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DIU 2009 1 Néoplasies & HIV  Maladie de Kaposi  Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf )  Lymphomes cerebraux primitifs (cf)  Cancers de type squameux  Carcinome.

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1 DIU 2009 1 Néoplasies & HIV  Maladie de Kaposi  Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf )  Lymphomes cerebraux primitifs (cf)  Cancers de type squameux  Carcinome anal  Cancer cervical  Autres cancers  Fréquence accrue de divers cancers : liste et lien en cours d’évaluation  foie  poumon

2 DIU 2009 2 Objectifs  Connaître la physiopathologie de la maladie de Kaposi  Savoir reconnaître et traiter une maladie de Kaposi  [Savoir diagnostiquer un lymphome]  Connaître l’implication de l’infection VIH dans la survenue de néoplasies  Savoir mettre en œuvre les moyens de prévention du cancer dans le contexte du VIH

3 DIU 2009 3 Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32. Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Maladie de Hodgkin X 11,4 X 36,2 Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA

4 DIU Bujumbura 2009 La maladie de Kaposi

5 DIU 2009 5 - prévalence 50-60% début épidémie en Europe (mode transmission) - diminution +++ avec HAART - incidence en Europe : 10/1000 patients/année - pays à ressources limitée: incidence toujours élevée - sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US -association à HHV8 - infection latente lymphocytes B par HHV8=> réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires - survenue le + souvent à un stade évolué (OMS stade IV) Maladie de Kaposi

6 DIU 2009 6 - Fréquence +++ - Unique ou multiple, généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE, non douloureuse - halot de biligénèse si Kaposi actif - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) Localisations cutanées

7 DIU 2009 7 31

8 DIU 2009 8

9 9

10 10

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13 DIU 2009 13 - Fréquence forme cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales : non douloureux en général Localisations muqueuses

14 DIU 2009 14

15 DIU 2009 15 Localisations viscérales : digestives   peu fréquent   estomac > colon et oesophage   asymptomatiques +++ : pas de recherche systématique   rarement hémorragies, perforation, occlusion

16 DIU 2009 16 Localisations viscérales : pulmonaires   fréquents   atteinte cutanée dans 95% cas   loc. bronche ≠ parenchyme   symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre)   gravité possible : SDRA   signes radiologiques tardifs

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18 DIU 2009 18 Localisations viscérales : forme ganglionnaire et oedémateuse  Forme essentiellement africaine  potentiellement sévère  racine des cuisses  ganglions + infiltration + œdème (gène retour veineux)  fréquentes séquelles oedémateuses

19 DIU 2009 19 Indications de traitement   Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral   La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.   En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV… où l’indication est peut être moins évidente

20 DIU 2009 20 Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles  Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques : en règle pas de justification à chimiothérapie (bénéfice/risque)  Si oui :monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine  Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée (ou intestinale entraînant une obstruction)  Polychimiothérapie, taxoter + corticoïdes si dyspnée

21 DIU 2009 21 Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

22 DIU 2009 22 En pratique dans la région des grands lacs  Toute maladie de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral  Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV  la chimiothérapie lorsqu’elle est accessible a surtout un intérêt si le pronostic vital est en jeu

23 DIU Bujumbura 2009 Les lymphomes

24 DIU 2009 24 Lymphome-généralités  Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.  Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

25 DIU 2009 25 Lymphome-généralités  Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)  Présentation habituellement de type tumeur solide  Le diagnostic est histologique  Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

26 DIU 2009 26 Maladie de Hodgkin Atteinte ganglionnaire+++ Atteinte viscérale – Par contiguïté +++ – Hématogène Bilan d’une maladie a priori localisée But du bilan : - Éliminer une dissémination Bilan d’extension des lymphomes Lymphome non hodgkinien Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale Bilan d’une maladie a priori disséminée. But du bilan : - Identifier les lésions cibles - Rechercher des complications

27 DIU 2009 27 Lymphome non hodgkinien  3% des patients VIH+, à un stade avancé  50-80% sont EBV+  Habituellement tumeurs de haut grade  Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes  Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

28 DIU 2009 28  Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois  Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient  84% survie à 1 an si associé à des ARV Traitement

29 DIU 2009 29

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31 DIU 2009 31 Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

32 DIU 2009 32

33 DIU 2009 33  Risque multiplié par environ 20 / population générale  Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic  Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH  Chimiothérapie de type ABVD  Radiothérapie pour les tumeurs localisées Maladie de Hodgkin 30 Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211-17. Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268-9.

34 DIU 2009 34

35 DIU 2009 35 Lymphome cérébral primitif  Rare dans la population générale  2% des patients VIH+  Rôle EBV 100%  Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100

36 DIU 2009 36 Mode de présentation clinique et symptômes  Progression lente sur plusieurs semaines  Absence de fièvre  Céphalées  Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement  Crises convulsives (15%)

37 DIU 2009 37 Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin ANRS CO 4, FHDH 86 43 28 10 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 19921993199419951996 1997199819992000 2001-s12001-s22002-s12002-s22003-s1 2003-s2*2004-s1*2004-s2*2005-s1* Période Incidence pour 10 000 patient-années PBLNHL

38 DIU 2009 38 Diagnostic   Les patients en échec d’un traitement anti- toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

39 DIU 2009 39

40 DIU 2009 40 Pronostic  Chimiothérapies inefficaces  Radiothérapie ou corticothérapie palliatives  Survie quelques mois après le diagnostic  Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

41 DIU 2009 41 Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12. Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Incidence (nb d’événements/ 100 patients-années) Ø diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

42 DIU Bujumbura 2009 Les cancers

43 DIU 2009 43 Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe France, 2000, Francim 40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA) 2030405060708090 0 1 000 2 000 3 000 4 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme Age Taux pour 100 000 personnes-années

44 DIU 2009 44 Oncovih - Bilan 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) 0 20 40 60 80 100 120 HF LNHKaposiPoumonAnusCutané NM HodgkinFoieORLSeinCol

45 DIU 2009 45 Cancer cervical et perianal  le cancer du col de l’uterus est une manifestation classant sida (stade 4 OMS)  cause: human papilloma virus HPV 16/18  Responsables aussi des condylomes accuminés  = lésions pré-cancéreuses  dépistage  Prévention = dépistage précoce  dépistage régulier et systématique  cancer péri-anal : idem mais chez les MSM

46 DIU 2009 46 Cancer cervical (et perianal)  Traitement : peu accesible  Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoin  (radiothérapie locale ou chimiothérapie)   Prevention: screening par coloration de Papanicolaou  1x/an systématique : organisable ?

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49 DIU 2009 49 Cancers non classants  poumon :  lien avec VIH établi : risque x 2  longtemps masqué en Europe par le facteur tabac  traitement difficile d’accès en Afrique  prévention : arrêt tabac le + précocément possible  foie :  lien avec hépatites chroniques B et C  diagnostic par clinique + α-foetoprotéines (+ écho)  traitement décevant et hors d’atteinte  prévention  vaccination précoce ou si sérologie NEG pour hépatite B  si Ag HBs + : faire TTT mixte avec VIH (TDF +/- emtricitabine)  TTT VIH précoce

50 DIU 2009 50 Anti-douleurs: à donner au bon moment  Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleurs  Géneralement à donner 4x par jours  Donner une dose suffisante Con- centrati on dans le sang Con- centrati on dans le sang heures Pas de douleur 12 0 0 6 6 2 2 4 4 8 8 10 12 0 0 6 6 2 2 4 4 8 8 10 Douleur

51 DIU 2009 51 ANNEXE 1: ANALGESIE PAR PALLIERS PallierType de medicamentDrogue recommandeeDose maximale 1. Douleur legereAnalgesique non narcotique Aspirine PO. Paracetamol PO, AINS. Indometacine 25 mg, 4x/j ou Ibuprofene 400 mg 4x/j 4 g/j en 4 a 6 doses 6 g/j en 4 a 6 doses 200 mg/j 3 g/j 2. Douleur modereeAnalgesique narcotique faible (derives de l’opium) Codeine phosphate 30 mg. Tramadol 50-100 mg, 2 a 4/j 240 mg/j en 4 a 6 doses 400 mg/j 3. Douleur severeAnalgesiques narcotiques puissants (derives de l’opium). Remplacer le narcotique faible par un analgesique narcotique puissant : Morphine chaque 4 heures* ou Pethidine ou Buprenorphine: 0,3 mg 3x/j Ps de maximum 1 mg par 8 heures

52 DIU 2009 52 Au Total…  L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !  Anal (x 40 à 100)  Anal (x 40 à 100) HPV  Hodgkin (x 10 à 30)  Hodgkin (x 10 à 30) EBV  Vulve et vagin HPV (x 20)  Vulve et vagin HPV (x 20)HPV  Foie (x 7)  Foie (x 7)HCV, HBV  Poumon et ORL (x 2 à 3)  Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV?  Mélanome (x 2)  Mélanome (x 2)soleil  Etc…. (x 2)  Sans oublier  LMNH  LMNH EBV  Kaposi  Kaposi HHV8  Col  Col HPV

53 DIU 2009 53 Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !  Beaucoup de cancers peuvent être prévenus  Arrêt du tabac  Arrêt de l’alcool  Vaccin contre l’hépatite B  Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies  Rôle  Du déficit immunitaire  Importance  DU TRAITEMENT ANTIVIRAL

54 DIU 2009 54 Cas cliniques 1  Mr R., directeur financier, VIH+  découverte de 5 lésions de Kaposi sur la peau  400 CD4  va bien par ailleurs ; aucune plainte  Q1 : il vous demande un « bilan d’extension » : faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non pourquoi ?  Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non pourquoi ?

55 DIU 2009 55 Cas cliniques 2  Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan  alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans  CD4 : 305/mm3 ; CV : 210000 copies  séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL -  séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc –  il y t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?

56 DIU 2009 56 Réponse cas clinique 2  vaccination hépatite B  2 doses x 4  arrêt tabac  ex gynéco avec frottis tous les ans  limiter exposition solaire  mise sous CMX  début ARV

57 DIU 2009 57 Cas cliniques 3  Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en charge  a déjà eu une très probable candidose oesophagienne  bilan :  CD4 : 110/mm3 ; pas de CV  VHC- ; VHB : Ag HbS +  il y a-t-il indication à un TTT ARV ?  si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi?

58 DIU 2009 58 Cas cliniques 4  Mr T, 20 CD4, pas suivi jusqu’à présent, consulte pour dyspnée de repos sans fièvre d’aggravation progressive. A l’examen pas de foyer franc ; ~20 taches nodulaires violacées sur le corps et dans la bouche  cliché thorax : opacités floconneuses diffuses avec aspect stellaire  diagnostic le plus probable ?  traitement ?


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