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Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.

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1 Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service du Pr Bigard) Dr JL.Adam, MCA Dr JM.Boivin, MCA

2 2 Pourquoi en parler ? Les patients nen parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et… Il est possible de les soulager rapidement ! Médecine essentiellement clinique. Peu dintérêt des examens complémentaires. Matériel nécessaire simple et accessible.

3 3 le Matériel Table dexamen standard Bon éclairage lampe dexamen ou lumière froide Gants et/ou doigtiers Anuscopes à usage unique Matériel pour anesthésie locale Boîte de petite chirurgie Tampons hémostatiques

4 4 Léclairage

5 5 Lanuscope

6 6 Anuscope et lumière froide

7 7 Petit matériel pour chirurgie

8 8 Lexamen proctologique : Le déroulement de lexamen La position : latérale ou génu-pectorale Inspection Toucher ano-rectal Anuscopie

9 9 Les positions dexamen 45° oreiller coussin 120° Génu-pectorale Position latérale gauche

10 10 Inspection : anus normal

11 11 Lanuscopie

12 12 Points de repère anatomiques Snfge Plexus hémorroïdaire interne Canal anal Plexus hémorroïdaire externe

13 13 Principaux signes dappel Douleurs 50% Rectorragies40% Tuméfaction anale25% Prurit, suintements25% Importance de linterrogatoire +++

14 14 Cas clinique N° 1 Docteur Jai saigné par lanus… Ce sont mes hémorroïdes !.. Jeune femme de 32 ans. Pas dantécédent particulier. Deux enfants : 5 ans et 2 ans A la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire. Quel va être votre démarche clinique?

15 15

16 16 Les Rectorragies : orientation diagnostique Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement : Sur le papier : irritation cutanée Après la selle : cause anale (hémorroïdes, fissure) Dans les selles : cause recto-colique (tumeur, RCH,…)

17 17 Les Hémorroïdes Ambiguïté du terme Pathologie la plus fréquente Signification différente pour le patient : Consultation proctologique = hémorroïdes

18 18 Les Hémorroïdes Signes cliniques Pendant les poussées. Rectorragies : le signe essentiel. Sensation de boule anale. Douleur = signe de complication. Prurit : si prolapsus muqueux. En dehors des poussées. Clinique très pauvre. Suintement.

19 19 Hémorroïdes

20 20 Hémorroïdes

21 21 Hémorroïdes

22 22 Prolapsus hémorroïdaire

23 23 Polythrombose interne extériorisée

24 24 Les Hémorroïdes Physiopathologie Théorie vasculaire Théorie mécanique : les coussinets de lanus Classification en 4 stades –Stade 1 : rectorragies isolées –Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément –Stade 3 : prolapsus réductible au doigt –Stade 4 : prolapsus irréductible

25 25 Les Hémorroïdes Epidémiologie Prévalence : égalité homme/femme 14 % Survient souvent dans la troisième décennie Egalité : - des sexes, des races, des religions, des groupes socio-économiques, des cultures, des cuisines…..

26 26 Reprise du cas clinique N°1 Après votre - interrogatoire - examen clinique, vous avez confirmé le diagnostic dhémorroïde interne. Que proposez-vous à votre patiente ?

27 27 Les Hémorroïdes Traitement médical A- Régulariser le transit. (éviter diarrhée et constipation) Si constipation : –Mucilage ( en respectant leurs CI. )Mucilage –Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires (RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)

28 28 Rappel sur les laxatifs Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®), psyllium(psyllia®) Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®) Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ® Par voie rectale : –Osmotiques : Normacol lavements

29 29 Les Hémorroïdes Traitement médical B- Les veinotoniques : Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j) Ginko biloba Troxérutine Indications : en cure courte lors : - de manifestations douloureuses, - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire. Pas dindication dans la thrombose hémorroïdaire.

30 30 Les Hémorroïdes Traitement médical Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires : AINS et Corticostéroïdes - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne, - peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants) - Pas daspirine (saignement). D- Antalgiques périphériques : Paracétamol, dextropropoxyphène - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne.

31 31 Les Hémorroïdes Traitement local en période symptomatique Pas de laxatifs locaux. Pas de validation pour les traitements suivants : Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog ® = trimebutine) De façon ponctuelle en cure courte : Corticoïdes : deliproct ®, cirkan suppo ® excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine ® )

32 32 Les Hémorroïdes Traitement médical Association traitement local et traitement par voie générale : - Largement utilisé en pratique. - pas de bénéfice démontré. Cas particuliers : Femme enceinte ou allaitante : - corriger les troubles du transit (constipation : mucilage), - Antalgiques ( paracétamol), - Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside) C.I. les AINS. - corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS. Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression : - pas de recommandation particulière.

33 33 Cas cliniques N°1(suite évolutive) Après quelques années dévolution Madame H. présente : - des rectorragies aiguës - une anémie chronique - un prolapsus antérieur - des hémorroïdes internes

34 34 Prolapsus antérieur

35 35 Hémorroïdes internes

36 36 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Sclérose Scléroses infra-rouges Ligature élastique Coagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie. Le traitement instrumental sadresse : - aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus). Le principe commun : - provoquer une fibrose cicatricielle, - fixer la muqueuse au plan profond, - réduire la vascularisation. Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C.I. au traitement instrumental.

37 37 Ligature élastique

38 38 Les Hémorroïdes Traitement instrumental 1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental. Efficacité - immédiate : bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%). - à plus long terme : ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%). Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge). Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme.

39 39 Les Hémorroïdes Traitement instrumental 2. Intervalle de temps entre les gestes techniques : - Coagulation infrarouge et injections sclérosantes : 2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines, - Ligature élastique, autres techniques : Toutes les quatre semaines. Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications.

40 40 Les Hémorroïdes Traitement instrumental 3. Doit on envisager la chirurgie demblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical. Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées : - traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en labsence de C.I.. Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus simple. Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention.

41 41 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Complications et séquelles Mineures : - fréquentes, - douleurs, rectorragies modérées, - thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature), - prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit.

42 42 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses : - rares - rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%), - suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares). - cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.

43 43 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Indication : - Gêne importante après échec des autres méthodes - Chirurgie de confort non vitale Technique classique : –Hémorroïdectomie en trois paquets séparés –Suites longues et douloureuses Technique récente : –Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible

44 44 Hémorroïdectomie (1)

45 45 Hémorroïdectomie (2)

46 46 Hémorroïdectomie (3)

47 47 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Enumération et principes des techniques pratiquées. Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiques Deux variantes : - à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks) - à plaies ouvertes (Milligan et morgan). Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente, - corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire, - ne réalise pas une hémorroïdectomie.

48 48 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Modalités anesthésiques et dhospitalisations. Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables. La pratique ambulatoire est envisageable, pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur.

49 49 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Nature des soins post-opératoires. - prévenir la formation dun fécalome, - reprise précoce du transit - meilleur confort à la défécation régime enrichi en son, diète alimentaire, lactulose doivent être commencés avant lintervention. - pas de pansement à lintérieur du canal anal, - surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements précoces.

50 50 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur post- opératoire. - Antalgiques périphériques - AINS - Morphine

51 51 Les Hémorroïdes Traitements chirurgicaux Principales complications post - chirurgicales. Rétention urinaire Accidents infectieux Accidents hémorragiques Constitution dun fécalome. Principales séquelles. Incontinence anale Sténose anale Ectropion muqueux Les marisques.

52 52 Marisque pédiculée

53 53 Maladie hémorroïdaireConclusion Indications thérapeutiques en cas de et récidivants guidées symptômes hémorroïdaires chroniques selon le stade anatomique. Grade 1 et 2 : Hémorroïdes ne se prolabant pas ou peu. - Régulariser le transit - Traitement instrumental (techniques de coagulation) - si échec, traitement chirurgical. Grade 3 : Hémorroïdes se prolabant fortement - Régulariser le transit - Traitement instrumental (ligature élastique) - si échec, traitement chirurgical. Grade 4 : Hémorroïdes prolabées irréductibles - Régulariser le transit - Traitement chirurgical. Indications thérapeutiquesen cas de thrombose. Thrombose hémorroïdaire externe douloureuse - Régulariser le transit - AINS - Incision ou excision des seules thromboses externes.

54 54 Attention aux rectorragies Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices) Parfois le seul signe dun cancer du côlon Intérêt de lHémoccult II Présence de glaires => prudence Si lâge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie

55 55 Cas cliniques N°2 Docteur Jai mal.. à chaque fois que je vais à la selle. je crois que ce sont mes hémorroïdes.. Jeune femme de 28 ans. 1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse. Pas dATCD particulier. Si ce nest une constipation +/- chronique. Quel va être votre démarche clinique?

56 56 Fibres blanchâtres Capuchon cutané Ulcération en raquette à fond rouge

57 57 Les Douleurs Anales Aiguës Rythmées par les selles Fissure anale Non rythmées par les selles Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe Croissante, insomniante : Abcès anal

58 58 La Fissure Anale Signes cliniques Douleurs rythmées par la selleDouleurs rythmées par la selle Rectorragies Éléments péri-fissuraires –Marisque sentinelle –Papille Se méfier ( Crohn, cancer, chancre) –Si elle est indolore –Si localisation latérale –Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne pectinée –Associèée à une adénopathie

59 59 La Fissure Anale Physiopathologie

60 60 La Fissure Anale Traitement médical Régulariser le transit +++ Traitement local –Topiques locaux lubrifiants, bains de siège (fissure jeune) –Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM) Toxine botulinique (hors AMM) –Anesthésie locale : injections sous-fissuraires

61 61 Anesthésie sous-fissuraire

62 62 La Fissure Anale Traitement chirurgical Anoplastie –Traitement classique –Cicatrisation longue Sphinctérotomie latérale –Traitement actuel –Simplicité –Possible en ambulatoire

63 63 Sphinctérotomie latérale

64 64 Fissure anale de lenfant Assez fréquente, bénigne Souvent inquiétante pour les parents (car douleur et rectorragies) Lenfant se retient : la constipation est cause et conséquence Diagnostic suspecté à linterrogatoire des parents

65 65 Fissure anale de lenfant confirmée par lexamen clinique –Examen de lanus inspection seule (quand possible) Ni TR, ni anuscopie –Examen abdominal : palpation de fécalome

66 66 Fissure anale de lenfant Traitement = traiter la constipation 1 - Vider le colon Utiliser PEG comme pour préparation à la coloscopie 2 – Traitement de fond de la constipation * régime riche en fibres * mise à la selle régulière * laxatifs de type mucilage ou osmotiques

67 67 Cas clinique N°3 Docteur Est-ce que je peux vous consulter en urgence ? Depuis ce matin jai une douleur atroce au niveau de lanus. Je ne peux masseoir… Homme de 28 ans. Pas dantécédent particulier principalement hémorroïdaire. La veille « Couscous » Quel va être votre démarche diagnostique?

68 68

69 69 La thrombose hémorroïdaire Physiopathologie : Formation dun amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire Clinique : Douleur souvent très violente ( pas toujours) Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse

70 70 Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe seule vraie urgence proctologique en M.G. Clinique : - Douleur aiguë localisée dapparition brutale. - Pas dATCD particulier de pathologie hémorroïdaire. - tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale. Traitement : Incision de la thrombose, parallèle au pli anal Enucléation du thrombus Les jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à leau.

71 71 Thrombose hémorroïdaire Si elle est trés oedémateuse : -AINS - (pas de validation des veinotoniques à fortes doses) Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse : - Incision.

72 72 Thrombose hémorroïde externe Incision - Enucléation du thrombus

73 73 La marisque Si elle nest pas incisée, la thrombose cicatrise en une petite masse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue). La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier. La fissure anale est parfois accompagnée dune « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »

74 74 Marisques

75 75 Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle

76 76 Cas cliniques N°4 Docteur Depuis quelques jours jai une douleur intense au niveau du coccyx. Elle est permanente. Homme de 45 ans Bon E.G. Pas dATCD particulier Fébricule 38°. Quel va être votre démarche clinique ?

77 77

78 78 Suppurations anales Abcès anal même maladie Fistule anale Kyste pilonidal ou sacro-coccygien Maladie de Verneuil

79 79 Fistule (ou abcès) anale Physiopathologie Origine : glandes de la ligne pectinée Trajet : toujours trans-sphinctérien Classification –Orifice primaire –Orifice secondaire –Hauteur du trajet dans le sphincter –Trajets multiples

80 80 Fistule (ou abcès) anale Manifestations cliniques Stade aigu = abcès anal –Douleur, rougeur, tumeur, chaleur –Progressive, gênant le sommeil Stade chronique = fistule –Écoulement, suintement –Prurit –Épisodes douloureux dabcédation

81 81 Fistule anale Traitement Antibiothérapie per os : inutile Traitement = mise à plat chirurgicale –Exérèse de la glande infectée (orifice primaire) –Respect de lappareil sphinctérien –1, 2 ou 3 temps opératoires

82 82 Abcès anal Traitement = Incision

83 83 Fistule anale Repérage du trajet

84 84 Fistule anale Mise à plat chirurgicale

85 85 Autres suppurations anales Kyste pilonidal

86 86 Kyste pilonidal Repérage au bleu

87 87 Kyste pilonidal Repérage au stylet

88 88 Kyste pilonidal Après exérèse

89 89 Cas cliniques N°4 Docteur Jai des démangeaisons Des brûlures …au niveau du pli fessier, jai vu récemment mon Gynéco., Je nai pas de Pb vulvo- vaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes, je me lave énergiquement!... Femme de 32 ans. Pas de Pb spécifique. Quel va être votre démarche diagnostique?

90 90

91 91 Prurit anal Très fréquent Très invalidant Difficile à traiter Souvent considéré comme psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres) Va parfois jusquà la douleur ano-périnéale chronique essentielle

92 92 Prurit anal Physiopathologie Exulcération

93 93 Prurit anal Signes cliniques Rarement motif de consultation (le rechercher) Démangeaisons avec lésions de grattage Sang sur le papier Brûlures Suintements ( cause ou conséquence ?)

94 94 Cas clinique N°5 DOCTEUR Depuis plusieurs mois, jai des démangeaisons entre lanus et le vagin, je tâche mon slip. Femme de 70 ans HTA Traitement pdt 5 ans par TSH. Quel va être votre démarche diagnostique ?

95 95 Lichen scléro-atrophique Snfge.

96 96 Prurit : les causes (1) Les suintements et macérations dorigine anorectales –Fistules et suppurations périnéales –Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses –Condylomes acuminés –Maladies de Crohn –Constipation terminale avec selles dans le canal –Les incontinences par hypotonie du sphincter

97 97 Prurit : les causes (2) Les atteintes cutanées –Eczéma de contact –Dermites dirritation –Psoriasis des plis –Lichen scléro-atrophique vulvaire –Mycoses périananles Et les prurits sans causes évidentes

98 98 Prurit anal Traitement A éviter –Savon –Gant de toilette –Toilette agressive –Essuyage excessif –Pommades anti-hémorroïdes et anti- mycosiques

99 99 Prurit anal Traitement A faire –Toilette douce –Poudre damidon –Éventuellement corticoïdes le soir –Durée : 4 à 6 semaines

100 100 Cas cliniques N°6 Docteur Je vous consulte pour des démangeaisons anales qui surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. Jai noté aussi que ma fille âgée de six ans se gratte les fesses également à peu près au même moment. Femme de 35 ans. Deux enfants : 10 ans et 6 ans. Pas dATCD Quel va être votre démarche clinique?

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102 102 Prurit anal Un diagnostic différentiel : loxyurose –Due à lingestion dœufs de parasites présents sur les mains ( jeux dans la terre) –Pas seulement chez lenfant ( mais très fréquent –Parfois simple douleur abdominale (enfant) –Présence de vers dans les selles ou sur lanus le soir quand le prurit saccentue –Scotch-test (test de Graham)

103 103 Prurit anal Traitement de loxyurose –Traiter toute la famille –Couper et brosser les ongles –Fluvermal une dose à J1 et une à J15 (comprimés chez ladulte, suspension chez lenfant).

104 104 Les M.S.T. : lHerpès anal Dû au virus herpes type 2

105 105 Lincontinence anale Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans Trés souvent tue Elle touche préférentiellement les femmes

106 106 Lincontinence anale 3 grandes causes : –Rôle des accouchements successifs (poids du premier bébé) –Grands constipés (dénervation par étirement des plexus nerveux) –Suite de chirurgie anale (surtout associée à dautres chirurgies)

107 107 Lincontinence anale Le traitement Régulariser transit et limiter les flatulences dans les petites incontinences Rééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA active ( besoin perçu) Possibilités chirurgicales en dernier recours Doù limportance de la prévention !

108 108 Cas cliniques N°6 Jai une grosseur au niveau de lanus!... Je suis inquiet. Homme de 38 ans, célibataire. Qui nest pas un habitué de votre cabinet médical. Quel va être votre démarche diagnostique ?

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110 110 Les M.S.T. : le Condylome Dû au papillomavirus Également appelé « verrue-figue », « crête de coq », condylome acuminé Risque de cancer de lanus …traitement local spécialisé ( laser, Imiquimod) …rechercher dautres lésions par péniscopie (homme) ou pour colposcopie (femme)

111 111 Les M.S.T. : le Condylome

112 112 Les M.S.T. : le Condylome

113 113 Le cancer de la marge anale Il est très rare (contrairement au cancer du rectum) Lésion indurée ou ulcérée Aucune clinique spécifique Au moindre doute ou à la moindre lésion atypique prendre lavis dun proctologue

114 114 Conclusion En proctologie on peut soulager le patient avec des gestes simples Interroger puis regarder Faire des anuscopies (pas difficile) Excisions de thrombose, anesthésies sous- fissuraires… Mais aussi savoir faire des diagnostics et passer la main en cas de doute


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