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Plaies du coeur Simon Rouzé Interne en chirurgie cardiaque et thoracique CHU Pontchaillou, Rennes Simon Rouzé Interne en chirurgie cardiaque et thoracique.

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1 Plaies du coeur Simon Rouzé Interne en chirurgie cardiaque et thoracique CHU Pontchaillou, Rennes Simon Rouzé Interne en chirurgie cardiaque et thoracique CHU Pontchaillou, Rennes

2 « Any surgeon who should attempt to suture a wound of the heart should lose the respect of his colleagues. » Theodor Bilroth, 1883

3 Introduction plaies du coeur : challenge chirurgical 0,1% [35] des trauma pris en charge aux urgences Traumatismes pénétrants du cœur : 90% de décés avant datteindre lhôpital [2] [3] [35] Cause: tamponnade, exsanguination

4 Historique Antiquité : – 950 avt JC : Homer dans liliade – Aristote, Ovide, Pline 1829 : Larrey, premier drainage péricardique 1896 : Rehn, première suture de plaie du ventricule droit

5 5 Historique 1906 : Spangaro décrit la thoracotomie antérolatérale gauche 1977 [4] : Arom décrit la version moderne de labord péricardique sous xyphoidien Depuis : nombreuses publications...

6 Anatomie chirurgicale « Cardiac box » [5] [35] Image : [38]

7 7 Anatomie chirurgicale Répartition : [35] Ventricule droit : 43% cavité la plus vulnérable car la plus antérieure Ventricule gauche : 34% Oreillette droite : 18% Oreillette gauche : 5% cavité la moins fréquemment lésée car la plus postérieure Lésions coronaires: < 5%

8 Causes 2 causes principales [1-40] : – arme blanche – arme à feu Autres causes plus rares

9 Prise en charge pré- hospitalière Pré-hospitalière : politique anglo-saxone : « scoop and run » [6] survie étroitement liée à la rapidité du transfert hospitalier [6] [7] 80 à 94% de décés avant datteindre lhopital [2] [3] [35] efficacité limitée de la réanimation

10 Présentation clinique Très variable : –de la stabilité hémodynamique –à larrêt cardio-respiratoire Tamponnade : –Triade de Beck –Insuffisance ventriculaire droite Signes de choc

11 Examens complémentaires Radiographie pulmonaire : peu dintérêt dans lurgence Echographie : EPANCHEMENT? – FAST : [9] [10] bonne sensibilité (100%) bonne spécificité (90%) quand tamponnade isolée – Moins bonne sensibilité (56%) quand associée à un hémothorax [10]

12 12 Examens complémentaires Abord péricardique par voie sous-xyphoidienne : –gold standard dans les années 90 [11] –supplanté par FAST Ponction péricardique : – nest pas un examen diagnostic fiable [11] 12 Image : [38]

13 Traitement

14 Réanimation [40] [12][13] 2 problèmes majeurs : –tamponnade –exsanguination Patients avec une activité cardiaque attention à linduction pour lintubation Effets délétères des inotropes Inefficacité du remplissage massif : –coagulopathie –refroidissement –rôle protecteur dune hypotension relative Priorité au contrôle du saignement

15 15 Thoracotomie Geste salvateur But : contrôle du saignement

16 16 Thoracotomie de sauvetage Indication absolue [8] : traumatisme thoracique pénétrant avec : –arrêt cardio-respiratoire + signes de vie «préalables» –hypotension résistante à une expansion volémique + saignement intrathoracique –signes dhypotension sévère + embolie gazeuse systémique / tamponnade

17 Thoracotomie: où? Salle de déchocage? bloc opératoire? sur le lieu de laccident? En salle de déchocage : «emergency thoracotomy» [14] [8] –patients en choc profond –patients sur le point de sarrêter –patient venant de sarrêter ou sétant arrêté pendant le transport Au bloc opératoire : [8] [15] –patients stables ou répondant à un remplissage –patients avec un drain productif (>1500cc ou >250cc/h)

18 18 Thoracotomie : où? sur le lieu de laccident : «On-scene thoracotomy» : [16] [17] [18] à éviter

19 Techniques chirurgicales Thoracotomie de sauvetage : thoracotomie antéro-latérale gauche (de Spangaro) Images : [40]

20 20 Thoracotomie antéro-latérale gauche Intérêt : -évacuation de la tamponnade -massage cardiaque interne -contrôle du saignement -possibilité de sélargir en contro-latéral (incision de clamshell)

21 21 Autres voies : Sternotomie médiane –meilleur accès au coeur –rapide –mais : accès moins aisé aux cavités pleurales difficultés possibles thoracotomie postéro-latérale : –non indiquée –aggrave linstabilité hémodynamique du patient

22 22 Contrôler la plaie cardiaque Simple généralement : [1] [8] [35] [40] – Sonde de Foley temporairement – plaies ventriculaires : points de prolène + téflon – plaies atriales : surjet de prolène Images : [35] [40]

23 Contrôler la plaie cardiaque Attention : artères coronaires : passer sous le lit de lartère Cas des lésions coronaires Vérifier absence lésion endocavitaire (cordages, valves, fistules…)

24 24 Clampage aorte thoracique descendante «Cross-clamping» [19] [20] [40] But : améliorer la vascularisation du cerveau et du muscle cardiaque Technique : 24 Image : brohi

25 25 Clampage aortique durée maximum recommandée : 30 min Effets délétères : [19] [20] [40] - augmentation significative de la post-charge défaillance cardiaque - ischémie des organes en aval (dont la moelle épinière) - au déclampage : - ischémie rerfusion - effondrement de la post-charge défaillance cardiaque Pratique à éviter

26 Facteurs pronostiques [21] [22] [23] [24] [39] Bon pronostic : –plaies par arme blanche –paramètres physiologiques –rythme sinusal pendant la chirurgie –restauration dune tension artérielle pendant la chirurgie Mauvais pronostic: –Importance pertes sanguines –Nécessité clampage de laorte thoracique descendante Localisation et étendue de la plaie du coeur

27 Conclusions Loin des considérations de Bilroth Reste une pathologie rare et souvent mortelle Epidémiologie en rapport avec la violence civile ou militaire

28 28 Bibliographie

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