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Le traitement ARV de lenfant Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU Bujumbura juin 2011.

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1 Le traitement ARV de lenfant Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU Bujumbura juin 2011

2 229/12/2013 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement

3 DIU Bujumbura juin Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 court au 1 er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2 nd anniversaire N=125 SUIVI pour un minimum de 3.5 ans ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir daoût 2006) 29/12/2013

4 Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés DIU Bujumbura juin % % de mortalité 29/12/2013

5 DIU Bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - LADN VIH sur sang complet ou DBS - LARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS 29/12/2013

6 Le virus et les fonctions des principales protéines In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p ARN - 2 brins p 11 : Protéase p 32 : Intégrase p 66/51 :Transcriptase inverse p 7/9 : nucléocapside Protéines de la p 17 : Protéine de matrice p 24 : Protéine interne majeure gp 41 : GP transmembranaire gp 120 : GP externe 5 29/12/20136DIU Bujumbura juin 2011

7 29/12/2013DIU Bujumbura juin 20117

8 Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR positive : Mettre en route le bilan pré-thérapeutique et léducation thérapeutique Débuter le plus tôt possible le TARV (pas plus de 15 jours...) 29/12/2013DIU Bujumbura juin 20118

9 Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR positive : en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, linitiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans lattente du test de confirmation. 29/12/2013DIU Bujumbura juin 20119

10 Que faire en cas de test virologique non disponible ? Sassurer de lexposition de lenfant au VIH par une sérologie de la mère ou de lenfant Rechercher des signes présomptifs dinfection sévère 29/12/2013DIU Bujumbura juin

11 Critères présomptifs dinfection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur : 1. lenfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive Lenfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 29/12/2013DIU Bujumbura juin

12 Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGESTADE CLINIQUESTADE IMMUNOLOGIQUE < 24 moisTraiter tous les enfants > 24 moisStade 4 a Traiter Tous b Stade 3 a Stade 2 Ne traiter quen fonction des seuils de CD4 adaptés à lâge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 29/12/2013DIU Bujumbura juin

13 Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âgeEnfants < 24 mois 24 à 59 mois5 ans et + % CD4tous 25NA Valeur absolue tous 750 cel. / mm3 350 cel / mm3 29/12/2013DIU Bujumbura juin

14 Comment traiter ? 1 Base2 INRT NVPAZT + 3TC ou ABC + 3TC ou d4T + 3TC EFV LPV/r 29/12/2013DIU Bujumbura juin INRT + 1 INNRT ou IP/r

15 Comment traiter ? Groupe de patientsAssociation de première ligne < 24 mois non exposé aux ARV NVP + 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC + 3TC) < 24 mois exposés aux ARV LPV/r + 2INRT < 24 mois exposition inconnue NVP + 2 INRT Contrôler CV à 6 mois Enfant de 24 mois à 3 ansNVP + 2INRT Enfants > 3 ansEFV ou NVP + 2 INRT 29/12/2013DIU Bujumbura juin

16 Premières lignes de TARV en conditions spécifiques Anémie sévère < 7,5 g/dl HbNVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) < 3 ans avec Traitement TBNVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC > 3 ans avec traitement TBEFV + 2 INRT ou 3 INRT AZT ou d4T + 3TC + ABC Si VIH2AZT + 3TC + LPV/r 29/12/2013DIU Bujumbura juin

17 Suivi du traitement ARV A chaque consultation il faut évaluer – Lefficacité du traitement (clinique, et CD4, CV selon le calendrier de suivi) – La tolérance du traitement – Lobservance au traitement 29/12/2013DIU Bujumbura juin

18 Suivi biologique minimum du TARV Bilan de mise sous TARV – CD4, Hb, Transminases Bilan de suivi sous TARV – à 1 mois (ou avant si symptômes) : transaminases (si INNRT) – À 8 semaines (ou avant si symptômes) Hb 29/12/2013DIU Bujumbura juin

19 Suivi et évaluation biologique daprès OMS baseInitiation TARV Tous les 6 mois À la demande Test VIH+ Hb+++ Formule blancs+ % ou Taux CD4++++ Test grossesse++ biochimie+ (base)+ Charge virale+ si disponible non indispensable + Au moins 1 fois par an Screening IO+ 29/12/2013DIU Bujumbura juin

20 Commentaires sur le suivi biologique HbAprès 8 semaines si AZT Avant si symptômes CD4Tous les 6 mois. Chez les enfants qui développent des signes du stade 2 ou 3 ou pour ceux qui sont à des valeurs proches du seuil la fréquence des CD4 doit être accrue. Test de grossesse En particulier si EFV et pour la PTME biochimieUn suivi biochimique incluant lipides, enzymes hépatiques, fonctions rénales, doit être fait chez les enfants en seconde ligne 29/12/2013DIU Bujumbura juin

21 Commentaires sur le suivi biologique Charge virale Nest pas nécessaire pour initier le traitement, doit être utilisée pour confirmer le diagnostic et léchec thérapeutique. La CV doit être faite chez les enfants sous INNRT qui ont été exposés aux INNRT en intrapartum ou à travers lallaitement maternel. 29/12/2013DIU Bujumbura juin

22 Effets secondaires au TARV Il convient devant des manifestations cliniques de distinguer ce qui relève dune intolérance et ce qui relève dun échec Si intolérance il faut éventuellement changer le ou les ARV incriminés Si échec lensemble des ARV doit être changé. 29/12/2013DIU Bujumbura juin

23 Effets secondaires au TARV Déterminer la gravité de la toxicité (évaluation du grade) Évaluer si la toxicité est due à un ou plusieurs ARV ou à dautres médicaments pris en même temps Considérer le rapport éventuel à une co- morbidité (jaunisse et HBV) 29/12/2013DIU Bujumbura juin

24 Effets secondaires au TARV Adapter la conduite à tenir en fonction de la sévérité : – Réaction sévère avec menace vitale : arrêt des ARV – Réaction sévère : substituer un ARV à celui incriminé – Réaction modérée : envisager de poursuivre sous surveillance – Réaction faible : convaincre pour poursuivre Dans les 2 derniers cas attention à la répercussion des effets secondaires sur lobservance+++ 29/12/2013DIU Bujumbura juin

25 Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsableSubstitution première ligne Hépatite aigue symptomatique NVPEFV Réaction dhyper sensibilité Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative 3INRT ou IP Rash sévère avec menace vitale (stevens – johnson) Toxicité du SNCEFVNVP Tératogénicité potentielle 29/12/2013DIU Bujumbura juin

26 Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsableSubstitution première ligne Acidose lactiqued4TABC Neuropathie périphérique AZT ou ABC pancréatite Lipoatrophie/syndrôme métabolique ABC Réaction dhypersensitivité ABCAZT Anémie ou neutropénieAZTd4T ou ABC Acidose lactiqueABC Intolérance gastrointestinale sévère d4T ou ABC 29/12/2013DIU Bujumbura juin

27 Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne Événement lié à la Toxicité ARV responsableSubstitution première ligne Lipoatrophie/syndrô me métabolique LPV/rINNRT Dyslipidémie Diarrhée sévère 29/12/2013DIU Bujumbura juin

28 DIU Bujumbura juin 2011 VOULOIR : motivations et convictions POUVOIR : minimum vital, sexprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements SAVOIR : connaissances et compétences Condition de réalisation dune bonne observance 2829/12/2013

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