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Diagnostic de linfection à VIH chez lenfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU bujumbura.

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1 Diagnostic de linfection à VIH chez lenfant, histoire naturelle et classification OMS, indications du traitement ARV Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU bujumbura juin 2011

2 Plan Histoire naturelle de linfection à VIH de lenfant Classification OMS pédiatrique les éléments du diagnostic précoce dinfection à VIH de lenfant Les indications de la mise sous traitement ARV 29/12/2013DIU bujumbura juin 20112

3 Objectifs pédagogiques Citer les principaux modes de transmission chez lenfant Connaître la valeur pronostique des différents examens biologiques chez le nourrisson Connaître les différents modes évolutifs de la maladie à VIH chez lenfant Savoir reconnaître une forme grave Connaître les principales manifestations cliniques en rapport avec le VIH 29/12/2013DIU bujumbura juin 20113

4 Objectifs pédagogiques Connaître la classification OMS des manifestations cliniques chez lenfant Connaître les éléments du diagnostic précoce chez lenfant Connaître les indications de la mise sous TARV chez lenfant 29/12/2013DIU bujumbura juin 20114

5 5 Principaux modes de transmission du VIH/sida chez lenfant Transmission mère – enfant ( dont lallaitement maternel) Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : – Circoncision, excision – Tatouages, scarifications – Injections avec du matériel mal stérilisé… 29/12/2013

6 Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* 29/12/2013DIU bujumbura juin * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e

7 Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) Années à partir de la randomisation Stade 2 Stade 3 Stade 4 Proportion de survinants 7DIU bujumbura juin /12/2013

8 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement 29/12/2013DIU bujumbura juin % décès

9 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de lâge et de la CV chez les enfants sans traitement 29/12/2013DIU bujumbura juin % décès

10 DIU bujumbura juin 2011 Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez ladulte Primo Infection Stade II et III Stade IV Stade I CV CD4 1029/12/2013

11 DIU bujumbura juin Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : Mois de vie Charge virale plasmatique 14 29/12/2013

12 DIU bujumbura juin CV et CD4 chez les enfants La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez lenfant Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. 29/12/2013

13 DIU bujumbura juin Clinique : principaux modes évolutifs de lenfant La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 3 modes évolutifs principaux 29/12/2013

14 DIU bujumbura juin Clinique : principaux modes évolutifs de lenfant 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant lâge de 1 an ( 5 à 15 %) 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis dune dégradation rapide de létat clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 29/12/2013

15 DIU bujumbura juin Formes cliniques de lenfant VIH + Contamination intra utérine Délai dapparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai dapparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. Progresseurs rapidesprogresseurs intemédiaires 29/12/2013

16 DIU bujumbura juin Progresseurs rapides (Forme grave de lenfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de lenfant elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord 29/12/2013

17 DIU bujumbura juin Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : autour de laccouchement Existence dune forme clinique sévère (OMS 4) Taux bas de CD4 (< 200 : mm 3 ) (Antigénémie p24 positive) Charge virale élevée ( > copies/ml) 29/12/2013

18 DIU bujumbura juin Éléments favorisant la survenue dune forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez lenfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) Lapparition précoce dune IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce ( CD4 < 25 %) Lexistence de certains sous type dont « o » 29/12/2013

19 DIU bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs rapides Clinique : 1. Des signes cliniques non spécifiques précoces 2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de lencéphalopathie VIH 3.Des infections bactériennes sévères et récidivantes 4.Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 29/12/2013

20 DIU bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH (suite) Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise (PC +++) Troubles du tonus : hypertonie périphérique et hypotonie axiale Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant lâge de 4 ans 29/12/2013

21 DIU bujumbura juin Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie 1. Un déficit immunitaire précoce : CD4 < 25% 2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit 3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 29/12/2013

22 DIU bujumbura juin Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de lenfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 29/12/2013

23 DIU bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Tout au cours de lévolution, 2 ordres de manifestations vont sintriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 29/12/2013

24 DIU bujumbura juin Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires Les infections qui du fait de limmaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr, diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 29/12/2013

25 DIU bujumbura juin Forme usuelle de lenfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : 1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) 2. La cardiomyopathie dilatée 3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé. 29/12/2013

26 DIU bujumbura juin Forme usuelle de lenfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) 5.Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) 6.Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques 7.Retard de croissance 8.Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 29/12/2013

27 Classification OMS de lenfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Stade clinique OMS Asymptomatique1 Symptômes modérés2 Symptômes avancés3 Symptômes sévères4 DIU bujumbura juin /12/2013

28 asymptomatique syndrome de lymphadénopathie généralisée persistante (SLGP) Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique DIU bujumbura juin /12/2013

29 Classification OMS stade 2 maladie légère Hépatosplénomégalie persistante et inexpliquée Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, mycose des ongles, zona) Affections buccales (aphtes buccaux récidivants, érythème gingival linéaire) Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (sinusites, otites, amygdalites) DIU bujumbura juin /12/2013

30 Classification pédiatrique OMS stade 3 maladie modérée Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal Leucoplasie orale chevelue Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* ( 1 mois) Neutropénie ( 1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) Candidose buccale après les 6-8 premières semaines de vie Pneumonie bactérienne sévère récurrente Tuberculose pulmonaire Tuberculose ganglionnaire Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique* Gingivite/périodontie ulcéronécrotive, leucoplasie chevelue Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y compris bronchiectasie DIU bujumbura juin /12/2013

31 Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal Candidose œsophagienne Plus dun mois dulcérations à herpes simplex Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes 2 épisodes/an (à lexception de la pneumonie) Infection herpétique chronique (orolabiale ou cutanée pendant plud dun mois ou viscérale quelque soit la localisation) candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire) Pneumonie à Pneumocystis Sarcome de Kaposi Tuberculose extrapulmonaire Abcès toxoplasmique cérébral après lâge de 1 mois * Méningite à cryptocoques et cryptococcose extra pulmonaire DIU bujumbura juin /12/2013

32 Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe apparaissant après lâge de 1 mois Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) Cryptosporidiose chronique Isosporidiose chronique lymphome cérébral ou lymphome à cellules B non hodgkinien leuco encéphalopathie multifocale progressive (LMP) Encéphalopathie à VIH* Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH Néphropathie symptomatique associée au VIH DIU bujumbura juin /12/2013

33 Classification OMS de lenfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois % 36 – 59 mois % > 5 ans par mm3 absente> 35> 30> 25> 500 modérée – 499 avancée sévère< 25< 20< 15< 200 ou < 15 % DIU bujumbura juin /12/2013

34 Le diagnostic précoce… 29/12/2013DIU bujumbura juin

35 DIU bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à lenfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie 29/12/2013

36 DIU bujumbura juin Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l enfant Enfant non infecté 29/12/2013

37 DIU bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - LADN VIH sur sang complet ou DBS - LARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité dau mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d au mois 98% 29/12/2013

38 Qui doit avoir ce test et quand ? Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date. 29/12/2013DIU bujumbura juin

39 Quand rendre le résultat du test ? Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant, le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV 29/12/2013DIU bujumbura juin

40 Que faire en cas dexposition incertaine au VIH ? Il est fortement recommandé que tout enfant chez qui lexposition au VIH est incertaine ou inconnue lors du premier contact avec une structure de soins (naissance, première consultation post natale ou tout autre visite de santé) ait son statut infectieux documenté par rapport au VIH. Virologie ou sérologie selon lâge de lenfant 29/12/2013DIU bujumbura juin

41 Que faire en cas de test virologique non disponible ? Sassurer de lexposition de lenfant au VIH par une sérologie de la mère ou de lenfant Rechercher des signes présomptifs dinfection sévère 29/12/2013DIU bujumbura juin

42 Critères présomptifs dinfection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur : 1. lenfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive Lenfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 29/12/2013DIU bujumbura juin

43 Analyse des signes présomptifs dinfection sévère En cas de présence des signes présomptifs – Mettre en route le TARV – Confirmer le diagnostic dès que possible Sérologie à 9 mois Sérologie à 18 mois 29/12/2013DIU bujumbura juin

44 Signes évoquant le diagnostic chez lenfant Signes très spécifiques de linfection à VIH Infection invasive à salmonelles (y penser devant une fièvre persistante) Pneumonie à pneumocystis Candodose oesophagienne Pneumonie interstitielle lympoïde Encéphalopathie Zona multifocal Lymphome Sarcome de Kaposi 29/12/2013DIU bujumbura juin

45 Signes évoquant le diagnostic chez lenfant Signes fréquents chez les enfants VIH + et moins fréquents chez les enfants VIH- Infections bactériennes sévères récurrentes Candidose orale persistante ou récidivante Hypertrophie des parotides Hépatosplénomégalie Lymphadénopathie généralisée Fièvre prolongée ou récurrente Zona (simple) Dermatose généralisée persistante ne répondant pas au traitement 29/12/2013DIU bujumbura juin

46 Signes évoquant le diagnostic chez lenfant Signes fréquents chez les enfants VIH + et chez les enfants VIH- Otites récidivantes et otorrhée persistante Diarrhée persistante ou récurrente Tuberculose Pneumonie Retard de croissance malnutrition marasme 29/12/2013DIU bujumbura juin

47 Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGESTADE CLINIQUESTADE IMMUNOLOGIQUE < 24 moisTraiter tous les enfants > 24 moisStade 4 a Traiter Tous b Stade 3 a Stade 2 Ne traiter quen fonction des seuils de CD4 adaptés à lâge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 29/12/2013DIU bujumbura juin

48 29/12/2013DIU bujumbura juin


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