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Quelles sont les limites du maintien à domicile des sujets âgés Thomas Vogel PH Pôle de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Quest ce qui rend.

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1 Quelles sont les limites du maintien à domicile des sujets âgés Thomas Vogel PH Pôle de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Quest ce qui rend le maintien à domicile difficile dune personne âgée?

2 PLAN Rappels épidémiologiques Limites du maintien à domicile –Dépendance physique et psychologique –Causes de la dépendance: pathologies intriquées au vieillissement physiologique –Syndromes spécifiques: Fragilité –Prise en charge spécifique de la personne âgée: EGS et prévention de la dépendance –Sous diagnostic: maladie dAlzheimer

3 PLAN Ce qui rend le maintien à domicile difficile ou les choses qui fâchent….. –Iatrogénie: Under-use: HTA, FA, SCA, IC Over-use: vasodilatateur, IPP Mis-use: Nitrés et dérivés, anticholinergiques –« Hospitalo-dissolution »: Admission au SAU à 3h30 du matin pour AEG depuis 15 jours/ Hospitalisations non programmées abusives

4 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalodissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

5 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalodissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

6 Définition de la dépendance « Les personnes qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance régulière ». Marge d interprétation... Causes non délimitées... Dénombrement précis difficile... Lautonomie: capacité décisionnelle, « libre arbitre »

7 personnes dépendantes selon étude « Handicaps, Incapacités, Dépendance » (HID) ( ) soit 0,8 million selon la grille AGGIR (GIR 1 à 4) en 2000 Nombre de personnes âgées dépendantes: à Dépendance lourde: à personnes. Personnes âgées dépendantes

8 Évaluation de la dépendance Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressource DEPENDANTS = APA Décret n° du 21 août 2008 : NEW AGGIR

9 Lieu de vie des personnes âgées dépendantes 31,8 50,7 68,1 87,8 88,7 98,4 % à domicile

10 Près de 50% des aidants principaux sont le conjoint, la femme dans 2/3 des cas, et dans 1/3 des cas un enfant Les femmes âgées de 50 à 79 ans constituent la majeure partie (55 %) des aidants informels. Qui est laidant? Risque de conduites à risque: surmenage, maternage, négligence, abandon, violence…… Sur morbi-mortalité de laidant IL FAUT SEN OCCUPER ++++

11 Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes CREDOC 2005: Centre de Recherche pour lEtude et lObservation des Conditions de Vie Scénario pessimiste: âge de survenue de la dépendance se décale moins vite que lâge du décès. Scénario central: âge de survenue de la dépendance se décale de manière % à lâge du décès. Scénario optimiste: âge de survenue de la dépendance est retardée / lâge du décès.

12 Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes CREDOC 2005: Centre de Recherche pour lEtude et lObservation des Conditions de Vie

13 De 2000 à 2040: – femmes de 50 à 79 ans serait de 10 % – hommes de 50 à 79 ans de 12 %, – personnes âgées dépendantes 53 % (le scénario central) Les effectifs d'aidants potentiels augmenteraient donc nettement moins vite que le nombre de personnes âgées dépendantes Baisse attendue du nombre d'aidants potentiels par personne âgée dépendante. Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

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15 Dépendance à domicile I ère question: POURQUOI? Ce nest pas le vieillissement mais les pathologies qui entraînent la survenue de la dépendance » Diagnostic étiologique +++

16 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalodissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

17 Causes médicales de la dépendance Causes « classiques » de dépendance: –Troubles cognitifs: syndrome démentiel, confusion, MCI –Maladies neuro-dégénératives: maladie de Parkinson..SLA –Atteintes cérébro-vasculaires: AVC –Atteintes SNP: polyneuropathie diabétique... –Pathologies de lappareil locomoteur: arthrose... –Grandes atteintes viscérales: insuffisance cardiaque –…….

18 Causes médicales de la dépendance Causes « moins connues» de dépendance: –Syndrome dépressif –Chute –Peur de (re)tomber –Douleur –Désadaptation posturale (syndrome post-chute)

19 Causes médicales de la dépendance Causes « difficiles à gérer au domicile» de dépendance: –SCPD: Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences –Rupture du pilotis social: FESF de laidant

20 Causes médicales de la dépendance Étapes « clefs » de la dépendance: –Perte des transferts: limite des aides ponctuels –Incontinence lit conjugal –Non reconnaissance du conjoint

21 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalodissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

22 Dans lévaluation médicale: –Vieillissement physiologique: sarcopénie –Pathologies chroniques: HTA –Facteurs aigus Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire Décompensation des pathologies chroniques: BPCO Pathologies en cascade Iatrogénie Dans la prise en compte du contexte –Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++ –Social: isolement, EHPAD –Financier: APA, ALD –Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection Prise en charge du sujet âgé malade adulte dage moyen malade

23 Dans lévaluation médicale: –Vieillissement physiologique: sarcopénie –Pathologies chroniques: HTA –Facteurs aigus Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire Décompensation des pathologies chroniques: BPCO Pathologies en cascade Iatrogénie Dans la prise en compte du contexte –Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++ –Social: isolement, EHPAD –Financier: APA, ALD –Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection Prise en charge du sujet âgé malade adulte dage moyen malade Prise en charge globale, médico- psycho-sociale et fonctionnelle

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25 La décompensation fonctionnelle: (Bouchon) Seuil dinsuffisance Vieillissement physiologique Maladie aiguë Maladie chronique Age Fonction Maladie aiguë

26 Prise en charge globale, médico-psycho- sociale et fonctionnelle Objectifs propres adultes dage moyen malade –Guérison nest plus systématiquement au 1er plan –Diagnostic positif –Atypies sémiologiques – (bien) Soigner: pas de contentions –Soulager –Anticiper: maladie dAlzheimer –Prévenir la perte dautonomie –Mise en place dun projet de vie

27 Prise en charge globale, médico-psycho- sociale et fonctionnelle: quelques particularités Diagnostic de réversibilité « significative » –Iatrogénie –Dénutrition –Hydroélectrolytique: déshydratation –Métabolique: diabète (hypoglycémie) –Endocrinien: thyroïde / parathyroïde –Infectieux: pneumopathie / pyélonéphrite –Décompensation: cardiaque Diagnostics utiles, rentables avec bras de levier

28 Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle: quelques particularités Rikkert et al. Neth J Med 2003;61:83

29 Le syndrome Gériatrique Inouye et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55:280

30 Fragilité Définition débattue. Diminution des réserves fonctionnelles La fragilité est un processus continu de vulnérabilité croissante qui prédispose au déclin fonctionnel et conduit finalement à la mort État de transition entre la robustesse et le déclin fonctionnel. De ce fait, les réserves disponibles baissent inexorablement

31 Fragilité: 3 critères Perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ; Épuisement rapporté par la personne elle-même Faiblesse (force de préhension < 20 % main dominante) Vitesse de marche lente (< 20 % du temps pour marcher 5 mètres) ; Activité physique réduite (< 20 % des dépenses énergétiques). Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ;56 : M146-M156. Dimension psycho-cognitive et sociale????

32 Association Fragilité et Chute Dépendance ADL Hospitalisation Institutionnalisation Mortalité Fried L J Gerontol Med Sci 2001 Gill TM JAMA 2004 Cardiopathie FEVG 18% + FRAGILITE Cardiopathie FEVG 18%

33 Fragilité = EGS Évaluation multi-dimensionnelle et multi disciplinaire à laide doutils vaildés: Moca, GDS, MNA, Buzby, ADL, IADL, Tinetti, Charlson, Zarit, Norton, Beers,.. Too good Too Bad Frail EGS Mais le meilleur thermomètre du monde nindique pas la cause de la fièvre et ne la fait pas baisser….

34 Intérêt de lEGS: EBM 4770 publications: 21 études randomisées retenues sujets : âge moyen 78 ans EGS à domicile 3 critères: entrée en EHPAD, mortalité et statut fonctionnel

35 Intérêt de lEGS 4770 publications: 21 études randomisées retenues ; sujets : âge moyen 78 ans EGS à domicile; 3 critères: entrée en EHPAD, mortalité statut fonctionnel

36 Le sous-diagnostic Ex maladie dAlzheimer: –Banalisation des troubles cognitifs –Confusion: Bénéfice cognitif des traitements symptomatiques Pertinence clinique Effet prise en charge +++

37 Maladie dAlzheimer: leffet prise en charge demeure en 2009 le premier traitement Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7:167–185

38 Effet prise en charge de la maladie dAlzheimer Prévention: dénutrition, dépendance Éviction des SCPD: Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Démences Éviction des accidents domestiques (gaz) Éviction des accidents de la circulation (automobile) Anticipation: aides techniques, humaines, financières Éviction des situations de crises médico-sociales Éviction des hospitalisations non programmées Éviction des molécules confusiogènes: anticholinergiques Non prescription de NLP dans la DCL Protection des personnes: sauvegarde de justice, tutelle, curatelle Aides aux aidants: centre de jour, séjour de répit, associations

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41 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalodissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

42 Nature de la iatrogénie Relative au prescripteur –Mis-use (prescription inadaptée) –Over-use (sur - prescription) –Under-use (sous - prescription) Relative à lutilisateur –Mauvaise utilisation, auto-médication –Inobservance Relative à la distribution du médicament –Hôpital, EHPAD –Pharmacies de ville (HAS 2005: S Legrain: 2008)http://www.has-sante.fr

43 Under- Use et dépendance Ex de lAVC et ses deux déterminants principaux: –LHTA –La FA –(IC)

44 HTA a 80 ans doit être traitée 3845 sujets hypertendus (83.5 ans) RCT: 1933 indapamide; 1152 placebo Suivi: 1.8 an (arrêt prématuré) Critère de jugement I: AVC fatal et non fatal

45 HTA a 80 ans doit être traitée

46 HTA a 80 ans doit être traitée par………. Alfa-bloquant: NON ALLHAT. JAMA. 2000;283:1967 Centraux: NON Thiazidique - Anti Ca Dihydro: HAS 2005; ESC 2007

47 FA AVK-personnes âgées…. Chutes…

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54 Avenir: PRADAXA….

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56 RCT: 2128 sujets 76 ans, cardiaque, nebivolol vs placebo, suivis 21 mois: CJ: Mortalité totale + admission. ITT. 80% > 5mg/j; Under-use: IC (systolique) du sujet âgé: Béta- bloquants

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58 Under-use: SCA

59 Under-use: SCA: béta-bloquant- aspirine

60 Nature de la iatrogénie: Over-use SMR insuffisant –Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS 2000): sur les 30 médicaments les plus prescrits en France: 8 SMR insuffisants –Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES): après 80 ans: 40% de médicaments à SMR insuffisants –SMR insuffisant: veinotoniques (30%), vasodilatateurs (25%) Absence dindication: –Digoxine (rythme sinusal) –BZD : 35% des femmes de 80 ans et plus prennent un anxiolytique et 23% un hypnotique….souvent dépressives non traitées…. –IPP en labsence de pathologie ulcéreuse gastro-duodénale

61 IPP…. pas si anodins … CYP 2C19: esomeprazole (Inexium®), omeprazole (Mopral®, Zoltum®), rabeprazole (Pariet®), lansoprazole (Lanzor®, Ogast®) PAS LE PANTOPRAZOLE (Eupantol®, Inipomp®)

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63 Niveau de soin inapproprié –GPE « sans faim » + maladie dAlzheimer très évoluée Nature de la iatrogénie: Over-use GERIATRIQUE Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD007209

64 Nature de la iatrogénie Mis-use Risque (s) > Bénéfice (s)

65 Over-use + mis-use: AINS Bénéfices: fonctionnels, symptomatiques Risques: LA VIE Gastro-toxicité…. Néphro-toxicité HTA: risque de résistance Insuffisance cardiaque: risque de décompensation Risque hémorragique: AVK, antiagrégants Coxibs: risque coronarien et cérébrovasculaire IEC, ARAII: risque d insuffisance rénale aiguë Ce Ne sont pas (plus) des antalgiques de première intention

66 Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques CONFUSION CONSTIPATION RETENTION URINAIRE

67 Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques

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69 Mis-use: dérivés nitrés Traitement symptomatique de la douleur angineuse Pas dimpact démontré sur la morbi- mortalité de la maladie coronarienne (Nitré IV dans lOAP mise à part) Effets secondaires démontrés: hypotension orthostatique, ulcérations (nicorandil)

70 Mis-use: dérivés nitrés et dérivés

71 Dépendance à domicile Iatrogénie Hospitalo-dissolution Prise en charge Pathologies Environnement social, économique, réseau gériatrique,…. Maintien à domicile difficile

72 Hospitalo-dissolution Rapport Bénéfice / Risque défavorable dune hospitalisation chez une personne âgée avec risque de pathologies en cascade (décompensation des tares, pathologies nosocomiales, iatrogénie), et création dune dépendance indue compromettant le retour à domicile

73 Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU –Absence durgence: bilan AEG, bilan daggravation de troubles cognitifs, bilan de chute… –Problématique sociale: difficulté de maintien à domicile: Epuisement / Hospitalisation de laidant Maquillage médical

74 Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU –Structure souvent hostile aux personnes âgées dont les capacités dadaptation sont déficientes Bruit Promiscuité Brancard Priorisation des « vraies » urgences: SCA, EP Réflexes sous-corticaux: VVP, SAD, Contention Dénutrition

75 Hospitalo-dissolution Hospitalisation non programmée: SAU –Structure souvent hostile aux personnes âgées dont les capacités dadaptation sont déficientes Dépendants Déments Fragiles

76 Hospitalo-dissolution Pb nosocomiaux: infections, complications évolutives (excès / déficit hydratation), complications décubitus (TVP, EP), décompensation des comorbidités (confusion sur démence), dénutrition Pb iatrogéniques: psychotropes, antalgiques palier II et III: confusion, sédation (pneumopathie dinhalation), constipation Dépendance indue: alitement indu, SAD, sarcopénie, déconditionnement, cardio-respiratoire T2A……

77 Conclusion: limite maintien à domicile Approche gériatrique « médicale » globale Des causes dont certaines sont réversibles Prévention- anticipation Penser aux médicaments Ne pas oublier laidant Une dose dhumilité Ne pas oublier de soigner les maladies + le malade Perspectives épidémiologiques inquiétantes


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