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DIU 2009 1 Néoplasies & HIV Maladie de Kaposi Maladie de Kaposi Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf ) Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf ) Lymphomes cerebraux primitifs.

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1 DIU Néoplasies & HIV Maladie de Kaposi Maladie de Kaposi Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf ) Lymphomes Non-Hodgkiniens (cf ) Lymphomes cerebraux primitifs (cf) Lymphomes cerebraux primitifs (cf) Cancers de type squameux Cancers de type squameux Carcinome anal Carcinome anal Cancer cervical Cancer cervical Autres cancers Autres cancers Fréquence accrue de divers cancers : liste et lien en cours dévaluation Fréquence accrue de divers cancers : liste et lien en cours dévaluation foie foie poumon poumon

2 DIU Objectifs Connaître la physiopathologie de la maladie de Kaposi Connaître la physiopathologie de la maladie de Kaposi Savoir reconnaître et traiter une maladie de Kaposi Savoir reconnaître et traiter une maladie de Kaposi [Savoir diagnostiquer un lymphome] [Savoir diagnostiquer un lymphome] Connaître limplication de linfection VIH dans la survenue de néoplasies Connaître limplication de linfection VIH dans la survenue de néoplasies Savoir mettre en œuvre les moyens de prévention du cancer dans le contexte du VIH Savoir mettre en œuvre les moyens de prévention du cancer dans le contexte du VIH

3 DIU Le risque de cancer à lépoque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Maladie de Hodgkin X 11,4 X 36,2 Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers nentrant pas dans la définition du SIDA

4 DIU Bujumbura 2009 La maladie de Kaposi

5 DIU prévalence 50-60% début épidémie en Europe (mode transmission) - diminution +++ avec HAART - incidence en Europe : 10/1000 patients/année - pays à ressources limitée: incidence toujours élevée - sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US -association à HHV8 - infection latente lymphocytes B par HHV8=> réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires - survenue le + souvent à un stade évolué (OMS stade IV) Maladie de Kaposi

6 DIU Fréquence Unique ou multiple, généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE, non douloureuse - halot de biligénèse si Kaposi actif - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) Localisations cutanées

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13 DIU Fréquence forme cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales : non douloureux en général Localisations muqueuses

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15 DIU Localisations viscérales : digestives peu fréquent estomac > colon et oesophage asymptomatiques +++ : pas de recherche systématique rarement hémorragies, perforation, occlusion

16 DIU Localisations viscérales : pulmonaires fréquents atteinte cutanée dans 95% cas loc. bronche parenchyme symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) gravité possible : SDRA signes radiologiques tardifs

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18 DIU Localisations viscérales : forme ganglionnaire et oedémateuse Forme essentiellement africaine Forme essentiellement africaine potentiellement sévère potentiellement sévère racine des cuisses racine des cuisses ganglions + infiltration + œdème (gène retour veineux) ganglions + infiltration + œdème (gène retour veineux) fréquentes séquelles oedémateuses fréquentes séquelles oedémateuses

19 DIU Indications de traitement Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire lobjet dune évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères demblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV… où lindication est peut être moins évidente

20 DIU Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques : en règle pas de justification à chimiothérapie (bénéfice/risque) Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques : en règle pas de justification à chimiothérapie (bénéfice/risque) Si oui :monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Si oui :monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Lésions à risque de complication vitale à type datteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée (ou intestinale entraînant une obstruction) Lésions à risque de complication vitale à type datteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée (ou intestinale entraînant une obstruction) Polychimiothérapie, taxoter + corticoïdes si dyspnée Polychimiothérapie, taxoter + corticoïdes si dyspnée

21 DIU Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

22 DIU En pratique dans la région des grands lacs Toute maladie de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral Toute maladie de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV la chimiothérapie lorsquelle est accessible a surtout un intérêt si le pronostic vital est en jeu la chimiothérapie lorsquelle est accessible a surtout un intérêt si le pronostic vital est en jeu

23 DIU Bujumbura 2009 Les lymphomes

24 DIU Lymphome-généralités Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

25 DIU Lymphome-généralités Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur solide Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

26 DIU Maladie de Hodgkin Atteinte ganglionnaire+++ Atteinte viscérale – Par contiguïté +++ – Hématogène Bilan dune maladie a priori localisée But du bilan : - Éliminer une dissémination Bilan dextension des lymphomes Lymphome non hodgkinien Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale Bilan dune maladie a priori disséminée. But du bilan : - Identifier les lésions cibles - Rechercher des complications

27 DIU Lymphome non hodgkinien 3% des patients VIH+, à un stade avancé 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont EBV % sont EBV+ Habituellement tumeurs de haut grade Habituellement tumeurs de haut grade Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

28 DIU Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade davancée de linfection VIH et de létat général du patient Pronostic fonction du stade davancée de linfection VIH et de létat général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV 84% survie à 1 an si associé à des ARV Traitement

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31 DIU Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

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33 DIU Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées Maladie de Hodgkin 30 Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, P Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P

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35 DIU Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ 2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique dune maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100 Complication classique dune maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100

36 DIU Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre Céphalées Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)

37 DIU Taux dincidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin ANRS CO 4, FHDH s12001-s22002-s12002-s22003-s s2*2004-s1*2004-s2*2005-s1* Période Incidence pour patient-années PBLNHL

38 DIU Diagnostic Les patients en échec dun traitement anti- toxoplasmique dépreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté dobtenir un diagnostic de certitude.

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40 DIU Pronostic Chimiothérapies inefficaces Chimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnostic Survie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++ Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

41 DIU Incidence des lymphomes à lépoque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Kirk O et al. Blood 2001; 98: Cohorte EuroSIDA : Évolution de lincidence annuelle des LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Incidence (nb dévénements/ 100 patients-années) Ø diminution significative de lincidence annuelle des LMNH depuis 1996, date dintroduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

42 DIU Bujumbura 2009 Les cancers

43 DIU Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe France, 2000, Francim ans : 186,3 H et 267,3 F (/ PA) Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme Age Taux pour personnes-années

44 DIU Oncovih - Bilan 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) HF LNHKaposiPoumonAnusCutané NM HodgkinFoieORLSeinCol

45 DIU Cancer cervical et perianal le cancer du col de luterus est une manifestation classant sida (stade 4 OMS) le cancer du col de luterus est une manifestation classant sida (stade 4 OMS) cause: human papilloma virus HPV 16/18 cause: human papilloma virus HPV 16/18 Responsables aussi des condylomes accuminés Responsables aussi des condylomes accuminés = lésions pré-cancéreuses dépistage = lésions pré-cancéreuses dépistage Prévention = dépistage précoce Prévention = dépistage précoce dépistage régulier et systématique dépistage régulier et systématique cancer péri-anal : idem mais chez les MSM cancer péri-anal : idem mais chez les MSM

46 DIU Cancer cervical (et perianal) Traitement : peu accesible Traitement : peu accesible Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoin Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoin (radiothérapie locale ou chimiothérapie) (radiothérapie locale ou chimiothérapie) Prevention: screening par coloration de Papanicolaou Prevention: screening par coloration de Papanicolaou 1x/an systématique : organisable ? 1x/an systématique : organisable ?

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49 DIU Cancers non classants poumon : poumon : lien avec VIH établi : risque x 2 lien avec VIH établi : risque x 2 longtemps masqué en Europe par le facteur tabac longtemps masqué en Europe par le facteur tabac traitement difficile daccès en Afrique traitement difficile daccès en Afrique prévention : arrêt tabac le + précocément possible prévention : arrêt tabac le + précocément possible foie : foie : lien avec hépatites chroniques B et C lien avec hépatites chroniques B et C diagnostic par clinique + α-foetoprotéines (+ écho) diagnostic par clinique + α-foetoprotéines (+ écho) traitement décevant et hors datteinte traitement décevant et hors datteinte prévention prévention vaccination précoce ou si sérologie NEG pour hépatite B vaccination précoce ou si sérologie NEG pour hépatite B si Ag HBs + : faire TTT mixte avec VIH (TDF +/- emtricitabine) si Ag HBs + : faire TTT mixte avec VIH (TDF +/- emtricitabine) TTT VIH précoce TTT VIH précoce

50 DIU Anti-douleurs: à donner au bon moment Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleurs Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleurs Géneralement à donner 4x par jours Géneralement à donner 4x par jours Donner une dose suffisante Donner une dose suffisante Con- centrati on dans le sang Con- centrati on dans le sang heures Pas de douleur Douleur

51 DIU ANNEXE 1: ANALGESIE PAR PALLIERS PallierType de medicamentDrogue recommandeeDose maximale 1. Douleur legereAnalgesique non narcotique Aspirine PO. Paracetamol PO, AINS. Indometacine 25 mg, 4x/j ou Ibuprofene 400 mg 4x/j 4 g/j en 4 a 6 doses 6 g/j en 4 a 6 doses 200 mg/j 3 g/j 2. Douleur modereeAnalgesique narcotique faible (derives de lopium) Codeine phosphate 30 mg. Tramadol mg, 2 a 4/j 240 mg/j en 4 a 6 doses 400 mg/j 3. Douleur severeAnalgesiques narcotiques puissants (derives de lopium). Remplacer le narcotique faible par un analgesique narcotique puissant : Morphine chaque 4 heures* ou Pethidine ou Buprenorphine: 0,3 mg 3x/j Ps de maximum 1 mg par 8 heures

52 DIU Au Total… Lincidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Lincidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) Vulve et vagin HPV (x 20)HPV Foie (x 7) Foie (x 7)HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV? Mélanome (x 2) Mélanome (x 2)soleil Etc…. (x 2) Etc…. (x 2) Sans oublier Sans oublier LMNH LMNH EBV Kaposi Kaposi HHV8 Col Col HPV

53 DIU Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Arrêt du tabac Arrêt de lalcool Arrêt de lalcool Vaccin contre lhépatite B Vaccin contre lhépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies Rôle Rôle Du déficit immunitaire Du déficit immunitaire Importance Importance DU TRAITEMENT ANTIVIRAL DU TRAITEMENT ANTIVIRAL

54 DIU Cas cliniques 1 Mr R., directeur financier, VIH+ Mr R., directeur financier, VIH+ découverte de 5 lésions de Kaposi sur la peau découverte de 5 lésions de Kaposi sur la peau 400 CD4 400 CD4 va bien par ailleurs ; aucune plainte va bien par ailleurs ; aucune plainte Q1 : il vous demande un « bilan dextension » : faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non pourquoi ? Q1 : il vous demande un « bilan dextension » : faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non pourquoi ? Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non pourquoi ? Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non pourquoi ?

55 DIU Cas cliniques 2 Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans CD4 : 305/mm3 ; CV : copies CD4 : 305/mm3 ; CV : copies séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc – séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc – il y til des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels? il y til des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?

56 DIU Réponse cas clinique 2 vaccination hépatite B vaccination hépatite B 2 doses x 4 2 doses x 4 arrêt tabac arrêt tabac ex gynéco avec frottis tous les ans ex gynéco avec frottis tous les ans limiter exposition solaire limiter exposition solaire mise sous CMX mise sous CMX début ARV début ARV

57 DIU Cas cliniques 3 Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusquà maintenant car pb dalcool mais a compris quil faut se faire prendre en charge Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusquà maintenant car pb dalcool mais a compris quil faut se faire prendre en charge a déjà eu une très probable candidose oesophagienne a déjà eu une très probable candidose oesophagienne bilan : bilan : CD4 : 110/mm3 ; pas de CV CD4 : 110/mm3 ; pas de CV VHC- ; VHB : Ag HbS + VHC- ; VHB : Ag HbS + il y a-t-il indication à un TTT ARV ? il y a-t-il indication à un TTT ARV ? si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi? si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi?

58 DIU Cas cliniques 4 Mr T, 20 CD4, pas suivi jusquà présent, consulte pour dyspnée de repos sans fièvre daggravation progressive. A lexamen pas de foyer franc ; ~20 taches nodulaires violacées sur le corps et dans la bouche Mr T, 20 CD4, pas suivi jusquà présent, consulte pour dyspnée de repos sans fièvre daggravation progressive. A lexamen pas de foyer franc ; ~20 taches nodulaires violacées sur le corps et dans la bouche cliché thorax : opacités floconneuses diffuses avec aspect stellaire cliché thorax : opacités floconneuses diffuses avec aspect stellaire diagnostic le plus probable ? diagnostic le plus probable ? traitement ? traitement ?


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