La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Clampages aortiques prolongés Ahmed Aziz KHALIFA service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire CHU BREST.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Clampages aortiques prolongés Ahmed Aziz KHALIFA service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire CHU BREST."— Transcription de la présentation:

1 Clampages aortiques prolongés Ahmed Aziz KHALIFA service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire CHU BREST

2 INTRODUCTION

3 De nombreux travaux fondamentaux ont permis de comprendre les lésions tissulaires dues à lischémie et à la reperfusion et ainsi, de développer les bases biochimiques théoriques de la protection du myocarde. Cependant, aujourdhui, personne ne peut répondre à cette question : quelle est la meilleure protection myocardique ?. Cependant, aujourdhui, personne ne peut répondre à cette question : quelle est la meilleure protection myocardique ?. Jusquà présent, une longue durée de clampage aortique était considérée comme un facteur de risque prédictif de la mortalité et de la morbidité opératoires

4 Lefficacité dune technique de protection myocardique nest pas toujours facile à évaluer dautant que les études cliniques prospectives randomisées ne sont pas toujours ni ni réalisées. dune technique de protection myocardique nest pas toujours facile à évaluer dautant que les études cliniques prospectives randomisées ne sont pas toujours ni réalisables ni réalisées.

5 La fin des années 90 a vu augmenter lincidence de lathérome coronaire extensif diffus dans notre recrutement développement de la reconstruction coronaire La fin des années 90 a vu augmenter lincidence de lathérome coronaire extensif diffus dans notre recrutement développement de la reconstruction coronaire Leur nombre, la longueur de l'artériotomie nécessaire, la difficulté de l'éventuelle endartériectomie et le contrôle de la paroi résiduelle Leur nombre, la longueur de l'artériotomie nécessaire, la difficulté de l'éventuelle endartériectomie et le contrôle de la paroi résiduelle ont demandé du temps.

6 TECHNIQUE DE PROTECTION MYOCARDIQUE

7 PROTECTION MYOCARDIQUE 1 CEC normothermie active. normothermie active. Arrêt cardiaque injection antérograde injection antérograde sous clampage aortique partiel sous clampage aortique partiel dune solution sanguine chaude dune solution sanguine chaude (2 g de KCl +100 mg de Xylocaïne® dilués dans 100 ml de sang chaud)

8 PROTECTION MYOCARDIQUE 2 Cardioplégie Rétrograde Rétrograde continue continue pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) La solution de Cardioplégie est constituée de La solution de Cardioplégie est constituée de sang artériel non dilué refroidi à 20°C refroidi à 20°C +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +3 g de KCl +3 g de KCl +20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sang +20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sangReperfusion par voie rétrograde par voie rétrograde sur 5 min sur 5 min La solution de reperfusion est constituée de La solution de reperfusion est constituée de 750 ml de sang artériel non dilué à 37 °C à 37 °C +1 à 3 g de KCl +1 à 3 g de KCl +10 ml de mannitol à 10% +10 ml de mannitol à 10% +10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% +10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% +20 ml de glutamate +20 ml de glutamate +1 g de sulfate de magnésium +1 g de sulfate de magnésium +50 mg de Xylocaïne +50 mg de Xylocaïne

9 POURQUOI UN ARRET CARDIAQUE ANTEROGRADE SOUS CLAMPAGE PARTIEL? L'induction de l'arrêt cardiaque par l'injection antérograde d'une solution de cardioplégie au sang chaud la récupération des réserves énergétiques d'un cœur jusque-là non ischémique, suivant le principe du cœur perfusé non battant

10 POURQUOI RETROGRADE? L'efficacité de l'injection de la cardioplégie par voie rétrograde a été démontrée plus particulièrement en cas d'insuffisance aortique ou de sténoses coronaires plus particulièrement en cas d'insuffisance aortique ou de sténoses coronaires

11 POURQUOI CARDIOPLEGIE SANGUINE? La supériorité de la cardioplégie sanguine sur les cardioplégies cristalloïdes a été démontrée. -Bonne oxygénation du myocarde aorte clampée -Lutte contre lœdème myocardique -un meilleur système tampon lié à la présence de lhémoglobine

12 POURQUOI A 20°C ?? La température de la cardioplégie sanguine reste débattue 20°C nous semblait être un bon compromis nous semblait être un bon compromis lhypothermie La normothermie augmente la viscosité semblerait mal protéger du sang et modifie la le ventricule droit courbe de dissociation en cas dinjection de lhémoglobine rétrograde

13 NOTRE ETUDE

14 Entre 1996 et 2002, tout patient ayant eu un clampage aortique dépassant 150 min, a été inclus prospectivement dans cette étude, soit 168 opérés avec CEC par le même chirurgien au cours de cette période La durée de 150 min a été choisie afin dinclure un nombre suffisant de patients et après lecture des rares articles qui traite des longues durées de clampage aortique

15 La cardioplégie continue rétrograde La cardioplégie continue rétrograde au sang froid (20°C) étant le fruit dune évolution régulière dans le service, faire une étude comparative avec une autre technique de protection myocardique (cardioplégie cristalloïde, cardioplégie antérograde) nous semblait effectuer marche arrière marche arrière

16 Lutilisation de lEuroscore a permis de prédire un risque opératoire servant de base de comparaison avec les résultats observés, en tenant compte de servant de base de comparaison avec les résultats observés, en tenant compte de la gravité des cas

17

18

19 Les interventions pratiquées Revascularisation myocardique isolée 95 patients (56,6%) Reconstruction coronaire (56%) RC+Endartériectomie coronaire (31%) Remplacement valvulaire isolé Remplacement valvulaire isolé 29 patients (17,3%) 29 patients (17,3%) 16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale 16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale RVA + pontages coronaires 21 patients. RVA + pontages coronaires 21 patients. RVM + pontages coronaires 2 patients. RVM + pontages coronaires 2 patients. double remplacement valvulaire mitral et aortique 9 patients. double remplacement valvulaire mitral et aortique 9 patients. Intervention de Dor +pontages coronaires 6 patients Intervention de Dor +pontages coronaires 6 patients Une intervention sur laorte thoracique 5 patients (3%). Une intervention sur laorte thoracique 5 patients (3%). Rupture septale post infarctus + pontage coronaire 1 patient (0,6%). Rupture septale post infarctus + pontage coronaire 1 patient (0,6%).

20 RESULTATS

21 Le déroulement opératoire La défibrillation du cœur La défibrillation du cœur spontanée après un choc électrique spontanée après un choc électrique 163 patients (97%) 5 patients (3%) Le sevrage de la CEC Le sevrage de la CEC simple difficile simple difficile 156 patients (92,9%) 12 patients (7,1%) BIACPD 4 patients Reprise CEC 2 patients. BIACPD 4 patients Reprise CEC 2 patients. La durée moyenne de CEC était de 239 ± 58 min (168 à 523 min).

22 morbidité & mortalité post-opératoire

23 La mortalité opératoire observée est comparable à celle publiée dans les études traitant des durées prolongées de clampage aortique, de 3 à 10% La comparaison de la mortalité opératoire observée à celle prédite par lEuroscore montre que lallongement de la durée de clampage aortique ne semble pas majorer la mortalité opératoire (p>0,05). La comparaison de la mortalité opératoire observée à celle prédite par lEuroscore montre que lallongement de la durée de clampage aortique ne semble pas majorer la mortalité opératoire (p>0,05).

24

25

26 Conclusion

27 la protection myocardique associant CEC en normothermie, CEC en normothermie, arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine chaude antérograde arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine chaude antérograde cardioplégie continue rétrograde au sang à 20°C cardioplégie continue rétrograde au sang à 20°C reperfusion sanguine chaude pré-déclampage permet de prolonger le clampage aortique si nécessaire sans majorer permet de prolonger le clampage aortique si nécessaire sans majorer la mortalité et la morbidité opératoires Le taux dinfarctus du myocarde

28 MAIS??? Durée de CA prolongée = Durée de CEC prolongée

29 Dans notre pratique Normothermie active Cell saver Mini CEC ou circuits clos Assistance prolongée après CA long Hémofiltration si besoin Maintenir lhématocrite >25% Surveillance CEC Bilans biologiques répétés

30 Néanmoins les conséquences de CEC prolongée restent un vrai défit les conséquences de CEC prolongée restent un vrai défit Les poumons Le tube digestif Les poumons Le tube digestif SDRA Infarctus méséntrique SDRA Infarctus méséntrique 57% 57%


Télécharger ppt "Clampages aortiques prolongés Ahmed Aziz KHALIFA service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire CHU BREST."

Présentations similaires


Annonces Google