noire villeuse, perlèche commissurale. Le traitement : soins de bouche locaux (bains de bouche au bicarbonate) et traitement antifongique par voie locale (Daktarin gel, Fungizone…) ou générale si il existe une candidose oesophagienne associée (Triflucan ).

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10 II L OESOPHAGE II.A Troubles fonctionnels La coordination de la déglutition et du transit oesophagien se fait moins bien chez le sujet âgé : Au niveau du sphincter supérieur : mauvaise qualité de la relaxation du sphincter qui en plus ne sadapte plus à la consistance du bol alimentaire (répond de façon identique à un contenu solide ou liquide). Au niveau du corps oesophagien : - lamplitude des contractions diminue - la vitesse de propagation se ralentie - les contractions spontanées anarchiques sont plus nombreuses. Au niveau du sphincter inférieur : relâchement inadapté à lorigine dun reflux gastro-oesophagien.

11 II L OESOPHAGE II.B Pathologies oesophagiennes II.B.1 : les troubles de la déglutition (dysphagies bucco-pharyngées) Ils découlent des troubles fonctionnels. Les aliments sont acheminés vers l'estomac grâce au péristaltisme engendré par la contraction des muscles lisses présents dans la paroi de l'œsophage. Le dysfonctionnement des muscles oesophagiens et des sphincters supérieurs et inférieurs sont à lorigine des troubles de la déglutition. Les troubles de la déglutition provoquent des douleurs (odynophagies), des sensations de gêne pharyngée (dysphagie), des reflux de liquide par le nez et surtout des toux pendant lalimentation témoignant du passage de lalimentation dans le larynx voir les bronches communément appelé « fausse route ».

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13 II L OESOPHAGE II.B Pathologies oesophagiennes II.B.1 : les troubles de la déglutition (dysphagies bucco-pharyngées) Les causes sont nombreuses : - générales : AVC (déficit de linnervation de la musculature oro- pharyngée et/ou altération de la commande neurologique), Parkinson… - locales : stomatites, candidoses oesophagiennes, oesophagite, diverticule de Zencker (diverticule du haut œsophage). Le traitement : - une alimentation lisse et épaissie : régime mouliné - proscrire les liquides : eau épaissie ou gélifiée - traiter les mycoses, oesophagites, et assurer des soins de bouche de qualité - dans les cas très graves, sonde naso-gastrique puis gastrostomie par voie endoscopique si lalimentation entérale doit se prolonger.

14 II L OESOPHAGE II.B Pathologies oesophagiennes (suite) II.B.2 : la hernie hiatale Cest la protrusion de la partie haute de lestomac à travers lorifice oesophagien du diaphragme. Elle est très fréquente chez le patient âgé : 75 % des sujets de plus de 70 ans. Elle entraine : - la remontée de liquide acide gastrique dans lœsophage : cest le reflux gastro-oesophagien ou RGO - ce RGO peut se compliquer doesophagite peptique de reflux qui peuvent entrainer une sténose de lœsophage, des microsaignements locaux voir des hémorragies digestives.

15 L A HERNIE HIATALE

16 II L OESOPHAGE II.B Pathologies oesophagiennes (suite) II.B.3 : le R G O (reflux gastro-oesophagien) - les manifestations cliniques sont très variées, moins fréquentes et moins intenses chez le sujet âgé. - ce sont classiquement des brûlures épigastriques à irradiation haute, vers le cou et les mâchoires qui peuvent saccompagner de régurgitations acides appelées pyrosis. - les symptômes peuvent être beaucoup plus trompeurs : dysphagie, vomissements, anorexie, hoquet, hypersialorrhées, asthme, toux, anémie, perte de poids…. - il faut y penser devant tous ces signes et le diagnostic devra être confirmée par une endoscopie digestive haute (gastroscopie) - le traitement : - règles hygiéno-diététiques : rester assis au moins 30mn après le repas, fractionner les repas, surrélever la tête du lit, réductions des aliments gras, de lalcool, du tabac, du café. - médicamenteux : inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral, Inipomp…), qui peuvent être associés à des alginates (Gaviscon).

17 O ESOPHAGITE PEPTIQUE

18 II L OESOPHAGE II.B Pathologies oesophagiennes (suite) II.B.4 : les oesophagites, autres que peptiques - les oesophagites infectieuses : candidoses oesophagiennes les oesophagites radiques : liées à un traitement par radiothérapie, surtout dans les cancer de la sphère ORL. - les oesophagites médicamenteuses, liées à la stase du comprimé dans lœsophage et à son action locale, notamment avec les AINS, le potassium (Diffu K), certains antibiotiques…qui provoquent des ulcérations localement. Il faut privilégier les formes galéniques liquides ou oro-dispersibles ou piler les médicaments chez les patients présentant des difficultés à avaler pour éviter cette complication.

19 I II L ESTOMAC III.A troubles fonctionnels Diminution de lacidité gastrique (hypochloridie) : elle est liée à la diminution du nombre et de capacités fonctionnelles de cellules pariétales gastriques sécrétant lacide chlorhydrique. Ces atteintes sont liées à lexistence dune gastrite chronique atrophiante, présente chez 50 à 70% des personnes de plus de 80 ans. Ralentissement de la vidange gastrique : les causes sont multiples (diabète, hypothyroïdie, médicaments, inflammation chronique, syndrome parkinsonien…) Hypochlorydie + ralentissement de la vidange gastrique peuvent être à lorigine dune pullulation microbienne, elle-même responsable de malabsorption, surtout pour la vitamine B12, le calcium et le fer.

20 I II L ESTOMAC III.B pathologies gastriques et duodénales III.B.1 : les ulcères gastro-duodénaux Les symptômes : classiquement ce sont des douleurs épigastriques à type de brûlures, calmées par la prise alimentaire, se répétant quotidiennement. vomissements, nausées, anorexie, anémie… Le diagnostic est endoscopique : la fibroscopie oesogastroduodénale permet de mettre en évidence lulcère, de préciser son siège, sa taille, son aspect (creusant ou non) et de faire des biopsies pour rechercher le présence dHélicobacter Pylori, bactérie responsable dune hypersécrétion acide faisant le lit de lulcère (95% des UD chez le sujet âgé sont liées à une infection à HP) de rechercher une autre pathologie plus ou moins associée : oesophagite, tumeurs, lymphomes, gastrites.. Les complications : elles nécessitent un traitement chirurgical en urgence ! - les hémorragies - les perforations qui entrainent une péritonite Le traitem ent : - les inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral, Inipomp…) - un traitement antibiotique si les biopsies montrent la présence dHélicobacter Pylori - arrêt des AINS et de laspirine, fréquemment en cause chez le patient âgé.

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22 I II L ESTOMAC III.B pathologies gastriques et duodénales III.B.2 : le cancer de lestomac Assez fréquent (3 ème cancer digestif en France) Favorisé par des « états précancéreux » : les gastrites chroniques, les ulcères gastriques, les polypes Les symptômes : signes généraux +++ : amaigrissement, anorexie, asthénie signes fonctionnels : douleurs ulcéreuses atypiques, nausées, vomissements, dyspepsie examen clinique le plus souvent normal complications au moment du diagnostic : hémorragie digestive, métastases… Le diagnostic : fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsies Le traitement : curatif : chirurgical par gastrectomie totale ou sub-totale avec curage ganglionnaire associé à une chimiothérapie selon le stade alternatives : radiothérapie, chimiothérapie seule, laser, traitement palliatif.

23 IV LINTESTIN GRÊLE Il y a peu de variations significatives avec lâge. Les principales pathologies rencontrées chez le patient âgé sont : - lischémie mésentérique (colite ischémique) : loblitération des artères (athérome) ou des veines (thrombose) vascularisant lintestin cause la nécrose de la paroie intestinale, une occlusion puis peut aboutir à une perforation et donc à une péritonite. Il existe des formes aigües et des formes chroniques (angor mésentérique). Il faut y penser devant des douleurs abdominales post-prandiales chez un patient polyvasculaire ainsi que devant des rectorragies. - les angiodysplasies grêliques sont plus fréquentes chez le patient âgé. Il sagit de dilatation des vaisseaux de lintestin grêle responsables dhémorragies digestives basses (rectorragies, mélena). Le diagnostic est difficile nécessitant un abord chirurgical avec entéroscopie peropératoire.

24 V LE COLON ET LE RECTUM V.A Les examens paracliniques Labdomen sans préparation : cest une radiographie simple de labdomen. Il permet de dépister un syndrome occlusif, un fécalome haut, un pneumopéritoine (air dans le péritoine lors dune perforation digestive)… Il est de réalisation facile et rapide. Le scanner abdominal : cest lexamen de choix chez le patient âgé, permettant de diagnostiquer la majorité des pathologies digestives et notamment coliques. Linjection de produit de contraste iodé améliore la qualité des images mais nécessite une fonction rénale normale. Une insuffisance rénale sévère est une contre-indication à linjection de produit de contraste (risque daggravation de linsuffisance rénale). Lentéroscanner et le coloscanner : cest un scanner abdominal associé à lingestion deau par voie orale et dun lavement par voie rectale. La coloscopie : elle permet dexaminer lensemble du côlon et de liléon terminal. Elle nécessite une anesthésie générale et une préparation rigoureuse.(régime sans fibre, ingestion de PEG). Cest lexamen de référence du côlon. Elle permet de faire des biopsies et parfois des gestes thérapeutiques (polypectomie, geste dhémostase…) Le lavement baryté : il est de réalisation difficile chez le patient âgé car nécessite une tonicité du sphincter anale suffisante pour pouvoir retenir le lavement. Il est maintenant peu utilisé.

25 V.B : la pathologie colo-rectale V.B.1 : la constipation La constipation est une pathologie banale et fréquente dont la prévalence augmente avec lâge (.> 50 % chez les patients institutionnalisés). Les conséquences chez le patient âgés peuvent être graves : syndrome confusionnel, sub-occlusion, anorexie, apathie…Cest pourquoi sa prise en charge doit être précoce et active. Définition : moins de 2 selles par semaine et/ou selles dures dexonération difficile. 2 types de constipation : constipation haute ou de transit : progression anormalement lente des selles le long du cadre colique. Le rythme des défécations est ralenti et les selles sont volontiers déshydratées, dures. constipation basse ou terminale : accumulation de selles plus ou moins dures dans le rectum. Au maximum, cest un fécalome. Le toucher rectal est lexamen simple qui permet le diagnostic. lassociation des 2 types de constipation est fréquente : la stase terminale et le « bouchon » quelle occasionne entraine un ralentissement du transit en amont, source de constipation haute. Réciproquement, le ralentissement du transit est responsable dune déshydratation des selles qui lorsquelles arrivent dans lampoule rectale ont un volume insuffisant pour déclencher un besoin. V LE COLON ET LE RECTUM

26 V.B : la pathologie colo-rectale V.B.1 : la constipation (suite) Causes de constipation haute (ralentissement du transit) Causes hygiéno-diététiques +++ : déshydratation, consommation de fibres alimentaires insuffisante, alitement, immobilité. Effets secondaires des médicaments : opiacés (morphine), psychotropes, anti-acides, fer, anti-hypertenseurs. Troubles métaboliques : hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie. Maladies neurologiques : Parkinson, démences Causes anatomiques : cancers colorectaux, qui doit être éliminé devant toute constipation inhabituelle ou rebelle. Diagnostic : Constatation de labsence de selles depuis plusieurs jours, douleurs abdominales Attention aux fausses diarrhées qui peuvent être le témoin dune constipation sévère avec fécalome ! Toucher rectal : permet de faire rapidement le diagnostic ASP : en cas de constipation haute pour visualiser la stase stercorale sur le cadre colique.

27 V LE COLON ET LE RECTUM V.C : la pathologie colo-rectale V.C.1 : la constipation (suite) Le traitement : non médicamenteux : en premier ! Éliminer si possible les médicaments responsables de la constipation Assurer une bonne hydratation : 1.5 l/j Apporter des fibres alimentaires Pratiquer une activité physique quotidienne Préférer les toilettes ou la chaise percée au bassin : la position couchée nest pas adaptée à une défécation physiologique et aisée Favoriser une exonération à heure fixe Aider le patient à se déplacer jusquaux toilettes si sa mobilité est réduite pour éviter une constipation uniquement dûe à des difficultés de locomotion. médicamenteux, si nécessaire : Laxatifs osmotiques en premier (Forlax, Duphalac…) : ils permettent labsorption deau dans le rectum pour ramollir les selles qui seront ainsi plus facilement évacuées. Laxatifs lubrifiants (Lansoyl, Paraffine…) : facilitent la progression des selles par « glissement » Laxatifs irritants (Huile de Ricin ) : à éviter !

28 V LE COLON ET LE RECTUM V.C : la pathologie colo-rectale VI.C.1 : la constipation (suite) Le traitement (suite) : Les laxatifs par voie rectale : pour les constipations basses Suppositoires (Eductyl, suppositoire de glycérine..) Lavements (Normacol, Microlax…) Le fécalome : cest laccumulation de selles dans le rectum puis dans tout le cadre colique. Il peut atteindre plusieurs kilos de matières dures voir pierreuses. Il doit être évacué par lavements, nécessitant parfois un grand lavement à leau tiède et huile de paraffine.

29 V LE COLON ET LE RECTUM V.C : la pathologie colo-rectale V.C.2 : lincontinence fécale Cest la perte du contrôle de lélimination des selles. Elle est moins fréquente que lincontinence urinaire, à laquelle elle peut sassocier. Avec lâge il existe une diminution de la compliance du rectum et un abaissement de la pression du canal anal et de la tension du sphincter strié volontaire qui favorisent cette incontinence mais ne lexpliquent pas entièrement. 2 grands types détiologies : Causes fonctionnelles : constipation chronique et diarrhée Causes organiques : locales : ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne, multiparité et traumatismes obstétricaux chez la femme, cancer de la prostate chez lhomme, radiothérapie pelvienne, rectocèle, fissures anales… Générales, neurologiques : AVC, Parkinson, démences… Le traitement dépend de la cause : Causes fonctionnelles : régularisation du transit Causes organiques : Locales : chirurgie si elle est possible Neurologiques : rééducation (renforcement musculaire)

30 V LE COLON ET LE RECTUM V.B : la pathologie colo-rectale V.B.3 : la diarrhée Elle est définie par lémission de selles trop nombreuses (> 3/j) et/ou trop liquides. Les causes sont les mêmes que chez le sujet jeune : infectieuses (bactériennes, virales ou mycosiques), parasitaires, motrices, inflammatoires, liées à une malabsorption… Le retentissement est souvent plus sévère car le patient âgé est plus fragile : la déshydratation et les troubles ioniques peuvent rapidement venir altérer le pronostic vital, sa prise en charge est donc une urgence ! Les particularités gériatriques : Éliminer en 1 er une fausse diarrhée sur fécalome Éliminer les diarrhées liées à labus de laxatifs irritants Penser aux diarrhées de cause iatrogène, liées aux médicaments : digitaliques, colchicine, AINS Rechercher systématiquement une diarrhée à Clostridium difficile si le patient est traité par antibiotique : un prélévement de selles avec recherche de toxine de Clostridium permet de faire le diagnostic. Ce germe peut entrainer une colite pseudomembraneuse, grave et potentiellement mortelle chez le sujet âgé. Penser systématiquement à lhyperthyroïdie

31 V LE COLON ET LE RECTUM V.B : la pathologie colo-rectale V.B.4 : la diverticulose colique Les diverticules sont des hernies de la muqueuse au travers de déhiscences de la musculeuse. Le terme de diverticulose désigne la présence de diverticules non compliqués. La présence de diverticules est banale : + de 50% après 80 ans. Les diverticules ne se cancérisent jamais. Le diagnostic se fait par la coloscopie ou le lavement baryté (images en pile dassiettes). Symptômes : aucun en labsence de complication ou simples troubles fonctionnels intestinaux (douleurs abdominales, troubles du transit). Les complications : La sigmoïdite diverticulaire : cest linfection dun diverticule au niveau du colon sigmoïde qui peut aboutir à une péritonite et un choc septique. Le traitement est dabord médical (antibiothérapie, mise au repos de lintestin) puis chirurgical selon les cas (colectomie). Les hémorragies diverticulaires (côlon D ++) : elles peuvent sarrêter spontanément mais nécessitent en cas dhémorragie abondante ou récidivantes un traitement par colectomie après avoir localisé lorigine du saignement par coloscopie.

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33 V LE COLON ET LE RECTUM V.B : la pathologie colo-rectale V.B.5 : les polypes ou adénomes coliques Ce sont des tumeurs bénignes développées à partir de lépithélium de la muqueuse colique. La fréquence des polypes augmente avec lâge : ils sont exceptionnels avant 20 ans (sf pour la polypose adénomateuse familiale). On distingue les adénomes tubuleux, villeux et tubulo-villeux. Le risque est la dégénérescence cancéreuse : un polype peut évoluer vers un cancer colique (adénocarcinome). Le risque pour un adénome de 1 cm est estimé à 8 % à 10 ans. Le diagnostic est fait par la coloscopie au cours de laquelle les polypes peuvent être enlevés (polypectomie endoscopique) pour éviter lévolution vers le cancer. Chez les patients présentant des antécédents familiaux de cancer colique, une coloscopie doit être réalisée tous les 5 ans pour dépister précocement les polypes et éviter les cancers.

34 CONCLUSION Les pathologies digestives sont fréquentes chez le patient âgé. Elles présentent des caractéristiques quil est important de connaitre pour pouvoir les prendre en charge correctement. La symptomatologie étant souvent beaucoup plus frustre, et le patient fréquemment polypathologique, linfirmier doit être attentif à tous les signes cliniques qui pourraient évoquer une pathologie digestive. La constipation est certainement la plus banale et la plus fréquente mais ses conséquences peuvent être graves et donc sa prise en charge doit être préventive, curative et toujours active. De même, les soins de bouche, sont un élément très important qui permettent de garder une hygiène bucco-dentaire correcte, permettant lalimentation, nécessaire à la guérison du patient et à la prévention de la dénutrition. Ainsi la prise en soins du patient âgé doit toujours être globale, et les petites attentions seront le garant dune prise en soins de qualité.


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