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ACTION ET RÔLE DE LINCA DANS LA PRÉVENTION ET LA GESTION DES RISQUES DE CANCER Cas particulier des cancers liés à lenvironnement Isabelle TORDJMAN – département.

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1 ACTION ET RÔLE DE LINCA DANS LA PRÉVENTION ET LA GESTION DES RISQUES DE CANCER Cas particulier des cancers liés à lenvironnement Isabelle TORDJMAN – département prévention - INCa – 24 février 2011 Master Environnement Santé et Gestion de Projet - Faculté de Pharmacie – Montpellier

2 2 agenda Partie I : présentation de lINCa et son positionnement institutionnel Partie II : le plan cancer Partie III : la prévention des cancers Problématique générale la prévention des cancers liés à lenvironnement (lieu de vie et de travail) oExposition à des cancérogènes professionnels : cas de lamiante oExposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels

3 3 LInstitut National du Cancer PARTIE I lINCa et son positionnement institutionnel

4 4 LInstitut National du Cancer LInstitut National du Cancer a été créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, dans le cadre du Plan Cancer LInstitut National du Cancer est une agence nationale sanitaire et scientifique en cancérologie. Il est un opérateur de lEtat chargé de coordonner les actions de lutte contre le cancer en France Créé sous forme de GIP, lINCa intègre, au sein de son CA, lEtat majoritaire et les acteurs de la lutte contre le cancer

5 5 LInstitut est placé sous la double tutelle des ministères chargés de la santé et de la recherche. Un positionnement original Agence nationale de cancérologie, qui intègre santé et recherche. 50%

6 6 Un rôle fédérateur Ses missions : pérenniser une politique nationale coordonnée de lutte contre le cancer. fédérer lensemble des acteurs de la lutte contre le cancer en France.

7 7 Mieux prévenir les cancers Les diagnostiquer plus tôt Garantir laccès à des prises en charge personnalisées et de qualité pour tous pendant et après la maladie dans le respect du principe déquité Rendre plus accessibles innovations et progrès Rechercher des moyens plus efficaces pour prévenir, diagnostiquer, traiter les cancers Assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice du patient. Les objectifs

8 8 Une double ambition Diminuer la mortalité par cancer en France Améliorer la qualité de vie des personnes pendant et après le cancer

9 9 LInstitut contribue à impulser et à soutenir des actions dans les domaines de la santé, prévention, observation, dépistage, des soins, de la recherche et de linformation. Il travaille dans une logique interdisciplinaire visant à fédérer, décloisonner et mobiliser les acteurs et les ressources autour de projets communs. Il apporte une information adaptée à la population, aux personnes malades et aux professionnels. Il veille à assurer un continuum entre les soins et la recherche. Un positionnement original

10 10 Les moyens daction de lINCa Le développement de lexpertise LINCa apporte son expertise à travers la production, la coproduction ou la participation à différents documents de référence Programmation scientifique, évaluation et financement des projets LINCa lance des appels à projets pour soutenir les structures et financer les actions innovantes dans les domaines de la recherche, des soins, du dépistage, de la prévention et de l'accompagnement des malades Partenariats LINCa travaille en partenariat avec les autres entités publiques et privées et signe à ce titre des conventions et accords-cadres déclinés chaque année sous forme de programme de travail annuel.

11 11 Les domaines dintervention de lINCa LInstitut couvre tous les domaines de la lutte contre le cancer : Santé publique oObservation – Prévention oDépistage Soins et vie des malades : Améliorer la qualité des soins pour toutes les personnes atteintes dun cancer (pendant et après la maladie) Recherche : Inscrire la politique nationale de recherche sur le cancer dans la compétition internationale Information : Apporter à chaque personne les moyens dêtre acteur de sa prise en charge

12 12 LInstitut National du Cancer PARTIE II Le plan cancer

13 13 Le plan cancer Annoncé par le Président de la République le 2 novembre 2009, Le Plan cancer : est la déclinaison opérationnelle du rapport du Pr Jean-Pierre Grünfeld sinscrit dans la continuité du Plan cancer sengage sur des voies nouvelles sarticule avec les autres plans de santé publique (PNSE2, PNNS, Plan soins palliatifs, Plan santé au travail…).

14 14 Les interactions entre les plans de santé publique

15 15 Le plan cancer Le Plan cancer axes 30 mesures 118 actions 6 mesures « phare » 730 millions deuros de dépenses nouvelles

16 16 Un plan cancer dans la continuité (1) Plan cancer Plan cancer Les grands axes Mettre en place un dispositif de dépistage précoce pour les principaux types de cancers Lutter contre les inégalités daccès et de recours aux dépistages Mieux connaître la maladie Produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie Des soins de meilleure qualité centrés autour du patient Personnaliser la prise en charge des patients et garantir un égal accès aux innovations

17 17 Un plan cancer dans la continuité (2) Plan cancer Plan cancer Faire bénéficier les patients de meilleures conditions dannonce de leur maladie et de prise en charge sociale Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner laprès- cancer Donner une impulsion forte à la recherche sur le cancer, à travers la définition dune stratégie nationale de recherche et de financements dappui à cette stratégie : - biologie et génomique fonctionnelle - recherche clinique - recherche épidémiologique et en sciences sociales - Labelliser cinq sites de recherche pluridisciplinaire en cancérologie - Augmenter de 50% la participation des malades aux essais cliniques - Caractériser les risques environnementaux et comportementaux - Contribuer au séquençage complet du génome des cinq cancers les plus fréquents

18 18 Plan cancer les cinq axes Les cinq axes : Recherche : Assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades (5 mesures, 26 actions) Observation : Mieux connaître la réalité des cancers en France (4 mesures, 12 actions) Prévention-dépistage : Prévenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité (8 mesures, 37 actions) Soins : Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace (7 mesures, 27 actions) Vivre pendant et après un cancer : Améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme dexclusion (6 mesures, 16 actions)

19 19 Plan cancer thèmes transversaux Les 3 thèmes transversaux : Mieux prendre en compte les inégalités de santé pour assurer plus déquité et defficacité dans lensemble des mesures de lutte contre les cancers Stimuler lanalyse et la prise en compte des facteurs individuels et environnementaux pour personnaliser la prise en charge avant, pendant et après la maladie Renforcer le rôle du médecin traitant à tous les moments de la prise en charge pour permettre notamment une meilleure vie pendant et après la maladie

20 20 Plan cancer Axe recherche : assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades Mesure 1* : Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire Mesure 2 : Comprendre par la recherche les inégalités face au cancer pour les réduire Mesure 3* : Caractériser les risques environnementaux et comportementaux Mesure 4 : Dynamiser la recherche clinique Mesure 5 : Faire de la France une référence internationale * Mesure phare

21 21 Plan cancer Axe observation : mieux connaître la réalité des cancers en France Mesure 6* : Produire et communiquer des informations sur le cancer et sur la cancérologie Mesure 7 : Optimiser et développer le système de surveillance Mesure 8 : Développer lépidémiologie sociale des cancers Mesure 9 : Améliorer lobservation et la surveillance des cancers liés à lenvironnement professionnel * Mesure phare

22 22 Plan cancer Axe prévention-dépistage : prévenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité Mesure 10 : Poursuivre la lutte contre le tabac Mesure 11 : Promouvoir des actions de prévention sur les liens entre lalimentation, lactivité physique et les cancers Mesure 12 : Renforcer la prévention des cancers liés à lenvironnement en particulier dans le domaine professionnel Mesure 13 : Prévenir les cancers dorigine infectieuse Mesure 14* : Lutter contre les inégalités daccès et de recours au dépistage Mesure 15 : Améliorer la structuration du dispositif des programmes nationaux de dépistage organisé des cancers Mesure 16 : Impliquer le médecin traitant dans les programmes nationaux de dépistage et garantir légalité daccès aux techniques les plus performantes sur lensemble du territoire Mesure 17 : Assurer une veille scientifique et améliorer les connaissances en matière de détection précoce des cancers * Mesure phare

23 23 Plan cancer Axe soins : Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace Mesure 18* : Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant Mesure 19 : Renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer Mesure 20 : Soutenir la spécialité danatomopathologie Mesure 21 : Garantir un égal accès aux traitements et aux innovations Mesure 22 : Soutenir la radiothérapie Mesure 23 : Développer des prises en charge spécifiques pour les personnes atteintes de cancers rares ou porteuses de prédispositions génétiques ainsi que pour les personnes âgées, les enfants et les adolescents Mesure 24 : Répondre aux défis démographiques des professions et former à de nouvelles compétences * Mesure phare

24 24 Plan cancer Axe vivre pendant et après un cancer : Améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme dexclusion Mesure 25* : Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner laprès cancer Mesure 26 : Se doter des moyens et outils nécessaires au développement de laccompagnement social personnalisé Mesure 27 : Améliorer les réponses aux possibles situations de handicap ou de perte dautonomie transitoires ou définitives liées au cancer Mesure 28 : Améliorer laccès des personnes malades et guéries aux assurances et au crédit Mesure 29 : Lever les obstacles à la réinsertion professionnelle des personnes atteintes de cancer Mesure 30 : Créer un Observatoire sociétal des cancers * Mesure phare

25 25 Plan cancer : pilotage et évaluation Le pilotage du Plan cancer est assuré par le comité de pilotage interministériel, présidé par le directeur général de la santé ou son représentant Lévaluation Responsables : oLe Haut conseil de la santé publique oLAgence dévaluation de la recherche et de lenseignement supérieur Deux évaluations : oÀ mi-parcours oÀ la fin du plan

26 26 Le plan cancer et lINCa Le rôle de lINCa Pilote de 63 des 118 actions du Plan cancer, avec lensemble des partenaires concernés Suivi de la mise en œuvre des 30 mesures et 118 actions du Plan cancer LINCa collecte les données auprès des 15 autres pilotes daction. Analyse des indicateurs, exploitation des données, préparation des réunions du comité de pilotage interministériel avec la DGS identifie les difficultés rencontrées et alerte si nécessaire le président du comité de pilotage.

27 27 Plan cancer Association des acteurs et des usagers au suivi du plan LINCa présente annuellement létat davancement du plan à ses instances : un séminaire annuel de son conseil dadministration un séminaire conjoint du comité des malades, des proches et des usagers et du comité consultatif des professionnels de santé

28 28 La prévention des cancers La prévention des cancers : Généralités La prévention des cancers liés à lenvironnement (lieu de vie et de travail) Exposition à des cancérogènes professionnels : cas de lamiante Exposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels PARTIE III

29 29 La prévention sanitaire : quelques définitions. Cest estimer la probabilité quun événement négatif survienne pour tenter de le faire tendre vers zéro. Cest diminuer les « risques » vis-à-vis de la survenue de cet événement. Cest donc une notion centrale dans nos sociétés, incontournable pour la définition des politiques publiques, car le risque est présent partout… La prévention se décline dans des domaines variés : accidents de la route, délinquance, terrorisme, effet de serre, santé…

30 30 La prévention sanitaire : quelques définitions 3 niveaux de prévention : - La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle et collective (réduire les comportements à risques, réduire les expositions à des facteurs de risques). Cette conception traditionnelle de la prévention débouche inévitablement sur un programme très vaste d'amélioration de la qualité de la vie et de réforme des institutions sociales. - La prévention secondaire : cible les personnes atteintes pour les traiter plus rapidement (dépistage précoce) - La prévention tertiaire : intervient chez des personnes atteintes pour diminuer les conséquences de la maladie et des soins (actions sur la qualité de vie pour les survivants du cancer)

31 31 Le cancer, un problème majeur de santé publique en France Incidence : - en augmentation depuis 25 ans nouveaux cas estimés en localisations les plus fréquentes : prostate, sein, poumon et côlon-rectum Mortalité : - 1 ère cause de décès chez lhomme (poumon) et 2 ème chez la femme (sein) - taux de mortalité par cancer en diminution Rôle essentiel de la prévention

32 32 la prévention dans le plan cancer : rappel. les mesures et actions 10 à 13,. 1 mesure phare : caractériser les risques environnementaux et comportementaux. 1 thème transversal : Prendre en compte les inégalités de santé Particulièrement visibles en cancérologie, elles sont à prendre en compte dans les politiques, actions de prévention, et notamment les inégalités liées : * aux déterminants sociaux * aux disparités territoriales Pour mettre en œuvre des préventions ciblées.

33 33 Domaines dintervention de lINCA en prévention réduire le nombre de cancers évitables en travaillant sur les facteurs de risque Améliorer les connaissances sur les facteurs de risque des cancers Participer à la définition des stratégies nationales de prévention et à leur mise en œuvre

34 34 Domaines dintervention de lINCA en prévention (2) Maintenir à jour létat des connaissances relatif aux facteurs de risque des cancers et le diffuser par : Expertises, veille scientifique, synthèses et exploitations des données et des informations actualisées Suivre, mettre en œuvre le plan cancer Contribuer à laccompagnement des politiques publiques de santé Avec pour objectifs : diminuer lincidence du cancer Garantir léquité daccès à la prévention

35 35 Thématiques principales 1.Prévention des facteurs de risque liés au tabac 2.Prévention nutritionnelle des cancers 3.Prévention des cancers liés aux expositions en milieu de travail et de vie 4.Prévention des seconds cancers 5.Prévention des cancers dorigine infectieuse 6.Prévention « transversale » des cancers : prise en compte des inégalités de santé, connaissance des conditions de vie des personnes à distance du diagnostic 7.Appels à projet (AAP) : soutien à des études et actions pour améliorer la prévention

36 36 Quels partenaires ? Ministère en charge de la santé (direction générale de la santé, autres directions, ARS) Autres ministères (en charge des sports, de lenvironnement, du travail, de lagriculture,….) Agences sanitaires (InVS, INPES, ANSES (agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail), HAS, AFSSAPS,… Sociétés savantes Experts (dont HCSP) Usagers (associations) OMS, CIRC, …

37 37 Facteurs de risques/facteurs de protection en cancérologie Cancérogène : tout ce qui peut provoquer le développement d'un cancer ou d'un processus lésionnel pouvant être à l'origine d'un cancer Il est difficile de relier la survenue dun cancer à un cancérogène car les cancers sont le plus souvent dorigine multifactorielle et se développent (sont identifiables) longtemps après lexposition Si des facteurs de risques (FR) sont avérés, dautres restent questionnés (risques débattus)

38 38 classification des cancérogènes : les différentes approches Classification par FR / Classification européenne (directive opposable) : = liste de substances chimiques cancérogènes, mutagènes, et/ou toxiques pour la reproduction (CMR), classées en 3 catégories. 1A : cancérogène avéré. 1B : cancérogène supposé. 2 : substance suspectée cancérogène

39 39 classification des cancérogènes : les différentes approches Classification par FR / Classification internationale Établie par le CIRC (centre international de recherche sur cancer), concerne lenvironnement général 5 groupes dagents :. 1 : cancérogènes avérés. 2 : probablement cancérogène. 2B : possiblement cancérogène. 3 : non classable. 4 : probablement non cancérogènes

40 40 classification des cancérogènes : les différentes approches Une classification par mode daction principal : les agents toxiques sur les gènes : sans effet seuil, les agents qui nagissent pas directement sur les gènes : seuil. Une approche par milieu et modes dexposition : milieu de vie: lair, leau, les sols, les sédiments, les zones à risques, lenvironnement intérieur / habitat, lenvironnement extérieur (incinérateurs, centrales nucléaires…), lenvironnement professionnel.

41 41 Facteurs de risques/facteurs de protection en cancérologie Les FR peuvent être de différente nature : - FR comportementaux :Tabac, alcool, alimentation, activité physique - FR environnementaux : lieux de vie et de travail - FR génétiques : susceptibilités individuelles

42 42 FR comportementaux : le tabac o1ère cause de mortalité évitable en France oLa prévalence tabagique est encore très élevée (30% des ans, INPES) oActuellement, 5,4 millions de morts dus au tabac dans le monde (OMS) oLe tabac est imputable à 25% des décès par cancers en France en oCancers du poumon (81%), Cancers cavité buccale (52%), pharynx (73%), larynx, pancréas (76%), vessie (51%), reins, cavités nasales, sinus, œsophage, estomac, foie, col de lutérus, leucémie myéloïde, cancers colorectal, ovaire (type mucineux). oLe tabagisme actif et passif peut également favoriser le cancer du sein. osynergie tabac/autres FR : oavec lalcool : cancers cavité buccale, pharynx, larynx et œsophage oavec lamiante : cancers broncho-pulmonaires oavec le radon : cancers broncho-pulmonaires

43 FR comportementaux : le tabac Lexcès de risque encouru par un fumeur dépend de trois facteurs : o la durée du tabagisme o la consommation moyenne quotidienne de tabac, o lâge de début du tabagisme. Selon le modèle développé par Doll et Peto, si un triplement du nombre de cigarettes fumées par jour multiplie par trois le risque de cancer, un triplement de la durée du tabagisme multiplie par 100 le risque de développer un cancer du poumon.

44 44 Facteurs nutritionnels et risque de cancer FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer Augmentation du risque (niveau de preuve convaincant ou probable) Facteur alimentaire ou nutritionnelLocalisation du cancerNiveau de preuve Boissons alcooliséesBouche, pharynx, larynx, oesophage, côlon-rectum chez lHomme, sein (pré- et post- ménopause) Convaincant Foie, côlon-rectum chez la FemmeProbable Surpoids et obésitéŒsophage, pancréas, côlon-rectum, sein (post-ménopause), endomètre, reinConvaincant Vésicule biliaireProbable Excès dadiposité abdominaleCôlon-rectumConvaincant Pancréas, sein (post-ménopause), endomètreProbable Taille à lâge adulteCôlon-rectum, sein (post-ménopause)Convaincant Pancréas, sein en pré-ménopause, ovaireProbable Prise de poids au cours de la vie adulteSein (post-ménopause)Probable Poids de naissance élevéSein (pré-ménopause)Probable Viande rougeCôlon-rectumConvaincant CharcuterieCôlon-rectumConvaincant AflatoxinesFoieConvaincant Arsenic dans leau potablePoumonConvaincant PeauProbable Supplémentation en bêta-carotènePoumonConvaincant Aliments et produits salésEstomacProbable SelEstomacProbable Poisson salé à la cantonaiseNaso-pharynxProbable Alimentation riche en calciumProstateProbable MatéŒsophageProbable

45 45 Facteur alimentaire ou nutritionnelLocalisation du cancerNiveau de preuve Activité physiqueCôlon-rectumConvaincant Sein (post-ménopause), endomètreProbable AllaitementSein (pré- et post-ménopause)Convaincant Légumes non féculentsBouche, pharynx, larynx, œsophageProbable EstomacProbable Légumes de la famille des alliumsEstomacProbable AilCôlon-rectumProbable FruitsBouche, pharynx, larynx, œsophageProbable PoumonProbable EstomacProbable Aliments contenant des fibresCôlon-rectumProbable Aliments contenant de lacide foliquePancréasProbable Aliments contenant des caroténoïdesBouche, larynx, pharynxProbable PoumonProbable Aliments contenant du bêta-carotèneŒsophageProbable Aliments contenant du lycopèneProstateProbable Aliments contenant de la vitamine CŒsophageProbable Aliments contenant du séléniumProstateProbable LaitCôlon-rectumProbable Supplémentation en calciumCôlon-rectumProbable Supplémentation en séléniumProstateProbable Surpoids et obésitéSein (pré-ménopause)Probable Facteurs nutritionnels et risque de cancer FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer Diminution du risque (niveau de preuve convaincant ou probable)

46 46 FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer 1 - Facteurs réduisant le risque de cancers Activité physique Fruits et légumes Allaitement 2 - Facteurs augmentant le risque de cancers Boissons alcoolisées Surpoids et obésité Viandes rouges et charcuteries Sel et aliments salés Compléments alimentaires à base de bêta-carotène (fumeurs) Relations convaincantes ou probables conduisant à des recommandations pour la prévention primaire des cancers

47 47 Facteurs de risques environnementaux. FR Environnementaux (avérés ou débattus) : De part lexposition professionnelle Pesticides, amiante, huiles minérales, poussières de bois, solvants, goudron, hydrocarbures, radiations ionisantes,… De part lenvironnement de vie - Contaminants environnementaux (pollution, air intérieur), radon, UV, ondes électromagnétiques… - Agents infectieux : Virus HPV, virus VHB et VHC, helicobacter pylori,…

48 48 Autres facteurs de risques. Immunosuppression VIH, greffes. Facteurs génétiques Femmes porteuses d'une mutation des gènes BRCA1, BRCA2 et cancer du sein,…

49 49 La prévention des cancers liés à lenvironnement (lieu de vie et de travail) La prévention des cancers : généralités La prévention des cancers liés à lenvironnement (lieu de vie et de travail) Problématique générale Exposition à des cancérogènes professionnels : cas de lamiante Exposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels PARTIE III (suite)

50 50 Environnement : définitions et périmètres « Des expositions subies à des agents physiques, biologiques, chimiques présents dans les lieux de vie et de travail, ainsi que les effets des événements météorologiques extrêmes » (PNSE) Une notion élargie à la qualité de la vie pour lOMS Une approche restrictive écartant les risques professionnels selon lOCDE Dans tous les cas : expositions volontaires et comportements individuels exclus Une tendance : -> une vision de plus en plus globale : « milieux de vie et de travail »

51 51 Ce que nous savons : Ce que nous savons : en matière de chiffres 5 à 10% des cancers seraient imputables aux facteurs environnementaux pour lInvs 19% selon lOMS. 0,5 % à 0,85 % des cancers liés à la pollution de leau, de lair et de lalimentation selon le CIRC 4 à 8,5 % des cancers liés à des expositions professionnelles pour lInVS alors que le CIRC les situe à 4% chez lhomme et à 0,5% chez la femme. Comme on le voit -> des estimations plus que des données -> des fourchettes larges

52 52 Risques imputables : synthèse Facteurs Environn. Cancers Agents physico- chimiques Rayonnement solaire (UV) UV artificiels classés cancérogènes pour lhomme par le CIRC (juillet 2009). Mélanome progression de lincidence en France entre % chez lhomme et 4.3 % chez la femme/an AmianteMésothéliome (85 % dus à lamiante), Cancer du poumon (10 à 20% imputables à lamiante) Radon ( 13% cancers du poumon) Pollution atm Particules<2.5 microns Tabagisme passif Cancer du poumon Dioxine (2,3,7,8 TCDD), certains pesticides LNH Hydrocarbures polycycliques (HAP)Cancers de la vessie (2 à 14 % amines aromatiques et goudrons de houille) Bois, nickel, chromeCancers naso-sinusiens (7 à 40 %) Benzène, rayonnements ionisantsLeucémies (5 à 18 %) Agents infectieux 18% cancers dans le monde (PVD) VirusEpstein-Barr : LNH – LH HPV : col de lutérus et K.oropharyngés HCV et HVB : foie BactériesHelicobacter Pylori : estomac Autres agents biologiquesParasites (schistosomiase) : vessie Mycotoxines : foie

53 53 Sur la survenue des cancers : - expositions multifactorielles (agents physiques, chimiques, biologiques) - niveau dexposition : * effets sans seuil : un seul contact avec lagent susceptible dinduire un excès de risque de cancer * relation dose-effet fonction dune valeur seuil - notion de fenêtres dexposition correspondant à la période dexposition à lagent concerné (de la conception à lâge adulte) Sur la part attribuable aux différents facteurs de risque étiologiques environnementaux (risques avérés, débattus) Exemple : les champs magnétiques dextrême basse fréquence (ELF) sont classés comme possiblement cancérogènes pour lhomme Des interrogations Des interrogations

54 54 - En termes dinteractions entre susceptibilité génétique (polymorphisme de certains gènes) et environnement - Sur la réalité des niveaux dexposition individuels (difficiles à évaluer) et sur les difficultés de la traçabilité des expositions (professionnelles ou environnementales) : cumul dexposition, expositions à des facteurs de risques multiples, pics dexpositions, expositions à des faibles doses… pistes - élaboration dindicateurs spécifiques (biomarqueurs dexposition, deffet) - traçabilité des expositions, - croisement des données sanitaires et environnementales Des interrogations (suite) Des interrogations (suite)

55 55 Des incertitudes et les pistes à explorer Exemples de biomarqueurs

56 56 Facteurs extérieurs (facteurs environnementaux) facteurs individuels (cancers familiaux) Interactions gènes - facteurs environnementaux (susceptibilités individuelles face aux carcinogènes environnementaux) Une problématique complexe Tabac Nutrition Polluants Radiations Virus

57 57 No cancerCancer Several interacting factors : how long, how often a person is exposed, level of exposure, genetic factors, age, gender….. Une problématique complexe

58 58 Quelques exemples

59 59 Exposition à des cancérogènes professionnels Cas de lamiante

60 60 Les cancers professionnels : aspects spécifiques Définition des cancers professionnels : art L. 461 code de la SS « Tout cancer répondant aux critères définis dans un tableau de reconnaissance de maladie professionnelle et résultant dune exposition professionnelle à certains produits ou procédés ».

61 61 Cancers professionnels : aspects spécifiques Problématiques liées à aux cancers professionnels : Temps de latence important entre lexposition et la maladie, Environ la moitié des cancers professionnels surviennent après la retraite, Nombreux facteurs de risques, Les registres de cancers ne portent pas mention de la profession du malade, ni le PMSI (hospitalisation), Recensement des cas sous-évalué : * Sous-estimation du risque dexposition, * Absence dexhaustivité du recensement des patients, * Sous indemnisation des malades. -> sous-déclaration : tous les cancers professionnels ne sont pas déclarés et donc ne sont pas indemnisés au titre des maladies professionnelles -> contribution aux inégalités de santé

62 62 Cancers professionnels : mesures des expositions Mesure des expositions : données européennes Lexposition aux agents cancérogènes en Europe : le système CAREX (CARcinogen EXposure) : fournir des informations sur lexposition à des agents cancérogènes et des estimations documentées sur le nombre de travailleurs exposés par pays, par agent cancérogène et par secteur industriel. Ces données portent sur 139 cancérogènes évalués par le CIRC. 32 millions de travailleurs (soit 23% de la population active) exposés aux agents cancérogènes couverts par létude dans lUE-15 entre 1990 et Expositions les plus fréquentes par ordre décroissant : les rayonnements solaires, la fumée de tabac, la silice cristalline, les émissions de diesel, le radon, les poussières de bois, le plomb et le benzène.

63 63 Cancers professionnels : mesure des expositions données nationales Enquête Sumer 2003 (surveillance médicale des risques professionnels) : * environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle, soit salariés, * 70 % des salariés exposés sont des ouvriers, * les hommes sont majoritairement représentés, * 16 % des salariés exposés aux cancérogènes sont des femmes.

64 64 Principaux secteurs industriels concernés Cancers professionnels : secteurs concernés Les cinq secteurs industriels qui concentrent la moitié des salariés exposés à des substances cancérigènes

65 65 Cancers professionnels : les obligations concernant les substances Obligations imposées au fabricant de produits chimiques avant mise sur le marché : règlement européen Reach (obligatoire depuis le 1er juin 2008) : enregistrement de toutes les substances chimiques produites ou importées à plus dune tonne/ an ; autorisation des CMR 1 et 2 et remplacement progressif de ces substances dangereuses par dautres substances ou technologies appropriées ; évaluation des dossiers denregistrement et évaluation des substances; restrictions à la production et lutilisation selon les risques identifiés.

66 66 Cancers professionnels : les obligations concernant les expositions Obligations incombant à lemployeur (code du travail) : procéder à une évaluation des risques encourus pour la sécurité et la santé des travailleurs éviter ou réduire aux niveaux les plus faibles possibles lexposition des personnes aux polluants présents dans lair des lieux de travail. * Valeurs Limites dExposition Professionnelle (VLEP) : + valeurs limites admises à caractère indicatif (VL), + valeurs limites réglementaires (indicatives-VRI ou contraignantes-VRC). vérification par un organisme agréé du respect de ces valeurs limites (agents CMR) développement de méthodes alternatives ou utilisation de produits de substitution présentant un risque moindre pour la santé. site de lAnses daide à la substitution et à la recherche de solutions alternatives à lutilisation des CMR 1 et 2.

67 67 Cancers professionnels : les dispositifs dévaluation des expositions matrices emplois-expositions (programmes Matgéné, Matphyto, etc.), bases de données des mesures dexposition en milieu professionnel (Colchic, Evalutil, etc.) cohortes (Spirale, Esprit, etc). enquête Sumer (Surveillance Médicale des Risques) : relance en 2009 * actualiser les connaissances acquises en 2003, * suivre les évolutions des expositions professionnelles, * étendue aux agents de la fonction publique. réseau RNV3P (Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies Professionnelles), regroupe les Centres de Consultation de Pathologies Professionnelles, recueille les données concernant les pathologies professionnelles, dont les cancers. recommandations de la Haute Autorité de Santé : Dossier Médical en Médecine du Travail (lien entre létat de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs) [1] [1]

68 68 Cancers professionnels : encadrement médico-social Travailleurs exposés : information sur les risques et sur les procédures de réparation médico-légale formation et information sur les risques surveillance médicale des travailleurs exposés à des agents cancérogènes sur leur lieu de travail : Surveillance Médicale Renforcée (SMR) sexerce dans le cadre des visites médicales (avant laffectation au poste de travail exposé, au cours et après lexposition). surveillance post-professionnelle (depuis 1995) : pour les demandeurs demploi et les retraités ayant été exposés au cours de leur activité professionnelle à des substances reconnues cancérogènes par la réglementation française.

69 69 Cancers professionnels : encadrement médico-social Droit des malades exposés à des cancérogènes professionnels Reconnaissance par les organismes de sécurité sociale des cancers professionnels : variable selon les branches et régimes dassurance maladie présomption dimputabilité tableaux de pathologies professionnelles (16 tableaux pour les cancers professionnels – régime général SS et régime agricole) réparation du préjudice subi maintien dans lemploi cessation anticipée dactivité Intérêt individuel de la reconnaissance (indemnisation) Intérêt collectif de la reconnaissance (suivi épidémiologique) Nombre total de cancers reconnus dorigine professionnelle : * en 2006 * cas en 2007 (+ 7,9 %).

70 70 Les politiques publiques en matière denvironnement (lieu de vie – de travail) Une gestion par thématique et par programme (plan chlordécone, plan de réduction des pesticides, plan particules…). Une gestion par plans de santé publique Objectif : Veiller à larticulation des actions institutionnelles Orienter vers les zones et les populations surexposées ou vulnérables pour réduire les inégalités environnementales et de santé Mieux répondre aux inquiétudes et questionnements actuels sur les risques émergents

71 71 Les plans de santé publique Le PNSE 1 ( ) - PNSE 2 ( ) : issu du Grenelle environnement dont le Groupe environnement santé Le plan cancer ( ) - plan cancer ( ) Mesure 3: Caractériser les risques environnementaux et comportementaux. Mesure 7 : Optimiser et développer le système de surveillance. Mesure 9 : Améliorer lobservation et la surveillance des cancers liés à lenvironnement professionnel Mesure 12 : Renforcer la prévention des cancers liés à lenvironnement en particulier dans le domaine professionnel Mesure 13 : Prévenir les cancers dorigine infectieuse Le Plan santé au travail ( ) - PST 2 ( )

72 72 Un récapitulatif des actions et plans de santé publique Approche par milieu (professionnel ou environnemental) Par risque (produits et substances) Par pathologie Plan santé au travail : et Plan National Santé Environnement : et Grenelle de lenvironnement : groupe 3 « instaurer un environnement respectueux de la santé » et sa déclinaison dans le PNSE 2 ( ) Stratégie visant à la « réduction des émissions de substances toxiques prioritaires » ( lancée en 2004, sachèvera en 2010). Grenelle des ondes Programme national de réduction des émissions de polluants atmosphériques (SO 2, NOx, COV, NH 3 ) Plan véhicules propres ( ) Plan de protection de latmosphère – plan régional de la qualité de lair Plan interministériel de réduction des risques liés aux pesticides (PIRP) Programme de réduction des pollutions par les produits phytosanitaires (août 2000) Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) Plan Chlordécone Plan PCB (polychlorobiphényles) Plan téléphonie mobile (déc 2003) Plan éthers de glycol (fév 2003) Plan particule (issu du PNSE2) Plan national sur les résidus de médicaments dans les eaux (PNRM) en cours délaboration (issu du PNSE2) Plan cancer : et

73 73 Amiante : cancérogène avéré Amiante : cancérogène avéré (groupe 1 CIRC) Repères chronologiques sur lamiante Repères chronologiques sur lamiante : 1899 : 1 ère observation à Londres dun décès lié à lamiante 1977 : interdiction du flocage dans les immeubles dhabitation et limitation de lempoussièrement dans les entreprises en France 1997 (1 er janvier 1997) : interdiction de la fabrication, importation et mise en vente de produits contenant de lamiante en France 2004 : confirmation par le conseil dEtat de la responsabilité de lEtat dans laffaire de lamiante 2005 : interdiction de lamiante au niveau communautaire (effective au 1 er janvier 2005)

74 74 Pathologies liées à lamiante Pathologies liées à lamiante : Non tumorales : Fibroses pleuro-pulmonaires (asbestose) Plaques pleurales Tumorales : Mésothéliomes malins Cancers bronchiques primitifs Plus rarement : cancers du larynx, hypopharynx Cancers dus à lamiante : Procédures de réparation : Reconnaissance en maladie professionnelle (tableaux N° 30 et 30 bis) Réparation du préjudice subi FIVA ( fonds dindemnisation des victimes de lamiante) Ouverture dun droit à bénéficier dune cessation anticipée dactivité (à partir de 50 ans)

75 75 Pathologies liées à lamiante Mésothéliome pleural Définition : Tumeur maligne des surfaces mésothéliales touchant principalement la plèvre (péricarde, péritoine). Temps de latence très long (20 à 40 ans) entre lexposition à lamiante et le diagnostic. Étiologie : Le rôle de lamiante clairement établi (autres facteurs de risques discutés : virus SV40, FCR ?) Toxicité des fibres : Dimension : toxicité accrue pour les fibres longues (>5 µ) et fines de diamètre (<0.5 µ) Composition chimique Biopersistance Relation dose-effet confirmée : seuil dexposition cumulée ? Expositions : professionnelles (actives ou passives), extra-professionnelles (domestiques, bricolage…), environnementales

76 76 Pathologies liées à lamiante Mésothéliome pleural Tumeur rare : incidence en augmentation chez lhomme de 5 à 10 % par an depuis les années 1950 Taux dincidence stable entre Fréquence dans la population générale : 1/ /an Fréquence chez les personnes exposées : 100/ /an Incidence en France : environ 700 à 1000 cas /an variable selon les régions Signes Cliniques : Manifestations cliniques peu spécifiques et tardives Douleurs thoraciques, Essoufflement, Epanchement pleural récidivant, en général hémorragique, Diagnostic difficile souvent effectué à une phase tardive de la maladie. Evolution : Affection redoutable : Progrès thérapeutiques modestes et impact limité sur l'espérance de vie, Médiane de survie : inférieure à un an - Taux de survie à 5 ans : 5%.

77 77 Pathologies liées à lamiante Mésothéliome pleural Interdiction de lamiante : 1997 Encadrement des expositions environnementales et professionnelles VLEP sur 1 h : 0.1f /cm3 (100 f/L), Valeur limite générale (environnement) : 5 f/L. Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) Surveillance continue de lincidence, Evaluation des tendances pour les métiers et industries comportant les risques les plus élevés, Amélioration du diagnostic, Amélioration de la reconnaissance des mésothéliomes liés aux expositions professionnelles. Instaurer par voie réglementaire une déclaration obligatoire des mésothéliomes : Mesure 9-1 du plan cancer

78 78 Exemples de publications sur la prévention des « cancers et environnement »

79 79 Exposition à un risque cancérogène environnemental Installations de bronzage UV et risques de cancer Exemple dintervention de lINCa dans le domaine de lexpertise en réponse à une saisine DGS

80 80 Saisine de la DGS Actualisation des éléments de contexte (sanitaire, règlementaire, …) Actualisation des données scientifiques sur le risque des UV Groupe de travail (experts scientifiques et institutionnels) travail dexpertise piloté par lINCa et coordonné au niveau interinstitutionnel (INVS – ANSES – DGCCRF ….) Réaliser un état des lieux des connaissances sur les risques de cancers en France liés aux installations de bronzage artificiel (avril 2010)

81 Contexte sanitaire UV artificiels classés cancérogènes groupe 1 par le CIRC en juillet 2009 Mesure du plan cancer : « Renforcer la prévention de lexposition aux rayonnements UV » Incidence des cancers cutanés : Cancers cutanés (basocellulaires, épidermoïdes, mélanomes): ~ nouveaux cas / an Mélanomes :.Triplement de lincidence entre : 8255 nouveaux cas décès estimés (projections InVS)

82 82 Activité des installations de bronzage en croissance appareils UV répartis majoritairement dans les salons de beauté ( Recensement 2010 DGCCRF). Forte augmentation du nombre de centres dédiés (enseigne leader :57 en 2002 et 137 en 2009) Peu de données sur la fréquence et le profil des utilisateurs Activité moins développée que dans dautres pays européens mais en croissance (All., RU, Italie)

83 83 Cadre normatif et reglementaire Décret n° (1997): vente et la mise à disposition du public dappareils de bronzage utilisant des rayonnements UV caractéristiques des appareils : norme internationale CEI : 1995 (3ème édition) : 4 classes selon le spectre démission UV : - types UV-2 et UV-4 : usage thérapeutique (sous la responsabilité dun médecin) - type UV-1 (« UVA non limités »): usage professionnel, leur vente au public est interdite - type UV-3 (« UVA et UVB limités »): vente libre limitation de léclairement énergétique en UVB à 1,5 % de léclairement énergétique UV total émis contrôle technique régulier (tous les 2 ans) par un organisme agréé déclaration des installations auprès de la préfecture de département personnel qualifié et formé interdiction aux mineurs et en libre service information des utilisateurs sur les risques lunettes de protection interdiction de faire référence à un effet bénéfique sur la santé

84 84 Caractéristiques des appareils UV Evolution du cadre normatif Décret français n° : spécifications de la norme internationale (CEI : 1995, 3 ème édition), transposée en norme européenne et nationale (NF EN : 1997): * limitation de léclairement effectif total (maximum de 0,3 W/m²) 5ème édition de la norme internationale CEI : 2009 : publiée en décembre 2009 : * moins contraignante pour les constructeurs (maximum 1W/m2) projet de norme européenne prEN (publication prévue 2011) : en discordance avec norme internationale : * limitation de léclairement effectif total (maximum de 0,3 W/m²) des appareils à une intensité équivalant à celle dun soleil subtropical (indice UV 12).

85 85 Contrôles Contrôles des appareils par les organismes de contrôle technique agréés, comparaison des bilans annuels > 2008 :. période damélioration de la conformité des appareils : 80% appareils conformes en puis dégradation en 2008 (non déclaration en préfecture, non-surveillance des séances par une personne formée, non-conformité des appareils lors de la visite initiale… Campagne DGCCRF 2008 (respect des dispositions du décret n°97-617). manquements aux contrôles techniques. mentions obligatoires pas toujours visibles. messages ou pratiques commerciales vantant un intérêt sanitaire des UV artificiels. oublis ou méconnaissance de lobligation de la mise à jour de la formation du personnel surveillant les séances de bronzage tous les 5 ans. Saturation du système de contrôle notamment liée à laugmentation du nombre dappareils et dun nombre dorganismes de contrôle limité

86 86 Evaluation du risque de cancer lié aux UV Exposition solaire classée cancérigène par le CIRC en 1992 Exposition UVB : potentiel cancérigène reconnu Pigmentation adaptative (bronzage), épaississement de la peau potentiel érythémal élevé (« coup de soleil ») => 1997: limitation de léclairement énergétique en UVB à moins de 1,5% de léclairement énergétique total des lampes UV à usage cosmétique (non médical). Exposition UVA : potentiel cancérigène longtemps sous évalué vieillissement cutané effet « bonne mine » mais pas dépaississement de la peau effet érythémal faible génotoxicité démontrée induction de tumeurs chez lanimal affaiblissement des défenses immunitaires phénomènes inflammatoires locaux Exposition UV artificiels : augmentation du risque de mélanome (Méta analyse CIRC 2006) => CIRC juillet 2009 : UVB, UVA, UV artificiels classés cancérigènes pour lhomme

87 87 Evaluation du risque de cancer Afsse-InVS-Afssaps 2005 «Rayonnements ultraviolets: état des lieux des connaissances sur lexposition et les risques sanitaires» CIRC 2006 «Exposure to artificial UV radiation and skin cancer» CIRC 2008 «Vitamin D and cancer» Norval et al Halliday et al et 2006 CIRC 2009 El Ghissassi et al., Lancet Oncology «A review of human carcinogenspartD: radiation» UVBUVA Effet « bonne mine » Pigmentation adaptative: bronzage avec effet protecteur Érytème actinique: « coup de soleil » faible Vitamine D Génotoxicité Cancers de la peau Vieillissement cutané Effets sur lœil (cancer, cataracte, …) Affaiblissement des défenses immunitaires et processus inflammations

88 88 Effet des UV artificiels : études épidémiologiques Au vu des résultats des études épidémiologiques : - il nest pas possible de déterminer une fréquence minimum pour laquelle le risque dexposition aux lampes UV est sans risque - rôle promoteur / initiateur des lampes UV ?

89 89 Conclusion du rapport rendu à la DGS Rapport : état des lieux sur les risques de cancer liés aux UV artificiels Recommandations transmises à la DGS (réglementation, recherches épidémiologiques, informations des utilisateurs…..) Conclusion du rapport UV artificiels sont des cancérigènes pour lhomme Lexposition aux UV artificiels nentraîne aucun bénéfice pour la santé : il ne prépare pas la peau au soleil il ne permet pas ou très peu la production de vitamine D il entraîne un vieillissement cutané prématuré Les effets des expositions aux UV artificiels et naturels se cumulent Lencadrement réglementaire des pratiques vise seulement à réduire au maximum les dommages induits à court et long termes --- limitation et non élimination du risque de cancer La pratique du bronzage par UV artificiels est fortement déconseillée

90 90 Exemples de publications sur la prévention des « cancers et UV» Exemples de publications sur la prévention des « cancers et UV»

91 91 Information du public sur les risques UV Campagnes annuelles pour la prévention du mélanome (INCA-INPES) : quelques exemples Eté 2005 : campagne sur la protection des enfants contre les dangers du soleil Été 2006 : « soleil : mode demploi » Promotion des gestes à accomplir pour se protéger et protéger ses enfants du soleil. Mode demploi rappelé lors dune autre campagne de communication à lhiver Étés : campagnes INPES + spots radio / télé / presse

92 92 Information du public sur les risques UV quelques illustrations

93 93 MERCI DE VOTRE ATTENTION Des questions ? Liens utiles - Travailler mieux : - Plan cancer : 588/3546-le-plan-cancer http://www.e-cancer.fr/presse/toutes-lesactualites/ - Plan National Santé Environnement : environnement-pnse html - Classification des cancérogènes du Circ : - Classification de lUnion Européenne : - Reach : Plan santé travail : 2014,11031.html Site INCa

94 52, avenue André Morizet Boulogne-Billancourt Cedex France Tél. +33 (0) Fax +33 (0)

95 95 ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES EFFET DES UV ARTIFICIELS Cohorte de femmes norvégiennes et suédoises ( femmes) Veierod et al et 2010 augmentation du risque mélanome pour une fréquentation supérieure ou égale à 1/mois risque mélanome augmente si la période dexposition sallonge risque ne semble pas dépendre du type de lampe utilisée (diminution % UVB en 1983 en Scandinavie) Méta-analyse du CIRC 2006 « avoir été exposé au moins une fois à un appareil UV » 18 études cas-témoins et cohorte scandinave 2003: RR=1,15 (IC 95% : 1,00-1,31) 7 études rapportant une première exposition avant 35 ans : RR = 1,75 (IC 95% : 1,35- 2,26) Aucun biais de publication na été trouvé (p=0,80 et p=0,10) => CIRC Juillet 2009 : UV des lampes de bronzage classés cancérigènes pour lhomme


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