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MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE Docteur F.PINOCHE Docteur F.PINOCHE GROUPE HOSPITALIER GROUPE HOSPITALIER SAINT AUGUSTIN SAINT AUGUSTIN Clinique des Augustines.

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1 MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE Docteur F.PINOCHE Docteur F.PINOCHE GROUPE HOSPITALIER GROUPE HOSPITALIER SAINT AUGUSTIN SAINT AUGUSTIN Clinique des Augustines MALESTROIT MALESTROIT

2 La MPE grave résulte toujours de lassociation chez le même patient dune insuffisance dapports alimentaires souvent ancienne et dun hypercatabolisme induit par un syndrome inflammatoire. La MPE grave résulte toujours de lassociation chez le même patient dune insuffisance dapports alimentaires souvent ancienne et dun hypercatabolisme induit par un syndrome inflammatoire. Le médecin doit : - Reconnaître une situation susceptible dinduire une malnutrition chez un sujet âgé - Savoir évaluer létat nutritionnel par des paramètres simples et peu couteux - Mettre en œuvre des mesures thérapeutiques appropriées propres à limiter les conséquences de la malnutrition. 1 - INTRODUCTION

3 Femme de 85 ans, en EHPAD depuis 6 mois, insuffisance cardiaque sur cardiopathie rythmique en AC/FA, sous AVK au long cours, poids à lentrée 65 kg, GIR 4, MMS 24/30. Depuis plusieurs semaines AEG avec asthénie, anorexie, plusieurs épisodes de surinfection bronchique. Hospitalisation en court séjour gériatrique pour bilan dAEG. A lentrée : poids 59 kg, taille 1,56 m, présence dOMI +++ bilatéraux. 2 – CAS CLINIQUE

4 INR en zone thérapeutique, ECG AC/FA chronique rapide, Hb = 11,5 g/dl, K+ = 4 mEq/l, albuminémie à 31 g/l, calcémie à 2,05 mmol/l, CRP 16 mg/l, créatinine 114 µmol/l, digoxinémie à 1,5 ng/ml. Traitement actuel : DIGOXINE : ½ -0-0 PREVISCAN : 0-0- ½ tous les jours LASILIX 20 : DIFFU K : TRIATEC 1,25 : 1-0-1

5 LES SIGNES CLINIQUES DALERTE -La polymédication -La dépendance -Une dentition en mauvais état, prothèse dentaire non portée ou mal adaptée, troubles de la déglutition. - Syndrome dépressif -Veuvage récent -Solitude -Troubles de la marche -Troubles des fonctions cognitives -Les signes insidieux(une fatigue qui persiste,des vêtements trop grands…,le pantalon qui tombe,le recours aux bretelles….) -Perte de poids

6 Par ailleurs, ces éléments cliniques sont majorés par des modifications physiologiques liées à lâge : -Troubles sensoriels : + élévation du seuil des goûts (carence en zinc et polymédication) + détérioration de lodorat et de la vision -Troubles de la mastication - Troubles digestifs avec atrophie de la muqueuse gastrique, entraînant une diminution de la sécrétion dacide chlorhydrique, retard à lévacuation gastrique pullulation microbienne

7 Éliminer une origine somatique : Cardiaque EDC + digoxinémie. Réévaluation de lindication de la digoxine Rénale Recherche dune pathologie rénale? Sd néphrotique? ici plutôt fonctionnelle Hépatique écho-abdominale permettra déliminer une pathologie hépatobiliaire + biologie hépatique complète Ascite ? origine dénutrition? Hypoalbuminémie?

8 Au domicile de la personne âgée ou en EHPAD, analyse dun relevé des ingesta par 1 tiers : mise en place dune fiche alimentaire permettant dévaluer la quantité de chaque met effectivement consommé pendant 3 jours consécutifs. Etat nutritionnel : LES MESURES GLOBALES DE MASSE CORPORELLE POIDS +++ : mesure la plus simple à réaliser et pourtant…. POIDS +++ : mesure la plus simple à réaliser et pourtant…. à domicile : à domicile : - utiliser les compétences de lIDE ou de laide ménagère - utiliser les compétences de lIDE ou de laide ménagère - faire acheter par la famille une balance toute simple - faire acheter par la famille une balance toute simple - si dépendance élevée (investir dans une chaise de pesée) - si dépendance élevée (investir dans une chaise de pesée) en EHPAD : chaise-balance, système de pesée couplé au lève-malade. en EHPAD : chaise-balance, système de pesée couplé au lève-malade. Sintéresser aux variations de poids +++ (cependant se méfier des Sintéresser aux variations de poids +++ (cependant se méfier des rétentions hydro- sodées). rétentions hydro- sodées). - 2 kg en 1 mois ou – 4kg en 6 mois doit alerter. - 3 – ON SUSPECTE UNE DENUTRITION P.E.

9 TAILLE : + discutable en gériatrie (calcul par la distance talon-genou) : (2,02 x dTGcm) – (0,04 x âge) + 64,19 : (1,83 x dTGcm) – (0,24 x âge) + 84,88 Intérêt pour lIMC = Poids Kg/m² Taille ² IMC < 22 patient dénutri

10 - LANTHROPOMETRIE : Circonférence brachiale et circonférence du mollet estiment la masse musculaire : masse maigre : < 25 cm : < 23 cm : < 23 cm Mesures de lépaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse grasse Mesures de lépaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse grasse Pli cutané tricipital : < 6 mm Pli cutané tricipital : < 6 mm < 10 mm < 10 mm Les mesures anthropométriques apprécient grossièrement les réserves en protéines musculaires et en graisse, cest-à-dire létat nutritionnel chronique du sujet : elles sont spécifiques mais peu sensibles et ne permettent pas une surveillance rapprochée de létat nutritionnel.

11 LA BIOLOGIE : protéines dites « nutritionnelles » Les deux protéines couramment utilisées sont lalbumine et la préalbumine. Elles sont sensibles aux variations nutritionnelles, mais nen sont pas spécifiques. Elles sont synthétisées par le foie – Elles peuvent subir une baisse importante de leurs taux en cas de syndrome inflammatoire. Albumine : ½ vie biologique (21 jours) < 36 g/l dénutrition < 30 g/l dénutrition sévère Préalbumine : ½ vie biologique (2 jours) < 200 mg/l dénutrition modérée < 150 mg/l dénutrition sévère

12 Protéines dites « inflammatoires » CRP : ½ vie brève (12 h) N < 6 mg/l Seuil pathologique > 16 mg/l Syndrome inflammatoire sévère si > 50 mg/l Orosomucoïde : ½ vie intermédiaire (5 jours) 0,5 à 1,2 g/l Cest lassociation des marqueurs de létat nutritionnel, de lalbuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, qui va permettre le diagnostic du type et de la sévérité de la malnutrition.

13 MNA MINI NUTRITIONNAL ASSESMENT MINI NUTRITIONNAL ASSESMENT 18 items avec la possibilité de réaliser un MNA simplifié 18 items avec la possibilité de réaliser un MNA simplifié - MNA simplifié>12 surveillance - MNA simplifié>12 surveillance - MNA simplifié<12 poursuivre lévaluation complète. - MNA simplifié<12 poursuivre lévaluation complète. MNA COMPLET >23,5 bon état nutritionnel MNA COMPLET >23,5 bon état nutritionnel entre 17 et 23,5 risque+++ entre 17 et 23,5 risque+++ <17 mauvais état nutritionnel <17 mauvais état nutritionnel 4 – ECHELLE DE DEPISTAGE.

14 5-CLASSIFICATION DE LA DENUTRITION Diagnostic du type de malnutrition à partir des Paramètres simples Malnutrition Malnutrition Malnutrition Malnutrition Malnutrition Malnutrition Exogène Endogène Endo et Exogène Exogène Endogène Endo et Exogène ( en infection aigue) ( en infection aigue)PoidsIMCCMPCT Albumine ou CRP plasmatique

15 6- EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION DU SUJET AGE SUJET AGE VIVANT A DOMICILE : 15% des hommes et 30% des femmes ont des apports en énergie inférieure à 1500 kcal/j, ceci ne permettant pas de couvrir les besoins en micronutriments (cynober et al.) BESOINS QUOTIDIENS : dépense énergétique de repos (60%) + dépense énergétique liée à leffet thermique des aliments (10%) + dépense énergétique liées à lactivité physique : 30 kCal/kg/j soit 1800 Kcal/jour pour de 60 Kg. SUJET AGE HOSPITALISE OU VIVANT EN INSTITUTION : Lalimentation hospitalière apporte normalement 2000 Kcal/l jour. Cependant 1sujet sur 2 admis dans les services de court séjour est dénutri. La part catabolique est de 95% dans les courts séjours et nest que de 50% en USLD.

16 7 – LES CAUSES DE MALNUTRITION PAR INSUFFISANCE DAPPORT Lié à lenvironnement social : isolement, veuvage, insuffisance des ressources financières… Lié à une diminution des capacités dorigine physiologique ou médicale. Troubles des fonctions supérieures… (voir signes dalerte…) Lié à des erreurs diététiques et thérapeutiques : -Régime sans sel strict. -Régime hypocholestérolémiant. -La consommation abondante de médicaments en début de repas est anorexigène. -Ignorance des besoins nutritionnels de la personne âgée par elle- même ou par son entourage familial ou personnel soignant.

17 PAR HYPERCATABOLISME Un syndrome dhypercatabolisme se déclenche en cours de pathologies infectieuses (hyperfonctionnement des lymphocytes), dune destruction tissulaire comme un infarctus ou AVC (hypermétabolisme des phagocytes) ou lors de la cicatrisation et réparation tissulaire comme cest le cas lors des fractures ou des escarres (hypermétabolisme fibroblastique) Monocytes/Macrophages IL1 taux des cytokines IL6 TNF Rôle central en orientant le métabolisme de lorganisme pour fournir aux lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes, les nutriments dont elles ont besoins (a.a provenant des muscles, Ca²+ provenant des os, ag et glucose (réserve dans lorganisme ) + +

18 Par ailleurs : -IL1syndrome fébrile : perte en eau (0,3 l/ºC au dessus de 37º) - Le métabolisme hépatique est conservé avec diminution de la production des protéines de transport (albumine, pré-albumine) au dépens des protéines de la phase aigue (CRP, orosomucoïde…) -Les cytokines ont un rôle anorexigène conséquence apport deau et calorique 35 à 45 Kcal/Kg/jour vitamines et oligoéléments x 2 Les causes dinsuffisance dapport sont presque toutes accessibles à la thérapeutique dans le cadre dune prise en charge globale du sujet âgé.

19 8 – LES CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION SUR LE SYSTEME IMMUNITAIRE : -Se traduisant par une lymphopénie < 1500/mm³ sur la NFS -Diminution de limmunité à médiation cellulaire (apparition de lymphocytes T immatures CD2 + CD3) et diminution des tests dhypersensibilité retardée. -Diminution de limmunité humorale, non réponse anticorps lors dune vaccination antitétanique ou antigrippale. -Diminution des fonctions des cellules phagocytaires (diminution de la production de cytokines par les monocytes macrophages). (ex : disparition de la fièvre comme signes cliniques lors de pneumopathie du sujet âgé très dénutri, critère de gravité +++)

20 SUR LA FONCTION DIGESTIVE : péristaltisme digestif, entraînant fécalome et pullulation microbienne responsable de consommation de nutriments et de fragilisation des muqueuses, et entretient la spirale vicieuse de la malnutrition. SUR LES HORMONES : Hypoinsulinisme, hyperglycémie Diminution de la FT3 sans modification de la TSH US (pas de diabète vrai, ni dhyperthyroïdie vraie (syndrome de T3 basse) DEFICIT EN MICRONUTRIMENT : -Vitamine du groupe B : asthénie, troubles neurologiques, anémie, déficit immunitaire. -Carence en vitamine D et Ca²+ -Carence en Zinc : dysgueusie, déficit immunitaire et un retard à la cicatrisation.

21 9 –LES BESOINS NUTRITIONNELS DE LA PERSONNE AGEE LES BESOINS EN ENERGIE 1800 Kcal/jour pour 1 de 60 kg, soit 30 Kcal/Kg/jour (Métabolisme de base + dépense dénergie liée à leffet thermique des aliments + dépense énergie liée à lactivité physique d1H dactivité physique (marche, jardinage) LES BESOINS EN PROTEINES 12 % de la ration énergétique Soit 1,1 à 1,2 g/Kg/jour en privilégiant les protéines dorigine animale car + riche en acides aminés LES BESOINS EN GLUCIDES : 50% de lapport énergétique Favoriser les sucres complexes.

22 LES BESOINS EN LIPIDES : Favoriser les acides gras essentiels type acide linolénique +++ (rôles précurseurs à lélaboration des prostaglandines, activité antiplaquettaire +++) 10 g/jour soit environ 1 cuillère à soupe dhuile végétale/jour. NB : le traitement diététique de lhypercholestérolémie chez le sujet âgé ne se justifie que sil prolonge un régime bien toléré commencé à lâge adulte, dont lindication reposait sur lassociation documentée dune anomalie biologique et dATCDs personnes ou familiaux de coronaropathie LES BESOIN EN VITAMINES: -Les apports vitaminiques sont identiques aux sujets jeunes. -La vitamine D +++ (sujet confiné au domicile ou vivant en institution) -Carence en vitamine B : sujet hospitalisé, vivant en institution, et du fait dune part dune réduction des apports par les aliments transportés par chaîne chaude et dautre part dune augmentation des besoins à cause des maladies.

23 LES BESOINS EN MINERAUX : Ca ² : Apport journalier 900 mg/jour minimum Phosphore : os et dents 450 mg/jour largement couvert par lalimentation quotidienne Magnésium : Mécanisme doxydoréduction et régulation électrolytique Apports nécessaires : 6 mg/kg/jour. (chocolat, fruits secs, fruits de mer, eau de boisson ) Fer : apports recommandés : 9 à 12 mg/ jour viande +++ (fer héminique mieux absorbé) LES BESOINS EN OLIGOELEMENTS (µg) Le Zinc : + de 200 enzymes ont le zinc comme co-facteur 12 mg/ jour

24 10 – LA CONDUITE A TENIR -Lalimentation ne se limite pas à lingestion dénergie et de nutriments. Elle doit être encore un plaisir. -Maintenir une activité physique pour lutter contre la sarcopénie. -Hygiène de vie : bucco-dentaire, liée aux excès (alcool, tabac…)

25 EN PHASE AIGUE : Le patient âgé doit recevoir une alimentation enrichie en énergie : Le malade mange par voie orale : -Apport 35 à 40 Kcal/kg/j. en petite quantité -Limiter les périodes de jeûn – favoriser les aliments favoris -Collations +++, même au coucher surtout si hospitalisé -Ajout de compléments alimentaires -Réduire le nombre de médicaments -Faire absorber à la fin du repas +++ -Calcium et vitamine D nécessaire (autres micro-nutriments non nécessaire si 2000 K Cal/jour.

26 Le malade ne mange pas par voie orale ou insuffisamment au regard de ses besoins : -Apport 35 à 45 Kcal/Kg/Jour -Bénéfice en terme despérance de vie et de qualité de vie -Indication de gastrostomie per cutanée -Discussion éthique +++

27 ASPECTS MULTIDIMENSIONNELS DE LA DENUTRITION DU SUJET AGE Retentissement hépatique Retentissement cognitif - Protéolyse-Asthénie Chute albumine plasmatique- Dépression Chute albumine plasmatique- Dépression - Augmentation protéines de- Anxiété linflammation -Affaiblissement intellectuel CRP - Rôle CCK +++ CRP - Rôle CCK +++ Orosomucoïde - Troubles mnésiques Orosomucoïde - Troubles mnésiques LA DENUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE MUSCLESTRANSPORTS DESTUBE DIGESTIF Atrophie musculaireMEDICAMENTSAtrophie intestinale Sarcopénie ACTION TOXIQUEAtrophie pancréatique ChuteDE LA FRACTIONTroubles de la digestion Syndrome de « après chute » LIBRETrouble de labsorption FragilitéAmaigrissement Perte d lautonomieAugmentation C.C.K Cholécystokinine


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