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Fractures de l’extrémité proximale du tibia. Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées à des fractures plus.

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1 Fractures de l’extrémité proximale du tibia

2 Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées à des fractures plus distales ou à des lésions ligamentaires, voire des luxations

3 étiologie •Accidents de la circulation •Chute d’un lieu élévé (travail) - Compression verticale + composante de valgus ou de varus •Sport (torsion) - Association de lésions ligamentaires

4 Compression axiale Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales Compression latérale ou médiale Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes Classification en fonction du mécanisme

5 Fractures spino-tubérositaires

6 Fractures unitubérositaires

7 Classification de Schatzker (Clinical Orthopaedics 1979) Type 1Type 2Type 3 Type 4 Type 5Type 6

8 Fréquence des types de fractures (classification de Schatzker) nIIIIIIIVVVI Brunschweiler Amiens è j traumato Salpêtrière ,513,5 10 Gaston JBJSB Schatzker Brunschweiler

9 Ruptures ligamentaires + fractures unitubérositaires Il faut faire les manœuvres cliniques classiques, même si elles sont délicates. Diagnostic souvent négligé Utilité de l’IRM pour voir les lésions ligamentaires et méniscales fréquentes

10 Fréquence des lésions ligamentaires associées aux fractures Brunschweiler

11 Traitement •Traitement orthopédique •Traitement chirurgical - ostéosynthèse : vis, plaques - une voie ou 2 voies - arthroscopie complémentaire - arthroscopie et vissage percutané

12 Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux 45 J risque de raideur risque de cal vicieux Traction-mobilisation diminue le risque de raideur Réservé aux fractures peu ou pas déplacées et aux sujets très âgés ou inopérables Traitement orthopédique

13 Ostéosynthèse des fractures-séparation Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une plaque vissée Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion Vissage percutané possible avec un contrôle arthroscopique

14 Fractures séparation + enfoncement • •Le traitement est chirurgical • •Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage) • •Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches) • •Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque • •Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique • •Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion

15 Fractures séparation+enfoncements

16 Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe, ostéosynthèse de soutien et de rapprochement

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18 Résultat excellent maintenu 11 ans plus tard (Apparition de lésions arthrosiques)

19 Fracture-enfoncement du plateau latéral Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de la surface articulaire. Greffe sous chondrale et vissage

20 Fractures complexes Dans ce cas ancien, 1 seule voie d’abord antérieure facilitée par la fracture associée de la tubérosité tibiale Ostéosynthèse par 1 ou par 2 plaques Mobilisation précoce

21 Plaque AO Plaques de Bousquet

22 Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère

23 Apport de l’arthroscopie Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des fractures séparation- enfoncement des plateaux tibiaux X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999 Arthroscopic management of tibial plateau fractures - comparison with open reduction method Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004 Indications : fractures Shatzker I, II, III, IV

24 Fractures comminutives fermées : reconstruction par des vis Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux

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26 Complications post-op possibles - Thromboses veineuses : 10 % - Infections - Algodystrophies 1 23SG Séquelles - - Raideur articulaire (mob précoce ++) - - Arthrose

27 Conclusion •Elles ont la gravité de toutes les fractures articulaires •Réduction chirurgicale la plus anatomique possible •Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous contrôle arthroscopique •mobilisation précoce pour éviter la raideur •Risque d’arthrose et de prothèse ultérieurement

28 Quel est votre diagnostic ?

29 Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple Fracture séparation externe complexe détachant plusieurs pavés articulaires jusqu’au plateau interne

30

31 Fractures avec ruptures ligamentaires Il faut réparer les fractures et les ligaments

32 Fractures avec ruptures ligamentaires Il faut réparer les fractures et les ligaments Ici, arrachement de l’insertion tibiale du LCA

33 Fractures de l’extrémité Supérieure du tibia chez l’enfant Photo F. Chotel (voir chapitre spécial fractures de l’enfant)

34 Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée Photo F. Chotel

35 Encoche corticale interne Hypertrophie corticale externe Photo F. Chotel

36 Déviation secondaire En 10 mois Genu valgum important asymétrique Photo F. Chotel

37 Evolution spontanée Recul 5 ans Allongement du tibia Photo F. Chotel

38 Théorie de Weber : Incarcération périostée

39 Genu valgum post traumatique  Connaître ce risque évolutif  Informer les parents  Réduction non anatomique  levée chirurgicale de l’interposition l’interposition  Guérison spontanée  le plus souvent  Très rarement (< 20° valgus tibial ou gène ++)  –ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome de loge ++) –épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance si déformation résiduelle si déformation résiduelle

40 Fractures décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du tibia •Fractures rares : 0,8 % des fractures décol-ep •Salter I : 25% et Salter II : 45 % •Risque d’être méconnues •ES du Tibia = 55 % de la croissance tibiale

41 Type I : Trauma en hyperextension 6 ans Photo F. Chotel

42 Type II : Trauma en valgus forcé Photo F. Chotel

43 Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

44 Type III : Trauma en valgus forcé Photo F. Chotel

45 A.. 15 ans Photo F. Chotel

46 en valgus forcé Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé Rupture LLI Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

47 Ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

48 Complications possibles Précoces Syndrome de loge Complic vasculaires : 10 % Complic nerveuses : 3 % Tardives Instabilité et lésion dégénératives : 20 % troubles de croissance : 10 %

49 Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente Réduction urgente - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) - Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après réduction => Artériographie : Ostéosynthèse puis Réparation vasculaire par voie postérieure.

50 Troubles nerveux : CAT  Neurapraxie d’étirement  Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus )  Pas d’implication chirurgicale immédiate  Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

51 Conséquence de l’épiphysiodèse  Epiphysiodèse totale ou partielle centrale –Inégalité tibiale sans désaxation –Puis Varus par croissance du péroné  Epiphysiodèse Périphérique –Le plus souvent interne => Désaxation en varus –Exceptionnellement en recurvatum –En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné isolée (Voir diaporama spécialement consacré aux épiphysiodèses)

52 Fin


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