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Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes.

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1 Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

2 Objectifs de ce cours • Module ‘de l’agent infectieux à l’hôte’ majoritairement théorique • La plupart d’entre vous deviendront des soignants, cliniciens => nécessité d’outils pour la pratique 1.Faire le lien entre la théorie et la pratique (ou ‘comment les données ingurgitées pourront vous servir à prendre en charge vos patients’) => exemples 2.Vous aider à sélectionner les informations indispensables

3 ‘ La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et signes et la façon de les relever et de les présenter afin de poser un diagnostic.‘ Littré, XIXè siècle

4 Au menu: 1. Sémiologie clinique • Qu’est ce que le contage ? •Intérêt de la connaissance des durées d’incubation •Importance de la chronologie des symptômes -Fièvre retour Tropiques -Pneumopathie infectieuse -Méningite -Douleurs/fièvre/ictère •Que rechercher face à une fièvre ?

5 Au menu: 2. Sémiologie biologique • Anomalies de la formule sanguine -Polynucléose neutrophile -Hyperéosinophilie -Syndrome mononucléosique -Leucopénie •Marqueurs de l’inflammation (VS, CRP, procalcitonine) •Analyse du Liquide Céphalo-Rachidien (LCR)

6 Le contage • Définition: Contage = Transmission d’agents pathogènes par exposition (=> adjectif ‘contagieux’) •Importance majeure en pathologie infectieuse 1.Sans contage, pas de maladie possible 2.A l’inverse, le contage peut justifier une recherche diagnostique même en l’absence de symptôme

7 Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 1) • Mr X, 25 ans: fièvre + diarrhée au retour du Sénégal •Interrogatoire 1.Maladies ‘vectorielles’ - protection moustiques - chimioprophylaxie paludisme - vaccin fièvre jaune 2.Maladies liées à alimentation/boisson - précautions ‘usuelles’ (lavages mains) - repas et boissons sur place - vaccins typhoide, hépatite A 3. Infections sexuellement transmissibles (IST) - rapport(s) non protégé(s) avec partenaire(s) à risque ? - vaccin hépatite B

8 • Mr X, 25 ans: AEG, sueurs nocturnes, fébricule 2 mois •Interrogatoire 1.Contage BK - entourage (famille et amis proches, travail) - séjour en zone d’endémie 2.Contage VIH - rapports sexuels non protégés avec partenaire(s) à risque Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 2)

9 Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 3) • Me Z, 75 ans: fièvre + douleurs + inflammation hanche droite (Prothèse) •Interrogatoire (contage pour infection PTH) 1. Voie hématogène - recherche infection récente autre site potentiellement bactériémique 2.Contamination per-opératoire - date dernière intervention sur PTH - conditions de la chirurgie

10 Certains contages => enquête diagnostique même sans symptôme • Enquête dans l’entourage d’un cas de TB 1. recherche cas ‘source’ = TB respiratoire active 2. recherche cas secondaires = toute infection tuberculeuse (latente, ou TB-maladie) •Enquête partenaire ‘IST’: 3 règles d’or 1. Asymptomatiques aussi contagieux que symptomatiques (VIH, hépatite B, Chlamydophila sp.) 2. Une seule IST = FDR pour toutes les autres 3. Population IST = difficile à cerner (traitements minutes souvent systématiques)

11 Conséquences de l’importance du contage • Retenez bien le(s) mode(s) de transmission de chaque pathogène ! Pas toujours intuitif: - transmission respiratoire des maladies éruptives (varicelle, rougeole) - maladies infectieuses ‘systémiques’: exemple des spirochétoses syphilis (IST) maladie de Lyme (exposition tiques) leptospirose (exposition urines de rats)

12 Mr Z, étudiant M2 • Eruption généralisée -maculo-papuleuse -intervalles peau saine -contours irréguliers -Avec fièvre (39°C) •Hypothèses ? •Questions à lui poser ?

13 Durées d’incubation • Délai habituel entre ‘contage’ et premier symptome • Reflet de 2 phénomènes - vitesse de réplication de l’agent pathogène - réponse immunitaire • Paramètre important en pratique, pour - hypothèses diagnostiques - recherche contage - application des mesures de prévention

14 Durées d’incubation: exemple 1 • Mr X., fièvre aiguë + séjour tropical => Qs ‘clé’: Délai entre arrivée zone tropicale et apparition de la fièvre

15 Durées d’incubation: exemple 2 Recommandations prophylaxie après exposition 1. Rage: incubation moyenne 40 jours (7 j à 7 ans) car dissémination voies nerveuses centripète => vaccin post-exposition même si consultation tardive 2. Rougeole: incubation 10 jours - on vaccine si consultation précoce (< 72 h post contact) - Ig polyvalentes si incubation entre 3 et 6 jours 3. Varicelle: incubation 14 jours - Ig spécifiques si incubation < 4 jours 4. Méningocoque: incubation toujours < 8 jours - prophylaxie seulement si dernier contact < 10 jours

16 Durées d’incubation: exemple 3 Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) ‘Au moins 2 cas groupés, d’une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire’ Scénario: Repas collectif, multiples malades Enquête: QS n°1 = délai repas-1ers symptômes - très court (2 à 4 h) = staphylocoque (symptômes liés à une toxine) - rapide (12 à 36 h) = salmonelles (délai lié à réplication) - plusieurs jours (> 3) = shigelles (délai lié à réplication + inoculum faible)

17 Détail et chronologie des symptômes: L’importance en maladies infectieuses Comme dans toute spécialité médicale, mais encore plus ! Diagnostic de certitude rarement disponible lors de la prise en charge initiale (délai de documentation  cultures) => traitement initial souvent empirique => basé en grande partie sur l’interrogatoire

18 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathie infectieuse aiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 1. Pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA) installation brutale des symptômes ‘coup de poignard’ ‘coup de tonnerre dans un ciel serein’ le patient peut déterminer l’heure du début

19 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathie infectieuse aiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 2. Pneumopathies atypiques installation progressive des symptômes (quelques jours) le patient a du mal à dater le début de la maladie

20 PFLA PNP atypique

21 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 1. Méningite ‘sur-aiguë’ sujet jeune, sans antécédent aucun symptôme 24 h avant l’admission en réanimation = tableau ‘fulminant’ – course contre la montre méningite à méningocoque

22 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Alt vigilance Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

23 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles Conscience Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

24 Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 Décès Début PurpuraMéningisme Troubles Conscience Hospitalisation H 0 H H 19 H 24 Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau 51% hospitalisés après la 1 ère consultation la 1 ère consultation H 8 Etude rétrospective : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque

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27 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 2. Méningite ‘aiguë’ sujet plus âgé, co-morbidités installation des symptômes en h = méningite à pneumocoque

28 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 3. Méningite ‘sub-aiguë’ sujet encore plus âgé, co-morbidités majeures installation des symptômes en 3 à 5 jours = méningite à Listeria monocytogenes

29 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningite bactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 4. Méningite ‘chronique’ FDR de TB (sujet âgé, séjour zone d’endémie, IDP) installation des symptômes en plusieurs semaines = tuberculose neuro-méningée

30 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 1. paludisme accès de fièvre/frissons/sueurs/sensation chaud et froid durée quelques heures période de rémission complète rechutes, d’intensité croissante J1J3J5

31 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 2. fièvre typhoide incubation max 10 jours fièvre ‘en escalier’ la 1 ère semaine puis fièvre ‘en plateau’ (T=39-40°C)

32 Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 4 Douleurs ‘biliaires’ puis T=40°C puis ictère (sur 48 h) Triade de Charcot (angiocholite) Tableau pathognomonique si chronologie respectée = lithiase voie biliaire principale

33 Conduite à tenir devant une fièvre aiguë Question redondante avec la QS ‘sémiologie de la fièvre’, M2 (Matthieu Revest)

34 Examen clinique Objectifs •Recherche de signes de gravité •Trouver les signes orientant le diagnostic

35 Examen clinique Signes de gravité ‘universels’ •Hémodynamique: –Fréquence cardiaque –Tension artérielle –Signes d’hypoperfusion périphérique: •Froideur des extrémités, temps de recoloration •Marbrures •Oligurie •Respiratoire: –Fréquence respiratoire –Cyanose –Signes de détresse respiratoire •Neurologique: –Troubles de conscience –Syndrome méningé

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37 Examen clinique Signes de gravité liés à la fièvre •Signes de déshydratation: –Importance +++ chez personne âgée et nourrisson –Majorée par les sueurs •La fièvre: –Pas de façon générale –Evaluer le retentissement –« dangereuse » dans certains cas: •Convulsions hyperthermique du jeune enfant •Chez certains insuffisants d’organe (cœur, respiratoire) •Dans les pathologies neurologiques centrales –Grave si > 41°C

38 Examen clinique Les urgences infectieuses à ne pas louper •Neurologiques: –Méningites bactériennes purulentes –Méningo-encéphalite herpétique •Dermatologiques: –Purpura fulminans avec ou sans méningite –Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante •Abdominales: –Rétention purulente d’urine (obstacle) –Péritonite aiguë •Fièvre au retour des tropiques: –Paludisme à Plasmodium falciparum Syndrome méningé Examen clinique complet Palpation abdominale

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40 Examen clinique Rechercher le(s) foyer(s) infectieux •Examen clinique complet •Par ordre de fréquence: –Infections ORL –Infections respiratoires –Infections urinaires –Infections digestives, dont biliaires

41 Sémiologie biologique

42 Polynucléose neutrophile (1) • Définition Polynucléaires neutrophiles (PN) > 7 giga/L • Etiologies 1.Infections bactériennes aiguës - surtout les ‘pyogènes’ (capables de provoquer une accumulation locale de PNN altérés => pus) = staphylocoques, streptocoques - mais aussi infections digestives, urinaires, pulmonaires, etc. NB: - l’absence de polynucléose (voire la neutropénie) est plutôt un facteur de mauvais pronostic dans ces maladies - beaucoup d’infections bactériennes donnent peu ou pas de polynucléose (endocardite, typhoide, tuberculose, Lyme, nombreuses infections intra-cellulaires)

43 Polynucléose neutrophile (2) • Etiologies (suite) 2. Polynucléoses non infectieuses - maladies systémiques (maladie de Still ++) - hémopathies (syndromes myéloprolifératifs) - médicaments (corticoïdes, lithium) - tabac > 15 cig./j - grossesse - endocrinopathies (Cushing, thyroidite) - nécroses tissulaires (Infarctus, pancrétatite aiguë)

44 Hyperéosinophilie (1) • Définition Polynucléaires éosinophile > 0,5 giga/L • Etiologies 1.Parasitoses (tableau 1) - seules les helminthoses (vers) causent des hyperéosinophilies - surtout en phase de migration tissulaire - les protozooses (paludisme, leishmaniose, amoebose, toxoplasmose) n’expliquent pas une hyperéosinophilie 2.Hypéréosinophilies non parasitaires (tableau 2)

45 Tableau 1. Hyperéosinophilie parasitaire

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47 Tableau 2. Hyperéosinophilie non parasitaire

48 Syndrome mononucléosique (1) • Définition - cellules mononucléées > 50% des leucocytes circulants - > 10% de lymphocytes T activés (grands, hyperbasophiles) • Etiologies 1.Viroses - EBV (mononucléose infectieuse) - CMV - VIH - dengue - rubéole - hépatites virales

49 Syndrome mononucléosique (2) • Etiologies (suites) 2.Infections non virales - toxoplasmose - syphilis secondaire 3. Allergies médicamenteuses (y compris DRESS) NB: diagnostic différentiel = hémopathie maligne

50 Leucopénie (pas une QS pour infectiologue !) - Leucopénie = leucocytes circulants < 4 G/L - Neutropénie = Polynucléaires neutrophiles < 2 G/L Risque infectieux associé à neutropénie majoré si - profonde ( < 0,5 G/L), voire agranulocytose (< 0,1) - prolongée (> 7 jours) -Etiologie = médicament ou hémopathie -A part: leucopénie ‘ethnique’ du sujet noir (pas de risque infectieux, simple différence de démargination)

51 Marqueurs de l’inflammation (1) - VS: aucune utilisation en pathologie infectieuse - CRP: corrélée avec la nature du processus infectieux 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) 2. Mais trop de ‘faux positifs’ (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc...) et de faux négatifs (purpura fulminans)  Jamais suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic NB. Informations apportées par la CRP 1. si valeurs très élevées (> 100 mg/l), nécessité d’explorer 2. intérêt certain, et documenté, pour le suivi évolutif (‘si la CRP va mieux, le patient ira mieux’)

52 Marqueurs de l’inflammation (2) Et la procalcitonine ? - Place mal définie pour l’aide au diagnostic, chez l’adulte, en 2014 (conférence de consensus en cours) 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) 2. Mais ‘faux positifs’ (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc...) et faux négatifs (purpura fulminans)  Suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic ? - Coût - Intérêts possibles: 1. aide au ‘tri’ des urgences, notamment chez l’enfant 2. pour interrompre une antibiothérapie plus tôt

53 Analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR)

54 D’après Straus S et al. JAMA 2006

55 Repos alité après PL : Inutile D’après Straus S et al. JAMA 2006

56 Aiguilles atraumatiques

57 Intérêt probable des aiguilles atraumatiques - moins de céphalées post-PL - mais plus de tentatives… Intérêt seulement si expérimenté

58 Examen direct du LCR –60 à 90 % des examens directs sont positifs dans les méningites bactériennes –La positivité de l’ED varie en fonction du germe •S. pneumoniae : 90 % •N. meningitidis : 75 % •L. monocytogenes : < 50 % –La culture est positive en 48 h en l ’absence d ’antibiothérapie préalable –Si antibiothérapie antérieure, l ’examen direct reste positif dans 40 à 60 % des cas

59 Interprétation du LCR – Méningite si > 4 éléments/mm3 –Interprétation des LCR avec hématies •Mise en culture, de toutes façons •Rapport GB/GR ( ~1000, dans le sang) – Hyperprotéinorachie si > 0,4 g/L •Hors méningite –Diabète déséquilibré –Convulsions récentes –Compression médullaire –Maladie inflammatoire – Hypoglycorachie si < 40% glycémie (rapport < 0,4) – Laisser tomber •Chlorurorachie, Lactates •Antigènes solubles

60 Messages clés. Sémiologie clinique • Savoir rechercher un contage en fonction des hypothèses (=> principaux modes de transmission des maladies infectieuses) • Connaître les durées d’incubation des principales maladies infectieuses • Raisonner sur la chronologie des symptômes -Fièvre retour Tropiques -Pneumopathies infectieuses -Méningites -Douleurs/fièvre/ictère • Principes de la conduite à tenir face à une fièvre aiguë

61 Messages clés. Sémiologie biologique • Anomalies de la formule sanguine -Polynucléose neutrophile  infections pyogènes -Hyperéosinophilie  parasitaires ou non -Syndrome mononucléosique  étiologies -Leucopénie  risque infectieux •Marqueurs de l’inflammation -VS intuile en maladies infectieuses -CRP pour le suivi -Procalcitonine: place à définir •Analyse du Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) - À connaître !

62 HDR, 17/12/09 Merci de votre attention ! Atelier 'migrants et VIH', 2012


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