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Cancer du larynx et chirurgie partielle Emmanuel BARTAIRE Interne ORL CHRU Lille Hôpital Huriez.

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1 Cancer du larynx et chirurgie partielle Emmanuel BARTAIRE Interne ORL CHRU Lille Hôpital Huriez

2 Epidémiologie (larynx) 4226 nouveaux cas en 2000 Incidence chez lhomme: 9,3/ en diminution Incidence chez la femme : 0,7/ stable Sex ratio 13,3 en diminution Âge médian au diagnostic: 62 ans

3 Circonstances de découverte Dysphonie ++: -ce le plus souvent donc nombreuses possibilités thérapeutiques Toux sèche irritative / Crachats hémoptoïques Dyspnée laryngée (tardive) Dysphagie (tardive) Découverte au décours de: bilan dun autre cancer, surveillance dun premier cancer des VADS diagnostic précoce d'une population risque

4 Examen clinique Examen des VADS complet Inspection soigneuse de la cavité buccale et de loropharynx Laryngoscopie - Mobilité - Extension - Autre lésion Moyens dexamen laryngé Miroir laryngé Nasofibroscopie Optique à 90 ou 70° Palpation cervicale Etat général et nutritionnel Contexte social, évaluation des dépendances addictives

5 Bilan Examen des VADS: Mobilité laryngée+++ (aryténoïde/corde vocale) TDM Endoscopie sous AG + biopsies Fibroscopies digestive et pulmonaire Bilan anesthésique et préthérapeutique dopérabilité

6 Bilan: TDM Bilan régional du nasopharynx jusquau poumons Objectifs : Bilan local (extension en profondeur, autres localisations) Extension ganglionnaire Spirale thoracique Méthode Injection+++ Respiration indifférente Manœuvres : Valsalva + phonation (ventricules, extension pharyngée, mobilité) Extension à la loge HTE, à lespace paraglottique, sous- glottique, à la commissure antérieure, envahissement du cartilage… Avant biopsies ++ (surtout si petite tumeur)

7 Bilan: endoscopie Sous AG si possible sans intubation Objectifs Extension locale Second cancer? Biopsie Méthode Laryngoscopes de tailles et de formes différentes Optiques à 30° et 70°++ : extension en sous-glotte et aux ventricules Microscope Palpation de cordes vocales

8 Histologie Carcinomes épidermoïdes: 95%, généralement bien différenciés Carcinomes verruqueux Carcinomes à cellules fusiformes Adénocarcinomes (<2) Carcinomes adénoïdes kystiques Autres: Tumeurs muco-épidermoïdes Hémopathies malignes Tumeurs neuro-endocrines (rarement sur les CV) Métastases (rein, mélanome, sein, poumon, intestin, urinaire…)

9 TNM étage glottique T1: étage glottique avec mobilité normale T1a unilatéral T1b bilatéral T2: Envahissement de la sous ou sus-glotte ou extraglottique sans fixité du larynx T3: hémilarynx fixé ou envahissement rétrocricoïde ou loge préépiglottique ou espace paraglottique ou érosion du périchondre interne du cartilage thyroïde T4a: envahissement du cartilage thyroïde ou des structures extralaryngées (trachée, tissus mous du cou, muscles sous-hyoïdiens, thyroïde, œsophage T4b envahissement de lespace prévertébral ou du médiastin ou de la carotide interne

10 TNM larynx sus-glottique T1 : Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-glottique avec mobilité normale des cordes vocales T2 : Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage sus- glottique ou glottique ou extraglottique (ex : muqueuse de la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement de la région rétro-cricoïde, de la paroi interne du sinus piriforme, de la loge pré- épiglottique ou de la partie profonde de la base de la langue T4a : Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les tissus extra-laryngés (trachée, tissus mous du cou y compris les muscles profonds ou extrinséques de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

11 TNM sous-glottique T1 : Tumeur limitée au larynx sous glottique T2 : Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une mobilité normale ou diminuée T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale T4a : Tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde, et/ou les tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage T4b : Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures médiastinales, ou englobant l'artère carotide.

12 TNM N1: ganglion unique homolatéral < 3cm N2a: ganglion unique homolatéral >3cm et < 6cm N2b: plusieurs ganglions homolatéraux < 6cm N2c: plusieurs ganglions bilatéraux ou controlatéraux < 6cm N3: >6cm M1: métastase à distance

13 Arsenal chirurgical chirurgie endoscopique cordectomie cordectomie laryngectomie frontolatérale laryngectomie frontolatérale laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie hemilaryngectomies hemilaryngectomies laryngectomie supracricoidienne avec CHEP laryngectomie supracricoidienne avec CHEP laryngectomie supracricoidienne avec CHP laryngectomie supracricoidienne avec CHP laryngectomie partielle supraglottique laryngectomie partielle supraglottique

14 Traitement endoscopique Résection de la tumeur selon des règles carcinologiques » Préservation de tissus sains pour optimiser les résultats fonctionnels Classification ELS +++ Remacle et al Eur Archives 2000 & 2007 Bon contrôle local >90% Rattrapage possible si échec Remplace les cordectomies externes

15 Cordectomie type I sous-épithéliale

16 Cordectomie type II sous-ligamentaire

17 Cordectomie type 3 transmusculaire

18 Cordectomie type IV totale

19 Cordectomie type Va à la commissure antérieure et corde controlatérale

20 Cordectomie type VI commissurale antérieure

21 Cordectomie type Vb à laryténoïde

22 A la sous-glotteAu ventricule Cordectomies Vc et Vd Étendues à la sus-glotte et au ventricule

23 Notre expérience 121 patients de 1990 à 2002 Majorité de T1a: 86 patients (21 IS, 8T1b, 6 T2) Majorité de tiers moyen: 96 patients (61 tiers antérieur, 35 tiers postérieur, 8 planchers de ventricule, 5 sous-glotte) Majorité de cordectomies de type 3 (37 I, 12 II, 7 IV, 3 Va, 1 Vb) Survie à 5 ans 87%, survie sans récidive 76% Fausses routes quasi-absentes, voix : dépend du type de cordectomie avec toute les échelles de résultat.

24 Chirurgie par voie externe 2 CHEP cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, cancer glottique bilatéral, extension à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule CHP tumeurs supraglottiques à extension glottique conservant la mobilité des aryténoïdes, tumeurs du ventricule et de la commissure antérieure T3 sans atteinte de la commissure postérieure Laryngectomie partielle horizontale avec (subglosso)- hyoépiglottectomie supraglottique

25 Laryngectomie fronto-latérale (Leroux-Robert) tumeurs superficielles butant sur la commissure antérieure et CI au laser

26 Laryngectomie fronto-latérale avec épiglottoplastie (Tücker) tumeurs des deux cordes vocales respectant au moins lun des aryténoïdes sans atteindre le cartilage thyroïde

27 Tücker

28 Laryngectomie supracricoïdienne CHEP (crico-hyoïdo- épiglottopexie) Laryngectomie supracricoïdienne avec CHP (crico-hyoïdopexie) Cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, cancer glottique bilatéral, extension à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule Tumeurs supraglottiques à extension postérieure et/ou glottique Tumeurs glottiques avec extension dans la loge HTE et le pied de lépiglotte

29 CHEP

30 CHP

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32 Laryngectomie supraglottique Tumeurs strictement sus-glottique +/- étendues à la base de langue, larynx mobile -> lésions de lépiglotte

33 Laryngectomie supraglottique… ou CHP?

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36 Laryngectomie supraglottique étendue Laryngectomie supraglottique avec CHEP Laryngectomies sus-glottiques élargies

37 Place du curage ganglionnaire / exploration ganglionnaire De nécessité si N > 0 T2 discuté T3 -T4 : oui Ganglion prélaryngé valeur pronostique

38 Indications : résumé T1 chirurgie endoscopique ou radiothérapie Radiothérapie Chirurgie endoscopique au laser (chirurgie par voie externe (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, laryngectomie fontale antérieure avec épiglottoplastie (T1b)) T2 chirurgie par voie externe + Chirurgie endoscopique Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie CHEP / CHP (Commissure Antérieure) T3 préservation laryngée Préservation laryngée Laryngectomie totale + curage uni ou bilatéral (+ ou- radiothérapie) Quelques indications de laryngectomies partielles mais pas si aryténoide fixé T4 chirurgie radicale ou radio-chimiothérapie Laryngectomie totale et curage uni ou bilatéral puis radiothérapie Radiothérapie et/ou chimiothérapie si inopérable

39 Pronostic Survie globale à 5 ans: 50-55% T1-T2: 70-80% T3-T4: 40% Lenvahissement ganglionnaire est déterminant -> réduit le pronostic de 50%

40 Les pièges Le non-alcoolique-non-tabagique Vouloir tout opérer en endoscopie ! La tumeur du ventricule (dysphonie chronique chez un tabagique) -> imagerie facile Lextension sous-glottique Ne pas oublier la nutrition Les partielles si comorbidités associées

41 Conclusions Cancer de bon pronostic Diagnostic précoce Toute une panoplie de traitements Prévention / dépistage / formation des médecins

42 Sources J-L. Lefebvre, D.Chevalier. Encyclopédie médico- chirurgicale – Oto-rhino-laryngologie. Cancers du larynx. (2005) P. Marandas & Coll. Cancers des voies aéro-digestives supérieures. Données actuelles. Masson 2004 Réseau Francim. Le cancer en France: incidence et mortalité. Situation en 1995, évolution entre 1975 et La documentation française, Paris Cancers Pronostics à long terme. Les éditions Inserm, 2005, Paris Classification ELS 2000 Eur Archives TNM classification UICC 2002

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44 Facteurs de risque (larynx) Tabac cigarettes roulées RR x 2 - cigarette > pipe > cigare - tabac brun > tabac blond (poumons) - inhalation de fumée ++ Rôle discuté de lalcool presque jamais seul pour le larynx, action de potentialisation du tabac Autres: Vapeurs de Diesel et fabrication des caoutchoucs, brouillards dhuile minérale, acide sulfurique, amiante, formaldéhyde, poussières de textiles, poussières de charbon Papillomavirus: rôle mal établi RGO Carences vitaminiques Traumatisme vocal chronique Cancers radio induits en voie de disparition (diminution des indications de radiothérapie de la région)


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