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MYOMES UTERINS Christophe Poncelet Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction CHU Jean VERDIER, APHP, BONDY Services de Gynécologie.

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1 MYOMES UTERINS Christophe Poncelet Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction CHU Jean VERDIER, APHP, BONDY Services de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction CHU Jean VERDIER, APHP, BONDY

2 FREQUENCE • Tumeur pelvienne la plus fréquente • Après 40 ans : 40% de femmes porteuses • Variabilité ethnique • Augmentation avec l’âge • Incidence : 12,7 / femmes-années • Responsable d’infertilité : 1 à 4 % • Tumeur pelvienne la plus fréquente • Après 40 ans : 40% de femmes porteuses • Variabilité ethnique • Augmentation avec l’âge • Incidence : 12,7 / femmes-années • Responsable d’infertilité : 1 à 4 %

3 FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES ET INFLUENCANT LEUR CROISSANCE Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité : Age : Ethnie africaine : Histoire familiale : Haut niveau socio-économique, éducation et stress : Obésité : Parité, CO, tabac : PR jeunes, nulliparité, infertilité :

4 ETIOLOGIE Largement méconnue : plusieurs pistes influence hormonale causes mécaniques prolifération clonale origine génétique modifications d’angiogenèse Largement méconnue : plusieurs pistes influence hormonale causes mécaniques prolifération clonale origine génétique modifications d’angiogenèse

5 ANATOMO-PATHOLOGIE Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure, élastique, blanche, avec une pseudo- capsule, de taille variable, rarement seule. Microscopie : prolifération régulière de cellules musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ. Macroscopie : tumeur bénigne du muscle lisse, dure, élastique, blanche, avec une pseudo- capsule, de taille variable, rarement seule. Microscopie : prolifération régulière de cellules musculaires lisses d’origine myométriale, associée à un stroma conjonctif. Moins de 5 mitoses par champ.

6 ASPECT MACROSCOPIQUE

7 CRITERES DESCRIPTIFS • Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical. • Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V). Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000 • Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus. • Localisation : antérieur, postérieur, fundique, corporéal, isthmique, cervical. • Situation : sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux, classification en types (0 à V). Bajekal et LI; Hum Reprod Update 2000 • Taille : du ou des myomes, ou de l’utérus.

8 DESCRIPTION PAR TYPES

9 SIGNES CLINIQUES •Asymptomatiques •Troubles du cycle : ménorragie : hyper et polyménorrhée méno-métrorragies •Leucorrhées •Douleurs : dysménorrhées, chroniques •Infertilité •Syndrome de compression des organes de voisinage : signes urinaires ou rectaux •Complications •Asymptomatiques •Troubles du cycle : ménorragie : hyper et polyménorrhée méno-métrorragies •Leucorrhées •Douleurs : dysménorrhées, chroniques •Infertilité •Syndrome de compression des organes de voisinage : signes urinaires ou rectaux •Complications

10 EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire : HDM et signes fonctionnels Examen : Position gynécologique Inspection abdominale Speculum Toucher vaginal combiné au palper abdominal Toucher rectal Interrogatoire : HDM et signes fonctionnels Examen : Position gynécologique Inspection abdominale Speculum Toucher vaginal combiné au palper abdominal Toucher rectal

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI) Echographie abdominale et endovaginale Echo-Doppler Echo-sonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM Scanner NFS avec bilan ferrique (Groupe, Rh, RAI) Echographie abdominale et endovaginale Echo-Doppler Echo-sonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM Scanner

12 ECHOGRAPHIE

13 HYSTEROSONOGRAPHIE

14 HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

15 IRM

16 HYSTEROSCOPIE

17 COMPLICATIONS •Hémorragies •Croissance avec développement abdominal •Torsion d’un myome pédiculé •Nécrobiose aseptique •Hémorragies intra-péritonéales •Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux) •Complications gravidiques (FCS, Hgies…) •Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…) •En AMP •Cancer? •Hémorragies •Croissance avec développement abdominal •Torsion d’un myome pédiculé •Nécrobiose aseptique •Hémorragies intra-péritonéales •Compression des organes pelviens (uretères, vessie, rectum, vaisseaux) •Complications gravidiques (FCS, Hgies…) •Complications obstétricales (MAP, Acc prématuré, placentation, praevia…) •En AMP •Cancer?

18 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Cancer du col ou du corps utérin Adénomyome (écho, IRM) Masse annexielle Cancer du col ou du corps utérin Adénomyome (écho, IRM) Masse annexielle

19 TRAITEMENT •Justifié qu’en cas de myome symptomatique •Pas de TTT étiologique •TTT symptomatique •MEDICAL TTT des symptomes Hgiques en attente ou préparation de la chirurgie •CHIRURGICAL •EMBOLISATION •Justifié qu’en cas de myome symptomatique •Pas de TTT étiologique •TTT symptomatique •MEDICAL TTT des symptomes Hgiques en attente ou préparation de la chirurgie •CHIRURGICAL •EMBOLISATION

20 TRAITEMENT MEDICAL •antalgiques •progestatifs :actifs sur les Hgies, dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone) dérivés nor testo (orgamétril) plusieurs protocoles possibles •analogues GnRH : actifs sur les Hgies •Stérilet à l’étonogestrel (Mirena) •antalgiques •progestatifs :actifs sur les Hgies, dérivés Nor pregnanes (Lutényl, Surgestone) dérivés nor testo (orgamétril) plusieurs protocoles possibles •analogues GnRH : actifs sur les Hgies •Stérilet à l’étonogestrel (Mirena)

21 TRAITEMENT CHIRURGICAL • Conservateur : myomectomie hystéroscopie opératoire coelioscopie colpotomie laparotomie • Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice voie vaginale coelioscopie laparotomie • Conservateur : myomectomie hystéroscopie opératoire coelioscopie colpotomie laparotomie • Radical : hystérectomie sub-totale, totale, conservatrice ou non conservatrice voie vaginale coelioscopie laparotomie

22 LIMITES INHERENTES AUX VOIES D’ABORD • Laparotomie : No limit • Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe • Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal • Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente • Laparotomie : No limit • Hystéroscopie : taille, nombre, situation, mesure écho du liseré myométrial externe • Colpotomie antérieure ou postérieure : taille, nombre, accès vaginal • Coelioscopie : taille, nombre, situation, sutures, hémorragie, contexte de la patiente

23 MOYENS DE PREVENTION DE L’HEMORRAGIE PER-OPERATOIRE • Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire • Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…) Moyens chimiques (synto, vasopressin) • Autres techniques • Moyens hémostatiques préopératoires Autotransfusion et érythropoïétine Agonistes de la Gn-RH Antagonistes de la Gn-RH Misoprostol Antiprogestérones (mifépristone) Embolisation préopératoire • Moyens hémostatiques peropératoires Moyens mécaniques (ligatures,…) Moyens chimiques (synto, vasopressin) • Autres techniques

24 EMBOLISATION Technique de radiologie interventionnelle Active sur l’Hémorragie Réduction du volume des myomes Alternative à l’hystérectomie Résultats encourageants à confirmer Technique de radiologie interventionnelle Active sur l’Hémorragie Réduction du volume des myomes Alternative à l’hystérectomie Résultats encourageants à confirmer

25 PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES Cryomyolyse Ultrasons focalisés Antagonistes du GnRH Anti-progestérone Cryomyolyse Ultrasons focalisés Antagonistes du GnRH Anti-progestérone

26 MYOMES ET REPRODUCTION MYOMES ET INFERTILITE •Aucune étude permet de conclure. •Trop de biais dans les études publiées •Etudes de series : sous-évaluation des problèmes. •Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi?  Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence? Somigliana, Hum Reprod Update 2007 •Aucune étude permet de conclure. •Trop de biais dans les études publiées •Etudes de series : sous-évaluation des problèmes. •Etudes Cas-Témoins : problème du qui est de quoi?  Faut-il considérer l’infertilité comme une affection et non comme une conséquence? Somigliana, Hum Reprod Update 2007

27 MYOME ET FIV

28 RESULTATS DE LA FIV EN FONCTION DE LA LOCALISATION DES MYOMES

29 COMPLICATIONS OBSTETRICALES

30 BALANCE BENEFICES-RISQUES


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