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Pathologies ano-rectales en médecine générale

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Présentation au sujet: "Pathologies ano-rectales en médecine générale"— Transcription de la présentation:

1 Pathologies ano-rectales en médecine générale
3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service du Pr Bigard) Dr JL.Adam, MCA Dr JM.Boivin, MCA

2 Pourquoi en parler ? Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et… Il est possible de les soulager rapidement ! Médecine essentiellement clinique. Peu d’intérêt des examens complémentaires. Matériel nécessaire simple et accessible. A REVOIR

3 le Matériel Table d’examen standard
Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide Gants et/ou doigtiers Anuscopes à usage unique Matériel pour anesthésie locale Boîte de petite chirurgie Tampons hémostatiques Doit-on commencer par là où par l’éventail des indications et après parler du matériel

4 L’éclairage

5 L’anuscope

6 Anuscope et lumière froide

7 Petit matériel pour chirurgie

8 L’examen proctologique : Le déroulement de l’examen
La position : latérale ou génu-pectorale Inspection Toucher ano-rectal Anuscopie

9 Les positions d’examen
Génu-pectorale oreiller 45° coussin 120° Position latérale gauche

10 Inspection : anus normal

11 L’anuscopie

12 Points de repère anatomiques
Plexus hémorroïdaire interne Canal anal Snfge Plexus hémorroïdaire externe

13 Principaux signes d’appel
Douleurs 50% Rectorragies 40% Tuméfaction anale 25% Prurit, suintements 25% Importance de l’interrogatoire +++

14 Cas clinique N° 1 Docteur J’ai saigné par l’anus…
Ce sont mes hémorroïdes !.. Jeune femme de 32 ans. Pas d’antécédent particulier. Deux enfants : 5 ans et 2 ans A la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire. Quel va être votre démarche clinique?

15

16 Les Rectorragies : orientation diagnostique
Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement : Sur le papier : irritation cutanée Après la selle : cause anale (hémorroïdes, fissure) Dans les selles : cause recto-colique (tumeur, RCH,…)

17 Les Hémorroïdes Ambiguïté du terme Pathologie la plus fréquente
Signification différente pour le patient : Consultation proctologique = hémorroïdes

18 Les Hémorroïdes Signes cliniques
Pendant les poussées. Rectorragies : le signe essentiel. Sensation de boule anale. Douleur = signe de complication. Prurit : si prolapsus muqueux. En dehors des poussées. Clinique très pauvre. Suintement.

19 Hémorroïdes

20 Hémorroïdes

21 Hémorroïdes

22 Prolapsus hémorroïdaire

23 Polythrombose interne extériorisée

24 Les Hémorroïdes Physiopathologie
Théorie vasculaire Théorie mécanique : les coussinets de l’anus Classification en 4 stades Stade 1 : rectorragies isolées Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément Stade 3 : prolapsus réductible au doigt Stade 4 : prolapsus irréductible Détailler qq éléments Stade = indications therapeutiques

25 Les Hémorroïdes Epidémiologie
Prévalence : égalité homme/femme 14 % Survient souvent dans la troisième décennie Egalité : - des sexes, des races, des religions, des groupes socio-économiques, des cultures, des cuisines….. Facteurs influençant les poussées

26 Reprise du cas clinique N°1
Après votre - interrogatoire - examen clinique, vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde interne. Que proposez-vous à votre patiente ?

27 Les Hémorroïdes Traitement médical
A- Régulariser le transit. (éviter diarrhée et constipation) Si constipation : Mucilage ( en respectant leurs CI. ) Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires (RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)

28 Rappel sur les laxatifs
Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®) Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®) Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ® Par voie rectale : Osmotiques : Normacol lavements

29 Les Hémorroïdes Traitement médical
B- Les veinotoniques : Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j) Ginko biloba Troxérutine Indications : en cure courte lors : - de manifestations douloureuses , - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire. Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire.

30 Les Hémorroïdes Traitement médical
Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires : AINS et Corticostéroïdes - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne, - peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants) - Pas d’aspirine (saignement). D- Antalgiques périphériques : Paracétamol, dextropropoxyphène - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne.

31 Les Hémorroïdes Traitement local en période symptomatique
Pas de laxatifs locaux. Pas de validation pour les traitements suivants : Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog® = trimebutine) De façon ponctuelle en cure courte : Corticoïdes : deliproct®, cirkan suppo® excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® )

32 Les Hémorroïdes Traitement médical
Association traitement local et traitement par voie générale : - Largement utilisé en pratique. - pas de bénéfice démontré. Cas particuliers : Femme enceinte ou allaitante : - corriger les troubles du transit (constipation : mucilage), - Antalgiques ( paracétamol), - Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside) - corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS. Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression : - pas de recommandation particulière.

33 Cas cliniques N°1(suite évolutive)
Après quelques années d’évolution Madame H. présente : - des rectorragies aiguës - une anémie chronique - un prolapsus antérieur - des hémorroïdes internes

34 Prolapsus antérieur

35 Hémorroïdes internes

36 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux
Sclérose Scléroses infra-rouges Ligature élastique Coagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie. Le traitement instrumental s’adresse : - aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus). Le principe commun : - provoquer une fibrose cicatricielle, - fixer la muqueuse au plan profond, - réduire la vascularisation. Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C.I. au traitement instrumental.

37 Ligature élastique

38 Les Hémorroïdes Traitement instrumental
1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental. Efficacité - immédiate : bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%). - à plus long terme : ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%). Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge). Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme.

39 Les Hémorroïdes Traitement instrumental
2. Intervalle de temps entre les gestes techniques : - Coagulation infrarouge et injections sclérosantes : 2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines, - Ligature élastique, autres techniques : Toutes les quatre semaines. Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications.

40 Les Hémorroïdes Traitement instrumental
3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical. Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées : - traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en l’absence de C.I.. Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus simple. Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention.

41 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux
Complications et séquelles Mineures : - fréquentes, - douleurs, rectorragies modérées, - thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature), - prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit.

42 Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux
Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses : - rares - rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%), - suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares). - cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.

43 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical
Indication : - Gêne importante après échec des autres méthodes - Chirurgie de confort non vitale Technique classique : Hémorroïdectomie en trois paquets séparés Suites longues et douloureuses Technique récente : Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible

44 Hémorroïdectomie (1)

45 Hémorroïdectomie (2)

46 Hémorroïdectomie (3)

47 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical
Enumération et principes des techniques pratiquées. Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiques Deux variantes : - à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks) - à plaies ouvertes (Milligan et morgan). Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente, - corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire, - ne réalise pas une hémorroïdectomie.

48 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical
Modalités anesthésiques et d’hospitalisations. Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables. La pratique ambulatoire est envisageable , pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur.

49 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical
Nature des soins post-opératoires. - prévenir la formation d’un fécalome, - reprise précoce du transit - meilleur confort à la défécation régime enrichi en son, diète alimentaire, lactulose doivent être commencés avant l’intervention. - pas de pansement à l’intérieur du canal anal, - surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements précoces.

50 Les Hémorroïdes Traitement chirurgical
Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur post-opératoire. - Antalgiques périphériques - AINS - Morphine

51 Les Hémorroïdes Traitements chirurgicaux
Principales complications post - chirurgicales. Rétention urinaire Accidents infectieux Accidents hémorragiques Constitution d’un fécalome. Principales séquelles. Incontinence anale Sténose anale Ectropion muqueux Les marisques.

52 Marisque pédiculée

53 Maladie hémorroïdaire
Conclusion Indications thérapeutiques en cas de et récidivants guidées symptômes hémorroïdaires chroniques selon le stade anatomique. Grade 1 et 2 : Hémorroïdes ne se prolabant pas ou peu. - Régulariser le transit - Traitement instrumental (techniques de coagulation) - si échec, traitement chirurgical. Grade 3 : se prolabant fortement (ligature élastique) Grade 4 : prolabées irréductibles Régulariser le transit - Traitement chirurgical. Indications thérapeutiques en cas de thrombose. Thrombose hémorroïdaire externe douloureuse - Régulariser le transit - AINS - Incision ou excision des seules thromboses externes.

54 Attention aux rectorragies
Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices) Parfois le seul signe d’un cancer du côlon Intérêt de l’Hémoccult II Présence de glaires => prudence Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie

55 Cas cliniques N°2 Quel va être votre démarche clinique? Docteur
J’ai mal .. à chaque fois que je vais à la selle. je crois que ce sont mes hémorroïdes.. Jeune femme de 28 ans. 1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse. Pas d’ATCD particulier. Si ce n’est une constipation +/- chronique. Quel va être votre démarche clinique?

56 Ulcération en raquette à fond rouge Fibres blanchâtres Capuchon cutané

57 Les Douleurs Anales Aiguës
Rythmées par les selles Fissure anale Non rythmées par les selles Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe Croissante, insomniante : Abcès anal

58 La Fissure Anale Signes cliniques
Douleurs rythmées par la selle Rectorragies Éléments péri-fissuraires Marisque sentinelle Papille Se méfier ( Crohn, cancer, chancre) Si elle est indolore Si localisation latérale Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne pectinée Associèée à une adénopathie

59 La Fissure Anale Physiopathologie

60 La Fissure Anale Traitement médical
Régulariser le transit +++ Traitement local Topiques locaux lubrifiants, bains de siège (fissure jeune) Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM) Toxine botulinique (hors AMM) Anesthésie locale : injections sous-fissuraires

61 Anesthésie sous-fissuraire

62 La Fissure Anale Traitement chirurgical
Anoplastie Traitement classique Cicatrisation longue Sphinctérotomie latérale Traitement actuel Simplicité Possible en ambulatoire

63 Sphinctérotomie latérale

64 Fissure anale de l’enfant
Assez fréquente, bénigne Souvent inquiétante pour les parents (car douleur et rectorragies) L’enfant se retient : la constipation est cause et conséquence Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des parents

65 Fissure anale de l’enfant
confirmée par l’examen clinique Examen de l’anus inspection seule (quand possible) Ni TR , ni anuscopie Examen abdominal : palpation de fécalome

66 Fissure anale de l’enfant Traitement = traiter la constipation
1 - Vider le colon Utiliser PEG comme pour préparation à la coloscopie 2 – Traitement de fond de la constipation * régime riche en fibres * mise à la selle régulière * laxatifs de type mucilage ou osmotiques

67 Est-ce que je peux vous consulter en urgence ?
Cas clinique N°3 Docteur Est-ce que je peux vous consulter en urgence ? Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau de l’anus. Je ne peux m’asseoir… Homme de 28 ans. Pas d’antécédent particulier principalement hémorroïdaire. La veille « Couscous » Quel va être votre démarche diagnostique?

68

69 La thrombose hémorroïdaire
Physiopathologie : Formation d’un amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire Clinique : Douleur souvent très violente ( pas toujours) Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse

70 Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe seule vraie urgence proctologique en M.G.
Clinique : - Douleur aiguë localisée d’apparition brutale. - Pas d’ATCD particulier de pathologie hémorroïdaire. - tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale. Traitement : Incision de la thrombose, parallèle au pli anal Enucléation du thrombus Les jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à l’eau.

71 Thrombose hémorroïdaire
Si elle est trés oedémateuse : -AINS - (pas de validation des veinotoniques à fortes doses) Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse : - Incision.

72 Thrombose hémorroïde externe Incision - Enucléation du thrombus

73 La marisque Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petite masse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue). La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier. La fissure anale est parfois accompagnée d’une « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »

74 Marisques

75 Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle

76 Docteur Cas cliniques N°4
Depuis quelques jours j’ai une douleur intense au niveau du coccyx . Elle est permanente. Homme de 45 ans Bon E.G. Pas d’ATCD particulier Fébricule 38°. Quel va être votre démarche clinique ?

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78 Abcès anal même maladie Fistule anale
Suppurations anales Abcès anal même maladie Fistule anale Kyste pilonidal ou sacro-coccygien Maladie de Verneuil Expliquer les termes =shema sur abces et fistule

79 Fistule (ou abcès) anale Physiopathologie
Origine : glandes de la ligne pectinée Trajet : toujours trans-sphinctérien Classification Orifice primaire Orifice secondaire Hauteur du trajet dans le sphincter Trajets multiples

80 Fistule (ou abcès) anale Manifestations cliniques
Stade aigu = abcès anal Douleur, rougeur, tumeur, chaleur Progressive, gênant le sommeil Stade chronique = fistule Écoulement, suintement Prurit Épisodes douloureux d’abcédation

81 Fistule anale Traitement
Antibiothérapie per os : inutile Traitement = mise à plat chirurgicale Exérèse de la glande infectée (orifice primaire) Respect de l’appareil sphinctérien 1, 2 ou 3 temps opératoires

82 Abcès anal Traitement = Incision
invisible

83 Fistule anale Repérage du trajet

84 Fistule anale Mise à plat chirurgicale

85 Autres suppurations anales Kyste pilonidal

86 Kyste pilonidal Repérage au bleu
Trop pale

87 Kyste pilonidal Repérage au stylet

88 Kyste pilonidal Après exérèse

89 J’ai des démangeaisons
Cas cliniques N°4 Docteur J’ai des démangeaisons Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu récemment mon Gynéco., Je n’ai pas de Pb vulvo-vaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes , je me lave énergiquement!... Femme de 32 ans. Pas de Pb spécifique. Quel va être votre démarche diagnostique?

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91 Prurit anal Très fréquent Très invalidant Difficile à traiter
Souvent considéré comme psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres) Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale chronique essentielle

92 Prurit anal Physiopathologie
Irritation ou pathol initiale Grattage Prurit Macération Exsudations Exulcération

93 Prurit anal Signes cliniques
Rarement motif de consultation (le rechercher) Démangeaisons avec lésions de grattage Sang sur le papier Brûlures Suintements ( cause ou conséquence ?)

94 Cas clinique N°5 DOCTEUR
Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre l’anus et le vagin, je tâche mon slip. Femme de 70 ans HTA Traitement pdt 5 ans par TSH. Quel va être votre démarche diagnostique ?

95 Lichen scléro-atrophique
Snfge.

96 Prurit : les causes (1) Les suintements et macérations d’origine anorectales Fistules et suppurations périnéales Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses Condylomes acuminés Maladies de Crohn Constipation terminale avec selles dans le canal Les incontinences par hypotonie du sphincter

97 Prurit : les causes (2) Les atteintes cutanées
Eczéma de contact Dermites d’irritation Psoriasis des plis Lichen scléro-atrophique vulvaire Mycoses périananles Et les prurits sans causes évidentes

98 Prurit anal Traitement
A éviter Savon Gant de toilette Toilette agressive Essuyage excessif Pommades anti-hémorroïdes et anti-mycosiques

99 Prurit anal Traitement
A faire Toilette douce Poudre d’amidon Éventuellement corticoïdes le soir Durée : 4 à 6 semaines

100 Cas cliniques N°6 Docteur
Je vous consulte pour des démangeaisons anales qui surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se gratte les fesses également à peu près au même moment. Femme de 35 ans. Deux enfants : 10 ans et 6 ans. Pas d’ATCD Quel va être votre démarche clinique?

101

102 Prurit anal Un diagnostic différentiel : l’oxyurose
Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les mains ( jeux dans la terre) Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent Parfois simple douleur abdominale (enfant) Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir quand le prurit s’accentue Scotch-test (test de Graham)

103 Prurit anal Traitement de l’oxyurose Traiter toute la famille
Couper et brosser les ongles Fluvermal une dose à J1 et une à J15 (comprimés chez l’adulte, suspension chez l’enfant).

104 Les M.S.T. : l’Herpès anal Dû au virus herpes type 2

105 L’incontinence anale Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans Trés souvent tue Elle touche préférentiellement les femmes

106 L’incontinence anale 3 grandes causes :
Rôle des accouchements successifs (poids du premier bébé) Grands constipés (dénervation par étirement des plexus nerveux) Suite de chirurgie anale (surtout associée à d’autres chirurgies)

107 L’incontinence anale Le traitement
Régulariser transit et limiter les flatulences dans les petites incontinences Rééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA active ( besoin perçu) Possibilités chirurgicales en dernier recours D’où l’importance de la prévention !

108 J’ai une grosseur au niveau de l’anus!...
Cas cliniques N°6 J’ai une grosseur au niveau de l’anus!... Je suis inquiet. Homme de 38 ans, célibataire. Qui n’est pas un habitué de votre cabinet médical. Quel va être votre démarche diagnostique ?

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110 Les M.S.T. : le Condylome Dû au papillomavirus
Également appelé « verrue-figue », « crête de coq », condylome acuminé Risque de cancer de l’anus …traitement local spécialisé ( laser, Imiquimod) …rechercher d’autres lésions par péniscopie (homme) ou pour colposcopie (femme)

111 Les M.S.T. : le Condylome

112 Les M.S.T. : le Condylome

113 Le cancer de la marge anale
Il est très rare (contrairement au cancer du rectum) Lésion indurée ou ulcérée Aucune clinique spécifique Au moindre doute ou à la moindre lésion atypique prendre l’avis d’un proctologue

114 Conclusion En proctologie on peut soulager le patient avec des gestes simples Interroger puis regarder Faire des anuscopies (pas difficile) Excisions de thrombose, anesthésies sous-fissuraires… Mais aussi savoir faire des diagnostics et passer la main en cas de doute


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