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Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

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1 Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret Lille 8 décembre 2011

2 Les troubles anxieux en soins palliatifs Les troubles anxieux en soins palliatifs

3 Anxiété et soins palliatifs Il est difficile dévaluer lanxiété chez les patients en phase avancée de leur maladie lorsque les symptômes anxieux se cumulent avec les symptômes causés par la maladie elle même ou par le traitement Il est difficile dévaluer lanxiété chez les patients en phase avancée de leur maladie lorsque les symptômes anxieux se cumulent avec les symptômes causés par la maladie elle même ou par le traitement

4 Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : I Prise de conscience de la fin des traitements curatifs et de leur inefficacité à enrayer lévolution de la maladie Prise de conscience de la fin des traitements curatifs et de leur inefficacité à enrayer lévolution de la maladie Prise de conscience dune espérance de vie limitée voire parfois de limminence de la mort Prise de conscience dune espérance de vie limitée voire parfois de limminence de la mort Peurs archaïques et parfois bien réelles: mort, souffrance, handicap, dépendance, abandon, dignité Peurs archaïques et parfois bien réelles: mort, souffrance, handicap, dépendance, abandon, dignité

5 Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : II Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif ou un syndrome confusionnel (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007) Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif ou un syndrome confusionnel (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007) Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle de certains traitements : « acharnement thérapeutique » ou « euthanasie » Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle de certains traitements : « acharnement thérapeutique » ou « euthanasie »

6 Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de vie : III Comorbidité fréquente avec un trouble organique Comorbidité fréquente avec un trouble organique Présence au premier plan de symptômes physiques parfois bruyants pouvant faire méconnaître ou banaliser le trouble anxieux Présence au premier plan de symptômes physiques parfois bruyants pouvant faire méconnaître ou banaliser le trouble anxieux (Dauchy S et al Med Pal 2002) (Dauchy S et al Med Pal 2002) Retentissement sur la qualité de vie du patient, exacerbation de la douleur (scores EVA), effets secondaires médicamenteux plus fréquents ( tolérance) (Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007) Retentissement sur la qualité de vie du patient, exacerbation de la douleur (scores EVA), effets secondaires médicamenteux plus fréquents ( tolérance) (Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007)

7 Anxiété et soins palliatifs Anxiété normale réactionnelle fonction adaptative car transitoire fonction adaptative car transitoire résorption des symptômes en 15 jours résorption des symptômes en 15 jours gérable par un patient confronté à une maladie menaçant léquilibre vital (mort et souffrance) gérable par un patient confronté à une maladie menaçant léquilibre vital (mort et souffrance) Anxiété pathologique persistante et invalidante fonction non adaptative car durable et intense fonction non adaptative car durable et intense symptomatique avec un retentissement fonctionnel symptomatique avec un retentissement fonctionnel mettant en péril les liens sociaux, familiaux et ladhésion aux traitements mettant en péril les liens sociaux, familiaux et ladhésion aux traitements préexistants au cancer ou induit par le cancer et/ou ses traitements préexistants au cancer ou induit par le cancer et/ou ses traitements

8 Définition de lanxiété Anxiété : Anxiété : – sentiment pénible dattente dun danger imprécis (# peur ) – peur sans objet apparent ou précis – sentiment dun danger interne sans savoir quel est le péril et doù il va venir – versant psychologique : appréhension, inquiétude, doute, impuissance, mort, folie – sentiment subjectif Anxiété correspond à la traduction émotionnelle et cognitive dune situation vécue par le patient comme pénible, voire paralysante dans sa vie quotidienne Anxiété correspond à la traduction émotionnelle et cognitive dune situation vécue par le patient comme pénible, voire paralysante dans sa vie quotidienne Peur : émotion physiologique issue de la crainte ou la confrontation à un danger réel, précis, identifié, objectif et extérieur Peur : émotion physiologique issue de la crainte ou la confrontation à un danger réel, précis, identifié, objectif et extérieur

9 Définition de langoisse Angoisse : Angoisse : – manifestations somatiques et vécu corporel de lanxiété – inquiétude en dehors de toute confrontation à un objet ou à une situation anxiogène – distinguer : crises dangoisse (anxiété état) et angoisse permanente (anxiété trait) – traduction par des symptômes physiques : dyspnée, tachycardie, tremblements, sueurs, douleurs intestinales ou thoraciques, tremblements, insomnie et cauchemars

10 Anxiété et cancer Réponse normale au diagnostic de cancer : Réponse normale au diagnostic de cancer : choc, engourdissement choc, engourdissement désespoir désespoir symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité, anxiété, dépression symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité, anxiété, dépression perte d appétit et troubles du sommeil perte d appétit et troubles du sommeil difficultés de concentration dans les activités au quotidien difficultés de concentration dans les activités au quotidien pensées intrusives et peurs pensées intrusives et peurs résolution habituelle en 7-10 jours résolution habituelle en 7-10 jours

11 Peurs associées au diagnostic de cancer Douleurs Souffrances Mort Mourir Handicap Abandon Solitude Image corporelle détériorée Mutilation Perte de rôle et didentité Statut Dépendance perte autonomie Charge pour autrui Perte de la raison et de la dignité Devenir des proches Séparation Perte de maîtrise Incertitude Certitudes

12 Les différentes formes d anxiété Anxiété aiguë Anxiété aiguë Anxiété chronique Anxiété chronique Anxiété couplée à d autres troubles psychologiques (ex : dépression) Anxiété couplée à d autres troubles psychologiques (ex : dépression)

13 Troubles anxieux en cancérologie Lanxiété est souvent précipitée par le cancer Lanxiété est souvent précipitée par le cancer Phénomène subjectif difficile à évaluer Phénomène subjectif difficile à évaluer Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle observée dans la population générale (12 à 28 % selon les études) Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle observée dans la population générale (12 à 28 % selon les études) Co-existe souvent avec un trouble dépressif Co-existe souvent avec un trouble dépressif Tableau mixte plus fréquent que les tableaux anxieux purs Tableau mixte plus fréquent que les tableaux anxieux purs Composante principale de lexpérience anxieuse : ressenti daffects négatifs plus anticipation (création d un scénario) Composante principale de lexpérience anxieuse : ressenti daffects négatifs plus anticipation (création d un scénario)

14 Troubles anxieux en cancérologie : les risques Surconsommation médicale : Surconsommation médicale : – visites médicales, examens complémentaires Surconsommation médicamenteuse : Surconsommation médicamenteuse : – effets iatrogènes liés aux psychotropes, dépendance Développement dune co-morbidité psychiatrique : Développement dune co-morbidité psychiatrique : – dépression – toxicomanie Problème de compliance Problème de compliance – difficulté à venir consulter en oncologie – difficulté à accepter les examens et traitements redoutés – risque de fuite ou de rupture du contrat de soins

15 Démarche diagnostique face à une anxiété en cancérologie 4 questions à poser : 1) Quels sont les facteurs somatiques associés ? douleur, confusion, iatrogénie, troubles aigus 2) Quel est le contexte récent ? Réaction anxieuse suite à annonce mauvaise nouvelle, isolement social, conflit, perte de repères 3) Existe-t-il des ATCD anxieux ? Trouble panique, phobie, TOC, TAG 4) Existe-t-il des symptômes dépressifs associés ?

16 Anxiété aiguë un état intense et désagréable de désespoir, de labilité émotionnelle et d appréhension un état intense et désagréable de désespoir, de labilité émotionnelle et d appréhension un sentiment de menace, une peur de la mort, de la souffrance et de se retrouver sans défense un sentiment de menace, une peur de la mort, de la souffrance et de se retrouver sans défense associée à une symptomatologie somatique associée à une symptomatologie somatique survient à des phases précises de la maladie cancer : diagnostic, bilan, récidive, apparition de métastases, passage au palliatif survient à des phases précises de la maladie cancer : diagnostic, bilan, récidive, apparition de métastases, passage au palliatif accrue lors de la cessation des traitements actifs accrue lors de la cessation des traitements actifs

17 Anxiété chronique survient souvent lors des phases inactives de la maladie cancer (rémission) : syndrome de Damocles survient souvent lors des phases inactives de la maladie cancer (rémission) : syndrome de Damocles peut être entretenue par des comorbidités (autres maladies indépendantes du cancer) peut être entretenue par des comorbidités (autres maladies indépendantes du cancer) peut se manifester sous forme dattaques de panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de phobie peut se manifester sous forme dattaques de panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de phobie parfois associée à des pensées paranoïdes, sensitives parfois associée à des pensées paranoïdes, sensitives souvent associée à des pertes en rapport avec le cancer souvent associée à des pertes en rapport avec le cancer

18 Adaptation psychologique et cancer Ladaptation psychologique est influencée par : Ladaptation psychologique est influencée par : des facteurs médicaux : site, stade et évolution tumorale, facteurs pronostiques, douleur et autres symptômes des facteurs médicaux : site, stade et évolution tumorale, facteurs pronostiques, douleur et autres symptômes des facteurs liés au patient : personnalité, mécanismes de coping, événements de vie actuels des facteurs liés au patient : personnalité, mécanismes de coping, événements de vie actuels des facteurs socio-culturels: croyances, attitudes, disponibilité dun réseau de soutien des facteurs socio-culturels: croyances, attitudes, disponibilité dun réseau de soutien

19 Les diverses phases de détresse psychologique durant l évolution de la maladie traitement initial suite au diagnostic : « je pourrais mourir de cela » traitement initial suite au diagnostic : « je pourrais mourir de cela » rémission et fin des traitements : « j ai survécu, cela pourrais revenir » rémission et fin des traitements : « j ai survécu, cela pourrais revenir » récidive puis phase palliative : « je vais probablement mourir » récidive puis phase palliative : « je vais probablement mourir » phase terminale : « je suis en train de mourir » phase terminale : « je suis en train de mourir »

20 Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : I Anxiété liée à certitude ou incertitude diagnostique et pronostique Anxiété liée à certitude ou incertitude diagnostique et pronostique Anxiété liée au stade de la maladie Anxiété liée au stade de la maladie Anxiété liée à la prise de conscience de la mort Anxiété liée à la prise de conscience de la mort Anxiété liée à lattente du diagnostic Anxiété liée à lattente du diagnostic Anxiété liée à la perspective dun examen ou traitement jugé éprouvant Anxiété liée à la perspective dun examen ou traitement jugé éprouvant Anxiété liée à lattente des résultats des examens complémentaires de surveillance Anxiété liée à lattente des résultats des examens complémentaires de surveillance Anxiété liée à lattente dun verdict Anxiété liée à lattente dun verdict Anxiété liée à absence ou trop plein dinformations ou avis médicaux contradictoires Anxiété liée à absence ou trop plein dinformations ou avis médicaux contradictoires Anxiété liée à la responsabilité dun choix thérapeutique décisionnel ou dune révélation à faire à lentourage familial (enfants++) Anxiété liée à la responsabilité dun choix thérapeutique décisionnel ou dune révélation à faire à lentourage familial (enfants++)

21 Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : II Anxiété liée à la iatrogénie : Anxiété liée à la iatrogénie : – chimiothérapie : alopécie, N+ et V+ anticipatoires (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G et al J Consult Clin Psychol 1991) (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G et al J Consult Clin Psychol 1991) – chirurgie : mutilation, anesthésie – radiothérapie et curiethérapie : enfermement, contamination radioactive, brûlures contamination radioactive, brûlures – hormonothérapie : bouffées de chaleur, ménopause – réalisation dun examen douloureux : ponction pleurale, biopsie de moelle, fibroscopie, coloscopie

22 Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : III Anxiété aiguë : pensées intrusives, récurrentes (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) Anxiété aiguë : pensées intrusives, récurrentes (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) Anxiété chronique : PTSD (Hamner MB Gen Hosp Psychiatry 1994, Smith MY et al Psycho-oncology 1999, Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002) Anxiété chronique : PTSD (Hamner MB Gen Hosp Psychiatry 1994, Smith MY et al Psycho-oncology 1999, Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002) Influence du style de coping, du sentiment de contrôle et du soutien social (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989, Watson M et al Psychol Med 1991, Greer S Psycho- oncology 1994) Influence du style de coping, du sentiment de contrôle et du soutien social (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989, Watson M et al Psychol Med 1991, Greer S Psycho- oncology 1994)

23 Spécificité des troubles anxieux en cancérologie : IV Phase de rémission : syndrome de Damoclès (peur de la récidive) Phase de rémission : syndrome de Damoclès (peur de la récidive) (Thomas SF et al Psychooncology 1997, Lee-Jones C et al Psycho-oncology 1997) (Thomas SF et al Psychooncology 1997, Lee-Jones C et al Psycho-oncology 1997) Échec des traitements ou situation dincertitude totale Échec des traitements ou situation dincertitude totale Symptomatologie physique mal contrôlée : douleurs, dyspnée, nausées, vomissements, autres... Symptomatologie physique mal contrôlée : douleurs, dyspnée, nausées, vomissements, autres... (Massie MJ Psychooncology 1989) (Massie MJ Psychooncology 1989)

24 Formes cliniques des troubles anxieux en cancérologie (Noyes R et al Psycho-Oncology 1998) Réaction psychologique de stress Réaction psychologique de stress Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse Trouble anxieux généralisé, Trouble panique, Trouble phobique, Trouble obsessionnel compulsif Trouble anxieux généralisé, Trouble panique, Trouble phobique, Trouble obsessionnel compulsif PTSD ou Syndrome de stress post traumatique PTSD ou Syndrome de stress post traumatique Troubles anxieux dorigine somatique : Troubles anxieux dorigine somatique : – iatrogénie : corticoïdes, brochodilatateurs, métoclopramide – syndrome confusionnel – sevrage : alcool, tabac, morphine, benzodiazépines – symptômes physiques sévères ou non contrôlés: D+,dyspnée

25 Trouble de l adaptation avec humeur anxieuse 21 % des patients atteints de cancer vont développer un trouble de ladaptation 21 % des patients atteints de cancer vont développer un trouble de ladaptation stade psychologique intermédiaire stade psychologique intermédiaire caractérisé par une mauvaise adaptation dans les domaines suivants : professionnel, relations interpersonnelles, activités au quotidien, loisirs caractérisé par une mauvaise adaptation dans les domaines suivants : professionnel, relations interpersonnelles, activités au quotidien, loisirs symptômes peu spécifiques avec résolution en 6 mois, sinon passage à la chronicité symptômes peu spécifiques avec résolution en 6 mois, sinon passage à la chronicité

26 Trouble de l adaptation avec humeur anxieuse facteurs déclenchants : annonce cancer facteurs déclenchants : annonce cancer réaction non adaptée à ce stresseur : troubles émotionnels ou comportementaux réaction non adaptée à ce stresseur : troubles émotionnels ou comportementaux détresse marquée avec retentissement au niveau social et quotidien détresse marquée avec retentissement au niveau social et quotidien absence de troubles dépressifs, bipolaires ou deuil co existants absence de troubles dépressifs, bipolaires ou deuil co existants

27 Etiologies des troubles anxieux en cancérologie et soins palliatifs : I Types danxiété Types danxiété Anxiété réactionnelle Anxiété réactionnelle Troubles de ladaptation Troubles de ladaptation avec humeur anxieuse avec humeur anxieuse Anxiété reliée à la maladie cancéreuse et à ses traitements Anxiété reliée à la maladie cancéreuse et à ses traitements Manifestation dun trouble psychiatrique associé Manifestation dun trouble psychiatrique associé Causes prise de conscience de la fin peur et incertitudes / à la mort questions existentielles conflits avec famille ou staff débat sur le « DNR ou NTBR» douleurs mal contrôlées +++ troubles métaboliques sepsis et hémorragie embolie pulmonaire, hypoxie troubles cardiaques confusion mentale, dépression

28 Etiologies des troubles anxieux en cancérologie et soins palliatifs : II Types danxiété Types danxiété Anxiété iatrogène Anxiété iatrogène ATCD de troubles anxieux préexistants au cancer ATCD de troubles anxieux préexistants au cancer Causes corticostéroïdes et psychostimulants réactions paradoxales aux BDZ akathisie secondaire aux antiémétiques sevrage : morphine, alcool, BDZ N+, V+ anticipatoires post chimio arrêt des traitements : chimio,radio trouble anxieux généralisé et PTSD trouble panique et trouble phobique symptômes reliés à symptomatologie médicale « stressante »

29 Symptômes anxieux Anxiété : association de symptômes physiques et psychologiques Symptômes physiques : Symptômes physiques : – oppression thoracique, tachycardie, boule dans la gorge dyspnée,diarrhée ou autre troubles intestinaux, état de sidération,sueurs, faiblesse musculaire, malaise, tremblements, perte dappétit, nausées, défaillance, fatigue Symptômes psychologiques : Symptômes psychologiques : – sensation de tension, lutte contre des pensées désagréables intrusives concernant la mort, sentiment de désespoir, labilité émotionnelle, sentiment dimpuissance, agitation, insomnie dendormissement, cauchemars

30 Symptômes anxieux Manifestations émotionnelles Manifestations émotionnelles – sentiment de malaise – sentiment dêtre débordé et dépassé par la situation – labilité émotionnelle : pleurs Manifestations comportementales Manifestations comportementales – expression préoccupée – agitation psychomotrice – repli sur soi – activités compulsives : consommation excessive de tabac, alcool médicaments médicaments

31 Symptômes anxieux Manifestations cognitives Manifestations cognitives – troubles de la mémoire – perplexité anxieuse – troubles de lattention et de la concentration – sentiment dimpuissance ou de perte de maîtrise – sentiment dune condamnation ou d une perte imminente – sensation de perdre la raison – sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation

32 Traitement multimodal de lanxiété La prise en charge multimodale de lanxiété est le meilleur traitement La prise en charge multimodale de lanxiété est le meilleur traitement Différentes approches : pharmacothérapie, psychothérapie, approches cognitivo-comportementales Différentes approches : pharmacothérapie, psychothérapie, approches cognitivo-comportementales Une relation de confiance et équilibrée entre le médecin et le patient aide à réduire lanxiété Une relation de confiance et équilibrée entre le médecin et le patient aide à réduire lanxiété

33 Recommandations pour la prise en charge de lanxiété en oncologie adaptées des guidelines NCCN, 2003 ÉvaluationDiagnostic Facteurs influençant : médicaments, sevrage Antécédents PSY Antécédents PSY Contrôle difficile de la Contrôle difficile de la douleur et autres symptômes Anxiété liée à un trouble un trouble organique organique TAG, TOC Trouble panique PTSD,phobie N+, V+ conditionnés conditionnés Psychothérapie+/-AnxiolytiquesAntidépresseurs Signes et symptômes Réponse + Suivi Pas de réponse Psychothérapie + réévaluation des médicaments Pas de réponse Évaluation des autres troubles

34 Prise en charge des troubles anxieux en soins palliatifs Aspect pharmacologique : Aspect pharmacologique : – anxiolytiques : BZD, antihistaminiques – antidépresseurs : ISRS, tricycliques – béta-bloquants Aspect psychothérapique : Aspect psychothérapique : – relaxation / sophrologie/distraction – TCC : restructuration cognitive – affirmation de soi et gestion du stress – développement des stratégies de coping

35 Aspect pharmacologique des troubles anxieux : I 1/4 à 1/3 des patients avec un cancer avancé reçoivent un anxiolytique (Stiefel F et al Cancer 1990) 1/4 à 1/3 des patients avec un cancer avancé reçoivent un anxiolytique (Stiefel F et al Cancer 1990) Utilisation fréquente des benzodiazépines (BZD) sur les symptômes cibles : Utilisation fréquente des benzodiazépines (BZD) sur les symptômes cibles : ­ anxiété (Holland J JCO 1991, Greenber DB Oncology 1991) ­ nausées et V+ (Razavi D et al JCO 1993) ­ « sédation terminale » (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)

36 Traitements des troubles anxieux en soins palliatifs Utilisation danxiolytiques : Utilisation danxiolytiques : – Benzodiazépines : Xanax ®, Lexomil ®, Témesta ®, Séresta®, Hypnovel ®, Rivotril® – Antihistaminiques : Atarax ® – Béta-bloquants : Avlocardyl ® – Neuroleptiques : Tercian ®, Largactil ® – Autres : Buspar ®, Stresam ® (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000) – attention au métabolisme altéré chez les patients (atteinte foie, rein) – dosage inférieure aux posologies normales et augmentation progressive

37 Aspect pharmacologique des troubles anxieux : II Utilisation des antidépresseurs : Utilisation des antidépresseurs : – ISRS : Seropram® ou Seroplex®, Deroxat®, Prozac® – IRSNa : Effexor ®, Cymbalta® – NaSSA : Norset ® – trouble panique, agoraphobie (Kampman M et al J Clin Psychiatry 2002, Otto MW et al Am J Psychiatry 2001) – bouffées de chaleur Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA et al 2002, Elek T et al Rev Med Intern 2004) Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA et al 2002, Elek T et al Rev Med Intern 2004) Utilisation de lhydroxyzine (ATARAX ®) : prémédication Utilisation de lhydroxyzine (ATARAX ®) : prémédication (Taljaard A et al S Afr Med J 2002) (Taljaard A et al S Afr Med J 2002)

38 Aspect psychothérapique des troubles anxieux : I Tenir compte de létat somatique : Tenir compte de létat somatique : souplesse et flexibilité requise souplesse et flexibilité requise Utilisation dinterventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) Utilisation dinterventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) – mise en évidence des pensées et sentiments générant la détresse psychologique (Holland JC et al Cancer Control 2001) (Holland JC et al Cancer Control 2001) – exploration des attributions, interprétations et sens donnés aux événements (Stark DPH et al Br J Cancer 2000) – fournir un soutien émotionnel + informations adéquates (Massie MJ et al Psychiatric aspects of symptom management in cancer patients 1993)

39 Aspect psychothérapique des troubles anxieux : II Utilisation dinterventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) Utilisation dinterventions psychosociales : (Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) – éducation et information : centrée sur sentiment dimpuissance et de restauration de la maîtrise (ex: préparer les patients / examens complémentaires et effets secondaires des traitements (savoir à quoi sattendre) (Furstenberg CT et al Patient Educ Couns 2002,Rawl SM et al Oncol Nurs Forum 2002, Clark PM et al Clin J Oncol Nurs 2001) – techniques comportementales : relaxation, imagerie guidée, désensibilisation, hypnose (Redd WH J Psychosoc Oncol 1986, Wilson-Barnett J Psychotherapy Psychosom 1992)

40 Aspect psychothérapique des troubles anxieux : III Psychothérapie individuelle : anxiété par détresse psychologique et « coping skills » : Psychothérapie individuelle : anxiété par détresse psychologique et « coping skills » : - thérapie psychosociale adjuvante (Greer S et al Br Med J 1992, Moorey S et al Psychooncology 1998) - thérapie psychosociale adjuvante (Greer S et al Br Med J 1992, Moorey S et al Psychooncology 1998) Psychothérapie de groupe (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry 1981, Lancet 1989) Psychothérapie de groupe (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry 1981, Lancet 1989)

41 Aspect psychothérapique des troubles anxieux : IV Psychothérapie de soutien : Psychothérapie de soutien : – thérapie psychoéducationnelle: apport dinformation – exploration des peurs, ventilation des émotions, soutien émotionnel – focalisation sur des pensées réalistes plutôt que + ou - – technique de l ici et maintenant – « détoxification » et démystification de lexpérience de la mort (Spiegel D et al Lancet 1989, N Engl J Med 2001, Cancer 2007)

42 Aspect psychothérapique des troubles anxieux : V Thérapie cognitive Thérapie cognitive identifier pensées et craintes inadéquates, recadrer et confrontation à la réalité identifier pensées et craintes inadéquates, recadrer et confrontation à la réalité augmente le sentiment de contrôle et la qualité de vie augmente le sentiment de contrôle et la qualité de vie planifier des activités quotidiennes planifier des activités quotidiennes Thérapie comportementale : Thérapie comportementale : – relaxation musculaire progressive active ou passive, imagerie guidée, hypnose, désensibilisation – thérapie psychosociale adjuvante (Moorey S and Greer S Psychooncology 1998)

43 Conclusions Lanxiété et les troubles de ladaptation sont les symptômes psychologiques les plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints de cancer Lanxiété et les troubles de ladaptation sont les symptômes psychologiques les plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints de cancer La présence de troubles anxieux altère la qualité de vie des patients La présence de troubles anxieux altère la qualité de vie des patients Les facteurs médicaux et psychologiques sont autant de facteurs précipitants de troubles anxieux Les facteurs médicaux et psychologiques sont autant de facteurs précipitants de troubles anxieux La reconnaissance et le traitement précoce des symptômes est fondamentale La reconnaissance et le traitement précoce des symptômes est fondamentale Lassociation dune prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique doit être privilégiée afin daméliorer le confort de ces patients Lassociation dune prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique doit être privilégiée afin daméliorer le confort de ces patients

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50 La dépression en soins palliatifs La dépression en soins palliatifs

51 « Rather to make a depression, I would develop a cancer » Woody Allen in : Crimes et délits 1989 Woody Allen in : Crimes et délits 1989 « La dépression cest le cancer de lâme » Mr D

52 La dépression : problème médico-social Évolution chronique dans 20 % des cas Évolution chronique dans 20 % des cas Sexe ratio : 2 femmes pour 1 homme Sexe ratio : 2 femmes pour 1 homme Prévalence d un épisode dépressif durant la vie : Prévalence d un épisode dépressif durant la vie : 8,9 % pour hommes 8,9 % pour hommes 16,5 % pour les femmes 16,5 % pour les femmes Taux élevé de rechutes : Taux élevé de rechutes : si ATCD d un épisode dépressif : % font un 2ème épisode si ATCD d un épisode dépressif : % font un 2ème épisode si ATCD de deux épisodes : 70 % font un 3ème épisode si ATCD de deux épisodes : 70 % font un 3ème épisode si ATCD de trois épisodes : 90 % font un 4ème épisode si ATCD de trois épisodes : 90 % font un 4ème épisode si interruption prématurée du traitement ADP : % de rechute si interruption prématurée du traitement ADP : % de rechute probabilité de non rechute : 76 % à 6 mois, 63 % à 1 an, 25 % à 5 ans probabilité de non rechute : 76 % à 6 mois, 63 % à 1 an, 25 % à 5 ans 1ère cause d invalidité et de mortalité en 2030 dans pays industrialisés 1ère cause d invalidité et de mortalité en 2030 dans pays industrialisés source OMS 2004

53 Dépression et soins palliatifs La dépression doit être considérée comme une entité à part entière cest à dire un trouble psychiatrique qui doit être traité La dépression doit être considérée comme une entité à part entière cest à dire un trouble psychiatrique qui doit être traité La dépression ne doit pas être considérée comme la conséquence naturelle d avoir une maladie chronique fusse-t-elle aussi grave que le cancer La dépression ne doit pas être considérée comme la conséquence naturelle d avoir une maladie chronique fusse-t-elle aussi grave que le cancer

54 La détresse psychologique du patient en phase palliative et en fin de vie Les aspects psychologiques de la crise existentielle et spirituelle: pertes, deuil anticipé, tristesse Les aspects psychologiques de la crise existentielle et spirituelle: pertes, deuil anticipé, tristesse La présence dune comorbidité psychiatrique : anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome de démoralisation La présence dune comorbidité psychiatrique : anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome de démoralisation La présence de souffrances multiples: physiques, psychiques, sociales, spirituelles La présence de souffrances multiples: physiques, psychiques, sociales, spirituelles La difficulté des décisions de fin de vie : arrêt des traitements, désir de mourir, désir de hâter la mort La difficulté des décisions de fin de vie : arrêt des traitements, désir de mourir, désir de hâter la mort La demande deuthanasie / suicide médical assisté La demande deuthanasie / suicide médical assisté

55 La souffrance morale du patient en phase palliative et en fin de vie Rencontre entre une « longue » maladie avec son histoire (symptômes, examens, traitements) et un sujet malade (histoire personnelle, subjectivité) Rencontre entre une « longue » maladie avec son histoire (symptômes, examens, traitements) et un sujet malade (histoire personnelle, subjectivité) Point démergence démotions et de sentiments: colère, culpabilité, détresse, peur, abattement, espoir, tristesse, pertes Point démergence démotions et de sentiments: colère, culpabilité, détresse, peur, abattement, espoir, tristesse, pertes Phase terminale peut favoriser lémergence de problématiques psychiques du passé qui vont trouver une ultime expression avant le décès Phase terminale peut favoriser lémergence de problématiques psychiques du passé qui vont trouver une ultime expression avant le décès Rôle défaillant des mécanismes de défense Rôle défaillant des mécanismes de défense

56 Dépression et phase palliative Une caractéristique importante concernant la dépression chez un patient en soins palliatifs : Une caractéristique importante concernant la dépression chez un patient en soins palliatifs : Coexistence de la dépression et de la douleur physique +++ Coexistence de la dépression et de la douleur physique +++ Il existe une forte corrélation entre de longues périodes de phase douloureuse de la maladie et l apparition de symptômes dépressifs : épuisement psychologique et modifications au niveau des neurotransmetteurs Il existe une forte corrélation entre de longues périodes de phase douloureuse de la maladie et l apparition de symptômes dépressifs : épuisement psychologique et modifications au niveau des neurotransmetteurs (Stiefel F Support Care Cancer 1993) (Stiefel F Support Care Cancer 1993) Traitement adéquat de la douleur reste fondamental dans le traitement de la dépression en soins palliatifs et la prévention du passage à lacte suicidaire Traitement adéquat de la douleur reste fondamental dans le traitement de la dépression en soins palliatifs et la prévention du passage à lacte suicidaire (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995) (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)

57 Dépression et fin de vie Sous diagnostiquée et sous traitée car : Sous diagnostiquée et sous traitée car : – considérée comme une réaction normale et appropriée à la situation – mise en place dun traitement par antidépresseur interfère avec le processus du mourir – minimisation et banalisation de la dépression considérée comme un phénomène inévitable : « tous les mourants sont dépressifs » – réticence des soignants à aborder les problèmes psychologiques et émotionnels en phase palliative et en fin de vie – réticence des patients à parler de leurs problèmes émotionnels (Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999, Berney A et al Support Care cancer 2000, (Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999, Berney A et al Support Care cancer 2000, Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000, Stiefel F et al Support Care cancer 2001)

58 Conséquences de la dépression en SP Diminue la qualité de vie des patients Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007 Diminue la qualité de vie des patients Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007 Maintient des niveaux élevés de détresse psychologique chez les patients Cherny NI et al J Palliat Care 1994 Maintient des niveaux élevés de détresse psychologique chez les patients Cherny NI et al J Palliat Care 1994 Accroît la probabilité de passage à lacte suicidaire Accroît la probabilité de passage à lacte suicidaire Pirl W et Roth A Oncology 1999; Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994 Diminue la compliance aux traitements Somerset W et al Oncology 2004 Diminue la compliance aux traitements Somerset W et al Oncology 2004

59 Conséquences de la dépression en SP Représente une charge pour la famille Pitceathly C et al Eur J Cancer 2003 Représente une charge pour la famille Pitceathly C et al Eur J Cancer 2003 Surcoût médico-économique : durée dhospitalisation prolongée, durée des consultations, coût de la maladie Himelhoch S et al Med Care 2004; Prieto JM et al JCO 2002 Surcoût médico-économique : durée dhospitalisation prolongée, durée des consultations, coût de la maladie Himelhoch S et al Med Care 2004; Prieto JM et al JCO 2002 Accroît la morbidité et mortalité (impact négatif sur la survie dû à suicide + évolution cancer ?) Satin JR et al Cancer 2009; Onitilo AA et al Gen Hosp Psychiatry 2006 ;Prieto JM et al JCO 2005 Accroît la morbidité et mortalité (impact négatif sur la survie dû à suicide + évolution cancer ?) Satin JR et al Cancer 2009; Onitilo AA et al Gen Hosp Psychiatry 2006 ;Prieto JM et al JCO 2005

60 Facteurs de risque de dépression chez les patients en phase palliative Sexe : ratio de 2 femmes / 1 homme (Irwin PH et al J Psychosoc Oncol 1986) Sexe : ratio de 2 femmes / 1 homme (Irwin PH et al J Psychosoc Oncol 1986) Âge < 45 ans (Kathol RG et al Psychosomatics 1990, Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993) Âge < 45 ans (Kathol RG et al Psychosomatics 1990, Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993) ATCD dépressifs (Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981) ATCD dépressifs (Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981) Support social pauvre ou inexistant (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in Health Care 1982; Akechi T et al J Clin Oncol 2004 ) Support social pauvre ou inexistant (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in Health Care 1982; Akechi T et al J Clin Oncol 2004 ) handicap et détérioration physique (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) handicap et détérioration physique (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993) Douleurs (Spiegel D et al Cancer 1994) Douleurs (Spiegel D et al Cancer 1994) Tumeur primaire ou métastases du SNC (Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994) Tumeur primaire ou métastases du SNC (Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994)

61 Dépression chez les patients en cancérologie, en phase palliative et en fin de vie : facteurs prédisposant I La maladie cancéreuse : La maladie cancéreuse : – importance des handicaps, détérioration, dépendance, inconfort, symptômes physiques non contrôlés (douleurs+++) – stade de la maladie et localisation (pancréas, neurologique, ORL, poumon) Le patient et son histoire : Le patient et son histoire : – personnalité, ATCD psy, contexte social (isolement+++) et économique, culture, spiritualité, «unfinished business»

62 Dépression chez les patients en cancérologie, en phase palliative et en fin de vie : facteurs prédisposant II Les traitements du cancer : Les traitements du cancer : – iatrogénie (corticoïdes, IFN…) – échecs multiples, effets secondaires Léquipe soignante : Léquipe soignante : – pauvreté de la communication, désinvestissement de léquipe

63 Troubles dépressifs : prévalence Prévalence dans population générale : 5 -6 % Prévalence en oncologie: 20 à 25 % en consultation, 5 à 15 % épisodes dépressifs majeurs 20 à 25 % en consultation, 5 à 15 % épisodes dépressifs majeurs 50 % durant lhospitalisation 50 % durant lhospitalisation (Hopwood P et al Br J Cancer 1991,Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1994, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000) Prévalence en phase terminale: % à ladmission en unité de soins palliatifs % à ladmission en unité de soins palliatifs 77 % chez les patients avec un cancer avancé 77 % chez les patients avec un cancer avancé (Bukberg J et al Psychosom Med 1984, Massie MJ et al J Clin Psychiatry 1990, Swire N Depression and physical illness et al 1997, Hotopf M et al Palliative Med 2002, Grabsch B Palliat Support Care 2006; Sella RA Palliat Support Care 2007) Non identifié par des non « psy » % % (Wells KB et al JAMA 1989, Spitzer RL et al JAMA 1994)

64 Diagnostic de la dépression en soins palliatifs Ce qui va guider le diagnostic, cest la nature, lintensité et la permanence des symptômes dépressifs représentant un changement significatif par rapport à létat antérieur du patient Ce qui va guider le diagnostic, cest la nature, lintensité et la permanence des symptômes dépressifs représentant un changement significatif par rapport à létat antérieur du patient Multifactorialité des symptômes Multifactorialité des symptômes Diagnostic difficile car recouvrement et recoupement somatique (sommeil, appétit, libido, asthénie) entre dépression et cancer Diagnostic difficile car recouvrement et recoupement somatique (sommeil, appétit, libido, asthénie) entre dépression et cancer

65 Diagnostic de la dépression en soins palliatifs L intensité et l expression clinique de la dépression vont être modulées par divers facteurs : L intensité et l expression clinique de la dépression vont être modulées par divers facteurs : le contexte de la maladie somatique avancée et sa sévérité le soutien social du patient le type de stratégies de coping utilisées le sentiment de perte et de deuil

66 Dépression en SP Il existe une fréquente confusion entre : – symptômes : tristesse ou humeur « déprimée » – syndrome : dépression majeure Chez des malades en phase avancée de leur maladie ou en fin de vie : Chez des malades en phase avancée de leur maladie ou en fin de vie : – la tristesse est normale – la dépression ne lest pas

67 Le concept de dépression en soins palliatifs L humeur dépressive est en soi un sentiment (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme mais pas un diagnostic L humeur dépressive est en soi un sentiment (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme mais pas un diagnostic Des réactions dépressives légères physiologiques normales accompagnent fréquemment le stress lié à lannonce diagnostique et au traitement chez les patients atteints de cancer Des réactions dépressives légères physiologiques normales accompagnent fréquemment le stress lié à lannonce diagnostique et au traitement chez les patients atteints de cancer L épisode dépressif majeur est un diagnostic de trouble pathologique lorsque surviennent des problèmes dadaptation au cancer et lors de son évolution L épisode dépressif majeur est un diagnostic de trouble pathologique lorsque surviennent des problèmes dadaptation au cancer et lors de son évolution

68 Concept de dépression en SP Bien différencier : Bien différencier : des réactions dadaptation comprenant : des réactions dadaptation comprenant : - sentiment de tristesse appropriée, de crainte et de peur - détresse émotionnelle normale et inévitable - chagrin et phase dépressive de Kübler-Ross - réaction de deuil face aux pertes engendrées par la maladie - épisodes de dysphorie

69 Concept de dépression en SP Bien différencier : Bien différencier : des réactions de détresse psychologique ou psychopathologique des réactions de détresse psychologique ou psychopathologique - sentiment de désespoir et dimpuissance - syndrome de démoralisation - syndrome de glissement - dépression clinique au sens psychiatrique - demande deuthanasie ou daccélérer la survenue de la mort

70 La phase dépressive selon E. Kübler-Ross Les derniers instants de la vie 1975, ed Labor et Fides Distinguer : La dépression réactionnelle La dépression réactionnelle - dues aux pertes de toutes sortes : santé, travail, vie sociale, loisirs - alimentée par le sentiment dinutilité et de dévalorisation La dépression de préparation : chagrin préparatoire (« grief ») La dépression de préparation : chagrin préparatoire (« grief ») - problématique du deuil et de la séparation / aux proches et au fait de devoir sapprêter à quitter la vie : deuil anticipatoire - prise de conscience par le patient de ce qui lattend et de sa finitude - doù expression de la tristesse qui va précéder la phase dacceptation et de résignation

71 Dépression et cancer Il existe un paradoxe : Il existe un paradoxe : – les patients atteints de cancer souffrent physiquement et vont spontanément parler au soignant de leur douleur physique – les patients souffrent psychologiquement mais ne vont pas parler spontanément au soignant de leur douleur morale tendance à dénier les troubles dépressifs

72 Messages Quels doivent être les éléments déterminants de la légitimité dun dépistage et dune « prise en charge » de la dépression en soins palliatifs : Quels doivent être les éléments déterminants de la légitimité dun dépistage et dune « prise en charge » de la dépression en soins palliatifs : – les répercussions sur la vie quotidienne – la durée du trouble (> 2 semaines ou moins ?) – lintensité des symptômes – le nombre des symptômes (au moins 5) – la permanence des symptômes – la constatation dun changement significatif / état antérieur du patient Au-delà du traitement de la dépression se jouent dautres enjeux non négligeables pour le patient : Au-delà du traitement de la dépression se jouent dautres enjeux non négligeables pour le patient : augmentation du seuil de tolérance à la douleur augmentation du seuil de tolérance à la douleur amélioration de la qualité de vie et de la survie amélioration de la qualité de vie et de la survie meilleure adhésion au traitement meilleure adhésion au traitement meilleure hygiène de vie meilleure hygiène de vie

73 Approches diagnostiques de la dépression en soins palliatifs 1 ) Approche inclusive - tous les symptômes du DSM (5 minimum) sont pris en compte même s ils pourraient être rattachés au cancer - diagnostic par excès 2 ) Approche exclusive - exclure tous les symptômes somatiques (physiques) 3 ) Approche étiologique - distinguer les symptômes physiques du cancer, des thérapeutiques ou de la dépression 4 ) Approche substitutive - critères d Endicott qui substituent les symptômes somatiques par des symptômes non somatiques - augmente la spécificité

74 Les quatre dimensions de la dépression Le domaine des affects Le domaine des affects – la tristesse et lanhédonie (absence de tout plaisir), perte d intérêts, culpabilité et inutilité, mauvais estime de soi Le domaine des cognitions Le domaine des cognitions – idées, pensées, croyances négatives, démoralisation, auto-dépréciation,pensées récurrentes autour de la mort (désir de mort, idéations suicidaires), ralentissement du cours des idées, monotonie, pauvreté de lexpression verbale, diminution de la capacité à penser et à se concentrer, détérioration de la mémoire Le domaine des conduites et comportements Le domaine des conduites et comportements – repli sur soi, amimie, aboulie, apathie, ralentissement moteur ou agitation, irritabilité, faible motivation Le domaine somatique Le domaine somatique – altération des fonctions végétatives ou instinctuelles telles que lappétit, le sommeil, la libido, la fatigue – douleurs, céphalées, troubles gastro-intestinaux (constipation), tensions musculaires

75 Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : I Signes psychologiques (évoluant depuis au moins 15 jours) Signes psychologiques (évoluant depuis au moins 15 jours) dysphorie et humeur dépressive dysphorie et humeur dépressive tristesse et pleurs tristesse et pleurs humeur non congruente aux perspectives de la maladie humeur non congruente aux perspectives de la maladie anhédonie ( plaisir) et perte des intérêts anhédonie ( plaisir) et perte des intérêts sentiment de désespoir et dimpuissance sentiment de désespoir et dimpuissance sentiment d inutilité : dévalorisation et perte de lestime de soi sentiment d inutilité : dévalorisation et perte de lestime de soi retrait social retrait social culpabilité, sentiment dêtre une charge pour autrui culpabilité, sentiment dêtre une charge pour autrui idées de mort souhaitées ( wishing death ), pensées de désir de mort ou idéations suicidaire, ou TS effective ou récente idées de mort souhaitées ( wishing death ), pensées de désir de mort ou idéations suicidaire, ou TS effective ou récente

76 Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : II Les autres symptômes sont à relativiser compte tenu du contexte somatique et de la polymédication (ex: morphine) : troubles de la concentration, difficulté à penser troubles de la concentration, difficulté à penser aboulie et indécision, incapacité aboulie et indécision, incapacité insomnie ou hypersomnie insomnie ou hypersomnie perte de poids et anorexie perte de poids et anorexie agitation ou ralentissement psychomoteur agitation ou ralentissement psychomoteur fatigue ou perte dénergie fatigue ou perte dénergie diminution de la libido diminution de la libido constipation constipation

77 Critères diagnostiques de dépression en soins palliatifs : III Autres indicateurs : Autres indicateurs : contexte de douleurs ou autres symptômes réfractaires contexte de douleurs ou autres symptômes réfractaires préoccupation somatique excessive préoccupation somatique excessive incapacité ou invalidité disproportionnée / situation clinique incapacité ou invalidité disproportionnée / situation clinique faible compliance ou refus du traitement faible compliance ou refus du traitement désintérêt face aux propositions du clinicien désintérêt face aux propositions du clinicien iatrogénique : corticoïdes, Interféron, autres agents iatrogénique : corticoïdes, Interféron, autres agents localisation du cancer : pancréas, ORL, poumon localisation du cancer : pancréas, ORL, poumon ATCD personnels et/ou familiaux de dépression, maladie bipolaire ATCD personnels et/ou familiaux de dépression, maladie bipolaire

78 Critères dEndicott pour diagnostiquer une dépression en cancérologie (Endicott J.Cancer 1984) Symptômes somatiques perte ou gain de poids significatif et anorexie perte ou gain de poids significatif et anorexie insomnie ou hypersomnie insomnie ou hypersomnie fatigue et/ou perte dénergie fatigue et/ou perte dénergie diminution de laptitude à penser ou à se concentrer diminution de laptitude à penser ou à se concentrer Symptômes psychologiques angoisse, tristesse, apparence dépressive du visage ou du corps (posture) retrait social, loquacité diminuée ruminations, pessimisme, apitoiement sur soi-même manque de réactivité, impossibilité à pouvoir reprendre courage

79 Critères de Massie MJ et Holland JC (J Clin Psychiatry 1990) Humeur dépressive Humeur dépressive Sentiment dimpuissance et de désespoir ++++ Sentiment dimpuissance et de désespoir ++++ Perte de lestime de soi Perte de lestime de soi Sentiment dinutilité et de culpabilité Sentiment dinutilité et de culpabilité Anhédonie ou perte du plaisir / perte des intérêts Anhédonie ou perte du plaisir / perte des intérêts Perte de lélan vital Perte de lélan vital Idéations de mort souhaitée (« plutôt mourir que vire cela ») ou de suicide Idéations de mort souhaitée (« plutôt mourir que vire cela ») ou de suicide Irritabilité et agressivité Irritabilité et agressivité

80 Symptômes critiques de dépression en SP (Breitbart W IPOS 2006) Porter une attention particulière aux symptômes cognitifs et affectifs non liés directement à létat somatique : Porter une attention particulière aux symptômes cognitifs et affectifs non liés directement à létat somatique : – Désespoir et impuissance – Culpabilité excessive ou indignité inappropriée – Anesthésie affective et indifférence – Absence de plaisir même minime – Sentiment de dévalorisation et dinutilité – Sentiment de devoir être puni – Idéation suicidaire, pensées récurrentes de mort ou désir de mort dautant plus que les symptômes sont contrôlés

81 Messages La présence et la persistance des symptômes suivants doivent alerter et faire demander un avis psychiatrique : pensées récurrentes de mort, idées suicidaires (alors que les symptômes dinconfort sont contrôlés) pensées récurrentes de mort, idées suicidaires (alors que les symptômes dinconfort sont contrôlés) perte destime de soi, dévalorisation, sentiment d être une charge pour lentourage perte destime de soi, dévalorisation, sentiment d être une charge pour lentourage sentiment dinutilité, désinvestissement relationnel, perte de sens sentiment dinutilité, désinvestissement relationnel, perte de sens absence de plaisir même minime absence de plaisir même minime

82 Dépression et phase palliative Perte despoir thérapeutiqueDésespoir RepliAnhédonie profonde Deuil et renoncementsDésinvestissement massif Intégration dune mort annoncéeDésir de mourir AdaptationDépression

83 Deuil versus dépression en phase terminale Caractéristiques du deuil Caractéristiques du deuil émotions, sentiments, comportements en relation avec une perte spécifique émotions, sentiments, comportements en relation avec une perte spécifique touche quasiment tous les patients en phase terminale touche quasiment tous les patients en phase terminale arrive à gérer par eux-même leur état arrive à gérer par eux-même leur état associé avec la progression de la maladie associé avec la progression de la maladie conservation de la capacité à apprécier et à éprouver du plaisir conservation de la capacité à apprécier et à éprouver du plaisir survient par vagues survient par vagues souhaite que la mort survienne rapidement (pensée passive) souhaite que la mort survienne rapidement (pensée passive) capacité conservée de se projeter dans capacité conservée de se projeter dans le futur le futur Caractéristiques de la dépression émotions, sentiments, comportements traduisent les critères d un trouble psy détresse psychique généralisée en général : EDM touche % des patients en phase terminale intervention psychiatrique nécessaire dépression vue dans 77 % de maladie avancée perte du plaisir totale dépression reste constante et tenace expression didées suicidaires intenses et persistantes (pensée active) péjoration du futur

84 Deuil pathologique Facteur déclenchant Facteur déclenchant Incapacité à faire un travail de deuil Incapacité à faire un travail de deuil Incapacité à se séparer de lobjet perdu (défunt) Incapacité à se séparer de lobjet perdu (défunt) Désir morbide de rejoindre lêtre disparu Désir morbide de rejoindre lêtre disparu Mort vécu comme un soulagement ou une réparation Mort vécu comme un soulagement ou une réparation Sentiment de culpabilité très fort Sentiment de culpabilité très fort Dépression sous jacente Dépression sous jacente Idées de mort sont permanentes et actives Idées de mort sont permanentes et actives

85 Syndrome de démoralisation en SP ( Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001;Angelino AF&Treisman GL Support Care Cancer 2001; Parker M Aust NZJ Psychiatry 2004) Réponse psychologique normale à ladversité, face à une situation difficile, le plus souvent réactionnelle à la maladie somatique et/ou aux traitements mutilants Réponse psychologique normale à ladversité, face à une situation difficile, le plus souvent réactionnelle à la maladie somatique et/ou aux traitements mutilants Facteurs associés ou déclenchants : Facteurs associés ou déclenchants : – vieillesse – maladie chronique ou hospitalisation prolongée – invalidité, mutilations chirurgicales et défiguration corporelle – perte de dignité – isolement social et familial – sentiment croissant de dépendance – perception dêtre devenu un fardeau pour les autres Précurseur d un épisode dépressif majeur Précurseur d un épisode dépressif majeur Comorbidité avec syndrome dépressif Comorbidité avec syndrome dépressif

86 Syndrome de démoralisation en SP Clarke DM & Kissane DW Aust NZJ Psychiatry 2002 Sentiment de ne pas être capable de faire face Sentiment de ne pas être capable de faire face Sentiment de désespoir et d impuissance Sentiment de désespoir et d impuissance Sentiment de perte de sens donné à la vie Sentiment de perte de sens donné à la vie Sentiment subjectif d incompétence Sentiment subjectif d incompétence Baisse de l estime de soi Baisse de l estime de soi

87 Syndrome de démoralisation : critères différentiels avec la dépression (Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001) Syndrome de démoralisation Réaction psychologique normale Réaction psychologique normale Humeur normale si distraction et détournement du facteur stressant Humeur normale si distraction et détournement du facteur stressant Humeur triste si confrontation à la situation stressante ou génératrice de tristesse Humeur triste si confrontation à la situation stressante ou génératrice de tristesse Préservation du plaisir, de la motivation et de lenvie de faire des choses lors du présent mais pas pour le futur Préservation du plaisir, de la motivation et de lenvie de faire des choses lors du présent mais pas pour le futur Perte du plaisir anticipatoire et maintien du plaisir de consommation Perte du plaisir anticipatoire et maintien du plaisir de consommation Maintien de lélaboration des projets au présent mais pas au futur Maintien de lélaboration des projets au présent mais pas au futur Interaction possible avec lenvironnement mais sans enthousiasme Interaction possible avec lenvironnement mais sans enthousiasme Pas de ralentissement moteur Pas de ralentissement moteur Idéations suicidaires fluctuantes Idéations suicidaires fluctuantes Syndrome dépressif Réaction psychopathologqiue Humeur triste en permanence Perte du plaisir, de la motivation et des intérêts au présent et au futur Perte du plaisir anticipatoire et de consommation Perte de lélaboration de projets au présent et au futur Aucune interaction possible avec lenvironnement : repli sur soi Ralentissement moteur Idéation suicidaires constantes

88 Traitement du syndrome de démoralisation (daprès Kissane DW congrès IPOS 2003) Manager et contrôler les symptômes Manager et contrôler les symptômes Revue des événements accomplis durant sa vie par le patient Revue des événements accomplis durant sa vie par le patient Recadrage et reformulation des croyances et perceptions négatives Recadrage et reformulation des croyances et perceptions négatives Assurer la continuité des soins Assurer la continuité des soins Obtention de perspectives de soins réalistes grâce à léquipe multidisciplinaire Obtention de perspectives de soins réalistes grâce à léquipe multidisciplinaire Valorisation des relations avec l entourage Valorisation des relations avec l entourage Optimaliser le soutien familial et le réseau social Optimaliser le soutien familial et le réseau social Traitement antidépresseur ??? Traitement antidépresseur ???

89 Pertinence du dépistage systématique de la dépression en SP Devant le constat suivant : Devant le constat suivant : Le dépistage est souvent tardif car : – Le patient a beaucoup de difficultés pour prendre lui-même la mesure de son malaise : déprime, démoralisation, dépression….? – Tendance à minimiser ses symptômes dépressifs – Résistances à aborder spontanément avec les patients les problèmes psychologiques – Il parlera plutôt de fatigue, troubles du sommeil …angoisse, manque dénergie et dêtre ralenti (souvent motif de consultation !) – Le clinicien a tendance à ne pas les repérer ou à les considérer comme symptômes anxieux – Le clinicien a souvent un manque de temps à investir à ce problème

90 Message Parfois, le patient ne sautorise pas à extérioriser sa détresse émotionnelle et sa dépression en disant quil se sent « au fond du trou » car il ne veut pas décevoir le soignant ou lui faire « perdre son temps » la rechercher systématiquement la rechercher systématiquement

91 Pertinence du dépistage systématique de la dépression en SP Trois possibilités soffrent à loncologue ou lIDE : Soit poser la question ouverte suivante : « Comment est votre moral ces derniers temps ? » Soit poser la question ouverte suivante : « Comment est votre moral ces derniers temps ? » Soit poser des questions plus fermées telles que : Soit poser des questions plus fermées telles que : « Durant ces quinze derniers jours, avez-vous ressenti des moments dabattement, de tristesse, de perte despoir ?» « Durant ces quinze derniers jours, avez été inquiet dune perte de capacité à être intéressé, à prendre plaisir à vos activités habituelles ?» Puis poser la question suivante si réponse + aux 2 précédentes : Puis poser la question suivante si réponse + aux 2 précédentes : « Avez-vous été dépressif la plupart du temps durant ces deux dernières semaines ? » Chochinov H Am J Psychiatry 1997 « Avez-vous été dépressif la plupart du temps durant ces deux dernières semaines ? » Chochinov H Am J Psychiatry 1997

92 Échelle dévaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS) (validation française par Rhondali W et al Bull Cancer 2011) Prière de souligner la réponse qui se rapproche le plus de la façon dont vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, pas simplement comme vous vous sentez aujourdhui. Prière de souligner la réponse qui se rapproche le plus de la façon dont vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, pas simplement comme vous vous sentez aujourdhui. Ê Je me suis fais des reproches inutilement lorsque les choses allaient mal : – 3 Oui, la plupart du temps – 2 Oui, quelquefois – 1 Pas très souvent – 0 Non, jamais Ë Jéprouve une sorte de panique comme si quelque chose dhorrible allait se passer : – 3 Oui, cest ça, et cest vraiment fort – 2 Oui, mais pas très fort – 1 Un peu, mais ça ne me tracasse pas – 0 Pas du tout

93 Échelle dévaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS) Ì Je me suis senti(e) totalement dépassé(e) par la situation : – 3 La plupart du temps, et je nai pas du tout pu faire face – 2 Oui, quelquefois, et je nai pas pu faire face aussi bien que dhabitude – 1 Non, la plupart du temps jai pu faire face assez bien – 0 Non, jai pu faire face aussi bien que dhabitude Í Jai été tellement contrarié(e) que jai eu du mal à dormir : – 3 Oui, la plupart du temps – 2 Oui, assez souvent – 1 Pas très souvent – 0 Non, pas du tout Î Je me suis senti(e) triste et accablé(e) : – 3 Oui, la plupart du temps – 2 Oui, assez souvent – 1 Pas très souvent – 0 Non, pas du tout

94 Échelle dévaluation de la dépression en SP Brief Edinburg Depression Scale (BEDS) Ï Jai eu des idées de suicide : – 3 Oui, assez souvent – 2 Quelquefois – 1 Presque jamais – 0 Jamais La grille de lecture de léchelle est la suivante : La grille de lecture de léchelle est la suivante : – Les patients dont le score est inférieur à 6 : état dépressif majeur (EDM) peu probable – Les patients dont le score est supérieur à 10 : EDM très probable – Entre les deux, il est important que le diagnostic soit précisé par le contexte clinique Dans tous les cas le score ne préjuge pas de lintensité de lépisode (mineure, modérée, sévère). Dans tous les cas le score ne préjuge pas de lintensité de lépisode (mineure, modérée, sévère).

95 Syndrome de glissement versus dépression Syndrome de glissement perte de lélan vital perte de lélan vital refus dalimentation et des soins refus dalimentation et des soins anorexie et adipsie anorexie et adipsie passivité dans culpabilité passivité dans culpabilité régression psychomotrice régression psychomotrice dégradation rapide de létat général dégradation rapide de létat général atonie vésicale et intestinale atonie vésicale et intestinale volonté exprimée de mourir volonté exprimée de mourir volonté passive de mourir (se laisse mourir) volonté passive de mourir (se laisse mourir) conduit au décès rapidement en moins de 5 jours conduit au décès rapidement en moins de 5 jours peut masquer une dépression peut masquer une dépression inefficacité du tt antidépresseur inefficacité du tt antidépresseur Dépression perte de lélan vital anorexie comportement dopposition culpabilité vécu danesthésie affective volonté exprimée de mourir volonté active de mourir : idées suicidaires décès nest pas inéluctable efficacité du tt antidépresseur dans 70 % des cas

96 Traitement de la dépression en phase palliative Un constat : 25 % des patients hospitalisés avec un cancer à un stade dévolution avancé et présentant un degré d altération physique important présentent un état dépressif patent et traitable Un constat : 25 % des patients hospitalisés avec un cancer à un stade dévolution avancé et présentant un degré d altération physique important présentent un état dépressif patent et traitable (Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM et al Cancer Nurs 1997, Bottomley A Eur J Cancer care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) (Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM et al Cancer Nurs 1997, Bottomley A Eur J Cancer care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) Seul une minorité de patients en phase palliative sont correctement traités sur le plan pharmacologique : 10 % et le plus souvent lADP est introduit dans les 15 derniers jours de vie (76 %)!!! Seul une minorité de patients en phase palliative sont correctement traités sur le plan pharmacologique : 10 % et le plus souvent lADP est introduit dans les 15 derniers jours de vie (76 %)!!! (Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P Depression and physical illness1997, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) (Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P Depression and physical illness1997, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999) 6% dans les 6 semaines précédant la mort, 3 % des patients en dernière semaine de phase terminale sont sous ADP, (Goldberg RJ et al Psychosomatics 1985 ) 6% dans les 6 semaines précédant la mort, 3 % des patients en dernière semaine de phase terminale sont sous ADP, (Goldberg RJ et al Psychosomatics 1985 )

97 Les antidépresseurs en phase terminale: intérêts et controverses Patients souvent polymédiqués Patients souvent polymédiqués Problème de temporalité : inefficacité des ADP car délai daction trop long (> 15 jours) Problème de temporalité : inefficacité des ADP car délai daction trop long (> 15 jours) Crainte des effets secondaires limitants surtout si emploi des tricycliques Crainte des effets secondaires limitants surtout si emploi des tricycliques Si dépression sévère et espérance de vie limitée : intérêts des psychostimulants : Méthilphénidate (Ritaline®) car : Si dépression sévère et espérance de vie limitée : intérêts des psychostimulants : Méthilphénidate (Ritaline®) car : - rapidité daction : 83 % d efficacité en 48 h (Masand P et al Psychosomatics 1991, Olin J et al Psychosomatics 1996, Macleod AD J Pain Symptom Manage 1998) - effets secondaires rares : 10 % d arrêt, dose-dépendant (agitation, insomnie, paranoïa, hallucinations, HTA) - utile dans un contexte de fatigue, apathie, ralentissement cognitif et anorexie, douleurs, somnolence induite par opiacés (Homsi J et al Support care Cancer 2000, Rozans M et al JCO 2002, Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci. 2005, Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006, Villard ML et al Med Pal 2007) - améliore la vigilance, la concentration et l humeur

98 Les classes dantidépresseurs à utiliser en soins palliatifs Les ISRS : citalopram, escitalopram, sertraline Les ISRS : citalopram, escitalopram, sertraline Les NaSSA : mirtazapine : effet sédatif, orexigène, anxiolytique, antiémétique (inhibition récepteurs 5HT3) Thompson DS Psychosomatics 2000 Les NaSSA : mirtazapine : effet sédatif, orexigène, anxiolytique, antiémétique (inhibition récepteurs 5HT3) Thompson DS Psychosomatics 2000 Les IRSNa : venlafaxine et duloxétine : effet stimulant, antalgique (D+ neuropathique) Kim HF et al Curr Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin North Am 2007 Les IRSNa : venlafaxine et duloxétine : effet stimulant, antalgique (D+ neuropathique) Kim HF et al Curr Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin North Am 2007 Les Psychostimulants : methylphenidate, modafinil Macleod AD J Pain symptom Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Care 2001; Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006; Prommer E J Opioid Manag 2006; Reineke- Bracke H et al J Palliat Med 2006; Candy M et al Cochrane Database Syst Rev 2008 Les Psychostimulants : methylphenidate, modafinil Macleod AD J Pain symptom Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Care 2001; Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006; Prommer E J Opioid Manag 2006; Reineke- Bracke H et al J Palliat Med 2006; Candy M et al Cochrane Database Syst Rev 2008

99 Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de prescription I Distinguer : Distinguer : désir daction rapide sur lhumeur est primordial désir daction rapide sur lhumeur est primordial - patient avec une espérance de vie limitée à 1-4 semaines psychostimulant : méthylphénidate (Ritaline ®) ou modafinil (Modiodal®) en première intention psychostimulant : méthylphénidate (Ritaline ®) ou modafinil (Modiodal®) en première intention - patient avec une espérance de vie limitée à plusieurs mois psychostimulant puis ajout dun antidépresseur ISRS au bout de 1 semaine puis relais par lISRS après diminution progressive du psychostimulant psychostimulant puis ajout dun antidépresseur ISRS au bout de 1 semaine puis relais par lISRS après diminution progressive du psychostimulant

100 Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de prescription II Distinguer : Distinguer : désir daction rapide sur lhumeur nest pas primordial désir daction rapide sur lhumeur nest pas primordial - utilisation dun antidépresseur ISRS en 1ère intention : citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline - utilisation des nouveaux antidépresseurs en 2 ème intention : venlafaxine, duloxétine, mirtazapine, agomélatine - utilisation des antidépresseurs tricycliques en 3 ème intention : désipramine, amitriptyline

101 La place des antidépresseurs en cancérologie Les différentes étapes dans la prescription dun antidépresseur en cancérologie : Les différentes étapes dans la prescription dun antidépresseur en cancérologie : 1 er temps de la prescription : poser le diagnostic de dépression 1 er temps de la prescription : poser le diagnostic de dépression 2 ème temps de la prescription : décider de traiter par ADP 2 ème temps de la prescription : décider de traiter par ADP 3 ème temps de la prescription : explications données au patient sur la dépression et sur les TT (durée daction, efficacité, tolérance) 3 ème temps de la prescription : explications données au patient sur la dépression et sur les TT (durée daction, efficacité, tolérance)

102 La place des antidépresseurs en cancérologie Règles de prescription Règles de prescription débuter à doses progressives mais à doses conventionnelles sauf si Insuffisance hépatique ou rénale débuter à doses progressives mais à doses conventionnelles sauf si Insuffisance hépatique ou rénale tenir compte de létat médical du patient tenir compte de létat médical du patient respecter le délai daction : minimum de 2 semaines respecter le délai daction : minimum de 2 semaines respecter la durée du traitement : 6 à 12 mois respecter la durée du traitement : 6 à 12 mois éviter les arrêts de traitement brutaux : syndrome de sevrage donc diminution progressive éviter les arrêts de traitement brutaux : syndrome de sevrage donc diminution progressive efficacité sur lhumeur (virage) dans 70 % des cas efficacité sur lhumeur (virage) dans 70 % des cas garder dans la mesure du possible une monothérapie garder dans la mesure du possible une monothérapie considérer comme inefficace (échec thérapeutique) après 4 à 6 semaines de traitement bien conduit à bonne dose considérer comme inefficace (échec thérapeutique) après 4 à 6 semaines de traitement bien conduit à bonne dose

103 La place des antidépresseurs en cancérologie Règles de prescription Règles de prescription choisir la molécule la plus sure ou avec le moins d effets secondaires pour les patients cancéreux choisir la molécule la plus sure ou avec le moins d effets secondaires pour les patients cancéreux choisir la molécule adaptée aux caractéristiques de la dépression choisir la molécule adaptée aux caractéristiques de la dépression choisir la molécule adaptée à la voie d administration (pilule, gouttes, parentéral) choisir la molécule adaptée à la voie d administration (pilule, gouttes, parentéral) choisir la molécule en accord avec les données de la littérature choisir la molécule en accord avec les données de la littérature

104 La place de la psychothérapie dans le traitement de la dépression en soins palliatifs Indissociable de la prise en charge pharmacologique Indissociable de la prise en charge pharmacologique Thérapie cognitivo-comportementale parfois utilisée en soins palliatifs Anderson T et al Palliat Med 2008 Thérapie cognitivo-comportementale parfois utilisée en soins palliatifs Anderson T et al Palliat Med 2008 Résultats discordants dans la littérature en termes : Résultats discordants dans la littérature en termes : amélioration de la qualité de vie et des symptômes dépressifs amélioration de la qualité de vie et des symptômes dépressifs pas d amélioration de la survie pas d amélioration de la survie Kissane DW et al Psychooncology 2007; Rodin G Support Care Cancer 2007; Spiegal D et al Cancer 2007

105 Faut-il traiter la dépression en fin de vie ? Oui car : Oui car : - labstention thérapeutique représente un risque majeur de suicide et de demande intempestive deuthanasie ou daccélérer la survenue de la mort (Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Breitbart W et al JAMA 2000) - labstention thérapeutique empêche les malades déprouver bien être, plaisir, de maintenir des liens relationnels et de continuer à trouver un sens à la vie qui leur reste (Block SD JAMA 2001)

106 Faut-il traiter la dépression en fin de vie? Oui car : Oui car : - améliore la qualité de vie de ces patients (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995) - diminue le poids de la souffrance (« fardeau ») (Lander M et al Clin Geriatr Med 2000) - diminue lintensité des autres symptômes dont la douleur physique (Massie MJ et Holland JC Med Clin North Am 1987) - augmente la capacité du patient à faire son deuil / séparation avec les proches (Block SD et al Ann Intern Med 2000) - diminue le sentiment dangoisse et dimpuissance de lentourage familial et amical (Block SD et al Ann Intern Med 2000)

107 Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs I (Breitbart W JAMA 2000) 1) Facteurs inhérents au cancer Douleurs peu ou non contrôlées Douleurs peu ou non contrôlées Maladie évoluée, pronostic péjoratif Maladie évoluée, pronostic péjoratif Localisation tumorale : poumon, VADS, pancréas Localisation tumorale : poumon, VADS, pancréas Epuisement, fatigue Epuisement, fatigue Usage de corticoïdes, IFN Usage de corticoïdes, IFN

108 Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs II (Breitbart W JAMA 2000) 2) Facteurs psychopathologiques Idées suicidaires avec projets Idées suicidaires avec projets Dimension du désespoir ++, sentiment dêtre une charge pour autrui Dimension du désespoir ++, sentiment dêtre une charge pour autrui Confusion mentale, désinhibition psychomotrice (+ si caractéristiques psychotiques) Confusion mentale, désinhibition psychomotrice (+ si caractéristiques psychotiques) Sentiment dimpuissance et de perte de contrôle, dépendance, impulsivité Sentiment dimpuissance et de perte de contrôle, dépendance, impulsivité Pensées irrationnelles Pensées irrationnelles Absence complète dobjet dinvestissement libidinal Absence complète dobjet dinvestissement libidinal

109 Facteurs de risque suicidaire en soins palliatifs III (Breitbart W JAMA 2000) 3) Facteurs historiques ATCD psychiatriques personnels et familiaux (dépression, TS, suicide familial) ATCD psychiatriques personnels et familiaux (dépression, TS, suicide familial) Deuil, décès récent du conjoint ou dun proche (animal familier, amis) Deuil, décès récent du conjoint ou dun proche (animal familier, amis) Isolement social et familial Isolement social et familial Addictions Addictions Sexe masculin et âge avancé Sexe masculin et âge avancé

110 Idéations suicidaires, suicide et fin de vie : I Risque 2 fois plus élevé en cancérologie / Population générale avec une augmentation dans les stades avancés de la maladie (Breitbart W Semin Oncol 1994, Fox BH et al J Chronic Dis 1982) Risque 2 fois plus élevé en cancérologie / Population générale avec une augmentation dans les stades avancés de la maladie (Breitbart W Semin Oncol 1994, Fox BH et al J Chronic Dis 1982) Contexte de détérioration physique, de qualité de vie médiocre, de mauvais contrôle des symptômes physiques doù « rationalité » des idées suicidaires : « A sa place, je ferais pareil » Contexte de détérioration physique, de qualité de vie médiocre, de mauvais contrôle des symptômes physiques doù « rationalité » des idées suicidaires : « A sa place, je ferais pareil » Importance du sentiment de désespoir corrélé à lexpression didéations suicidaires (Chochinov HM et al 1998) Importance du sentiment de désespoir corrélé à lexpression didéations suicidaires (Chochinov HM et al 1998)

111 Idéations suicidaires, suicide et fin de vie : II Contexte psychiatrique : dépression, confusion mentale, troubles de personnalité (immaturité, hostilité, manipulateur…) (Breitbart W Cancer 1989) Contexte psychiatrique : dépression, confusion mentale, troubles de personnalité (immaturité, hostilité, manipulateur…) (Breitbart W Cancer 1989) Contexte de perte de contrôle de la situation et suicide « déguisé » : euthanasie, suicide médical assisté Contexte de perte de contrôle de la situation et suicide « déguisé » : euthanasie, suicide médical assisté Besoin de garder la maîtrise des événements Besoin de garder la maîtrise des événements Site tumoral : poumon, ORL, pancréas Site tumoral : poumon, ORL, pancréas Idées de mort souhaitée pour échapper à une situation intolérable (contexte hyperalgique ou autre symptôme physique non contrôlé) Idées de mort souhaitée pour échapper à une situation intolérable (contexte hyperalgique ou autre symptôme physique non contrôlé)

112 Suicide et soins palliatifs Peu détudes dans la littérature : Peu détudes dans la littérature : Grzybowska P (pays de Galles) : Palliative Medecine 1997 Grzybowska P (pays de Galles) : Palliative Medecine 1997 – 24 centres / 34 centres contactés : informations complètes – population de patients sur 5 ans – 21 suicides rapportés en 5 ans parmi 9 centres (38 %) : 1 ou plusieurs suicide : 50 % avait un trouble psychiatrique majeur – 37 tentatives de suicides rapportées parmi 16 centres (67 %) : 1 ou plusieurs TS

113 Idéations suicidaires et soins palliatifs Akechi T (Japon) : Cancer 2004 Akechi T (Japon) : Cancer 2004 – population de 140 patients – 8,6 % avaient des idéations suicidaires – 5 % étaient intéressés par l expression d une demande d euthanasie Bauduer F et al (Bayonne) Support Care Cancer 2000 Bauduer F et al (Bayonne) Support Care Cancer 2000 population de 81 patients en oncohématologie population de 81 patients en oncohématologie 1 cas de suicide 1 cas de suicide

114 La demande de mort des patients : Interprétation des termes utilisés « Laissez moi mourir » refus des traitements « Laissez moi mourir » refus des traitements « Je veux mourir » souhait de mort (fluctuation) « Je veux mourir » souhait de mort (fluctuation) « Faites moi mourir » réelle demande deuthanasie « Faites moi mourir » réelle demande deuthanasie « Faites quelque chose » demande plus floue « Faites quelque chose » demande plus floue « Faites moi une piqûre » devant être explorée et « Faites moi une piqûre » devant être explorée et « Faites moi dormir » pas trop vite interprétée « Faites moi dormir » pas trop vite interprétée

115 Le désir de mort chez le patient ayant un cancer en phase avancée Prévalence entre 8,5 et 22,2 %; Prévalence entre 8,5 et 22,2 %; Aboutissement dune longue période : Aboutissement dune longue période : - daltération de létat général - dune perte dautonomie - de dégradation et de souffrances physiques - de mauvais contrôle des symptômes physiques - de qualité de vie médiocre - dépuisement et de détresse psychologique - de souffrance morale, existentielle, spirituelle - de troubles cognitifs, de confusion mentale Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Rosenfeld B et al Cancer 2000; Wilson KG et al Arch Intern Med 2000; Kelly B et al Palliat Med 2002; Pessin H et al Gen Hosp Psychiatry 2003 Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Rosenfeld B et al Cancer 2000; Wilson KG et al Arch Intern Med 2000; Kelly B et al Palliat Med 2002; Pessin H et al Gen Hosp Psychiatry 2003

116 Désir de hâter la mort et soins palliatifs (Breitbart W et al JAMA 2000, Rosenfeld B et al Cancer 2000, McClain CS et al Lancet 2003) Corrélation avec les facteurs prédictifs suivants : Corrélation avec les facteurs prédictifs suivants : 1) Existence dun syndrome dépressif : risque X 4 2) Existence dun sentiment de désespoir (cognition pessimiste) : risque X 4 3) Existence dun soutien social faible 4) État physique médiocre 5) Faible niveau de spiritualité Présence des facteurs 1 et 2 conduit au désir de hâter la mort dans 2/3 des cas Présence des facteurs 1 et 2 conduit au désir de hâter la mort dans 2/3 des cas

117 Désir de hâter la mort et phase terminale : I (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994) Face à une demande de hâter la mort, rechercher lexistence : Face à une demande de hâter la mort, rechercher lexistence : – dune ambivalence quasi permanente : vie dénuée de sens/ recherche dun sens à la vie qui reste – un mauvais contrôle des symptômes physiques : Douleurs +++ – des difficultés relationnelles entre patient et famille/amis/soignants : dysfonctionnement des modèles familiaux – le sentiment de se sentir inutile et de ne plus avoir lattention de l entourage familial : désinvestissement et épuisement – le désir de protection de la famille : éviter le poids de la charge de soigner et laccumulation des sacrifices

118 Désir de hâter la mort et phase terminale : II (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994) – le désir de bénéficier dune plus grande attention de la part du médecin – des troubles psychologiques et/ou psychopathologiques tels que deuil et pertes non élaborés, dépression, anxiété, trouble mental organique (confusion), troubles de la personnalité (autodestruction) toxicomanie – le désir de garder le contrôle sur des événements considérés comme effrayants et ne pas avoir à affronter lincertitude du futur – sens accordé à la vie et à la souffrance par le patient : autodétermination et pouvoir mourir avec dignité

119 Raisons poussant les patients à abréger leur vie Facteurs sociaux et psychologiques > facteurs physiques (Emanuel EJ et al Arch Intern Med 1996, Rosenfeld B et al Cancer 2000) Facteurs sociaux et psychologiques > facteurs physiques (Emanuel EJ et al Arch Intern Med 1996, Rosenfeld B et al Cancer 2000) La présence dun syndrome dépressif et dun sentiment de désespoir La présence dun syndrome dépressif et dun sentiment de désespoir (Brown JH et al Am J psychiatry 1986, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995) (Brown JH et al Am J psychiatry 1986, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995) La crainte de devenir une charge pour autrui et la peur de perdre sa dignité La crainte de devenir une charge pour autrui et la peur de perdre sa dignité (Van der Maas PJ et al N Engl J Med 1996) (Van der Maas PJ et al N Engl J Med 1996) La pauvreté du support social La pauvreté du support social (Breitbart W et al Am J psychiatry 1996, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 (Breitbart W et al Am J psychiatry 1996, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 La présence de douleurs sévères et autres symptômes incontrôlables (dyspnée, vomissements…) La présence de douleurs sévères et autres symptômes incontrôlables (dyspnée, vomissements…) (Block SD et al Arch Intern Med 1994, Foley KM Pain Forum 1995, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 ) (Block SD et al Arch Intern Med 1994, Foley KM Pain Forum 1995, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998 )

120 Conclusion La dépression est un problème fréquent chez les patients atteints de cancer en phase avancée La dépression est un problème fréquent chez les patients atteints de cancer en phase avancée Elle a des conséquences négatives importantes Elle a des conséquences négatives importantes Elle doit être régulièrement recherchée et correctement évaluée dans les services de soins (évaluation multidimensionnelle) Elle doit être régulièrement recherchée et correctement évaluée dans les services de soins (évaluation multidimensionnelle) Prendre en compte la multifactorialité de la dépression dans le contexte spécifique des SP : douleur, fatigue Prendre en compte la multifactorialité de la dépression dans le contexte spécifique des SP : douleur, fatigue Sa prise en charge s intègre dans le cadre d un projet thérapeutique global Sa prise en charge s intègre dans le cadre d un projet thérapeutique global Éviter lécueil dune « psychiatrisation » abusive des réactions émotionnelles des patients face à une vulnérabilité du moment, voire face à leur finitude Éviter lécueil dune « psychiatrisation » abusive des réactions émotionnelles des patients face à une vulnérabilité du moment, voire face à leur finitude

121 La confusion mentale en soins palliatifs La confusion mentale en soins palliatifs

122 Définition de la confusion mentale État aigu, transitoire, réversible, résultant dune modification psychique et physique due à une diminution de la vigilance, intermédiaire entre léveil normal et le coma, témoignant dune souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autres État aigu, transitoire, réversible, résultant dune modification psychique et physique due à une diminution de la vigilance, intermédiaire entre léveil normal et le coma, témoignant dune souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autres Hardy E, Renault M. In : Manuel de Soins Palliatifs, Centre dEthique Médicale. Jacquemin D, ed Dunod, Paris 2001 La confusion mentale cest « le flou des sens » La confusion mentale cest « le flou des sens » Twycross R Rev Prat 1986;36(9):473-78

123 Syndrome confusionnel Représente un dysfonctionnement du SNC : Représente un dysfonctionnement du SNC : – global et non spécifique – le plus souvent transitoire et réversible – parfois irréversible surtout en soins palliatifs et précédant la mort – provoqué par des facteurs de nature diverse (origine plurifactorielle essentiellement organique) : Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2): * métabolique * toxique * infectieux * traumatique Caraceni A et Grassi L. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. Ed. Oxford University Press, New York 2003;21-31; Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2):

124 La confusion mentale en soins palliatifs Syndrome neuro-psychiatrique Syndrome neuro-psychiatrique Représente une urgence médico-psychiatrique Représente une urgence médico-psychiatrique Complication fréquente et gravissime de lévolution de toute pathologie grave Complication fréquente et gravissime de lévolution de toute pathologie grave Banalisée / mal diagnostiquée / sous traitée Banalisée / mal diagnostiquée / sous traitée Si les causes sont traitées efficacement, la récupération est sans séquelles en général Si les causes sont traitées efficacement, la récupération est sans séquelles en général

125 La confusion mentale en SP Facteur pronostique de gravité : Facteur pronostique de gravité : – signe prémortem dans les phases avancées et terminales – décès dans la semaine si non contrôlée Curyto KJ et al Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:141-7 Metitieri T et al Arch Intern Med 2000;160: Accroît la morbidité en phase terminale Accroît la morbidité en phase terminale Caraceni A et al Cancer 2000;89: Morita T et al Support Care cancer 1999;7: Accroît la mortalité dans les unités de soins intensifs Ely EW et al JAMA 2004;291: Accroît la mortalité dans les unités de soins intensifs Ely EW et al JAMA 2004;291: Coût économique : durée dhospitalisation Coût économique : durée dhospitalisation Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7): Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4): Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32: McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):

126 La confusion mentale en soins palliatifs Interfère avec le diagnostic et donc le contrôle des autres symptômes: Interfère avec le diagnostic et donc le contrôle des autres symptômes: – physique : douleur – psychiques : anxiété, dépression Breitbart W & Cohen K. Delirium in the terminally ill. In : Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine, ed Oxford University Press, 2000; Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155: Retentissement sur le confort et la qualité de vie Retentissement sur le confort et la qualité de vie Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Caraceni A et al Cancer 2000;89: Souvent confondue avec la dépression et la démence Souvent confondue avec la dépression et la démence Del Fabbro E & Bruera E. J Palliat Med 2006;9(2): Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155:

127 Impact de la confusion mentale Morbidité et mortalité, qualité de vie Morbidité et mortalité, qualité de vie Communication et aspect relationnel et éthique Communication et aspect relationnel et éthique – compréhension de la maladie, capacité à prendre une décision Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3): ; Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Séquelles fonctionnelles et neuro-cognitives Séquelles fonctionnelles et neuro-cognitives Complications secondaires : Complications secondaires : – iatrogéniques : chutes, fractures, infections, escarres... – médico-légales : passages à lacte suicidaire, fugues Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53: Coût économique : durée dhospitalisation Coût économique : durée dhospitalisation Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81; Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62; McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11): ; Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52

128 Risques médico-légaux de la confusion en SP Passage à lacte suicidaire Passage à lacte suicidaire Fugues Fugues Hétéro-agressivité dirigée contre soignants et/ou famille Hétéro-agressivité dirigée contre soignants et/ou famille Auto-agressivité dirigée contre soi-même : défenestration, chutes, fractures, hématome cérébral Auto-agressivité dirigée contre soi-même : défenestration, chutes, fractures, hématome cérébral Mauvaise ou non adhérence aux traitements perfusions, sonde ou cathéter arrachés, refus hydratation et nutrition Mauvaise ou non adhérence aux traitements perfusions, sonde ou cathéter arrachés, refus hydratation et nutrition Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53: Boyle DA Oncology Nurs Forum 2006;33(1):61-78

129 Les évolutions possibles Syndrome de stress post delirium DiMartini A et al Psychosomatics 2007;48:436-9 Syndrome de stress post delirium DiMartini A et al Psychosomatics 2007;48:436-9 Griffiths RD et al Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:124-9 Griffiths RD et al Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:124-9 McKenzie TB & Popkin MK Am J Psychiatry1980;137: McKenzie TB & Popkin MK Am J Psychiatry1980;137: Dépression et autres troubles psychologiques et/ou psychiatriques Blank K & Perry S Am J Psychiatry 1984;14(7): Dépression et autres troubles psychologiques et/ou psychiatriques Blank K & Perry S Am J Psychiatry 1984;14(7): Retour ad integrum : 29-49% des cancers en phase avancée Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Retour ad integrum : 29-49% des cancers en phase avancée Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Bruera E & Neumann CM 1998;158(13): Bruera E & Neumann CM 1998;158(13): Troubles cognitifs persistants Troubles cognitifs persistants McCusker J et al Can Med Assoc J 2001;165: McCusker J et al Can Med Assoc J 2001;165: La mort Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 La mort Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

130 Prévalence de la confusion mentale en soins palliatifs Non détectée dans plus de 20 % des cas et non diagnostiquée chez 32 à 67 % des patients Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7: Faisinger R et al J Palliat Care 1991;7:5-11 Non détectée dans plus de 20 % des cas et non diagnostiquée chez 32 à 67 % des patients Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7: Faisinger R et al J Palliat Care 1991;7:5-11 Prévalence de 25 à 40 % des patients avec un cancer Olofsson SM et al Support Care Cancer 1996;4: Prévalence de 25 à 40 % des patients avec un cancer Olofsson SM et al Support Care Cancer 1996;4: Une des causes les plus fréquentes dadmission en USP Lawlor PG Cancer 2002;94(6): Gagnon P JPSymptom Manage 2000;19:412-26, Caraceni A Cancer 2000;89: Une des causes les plus fréquentes dadmission en USP Lawlor PG Cancer 2002;94(6): Gagnon P JPSymptom Manage 2000;19:412-26, Caraceni A Cancer 2000;89: Prévalence de 28 à 42 % à ladmission dans une USP Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Minagawa H et al Cancer 1996;78: Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-5 Prévalence de 28 à 42 % à ladmission dans une USP Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Minagawa H et al Cancer 1996;78: Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-5 Prévalence proche de % en phase terminale Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3): Casarett DJ et al Ann Intern Med 2001;135:32-40 Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140: Prévalence proche de % en phase terminale Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3): Casarett DJ et al Ann Intern Med 2001;135:32-40 Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:

131 Prévalence en hospitalisation Oncologie / HIV Oncologie / HIV Oncologie Oncologie >40% à ladmission; 45% durant lhospitalisation >40% à ladmission; 45% durant lhospitalisation HIV/AIDS - HIV/AIDS % confusion, jusquà 80% de troubles cognitifs dans les phases avancées de la maladie 30-40% confusion, jusquà 80% de troubles cognitifs dans les phases avancées de la maladie Phase terminale Phase terminale 40-50% des admissions en soins palliatifs 40-50% des admissions en soins palliatifs 80-85% des phases avancées du cancer et phase terminale 80-85% des phases avancées du cancer et phase terminale Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160: Breitbart W & Cohen K In : Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine, ed Oxford University Press 2000; Breitbart W et al Progress in Palliative Care1998;6: Pereira J et al Cancer 1997; 79: Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:

132 Prévalence et évolutivité : I Cancer en phase avancée Cancer en phase avancée Étude de Lawlor PG et al Arch Int Med 2000;160(6): Étude de Lawlor PG et al Arch Int Med 2000;160(6): patients en phase palliative aiguë 113 patients en phase palliative aiguë Critères du DSM-IV & MDAS Critères du DSM-IV & MDAS 42% de confusion mentale dès ladmission 42% de confusion mentale dès ladmission 44% ont eu un 1er épisode confusion mentale durant lhospitalisation 44% ont eu un 1er épisode confusion mentale durant lhospitalisation réversibilité: 49% [durée 3.5 jours (1-22 jours)] réversibilité: 49% [durée 3.5 jours (1-22 jours)] survie écourtée si confusion mentale survie écourtée si confusion mentale 88% de confusion mentale parmi les DCD 88% de confusion mentale parmi les DCD nombre de facteurs précipitants en moyenne = 3 nombre de facteurs précipitants en moyenne = 3 nonréversible : encéphalopathie hypoxémique nonréversible : encéphalopathie hypoxémique réversible : psychotropes réversible : psychotropes

133 Prévalence et évolutivité : II Cancer en phase avancée Cancer en phase avancée Étude de Gagnon P et al J Pain Symptom Manage 2000;19: Étude de Gagnon P et al J Pain Symptom Manage 2000;19: patients en USP 89 patients en USP 20 % de confusion dans les 24 h suivant leur entrée en USP 20 % de confusion dans les 24 h suivant leur entrée en USP 62 % présentent au moins un épisode confusionnel durant leur hospitalisation de 4 mois 62 % présentent au moins un épisode confusionnel durant leur hospitalisation de 4 mois Étude de Pereira J et al Cancer 1997;79: Étude de Pereira J et al Cancer 1997;79: patients admis en USP 320 patients admis en USP 44% de troubles cognitifs lors de ladmission (MMSE) 44% de troubles cognitifs lors de ladmission (MMSE) 29% damélioration durant lhospitalisation 29% damélioration durant lhospitalisation Différentes modalités de sortie Différentes modalités de sortie

134 Évaluation de la confusion mentale La reconnaissance précoce et précise des signes prodromiques de confusion est fondamentale : La reconnaissance précoce et précise des signes prodromiques de confusion est fondamentale : pour réduire la sévérité des symptômes Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 pour réduire la sévérité des symptômes Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 pour minimiser les séquelles associées (cognitives) Baumgartner K Sem Oncol Nursing 2004;20: pour minimiser les séquelles associées (cognitives) Baumgartner K Sem Oncol Nursing 2004;20: est prédictive dune meilleure prise en charge : anticiper la survenue de la confusion Caraceni A IPOS 2006 est prédictive dune meilleure prise en charge : anticiper la survenue de la confusion Caraceni A IPOS 2006 Tenir compte de la variabilité des symptômes et de leur nature transitoire Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 Tenir compte de la variabilité des symptômes et de leur nature transitoire Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 La douleur, la privation de sommeil, les médicaments, lanxiété sont autant de paramètres influençant lévaluation par les tests Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78 La douleur, la privation de sommeil, les médicaments, lanxiété sont autant de paramètres influençant lévaluation par les tests Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78

135 Évaluation des étiologies chez les patients avec un cancer avancé adapté de Breitbart W (2006) Pas claires ou non retrouvées dans plus de 50 % des patients Pas claires ou non retrouvées dans plus de 50 % des patients Plusieurs étiologies (trois ou plus) sont habituellement présentes Plusieurs étiologies (trois ou plus) sont habituellement présentes Étiologies irréversibles dans % des cas surtout en phase terminale Étiologies irréversibles dans % des cas surtout en phase terminale Étiologies retrouvées que dans 40% - 50% des cas Étiologies retrouvées que dans 40% - 50% des cas 30% - 70% des confusions saméliorent avec le traitement étiologique 30% - 70% des confusions saméliorent avec le traitement étiologique

136 Les étiologies à rechercher devant une confusion mentale en soins palliatifs Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Causes physiques Causes physiques D+ non contrôlées +++ D+ non contrôlées +++ nausées et vomissements nausées et vomissements rétention urinaire / fécalome rétention urinaire / fécalome troubles métaboliques : Ca2+, Na+ troubles métaboliques : Ca2+, Na+ hémorragie digestive hémorragie digestive métastases cérébrales métastases cérébrales foyer infectieux foyer infectieux déshydratation déshydratation hypoxie/dyspnée persistante hypoxie/dyspnée persistante insuffisance dorgane (rein, foie) insuffisance dorgane (rein, foie) collapsus cardio-vasculaire collapsus cardio-vasculaire atteinte sensorielle auditive/visuelle atteinte sensorielle auditive/visuelle Causes iatrogéniques psychotropes (réaction paradoxale) corticostéroïdes / opioïdes agonistes dopaminergiques, anticholinergiques sevrage alcool, benzodiazépines, opiacés Causes psychiatriques / psychologiques états anxieux /dépressifs (forme agitée) états maniaques / hypomanie peur de la mort et de la perte dautonomie mécanisme de défense (psychogène) modification de lenvironnement habituel : lieu, structure, chambre, équipe soignante

137 Messages Distinguer les facteurs de risque de CM : Distinguer les facteurs de risque de CM : – facteurs pré disposants de CM – facteurs précipitants de CM

138 Risque de Confusion augmenté Facteurs démographiques Facteurs médicaux Facteurs psychopathologiques Facteurs émotionnels Facteurs comportementaux / Hygiène de vie Facteurs liés aux lieux de soins AGE > 65 ans Sexe masculin Troubles cognitifs préexistants (fonctions supérieures) ATCD de confusion Psychopathologies É motions, conflits ATCD d addictions Inactivité, immobilité Changements de lieux de soins Poly médications (corticoïdes +opioïdes+ BZD) Déshydratation Post opératoire Confusion mentale Facteurs de risque (pré disposants) (1) Confusion mentale Facteurs de risque (pré disposants) (1) Hospitalisation de longue durée Évolutions métastatiques, douleur non contrôlée Comorbidités sévères (HTA, diabète, ect) Déficit visuel/auditif (1) Adapté du référentiel CM Soins de support 2011

139 Confusion Médicaments (exemple : opiacés, anticholinergiques, quinolones, antifongiques, corticostéroïdes, antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques) Effets secondaires de la radiothérapie / chimiothérapie Autres contextes médicaux (Exemple : syndrome de sevrage alcoolique, tabagique, médicamenteux(opiacés, psychotropes) carences nutritionnelles, coagulopathie, anémie) Hypoxémie Hypercapnie Fièvre et Infections (Exemple: pneumonie, infection des voies urinaires ) Causes endocriniennes (Exemple : hypoglycémie, hypothyroïdie) Syndrome paranéoplasique Défaillance d'organe (Exemple : hépatique, rénale, cardiaque) Déséquilibre électrolytique (hypercalcémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypomagnésémie) Affections intracrâniennes (Exemple : Tumeur primaire/ métastatique du cerveau, atteintes leptoméningées, AVC) Facteurs Psychopathologiques (syndrome démentiel) Facteurs de stress (annonce mauvaise nouvelle) ( 1) Inspiré de la fig. 1 de larticle de Bush S.H., Bruera E.; The Assessment and Management of Delirium in Cancer Patients; The Oncologist 2009;14:1039–1049 Confusion mentale et Cancer : Facteurs étiologiques (précipitants) (le plus souvent multifactoriel) Rétention urinaire Fécalome Facteurs environnementaux (Exemple: isolement, absence de visite, absence de lumière du jour visible, absence dhorloge visible,transplantation géographique brutale, contention physique)

140 Facteurs précipitants I Iatrogénie médicamenteuse Iatrogénie médicamenteuse agents cytotoxiques : sels de platine, méthotrexate, ifosfamide agent intrathécal : méthotrexate cytokines : interféron, interleukine irradiation cérébrale corticostéroïdes analgésiques opioïdes benzodiazépines agents anticholinergiques surdosage ou sevrage de certaines substances : psychotropes, opiacés, alcool agents antifongiques et antiulcéreux : métronidazole, fluconazole, cimétidine, ranitidine antibiotiques : fluoroquinolones Gaudreau JD et al JCO 2005;23(27): Caraceni A &Grassi L (2003) Frequent aetiologies. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. Ed. Oxford University Press, New York ; chap 6: 80-90, Lawlor P Arch Intern Med 2000;160(6):

141 Facteurs précipitants II Autres facteurs Ljubisavljevic V et al Gen Hosp Psychiatry 2003;25(5):345-52; Inouye SK et al Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5): ; Weed HG et al Laryngoscope 1995;105(10): Autres facteurs Ljubisavljevic V et al Gen Hosp Psychiatry 2003;25(5):345-52; Inouye SK et al Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5): ; Weed HG et al Laryngoscope 1995;105(10): sujet âgé sujet âgé hospitalisation, unité de soins intensifs, post-opératoire, soins palliatifs hospitalisation, unité de soins intensifs, post-opératoire, soins palliatifs privation ou manque de sommeil, transplantation géographique privation ou manque de sommeil, transplantation géographique immobilité immobilité douleur mal contrôlée +++ (surtout en phase terminale), métastases osseuses douleur mal contrôlée +++ (surtout en phase terminale), métastases osseuses déficit sensoriel visuel et/ou auditif déficit sensoriel visuel et/ou auditif déshydratation, hypoalbuminémie et/ou malnutrition déshydratation, hypoalbuminémie et/ou malnutrition fécalome et/ou globe vésical fécalome et/ou globe vésical hypoxie hypoxie indice de performance bas (« Karnofski ») indice de performance bas (« Karnofski ») trouble cognitif préexistant trouble cognitif préexistant

142 Facteurs précipitants III Origine psychogène Origine psychogène mécanisme de défense par rapport à une angoisse de mort mécanisme de défense par rapport à une angoisse de mort permet au sujet déchapper à une situation quil ne tolère pas permet au sujet déchapper à une situation quil ne tolère pas prise de conscience de récidive, de métastases prise de conscience de récidive, de métastases Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Le syndrome dAlexandrine Le syndrome dAlexandrine déclenché par la confrontation à langoisse de mort en phase palliative : « fracas psychique » déclenché par la confrontation à langoisse de mort en phase palliative : « fracas psychique » confusion anxieuse avec agitation suraiguë plus délire confusion anxieuse avec agitation suraiguë plus délire aspect psychotique et retour ultérieur à une communication normale aspect psychotique et retour ultérieur à une communication normale pas de substratum organique, concerne 2% des malades en USP Gomas JM et al abstract SFAP, Paris juin 2009,ASP Liaisons 2005; 32:9-11 pas de substratum organique, concerne 2% des malades en USP Gomas JM et al abstract SFAP, Paris juin 2009,ASP Liaisons 2005; 32:9-11

143 Facteurs associés à un sous diagnostic de confusion adapté de Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2): Manque de fiabilité dans la terminologie utilisée pour décrire la confusion mentale Manque de fiabilité dans la terminologie utilisée pour décrire la confusion mentale Incapacité à pratiquer correctement un test de dépistage objectif des fonctions cognitives Incapacité à pratiquer correctement un test de dépistage objectif des fonctions cognitives Présence dune forme ralentie (« hypoactive delirium ») souvent confondue avec une dépression Présence dune forme ralentie (« hypoactive delirium ») souvent confondue avec une dépression Fluctuation dans lintensité des symptômes avec des périodes dapparente lucidité Fluctuation dans lintensité des symptômes avec des périodes dapparente lucidité Tableau de confusion masqué par un état démentiel sous jacent Tableau de confusion masqué par un état démentiel sous jacent

144 Diagnostic Le diagnostic repose sur : Le diagnostic repose sur : des troubles de la conscience (attention et éveil) des troubles de la conscience (attention et éveil) des troubles des cognitions des troubles des cognitions des troubles des perceptions (hallucinations, illusions, délire) des troubles des perceptions (hallucinations, illusions, délire) des critères spécifiques selon la nosographie psychiatrique moderne (DSM-IV-TR) des critères spécifiques selon la nosographie psychiatrique moderne (DSM-IV-TR) des instruments de mesure sous forme déchelles validées Lipowski ZJ JAMA 1987;258: des instruments de mesure sous forme déchelles validées Lipowski ZJ JAMA 1987;258:

145 Évaluation clinique selon le DSM-IV-TR (2003) Évaluation clinique selon le DSM-IV-TR (2003) Critères diagnostiques du « delirium » selon le DSM-IV- TR Critères diagnostiques du « delirium » selon le DSM-IV- TR Delirium dû à une affection médicale générale Delirium dû à une affection médicale générale A. Perturbation de la conscience (cest à dire baisse dune prise de conscience claire de lenvironnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer lattention B. Modification du fonctionnement cognitif (telle quun déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue dune perturbation des perceptions qui nest pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution C. La perturbation sinstalle en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée D. Mise en évidence, daprès lhistoire de la maladie, lexamen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes dune affection médicale générale

146 Signes prodromiques de confusion mentale Troubles du sommeil : agitation nocturne, insomnie, cauchemars Troubles du sommeil : agitation nocturne, insomnie, cauchemars Troubles de lattention et de la vigilance : distraction, obnubilation Troubles de lattention et de la vigilance : distraction, obnubilation Modification du caractère, du comportement et de lhumeur : irritabilité, agressivité, colère, labilité thymique (rires / larmes) Modification du caractère, du comportement et de lhumeur : irritabilité, agressivité, colère, labilité thymique (rires / larmes) Anxiété inexpliquée, perplexité anxieuse Anxiété inexpliquée, perplexité anxieuse Tendance au retrait et repli sur soi Tendance au retrait et repli sur soi Refus de parler à léquipe soignante et à la famille Refus de parler à léquipe soignante et à la famille Modifications du langage et du discours : digressions, erreurs, incohérence Modifications du langage et du discours : digressions, erreurs, incohérence Mauvaise compliance au traitement Mauvaise compliance au traitement Reich M & Razavi D Bull Cancer 1996;83:

147 Clinique de la confusion mentale I Troubles de lattention, de la concentration et de la conscience : « perplexité anxieuse », activité intellectuelle ralentie ou obnubilation, obscurcissement de la conscience, hébétude Troubles de lattention, de la concentration et de la conscience : « perplexité anxieuse », activité intellectuelle ralentie ou obnubilation, obscurcissement de la conscience, hébétude Troubles cognitifs : pensée, discours, mémoire, orientation T/S : mélange événements du passé/ événements du présent, capacité de raisonnement diminuée, manque de clarté de la pensée, incohérence du discours Troubles cognitifs : pensée, discours, mémoire, orientation T/S : mélange événements du passé/ événements du présent, capacité de raisonnement diminuée, manque de clarté de la pensée, incohérence du discours Troubles du langage (manque du mot : dysnomie) et de lécriture (dysgraphie, micrographie, persévérations (répéter les lettres) Troubles du langage (manque du mot : dysnomie) et de lécriture (dysgraphie, micrographie, persévérations (répéter les lettres) Troubles des perceptions visuelles et auditives : fausses reconnaissances, illusions et hallucinations, voire trouble onirique (animaux, personnes). Troubles des perceptions visuelles et auditives : fausses reconnaissances, illusions et hallucinations, voire trouble onirique (animaux, personnes). Hypersensibilité aux stimulations visuelles /auditives Hypersensibilité aux stimulations visuelles /auditives

148 Clinique de la confusion mentale II Délire et troubles interprétatifs : « delusions », onirisme vécu et agi, adhésion totale du patient Délire et troubles interprétatifs : « delusions », onirisme vécu et agi, adhésion totale du patient Troubles du cycle nycthéméral : inversion veille / sommeil (somnolence diurne, agitation nocturne) Troubles du cycle nycthéméral : inversion veille / sommeil (somnolence diurne, agitation nocturne) Troubles de lactivité motrice : hypo ou hyperactivité, agitation ou hébétude, état stuporeux, torpeur Troubles de lactivité motrice : hypo ou hyperactivité, agitation ou hébétude, état stuporeux, torpeur Troubles affectifs : labilité thymique Troubles affectifs : labilité thymique Fluctuation des troubles et accentuation nocturne Fluctuation des troubles et accentuation nocturne Augmente ou diminue suivant les personnes présentes Augmente ou diminue suivant les personnes présentes Changement de comportement de survenue brutale Changement de comportement de survenue brutale

149 Présentations cliniques atypiques Non-compliance et déni Non-compliance et déni Anxiété et attaque de panique Anxiété et attaque de panique Douleur crescendo Douleur crescendo Troubles de ladaptation Troubles de ladaptation Syndrome dépressif Syndrome dépressif Idéations suicidaires et passage à lacte Idéations suicidaires et passage à lacte Conflit avec la famille et/ou léquipe soignante Conflit avec la famille et/ou léquipe soignante Akechi T et al, Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(5): Kissane DW et al Aust N Z J Psychiatry. 1996;30(3): Akechi T et al, Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(5): Kissane DW et al Aust N Z J Psychiatry. 1996;30(3): Farrell KR & Ganzini L Arch Intern Med 1995;155: Farrell KR & Ganzini L Arch Intern Med 1995;155: Coyle N et al J Pain Symptom Manage1994;9:44-7 Coyle N et al J Pain Symptom Manage1994;9:44-7

150 Formes cliniques Forme hyperactive (« hyperdelirium ») Forme hyperactive (« hyperdelirium ») agitation, hyperactivité agitation, hyperactivité hypervigilance hypervigilance tachypsychie tachypsychie troubles des perceptions (hallucinations, délire) +++ troubles des perceptions (hallucinations, délire) +++ syndrome de sevrage syndrome de sevrage Forme hypoactive (« hypodelirium ») diminution de la vigilance ralentissement majeur léthargie, somnolence stupeur, bradypsychie absence, perplexité, repli lenteur de réponse aux sollicitations, apragmatisme troubles des perceptions rares encéphalopathies

151 HYPODELIRIUM/HYPERDELIRIUM Phenomenology Stagno D et al Palliat Support Care 2004 HYPERDELIRIUM (47 %) HALLUCINATIONS : 70,2 % DELUSIONS : 78,7 % Boettger S et al Palliat Support Care 2011 HYPERDELIRIUM (68 %) HALLUCINATIONS : 67 % DELUSIONS : 50 % Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991 HYPODELIRIUM (53%) HALLUCINATIONS : 50,9 % DELUSIONS : 43,4% Boettger S et al Palliat Support Care 2011 HYPERDELIRIUM (32 %) HALLUCINATIONS : 3 % DELUSIONS : 3 % Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991

152 Messages Il y a des agitations sans confusion Il y a des agitations sans confusion Il y a des confusions avec somnolence et hypoactivité Il y a des confusions avec somnolence et hypoactivité Se préoccuper des formes ralenties de confusion mentale car elles sont plus fréquentes, moins bien repérées et ont un plus mauvais pronostic que les formes agitées donc : Se préoccuper des formes ralenties de confusion mentale car elles sont plus fréquentes, moins bien repérées et ont un plus mauvais pronostic que les formes agitées donc : – évaluation cognitive systématique en pratique clinique routinière – utilisation dun outil de dépistage

153 La confusion mentale en fin de vie : quel sens pour le patient Mécanisme de défense face à langoisse de mort Mécanisme de défense face à langoisse de mort Mise à distance de cette angoisse de mort Mise à distance de cette angoisse de mort Mécanisme dadaptation : réorganisation psychique Mécanisme dadaptation : réorganisation psychique Fuite devant la réalité somatique : illusion de la maîtrise ou mode relationnel à cette réalité Fuite devant la réalité somatique : illusion de la maîtrise ou mode relationnel à cette réalité Instauration dune « confortable solitude » / isolement face à la mort Instauration dune « confortable solitude » / isolement face à la mort Logique interne des paroles du confus / interrogations du patient Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71 Logique interne des paroles du confus / interrogations du patient Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71

154 Confusion mentale et vécu psychologique O Malley G et al J Psychosom Res 2008;65:223-8 Retentissement émotionnel : Retentissement émotionnel : – sentiment de peur, de menace – anxiété, détresse psychologique – désespoir, dépression, solitude – perplexité et indifférence – plaisir de lexpérience délirante (plus rare) Andersson EM et al Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:652-63; Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43:183-94; Schofield I J Adv Nurs 1997;25: Troubles des perceptions et des pensées Troubles des perceptions et des pensées – hallucinations visuelles : personnages familiers ou non,proches vivants ou décédés, zoopsies (animaux) – expériences sensorielles réelles déformées ou mal appréhendées – idées délirantes effrayantes ou agréables, paranoïdes – collusion entre passé et présent, expérience oniroïde McCurren C et al Medsurg Nurs 2003;12: Pagerberg I et al J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9:339-46

155 Le rappel de lexpérience de la confusion mentale (cancer avancé) Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3): Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3): æ N=101 confus, 53,5 % se rappellent avoir été confus æ Facteurs de rappel de lexpérience de confusion (« delirium recall ») sont avant tout : – altération de la mémoire à court terme, – sévérité de la confusion, – présence de troubles de la perception Expérience traumatisante surtout si présence de délire («delusions») Expérience traumatisante surtout si présence de délire («delusions») Bruera E et al Cancer 2009;115(9): Bruera E et al Cancer 2009;115(9): æ N=99 confus, 73 % se rappellent avoir été confus æ 81 %(59/73) lont vécu de manière traumatisante æ 81 %(59/73) lont vécu de manière traumatisante

156 Échelles de mesure de la confusion Reich MG et al Rev Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37 Distinguer : Distinguer : les instruments destinés à la clinique les instruments destinés à la clinique les instruments destinées à la recherche les instruments destinées à la recherche Distinguer : Distinguer : les instruments de dépistage de la confusion les instruments de dépistage de la confusion les instruments de diagnostic pour confirmer une suspicion de confusion les instruments de diagnostic pour confirmer une suspicion de confusion les instruments de surveillance de la confusion : sévérité et phénoménologie les instruments de surveillance de la confusion : sévérité et phénoménologie

157 Échelles de mesure de la confusion Reich MG et al Rev Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37 Distinguer : Distinguer : les outils quantifiant la présence de troubles des fonctions cognitives les outils quantifiant la présence de troubles des fonctions cognitives les outils quantifiant la présence dun syndrome confusionnel les outils quantifiant la présence dun syndrome confusionnel les outils déterminant la probabilité quune altération cognitive soit en relation avec lexistence dun syndrome confusionnel les outils déterminant la probabilité quune altération cognitive soit en relation avec lexistence dun syndrome confusionnel les outils quantifiant la sévérité du syndrome confusionnel les outils quantifiant la sévérité du syndrome confusionnel

158 Échelles de mesure Les outils évaluant les fonctions cognitives : Les outils évaluant les fonctions cognitives : Le Mini Mental State Examination (MMSE) (score< 24) Folstein ME et al J Psychiatr Res 1975;12: Le Mini Mental State Examination (MMSE) (score< 24) Folstein ME et al J Psychiatr Res 1975;12: Le Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (BOMCT) Katzman R et al Am J Psychiatry 1983;140(6):734-9 Le Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (BOMCT) Katzman R et al Am J Psychiatry 1983;140(6):734-9 Le Test élémentaire de concentration, orientation et mémoire (TELECOM) version française du BOMCT Arsène O et Lassauniere JM La Presse Médicale 2000;29(40): Le Test élémentaire de concentration, orientation et mémoire (TELECOM) version française du BOMCT Arsène O et Lassauniere JM La Presse Médicale 2000;29(40): Le Clock Drawing Test (CDT) Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14: Le Clock Drawing Test (CDT) Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14: Ces différentes échelles sont validées en français Ces différentes échelles sont validées en français

159 Test de lhorloge Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-44

160 Échelles de mesure Les outils permettant le diagnostic de confusion Les outils permettant le diagnostic de confusion Échelles non validées en français : Échelles non validées en français : Le Confusion Assessment Method (CAM) Inouye SK et al Ann Intern Med 1990;113:941-8 Le Confusion Assessment Method (CAM) Inouye SK et al Ann Intern Med 1990;113:941-8 Le Delirium Symptom Interview (DSI) Albert MS et al J Geriatr Psychiatr Neurol 1992;5:14-21 Le Delirium Symptom Interview (DSI) Albert MS et al J Geriatr Psychiatr Neurol 1992;5:14-21 Le Confusion Assessment Scale for ICU Patients (CAM-ICU) Ely EW et al JAMA 2001;286(21): Le Confusion Assessment Scale for ICU Patients (CAM-ICU) Ely EW et al JAMA 2001;286(21):

161 Échelles de mesure Les outils permettant le dépistage de la confusion surtout en phase terminale Les outils permettant le dépistage de la confusion surtout en phase terminale Échelles non validées en français : Échelles non validées en français : Léchelle de Communication Capacity Scale (CGS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: ) Léchelle de Communication Capacity Scale (CGS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: ) LAgitation Distress Scale (ADS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: LAgitation Distress Scale (ADS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15: Léchelle Bedside Confusion Scale (BCS) Léchelle Bedside Confusion Scale (BCS) Sarhill N et al Am J Hosp Palliat Care 2001;18: Sarhill N et al Am J Hosp Palliat Care 2001;18: Échelle validée en français : Échelle validée en français : Léchelle de dépistage du delirium (EDD) version française du NU-DES Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005, 27(3):194-9 Léchelle de dépistage du delirium (EDD) version française du NU-DES Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005, 27(3):194-9

162 Échelle de dépistage du délirium (EDD) Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005;27(3): Noter labsence ou la présence des cinq manifestations comportementales de délirium à la fin de chaque quart de travail, aux huit heures; N: Nuit / J: Jour / S: Soir. 2. Utiliser les définitions suivantes : a. Désorientation : Manifestations verbales ou comportementales indicatives dune mauvaise orientation dans le temps et/ou lespace ou dun mauvais discernement des personnes dans lenvironnement. b. Comportement inapproprié : Comportement inapproprié pour lendroit et/ou pour la personne, par exemple, arracher ses sondes ou ses pansements, essayer de sortir du lit alors que cest contre-indiqué, être b. Comportement inapproprié : Comportement inapproprié pour lendroit et/ou pour la personne, par exemple, arracher ses sondes ou ses pansements, essayer de sortir du lit alors que cest contre-indiqué, être constamment agité, réagir de façon exacerbée aux stimuli. constamment agité, réagir de façon exacerbée aux stimuli. c. Communication inappropriée : Communication inappropriée pour lendroit et/ou pour la personne, par exemple, incohérence, état dincommunicabilité, discours inintelligible ou insensé. d. Illusions/Hallucinations : Voir ou entendre des choses qui ne sont pas réellement présentes; distorsion dans la perception des objets. d. Illusions/Hallucinations : Voir ou entendre des choses qui ne sont pas réellement présentes; distorsion dans la perception des objets. e. Ralentissement physique et/ou mental inhabituel, en tenant compte de la condition e. Ralentissement physique et/ou mental inhabituel, en tenant compte de la condition médicale: Temps de réaction allongé, peu ou pas d'actions/de paroles spontanées; par exemple, lors de linteraction avec le patient, celui-ci réagit toujours après un laps de temps et/ou il est difficile à stimuler/à réveiller. médicale: Temps de réaction allongé, peu ou pas d'actions/de paroles spontanées; par exemple, lors de linteraction avec le patient, celui-ci réagit toujours après un laps de temps et/ou il est difficile à stimuler/à réveiller. 3. Coter chacune des cinq manifestations comportementales comme suit : 0 = comportement absent durant le quart de travail. 1 = comportement présent durant le quart de travail, mais peu prononcé, ni en durée ni en intensité. 2 = comportement présent durant le quart de travail et prononcé, soit en durée, soit en intensité (toute autre situation que 0 ou 1). 2 = comportement présent durant le quart de travail et prononcé, soit en durée, soit en intensité (toute autre situation que 0 ou 1). N.E. = non-évaluable.

163 EDD suite 4. Recueillir les observations des proches du patient si ceux-ci mentionnent avoir été témoins de manifestations comportementales anormales, potentiellement indicatives dun délirium; dans le doute, il est toujours recommandé de senquérir auprès des proches afin détablir si le patient a présenté ou non des symptômes de délirium au cours du quart de travail. 5. À partir du témoignage des proches du patient quant à la durée et à lintensité du (des) comportement(s) anormal(aux) noté(s), déterminer le pointage des proches, selon les critères décrits aux points 2 et 3. Inscrire ce pointage, encerclé, à droite de celui de linfirmière, dans la même case : ce sont les pointages individuels les plus élevés pour chaque case qui seront additionnés afin dobtenir le pointage total. Inscrire N.E.(non évaluable) seulement sil a été impossible dévaluer le comportement du patient durant toute la durée du quart de travail; En préciser la raison : a = sommeil naturel b = sédation induite par la médication b = sédation induite par la médication c = stupeur ou coma c = stupeur ou coma d = autre raison d = autre raison

164

165 Échelles de mesure Les outils permettant un diagnostic de confusion au lit du malade Les outils permettant un diagnostic de confusion au lit du malade Échelles non validées en français : Échelles non validées en français : Le Confusion Rating Scale (CRS) Williams MA et al J Gerontol Nursing 1988;14(1):25-30 Le Confusion Rating Scale (CRS) Williams MA et al J Gerontol Nursing 1988;14(1):25-30 Le Neecham Confusion Scale (NCS) Neelon VL et al Nursing Res 1996;45(6): Le Neecham Confusion Scale (NCS) Neelon VL et al Nursing Res 1996;45(6): Le Delirium-O-Meter (DOM) de Jonghe JF et al Int J Psychiatry 2005;20(12): Le Delirium-O-Meter (DOM) de Jonghe JF et al Int J Psychiatry 2005;20(12): Échelle validée en français Échelle validée en français Le Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) version du CRS Gaudreau JD et al J Pain Symptom Manage 2005;29(4): Le Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) version du CRS Gaudreau JD et al J Pain Symptom Manage 2005;29(4):368-75

166 Échelles de mesure Les outils évaluant la sévérité de la confusion Les outils évaluant la sévérité de la confusion Échelles non validées en français : Échelles non validées en français : Léchelle Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) (score >13) Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1997;13: Léchelle Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) (score >13) Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1997;13: a été traduite en français (Gaudreau JD, Reich M) a été traduite en français (Gaudreau JD, Reich M) Léchelle Delirium Rating Scale (DRS) (score 12) Trzepacz PT et al Psychiatry Res 1988;23:89-97 Léchelle Delirium Rating Scale (DRS) (score 12) Trzepacz PT et al Psychiatry Res 1988;23:89-97 Léchelle Delirium Rating Scale -Revised-98 ( DRS-R-98)(score > 15) Trzepacz PT et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13(2): Léchelle Delirium Rating Scale -Revised-98 ( DRS-R-98)(score > 15) Trzepacz PT et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13(2):229-42

167 Test TELECOM Davous P & Lamour Y Presse Med 1988 ;17 : Questions Juste Faux 1. En quelle année sommes-nous ? Quel mois sommes-nous ? Répétez cette phrase après moi : Mr Jean Dubois, 42 rue du Marché à Bordeaux 4. Quelle heure est-il ? (à 1h près) Comptez à lenvers de 20 à 0 2 ou 4 6.Récitez les mois de lannée à lenvers 2 ou 4 7. Répétez ladresse que je vous ai dite 0 de 2 à 10 Score normal 0 Score avec le maximum derreurs 28

168 Questions pratiques à poser pour rechercher une confusion mentale Exploration du cours de la pensée, conversation et perceptions Exploration du cours de la pensée, conversation et perceptions Comment allez-vous aujourd'hui ? Depuis quand êtes-vous ici ? Où étiez-vous auparavant ? Pouvez-vous me dire ce qui sest passé entre le temps où vous vous sentiez bien et maintenant ? Quest-ce qui vous a amené ici ? Ça se déroule comment ici ? Êtes-vous confortable, avez-vous de la douleur ? Avez-vous de la difficulté avec votre mémoire, avec votre concentration ? Avez-vous limpression que vos yeux ou vos oreilles vous jouent des tours, vous font voir, entendre des choses inhabituelles, que les autres ne perçoivent pas ? Sentez-vous des odeurs inusitées ou nouvelles ? Avez-vous l impression d avoir des sensations étranges sur votre peau ou de toucher différemment les choses ?

169 Problématiques pour les équipes soignantes : I Confrontation à la régression et à des états mentaux fragmentés Confrontation à la régression et à des états mentaux fragmentés Forte demande de soins / fonctionnement cognitif pauvre et altéré Forte demande de soins / fonctionnement cognitif pauvre et altéré Attribution : colère, culpabilité, honte Attribution : colère, culpabilité, honte Pessimisme sur les options thérapeutiques et sentiment de désespoir Pessimisme sur les options thérapeutiques et sentiment de désespoir Surestimation des capacités décisionnels Surestimation des capacités décisionnels Difficultés à établir des limites réalistes / sécurité pour le patient mourant Difficultés à établir des limites réalistes / sécurité pour le patient mourant Négociation au sein dun cadre complexe de pressions éthiques : autonomie et auto-détermination Négociation au sein dun cadre complexe de pressions éthiques : autonomie et auto-détermination

170 Problématiques pour les équipes soignantes : II Identification des modes relationnels et de fonctionnement famille et patient Identification des modes relationnels et de fonctionnement famille et patient Rétablissement dun lien et dun contact avec le patient après lépisode confusionnel Rétablissement dun lien et dun contact avec le patient après lépisode confusionnel Impact sur léquipe et sur le fonctionnement de lunité soignante Impact sur léquipe et sur le fonctionnement de lunité soignante Réponses à apporter à la détresse et à la souffrance des familles et modalités de réponses Réponses à apporter à la détresse et à la souffrance des familles et modalités de réponses

171 Retentissement de la confusion mentale : chez les soignants Éviter le clivage au sein des soignants Éviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants dexprimer : Donner la possibilité aux soignants dexprimer : – peurs et ressentis / au patient confus – culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contention – comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ? Assurer les soignants que lon continue à sinscrire dans une démarche palliative : Assurer les soignants que lon continue à sinscrire dans une démarche palliative : – donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement

172 La confusion mentale : impact sur les soignants Dépistage insuffisant par les soignants : Dépistage insuffisant par les soignants : – % des infirmières chez les sujets âgés Inouye SK et al Arch Intern Med 2001;161: Éducation du personnel soignant Éducation du personnel soignant – caractéristiques cliniques – facteurs de risque de déclenchement – évaluation régulière du statut cognitif – application de protocoles standardisés Rockwood K Dement Geriatr Cogn Dis 1999;10:426-9 Meagher D et al Br J Psychiatry 1996;168:512-15

173 Prise en charge de la confusion mentale en SP et en fin de vie Particulier car : Particulier car : – étiologies multiples, le plus souvent irréversibles – inutilité de la mise en route dun bilan complexe – privilégier le confort du patient : traitement symptomatique et supportif plutôt quétiologique – attitude pharmacologique tributaire de la symptomatologie : forme agitée (« hyperdelirium ») ou léthargique (« hypodelirium ») forme agitée (« hyperdelirium ») ou léthargique (« hypodelirium ») – augmentation ou rotation des opioïdes si douleur non contrôlée – attitude pharmacologique (sédatifs) ne doit pas conduire systématiquement à une rupture de la communication avec le patient (souvent définitive) – prise en charge conjointe : famille et soignants

174 Buts du traitement de la confusion mentale Diminuer la détresse psychologique Diminuer la détresse psychologique Assurer la sécurité Assurer la sécurité Traiter les causes identifiables et/ou les facteurs contributifs Traiter les causes identifiables et/ou les facteurs contributifs Traitement symptomatique Traitement symptomatique Traitement pharmacologique approprié Traitement pharmacologique approprié Interventions environnementales Interventions environnementales Maximaliser le fonctionnement de lentourage : engagement, aide à la décision Maximaliser le fonctionnement de lentourage : engagement, aide à la décision

175 Les grandes lignes du traitement de la confusion mentale Traitement symptomatique Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement étiologique Traitement environnemental Traitement environnemental Traitement supportif Traitement supportif Traitement préventif Traitement préventif Recommandations récentes : – identification et traitement des facteurs précipitants – cibler les traitements sur le contrôle des symptômes – évaluation permanente du ratio bénéfices risques tant des investigations que des traitements à proposer – éducation et soutien de lentourage familial Agar M & Lawlor P Curr Opin Oncol 2008;20(4): Agar M & Lawlor P Curr Opin Oncol 2008;20(4):360-66

176 Aspects éthiques Aspects éthiques Problème de lautonomie du patient Problème de lautonomie du patient Problème de la contention Problème de la contention Problème de la sédation terminale Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9 Problème de la sédation terminale Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9 Problème dun traitement systématique (abstention ?) Problème dun traitement systématique (abstention ?) Problème de lobtention dun consentement informé lors détudes sur la confusion Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3): Problème de lobtention dun consentement informé lors détudes sur la confusion Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137-43

177 La présence de troubles cognitifs ne dispense pas dapporter au patient une information sur son état (pas seulement confusionnel), mais doit conduire à adapter linformation et à la répéter (aspect fluctuant des troubles). La présence de troubles cognitifs ne dispense pas dapporter au patient une information sur son état (pas seulement confusionnel), mais doit conduire à adapter linformation et à la répéter (aspect fluctuant des troubles). Un refus de soins chez un patient confus doit être autant que possible respecté en tenant compte de la nécessaire assistance à personne en danger. Un refus de soins chez un patient confus doit être autant que possible respecté en tenant compte de la nécessaire assistance à personne en danger. Attention aux traitements antalgiques à la demande chez un patient confus qui nest parfois pas en état de formuler cette demande : un confus est un douloureux non communicant potentiel. Attention aux traitements antalgiques à la demande chez un patient confus qui nest parfois pas en état de formuler cette demande : un confus est un douloureux non communicant potentiel. Aspects éthiques adapté de Dauchy S, cours EFEC 2010

178 Traitements de la confusion mentale Bonnes pratiques : Bonnes pratiques : Arrêt de toutes les médications psychoactives non indispensables Arrêt de toutes les médications psychoactives non indispensables Hydratation Hydratation Modification des antalgiques morphiniques (« rotation des opioïdes ») ou changement de posologie Modification des antalgiques morphiniques (« rotation des opioïdes ») ou changement de posologie Utilisation de molécules antipsychotiques si nécessaire Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3): Utilisation de molécules antipsychotiques si nécessaire Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3):184-94

179 Gestion de la confusion en fin de vie adaptée de Breitbart W Confusion terminale Confusion Traitement Résultat Indiqué pour La confusion traiter la ou les est réversible (50% des cas) étiologies curables Indiqué pour La confusion est irréversible contrôler la et conduit au décès symptomatologie car étiologie(s) incurable(s) Confusion pré terminale

180 Interventions Efficacité des interventions chez les patients avec un cancer avancé Bruera E et al, J Pain Symptom Manage 1995;10: Bruera E et al J Clin Oncol 2005;23: Efficacité des interventions chez les patients avec un cancer avancé Bruera E et al, J Pain Symptom Manage 1995;10: Bruera E et al J Clin Oncol 2005;23: Monitorer les troubles cognitifs Hydratation Adaptation des opioïdes Réduction de lagitation et de laltération de létat mental de 16%

181 Interventions Inefficacité des interventions chez les patients confus dans les dernières semaines de vie Morita T et al J Palliat Med 2003; 6(4): Inefficacité des interventions chez les patients confus dans les dernières semaines de vie Morita T et al J Palliat Med 2003; 6(4): Monitorer les troubles cognitifs Hydratation artificielle Rotation morphine par fentanyl Pas daction préventive efficace sur lagitation et sur la confusion

182 Interventions Efficacité des interventions chez les sujets âgés hospitalisés Efficacité des interventions chez les sujets âgés hospitalisés Inouye SK et al New Engl J Med 1999;340: Inouye SK et al New Engl J Med 1999;340: Protocoles standardisés pour identifier de manière prospective les facteurs de risque de confusion : ex. facteurs environnementaux et médicaux Réduction dun tiers des épisodes de confusion mentale

183 Comment rentrer en contact avec le patient confus Sadresser au patient conscient et plus particulièrement à la partie qui a conscience que quelque chose est brouillé, mélangé Sadresser au patient conscient et plus particulièrement à la partie qui a conscience que quelque chose est brouillé, mélangé Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires ou interprétatifs du patient, du moins pas de manière directe Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires ou interprétatifs du patient, du moins pas de manière directe Lui montrer que lon entend ce quil essaye de nous dire sans pour autant adhérer à son discours (ce qui ne ferait quaugmenter langoisse du patient) Lui montrer que lon entend ce quil essaye de nous dire sans pour autant adhérer à son discours (ce qui ne ferait quaugmenter langoisse du patient) En cas dintervention pharmacologique (neuroleptique sédatif) : resituer le geste dans un cadre thérapeutique En cas dintervention pharmacologique (neuroleptique sédatif) : resituer le geste dans un cadre thérapeutique

184 Les grandes lignes du traitement de la confusion mentale Traitement symptomatique Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement étiologique Traitement environnemental Traitement environnemental Traitement supportif Traitement supportif Traitement préventif Traitement préventif

185 Traitement symptomatique : I Traitements médicamenteux Traitements médicamenteux – PO, SC, IM, IV – neuroleptiques – benzodiazépines – Arrêter tout traitement non indispensable : nettoyage de la pancarte +++ Autres mesures symptomatiques Autres mesures symptomatiques – Éviter toute intervention inutile : ~ réveil nocturne pour vérifier les constantes médicales ~ donner une médication per os si patient est calme ~ contention physique à limiter si possible ~ limiter autant que faire ce peut la « tuyauterie » : perfusion, sonde

186 Traitement symptomatique : II Autres mesures symptomatiques Autres mesures symptomatiques – Assurer hydratation, vitaminothérapie et nutrition PO ou parentérale – Assurer le maintien du confort du patient : ~ analgésiques pour contrôler les douleurs ~ laxatifs et lavement pour soulager la constipation ~ sondage urinaire si rétention urinaire – Renforcer les moyens dorientation du patient et repères habituels : ~ calendrier, montre ou horloge, objets familiers ~ port de lunettes et prothèses auditives (vérifier état de fonctionnement) ~ présence de la famille ~ même équipe soignante Del Fabbro et al J Palliat Med 2006;9(2): Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163: Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:

187 Traitements pharmacologiques : I Traitement pharmacologique Traitement pharmacologique – posologie variable adaptée à la réponse clinique – Indications spécifiques agression et agitation agression et agitation sécurité sécurité hallucinations hallucinations détresse psychologique détresse psychologique anxiété majeure anxiété majeure capacité de compliance aux soins capacité de compliance aux soins Douleur Douleur forme hypoactive/ mixte / hyperactive forme hypoactive/ mixte / hyperactive Carter GL Drug Saf. 1996;15(4):

188 Traitements pharmacologiques : II Précautions Précautions Augmente la sensibilité aux effets extrapyramidaux des antagonistes dopaminergiques Augmente la sensibilité aux effets extrapyramidaux des antagonistes dopaminergiques Interactions médicamenteuses (ex: effets anticholinergiques) Interactions médicamenteuses (ex: effets anticholinergiques) Pharmacocinétique Pharmacocinétique Polymédications Polymédications Sédation : assurer les besoins en hydratation et nutrition Sédation : assurer les besoins en hydratation et nutrition

189 Traitements pharmacologiques : III Agents antipsychotiques (antagonistes dopaminergiques) Agents antipsychotiques (antagonistes dopaminergiques) but : traiter les symptômes, calmer et tranquilliser sans sédation but : traiter les symptômes, calmer et tranquilliser sans sédation halopéridol (NL classique) : titrer la dose et monitoring halopéridol (NL classique) : titrer la dose et monitoring Breitbart W et al Am J Psychiatry1996;153: rispéridone (0,5-2mg/j), olanzapine(5-10mg/j) (antipsychotiques atypiques) rispéridone (0,5-2mg/j), olanzapine(5-10mg/j) (antipsychotiques atypiques) Han CS et al Psychosomatics 2004;45(4): Han CS et al Psychosomatics 2004;45(4): Skrobik YK et al Intensive Care Med 2004;30(3): Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3): Passik SD & Cooper M, J Pain Symptom Manage 1999;17: Sipahimalani A & Masand Psychosomatics 1998;39(5): Sédatifs/ hypnotiques (ex: benzodiazépines) Sédatifs/ hypnotiques (ex: benzodiazépines) but : générer une sédation, en dernier recours but : générer une sédation, en dernier recours risque dexacerber la confusion risque dexacerber la confusion Mussi C et al J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:82-86 Bruera E & Neumann CM Psychooncology 1998;7(4): indications spécifiques (délirium tremens) indications spécifiques (délirium tremens) Daeppen J et al Arch Intern Med 2002;27:

190 Approche pharmacologique de la confusion mentale Posologie moyenne Nom générique (mg) Voie dadministration * non disponible actuellement en France Antipsychotiques atypiques dit de seconde génération Rispéridone 1-3 /12h PO Olanzapine /12h PO/IM Quétiapine* /12h PO Ziprasidone* /12h PO/IM Aripiprazole /24h PO

191 Effets secondaires des antipsychotiques atypiques Syndrome métabolique Hyperglycémie Olanzapine et Clozapine Hyperlipidémie ont lincidence la plus élevée Prise pondérale Troubles du rythme cardiaque Torsade de Pointe Allongement de lintervalle QT au delà de 500msec Monitorage journalier par ECG et scope Considérer les interactions avec les autres agents qui prolongent lespace QT

192 Effets secondaires de Haloperidol vs. Risperidone vs. Olanzapine avec la permission de Breitbart W Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40:

193 Traitements pharmacologiques : IV En pratique : En pratique : molécules sous utilisées malgré leur efficacité molécules sous utilisées malgré leur efficacité habituellement instaurée en cas de confusion mentale agitée (hyperactive delirium) habituellement instaurée en cas de confusion mentale agitée (hyperactive delirium) Meagher D Br J Psychiatry 1996;168: Meagher D Br J Psychiatry 1996;168: à utiliser aussi dans les formes léthargiques de confusion (hypoactive delirium) à utiliser aussi dans les formes léthargiques de confusion (hypoactive delirium) Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153: Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153:

194 Traitements pharmacologiques : V En pratique concernant les nouvelles molécules antipsychotiques atypiques : En pratique concernant les nouvelles molécules antipsychotiques atypiques : seraient aussi efficaces que lhalopéridol seraient aussi efficaces que lhalopéridol seraient mieux tolérées sur le plan des effets secondaires extrapyramidaux Rea RS et al Pharmacotherapy 2007;27(4): seraient mieux tolérées sur le plan des effets secondaires extrapyramidaux Rea RS et al Pharmacotherapy 2007;27(4): quelques biais : quelques biais : études peu nombreuses, faible échantillonnage études peu nombreuses, faible échantillonnage nécessité dautres études comparatives nécessité dautres études comparatives pas defficacité si prescrit en prophylaxie en prévention de la confusion post opératoire : pas defficacité si prescrit en prophylaxie en prévention de la confusion post opératoire : – halopéridol 1,5 mg/j chez sujets âgés opérés de la hanche Kalisvaart KJ et al J Am Geriatr Soc 2005;53:

195 Traitements pharmacologiques : VI Jusquà ce jour, il n'y a eu aucune publication détude en double aveugle, randomisée, dans des essais contrôlés versus placebo pour établir l'efficacité ou la sûreté de lutilisation de n'importe quel médicament antipsychotique dans la gestion de la confusion mentale. Il y a néanmoins certaines pistes apparues lors détudes non contrôlées qui préconisent l'utilisation dantipsychotiques lors dun traitement à court terme en utilisant les plus faibles posologies Jusquà ce jour, il n'y a eu aucune publication détude en double aveugle, randomisée, dans des essais contrôlés versus placebo pour établir l'efficacité ou la sûreté de lutilisation de n'importe quel médicament antipsychotique dans la gestion de la confusion mentale. Il y a néanmoins certaines pistes apparues lors détudes non contrôlées qui préconisent l'utilisation dantipsychotiques lors dun traitement à court terme en utilisant les plus faibles posologies Seitz DP et al J Clin Psychiatry 2007;68(1):11-21 Peritogiannis V et al Psychiatr Clin Neurosci 2009;63:623-31

196 Traitements pharmacologiques Dans une revue de la littérature de 2006 à 2007 (études randomisées, essais cliniques, revues, métaanalyses) : Dans une revue de la littérature de 2006 à 2007 (études randomisées, essais cliniques, revues, métaanalyses) : – Risperidone : efficace dans % : 0,5-4 mg/j – Olanzapine : efficace dans % : 2,5 -11,6 mg/j – Halopéridol donnerait plus deffets extrapyramidaux (10 à 13 %) Ozbolt LB et al J Am Med Dir Assoc 2008;9(1):18-28

197 Traitements pharmacologiques : Halopéridol adapté de Bruno JJ et al Crit Care Nurs Clin N Am 2010 PosologieDurée dactionEffets secondaires Agitation modérée 0,5-2 mg/jour Agitation moyenne 5-10mg/jour Agitation sévère : > 10mg/j PO :30-60 mnAllongement espace QT torsades de pointes hypotension syndrome extra-pyramidal syndrome malin Par voie IV : 2,5-5mg puis répéter toutes les 30 mn jusquà contrôle agitation (hors AMM) IV/IM : 5-20 mn SAP : 3-30 mg/jour AFSSAPS 16/02/11 Suppression Haldol ® 5mg/ml IV, IM autorisée

198 syndrome confusionnel agitation ouinon neuroleptiques sédatifs indiqués niveau de tolérance bon pas de psychotropes mauvais angoisse sous jacente RETENTISSEMENT DE LA CONFUSION MENTALE CHEZ LE PATIENT : SCHEMA THERAPEUTIQUE neuroleptiques +/- benzodiazépines

199 Arbre décisionnel (adapté de Breitbart W) Diagnostic Confusion (Delirium) Identifier et traiter les étiologies Évaluer dangerosité et assurer sécurité de lenvironnement Continuer indéfiniment ou jusquau contrôle de létiologie et sevrer progressivement Hyperactive agitated delirium Halopéridol IV/PO 2-10mg q4-12h pour agitation ajouter tropatépine(LEPTICUR®) 5-1Omg IM/IV /24h pour SEP ajouter lorazepam 0.5-2mg PO 4h pour augmenter sédation Remplacer par chlorpromazine 25-50mg IV q4-12h pour augmenter sédation Ajuster le dosage pour un contrôle optimal des symptômes Remplacer par olanzapine 2.5-5mg PO /12h ou rispéridone 0,5-2mg PO/12h si intolérance ou SEP prédominant

200 Arbre décisionnel (adapté de Breitbart W) Arbre décisionnel (adapté de Breitbart W) Diagnostic Confusion (Delirium) Identifier et traiter les étiologies Hypoactive Delirium Évaluer dangerosité et assurer sécurité de lenvironnement Halopéridol PO/IV mg q4-12h pour hallucinations/agitation Ajouter tropatépine(LEPTICUR®) 5-1Omg IM/IV /24h pour SEP Diminuer dose si sédation olanzapine 2.5-5mg PO /12h rispéridone 0,5-2mg PO/12h si SEP prédominant Continuer indéfiniment ou jusquau contrôle de létiologie et sevrer progressivement

201 syndrome confusionnel traitement étiologique traitement spécifique de la cause traitement symptomatique arrêt des psychotropes et de toute médication confusiogène prescrits antérieurement forme débutante ne perturbant pas les soins, peu ou pas dagitation forme agitée perturbant les soins stimuler patient durant le jour fournir repères temporo / spatial traitement parentéral traitement per os haldol gttes 2mg/ml (1mg=10gttes) Dose de départ : III à V gttes 3 fois / j puis X à XX gttes 2 fois /j

202 forme agitée perturbant les soins traitement parentéral avec titrage haldol injectable : ampoule de 5mg – 1/2 amp IM toutes les heures jusquà 30 mg maximum – 1mg (10ml) IVL sur 1 mn en bolus à répéter toutes les 30 mn jusquau contrôle de lagitation – 5mg en perf IV/12h (diluer dans 50cc de sérum ou G5) assurer hydratation, vitaminothérapie agitation contrôlée : passer à 1/2 ou 2/3 de la dose prescrite IV ou IM durant les premières 24 h agitation non contrôlée agitation non contrôlée syndrome confusionnel en phase terminale hypnovel 0,5 à 1mg/kg/j en SC ou IVL sur 12h (0,02-0,04 mg/kg/h) haldol + témesta 0,5 mg-1mg PO toutes les heures jusquau contrôle de l agitation si échec, passer à zyprexa 5mg : 5-15mg/j risperdal 1mg : 0,5-2mg/j échec

203 Hypoactive delirium Si somnolence et confusion calme : Si somnolence et confusion calme : – neuroleptiques : halopéridol (Haldol ® ) Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153(2):231-7 Platt MM et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:66-7 – psychostimulants : méthylphénidate (Ritaline ® ) Elie D et al Can J Psychiatry 2010;55(6): Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci 2005;30(2):100-7 Morita T et al Support Care Cancer 2000;8:134-7 Levenson JA J Clin Psychiatry 1992;53:59 Stiefel F & Bruera E J Palliat Care 1991;7:25-26 – psychostimulants : modafinil (Modiodal ® ) Holder G et al J Psychiatry Res 2002;36:49-52 Cox JM & Pappagallo M Am J Hosp Pall Care 2001;18:408-10

204 Hypoactive delirium Si sédation induite par les antalgiques opioïdes Si sédation induite par les antalgiques opioïdes – psychostimulants : méthylphénidate ou modafinil Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2): Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40

205 Traitements étiologiques de la confusion mentale en soins palliatifs La recherche étiologique doit être en accord avec les objectifs de traitement : - - plus approfondie si une seule étiologie est à lorigine du trouble et si les traitements sont supposés être efficaces et /ou peu invasifs, agressifs et stressant pour le patient - - à minima en phase terminale (non invasive) ou si présence de multiples étiologies en phase avancée du cancer

206 Traitement étiologique – Indissociable du traitement symptomatique – Souvent installé après la mise en route du traitement symptomatique – Dépend de létiologie retrouvée dont lidentification peut être longue et délicate – En soins palliatifs : focalisation sur les causes curables ne nécessitant pas de recherche ou de thérapeutique invasives : iatrogénie et sevrage : arrêt ou réintroduction du produit responsable iatrogénie et sevrage : arrêt ou réintroduction du produit responsable métabolique : rééquilibration hydro-électrolytique métabolique : rééquilibration hydro-électrolytique infectieux : antibiothérapie infectieux : antibiothérapie

207 Cas particulier : Confusion induite par la morphine Diminuer les doses de morphiniques si la douleur du patient est contrôlée Diminuer les doses de morphiniques si la douleur du patient est contrôlée Rotation des opioïdes (changement de molécule) si persistance de douleurs : ex morphine par fentanyl Rotation des opioïdes (changement de molécule) si persistance de douleurs : ex morphine par fentanyl Adjonction de neuroleptiques antiproductifs (halopéridol) : efficace sur les hallucinations Adjonction de neuroleptiques antiproductifs (halopéridol) : efficace sur les hallucinations Morita T et al J Pain Symptom Manage 2005;30: Psychostimulants si sédation induite par les antalgiques opioïdes Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2): Psychostimulants si sédation induite par les antalgiques opioïdes Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4): Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40

208 Traitement environnemental : I – Mise en place dun environnement calme et sécurisant mise du patient dans une chambre simple mise du patient dans une chambre simple encourager présence prolongée dun proche et visites fréquentes de la famille encourager présence prolongée dun proche et visites fréquentes de la famille limiter le nombre des intervenants soignants (identique) limiter le nombre des intervenants soignants (identique) assurer des soins infirmiers attentifs et cohérents assurer des soins infirmiers attentifs et cohérents établissement dune relation « cadrante » et structurante établissement dune relation « cadrante » et structurante maintien dun éclairage modéré à la tombée de la nuit maintien dun éclairage modéré à la tombée de la nuit éviter les sources dhyperstimulation sonores et lumineuses éviter les sources dhyperstimulation sonores et lumineuses

209 Traitement environnemental : II – Mise en place dun environnement calme et sécurisant éviter lhypostimulation éviter lhypostimulation favoriser le contact rassurant avec la réalité favoriser le contact rassurant avec la réalité laisser ou faire venir les effets personnels (objets familiers) et photographies des proches laisser ou faire venir les effets personnels (objets familiers) et photographies des proches préservation ou mise en place des repères temporels (horloge, calendrier) préservation ou mise en place des repères temporels (horloge, calendrier) assurer la présence de lunettes et/ou appareil auditif si déficit connu assurer la présence de lunettes et/ou appareil auditif si déficit connu éloigner tout objet potentiellement dangereux éloigner tout objet potentiellement dangereux

210 Traitement supportif : I – Soutien psychologique au lit du malade maintien des canaux de communication maintien des canaux de communication atténuer lanxiété lors des phases de lucidité, réassurance atténuer lanxiété lors des phases de lucidité, réassurance écoute des préoccupations et des peurs du patient écoute des préoccupations et des peurs du patient expliquer au patient toutes les interventions et procédures effectuées par léquipe soignante expliquer au patient toutes les interventions et procédures effectuées par léquipe soignante – Assurer la sécurité du patient limiter les visites aux seuls proches limiter les visites aux seuls proches éviter toute source dhyperstimulation intempestive éviter toute source dhyperstimulation intempestive mise en place dun cadre calme, éclairé (éviter la pénombre) mise en place dun cadre calme, éclairé (éviter la pénombre) contention physique à éviter si possible, mais parfois incontournable contention physique à éviter si possible, mais parfois incontournable écarter tout objet contendant écarter tout objet contendant

211 Traitement supportif : II – « Debriefing » de lépisode confusionnel aborder le vécu de lépisode : sentiment de honte, culpabilité, effroi, crainte aborder le vécu de lépisode : sentiment de honte, culpabilité, effroi, crainte ventilation des émotions : peur de la folie, expérience traumatique ventilation des émotions : peur de la folie, expérience traumatique clarification et explication des symptômes : rationalisation, médicalisation clarification et explication des symptômes : rationalisation, médicalisation Duppils GS et al J Clin Nurs 2007;16:810-8 Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71

212 Traitement préventif : I Prévention primaire (avant linstauration de la confusion Prévention primaire (avant linstauration de la confusion mentale, éviter son apparition) mentale, éviter son apparition) identifier les groupes à risques : identifier les groupes à risques : sujets âgés, opérés récents sujets âgés, opérés récents phase terminale, sujets polymédiqués, sous opiacés phase terminale, sujets polymédiqués, sous opiacés sujets avec une altération des fonctions sensorielles sujets avec une altération des fonctions sensorielles améliorer lenvironnement : améliorer lenvironnement : sécurité sécurité diminution des stimuli inutiles diminution des stimuli inutiles modifier les facteurs causals : modifier les facteurs causals : pratiques de prescription médicamenteuse pratiques de prescription médicamenteuse

213 Traitement préventif : II Prévention secondaire (en cas de syndrome confusionnel Prévention secondaire (en cas de syndrome confusionnel installé, éviter laggravation) installé, éviter laggravation) identification précoce à travers une surveillance des fonctions cognitives identification précoce à travers une surveillance des fonctions cognitives intervention précoce en identifiant les signes prodromiques: intervention précoce en identifiant les signes prodromiques: troubles du sommeil, agitation, irritabilité, somnolence troubles du sommeil, agitation, irritabilité, somnolence Identifier et traiter précocement les facteurs précipitants : Identifier et traiter précocement les facteurs précipitants : hospitalisation longue hospitalisation longue iatrogénie médicamenteuse iatrogénie médicamenteuse déshydratation, troubles métaboliques déshydratation, troubles métaboliques douleurs, état infectieux douleurs, état infectieux chutes et traumatismes chutes et traumatismes

214 Traitement préventif : III n Prévention tertiaire (limitation des séquelles) formation du personnel soignant formation du personnel soignant maintenir et maximaliser les fonctions du patient : maintenir et maximaliser les fonctions du patient : soulagement de la détresse soulagement de la détresse réduire les demandes réduire les demandes identifier les facteurs prédisposants (démence) identifier les facteurs prédisposants (démence) facteurs environnementaux facteurs environnementaux intervention avec famille et staff : objectifs de soins intervention avec famille et staff : objectifs de soins éducation et formation des équipes soignantes de nuit éducation et formation des équipes soignantes de nuit proposer au patient des taches clés : proposer au patient des taches clés : engagement relationnel avec la famille et les soignants engagement relationnel avec la famille et les soignants participation aux soins de manière réaliste participation aux soins de manière réaliste verbalisation des ressentis dans laprès coup (éviter PTSD) verbalisation des ressentis dans laprès coup (éviter PTSD)

215 Traitement préventif de la confusion adapté du protocole HELP : Hospital Elder Life Program) Inouye SK NEJM 2006;354: Mise en place dun protocole dorientation de la part des soignants : Mise en place dun protocole dorientation de la part des soignants : – informer le patient régulièrement de son environnement et des membres de léquipe soignante à son chevet + fournir calendrier et horloge – favoriser laccès aux aides visuelles (lunettes, loupe) et auditives (prothèse) – communication adaptée (éviter jargon médical) et stimulation cognitive Mise en place dun protocole de sommeil pour éviter les réveils nocturnes intempestifs et favoriser un temps nocturne ininterrompu de sommeil Mise en place dun protocole de sommeil pour éviter les réveils nocturnes intempestifs et favoriser un temps nocturne ininterrompu de sommeil – privilégier boisson chaude, musique douce, massages – éviter bruit et lumière trop intenses Mise en place dun protocole de mobilisation précoce pour favoriser la déambulation et la mobilité Mise en place dun protocole de mobilisation précoce pour favoriser la déambulation et la mobilité – éviter si possible contention Robinson TN et al Clin Interv Aging. 2008;3(2):351-5; Gentric A et al Rev Med Interne 2007;28: ; Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-64

216 Surveillance du traitement Efficacité sur les troubles comportementaux : agitation, agressivité Efficacité sur les troubles comportementaux : agitation, agressivité Efficacité sur les manifestations délirantes et hallucinatoires Efficacité sur les manifestations délirantes et hallucinatoires Qualité du sommeil +++ et retour à un cycle nycthéméral normal Qualité du sommeil +++ et retour à un cycle nycthéméral normal Effets secondaires des psychotropes utilisés : hémodynamique, signes extrapyramidaux, sédation Effets secondaires des psychotropes utilisés : hémodynamique, signes extrapyramidaux, sédation Paramètres physiologiques : TA, FC, hydratation, fièvre, constipation, diurèse Paramètres physiologiques : TA, FC, hydratation, fièvre, constipation, diurèse

217 La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille I Brajtman S. Palliat Med 2003;17: Expérience perturbante, angoissante et inquiétante Expérience perturbante, angoissante et inquiétante Remaniements des rôles et fonctions de chacun des membres Remaniements des rôles et fonctions de chacun des membres – prise de décisions, autonomie, adaptation Besoins, fonctionnement, pertes et demandes de la famille Besoins, fonctionnement, pertes et demandes de la famille Expérience traumatique à double titre : Expérience traumatique à double titre : – la perte du proche – le sentiment quil termine sa vie dans la folie

218 La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille II Brajtman S. Palliat Med 2003;17: Épuisement physique et psychique : Épuisement physique et psychique : – fatigue, démoralisation, impuissance – stress, détresse psychologique, souffrance Conflit et disfonctionnement dans la communication: Conflit et disfonctionnement dans la communication: – familles/ enfants/ soignants – sentiment de frustration, colère et désappointement Modalités du deuil à venir : Modalités du deuil à venir : – deuil pathologique – syndrome de stress post traumatique (PTSD)

219 La confusion mentale en soins palliatifs : Impact sur la famille III Brajtman S. Palliat Med 2003;17: Ambivalence : Ambivalence : – face à la sédation : soulager le proche mais impuissance face à limpossibilité de communiquer – culpabilité face au traitement vécu comme accélérant le processus morbide Information: Information: – accessibilité à linformation – qualité du dialogue avec les soignants

220 La confusion mentale en soins palliatifs : prise en charge de la famille Mise en place de cellules type « Debriefing » pour éviter le syndrome de stress post-traumatique Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Mise en place de cellules type « Debriefing » pour éviter le syndrome de stress post-traumatique Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71 Participation des familles à la prise en charge : partenaire thérapeutique Gagnon P et al J Palliat Care 2002;18(4): Participation des familles à la prise en charge : partenaire thérapeutique Gagnon P et al J Palliat Care 2002;18(4): Interventions psychoéducationnelles : Interventions psychoéducationnelles : – Importance de lécoute et de la clarification (caractère organique, physiopathologie, variabilité) de la symptomatologie confusionnelle – Donner la possibilité de partager la détresse et déculpabiliser – Aide à la verbalisation des peurs, des idées erronées – Rassurer la famille sur la cause médicale de la confusion (absence de folie ou de dépression nerveuse) – Importance de laccompagnement pour prévenir le deuil pathologique Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2):

221 Problème de la sédation terminale 10 à 20 % des patients confus en phase terminale ne répondent pas au traitement par neuroleptiques classiques Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Ventaffrida V et al J Palliat Care 1990;6: à 20 % des patients confus en phase terminale ne répondent pas au traitement par neuroleptiques classiques Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Ventaffrida V et al J Palliat Care 1990;6:7-11 Sédation terminale : « terminal sedation » Chiu TY et al J Pain Symptom Manage 2001;21: Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Wein S Oncology 2000;14: Sédation terminale : « terminal sedation » Chiu TY et al J Pain Symptom Manage 2001;21: Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Wein S Oncology 2000;14: % des patients palliatifs ont besoin dune sédation pour contrôler douleur et confusion mentale Faisinger RL et al J Palliat Care1991;7(1) : % des patients palliatifs ont besoin dune sédation pour contrôler douleur et confusion mentale Faisinger RL et al J Palliat Care1991;7(1) : 5-11

222 Problème de la sédation terminale > 50 % des médecins soulignent limportance dune sédation terminale pour contrôler des symptômes psychologiques, une agitation, une angoisse, une confusion Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 > 50 % des médecins soulignent limportance dune sédation terminale pour contrôler des symptômes psychologiques, une agitation, une angoisse, une confusion Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Chater S et al Palliat Med 1998;12(4): Chater S et al Palliat Med 1998;12(4): Midazolam : bolus de 0,05mg/kg à 0,2 mg/kg en SC ou IV Midazolam : bolus de 0,05mg/kg à 0,2 mg/kg en SC ou IV Recommandations de lAFSSAPS Med Pal 2003;2:72-90 Cowan JD & Walsh D Support Care Cancer 2001;9:403-7 Recommandations de lAFSSAPS Med Pal 2003;2:72-90 Cowan JD & Walsh D Support Care Cancer 2001;9:403-7 Destinée à soulager la souffrance sans forcément abréger la vie Destinée à soulager la souffrance sans forcément abréger la vie Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9 Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9

223 Prise en charge de la confusion mentale en fin de vie : controverses Respecter la confusion mentale car : Respecter la confusion mentale car : processus naturel du mourir processus naturel du mourir forme de transition importante entre la vie et la mort : « moyen de communiquer avec les défunts » forme de transition importante entre la vie et la mort : « moyen de communiquer avec les défunts » Ne pas traiter pharmacologiquement la confusion car : Ne pas traiter pharmacologiquement la confusion car : inutilité dun traitement agressif car le patient est proche de la mort inutilité dun traitement agressif car le patient est proche de la mort en raison des étiologies souvent irréversibles, il ne faut pas s attendre à une amélioration de l état mental du patient en raison des étiologies souvent irréversibles, il ne faut pas s attendre à une amélioration de l état mental du patient rôle inapproprié des interventions psychopharmacologiques en phase terminale rôle inapproprié des interventions psychopharmacologiques en phase terminale effets iatrogéniques délétères des psychotropes : aggravation de la confusion et précipitation du décès par hypotension et dépression respiratoire effets iatrogéniques délétères des psychotropes : aggravation de la confusion et précipitation du décès par hypotension et dépression respiratoire

224 Retentissement chez les soignants Éviter le clivage au sein des soignants Éviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants dexprimer : Donner la possibilité aux soignants dexprimer : – peurs et ressentis / au patient confus – culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contention – comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ? Assurer les soignants que lon continue à sinscrire dans une démarche de soins y compris palliative : Assurer les soignants que lon continue à sinscrire dans une démarche de soins y compris palliative : – donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement

225 Conclusion : confusion mentale et soins palliatifs : I Syndrome confusionnel Syndrome confusionnel syndrome clinique fréquent syndrome clinique fréquent impact significatif sur patient, famille et soignants impact significatif sur patient, famille et soignants peut compromettre un pronostic déjà bien sombre peut compromettre un pronostic déjà bien sombre lévolution dépend de sa détection précoce et de son traitement rapide lévolution dépend de sa détection précoce et de son traitement rapide la prise en charge précoce doit permettre de préserver le confort et la qualité de vie des patients en phase palliative la prise en charge précoce doit permettre de préserver le confort et la qualité de vie des patients en phase palliative

226 Conclusion : confusion mentale et soins palliatifs : II Syndrome confusionnel Syndrome confusionnel intrication de problématiques complexes tant au niveau clinique quéthique intrication de problématiques complexes tant au niveau clinique quéthique préoccupations dordre psychologique souvent négligées et méconnues préoccupations dordre psychologique souvent négligées et méconnues bénéfices certains pour les patients si un traitement complet leur est proposé bénéfices certains pour les patients si un traitement complet leur est proposé nécessité de développer des outils standardisés de détection nécessité de développer des outils standardisés de détection nécessité à ce jour de développer une approche pharmacologique rationnelle basée sur lévidence based medecine Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40: nécessité à ce jour de développer une approche pharmacologique rationnelle basée sur lévidence based medecine Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40: nécessité de former le personnel soignant nécessité de former le personnel soignant


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