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Le processus, enjeu et outil de changement Maîtrise en management des services de santé Axe 2 : Le management de la proximité module 1 : de la conception.

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2 Le processus, enjeu et outil de changement Maîtrise en management des services de santé Axe 2 : Le management de la proximité module 1 : de la conception à la gestion des processus Lundi 26 juin 2006 Christophe PASCAL IFROSS — Université Lyon 3

3 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL2 La fin d ’un modèle Les principes du modèle taylorien •Stabilité •Information parfaite •Performance productive = minimisation des coûts : P = M + C •Coût global = coût du facteur dominant

4 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL3 La nouvelle donne •La technologie et la croissance des coûts •La fin du client muet •La concurrence de plus en plus prégnante •Le changement continu •La fin de l ’opacité totale : PMSI et T2A

5 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL4 Une concurrence de plus en plus prégnante

6 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL5 Conséquence •Entrées  •DMS  •Pas de possibilité d ’ajustement sur les prix : T2A •Organisation comme seule variable d’ajustement Moins de patients

7 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL6 Les SI actuels sont schizophrènes •ils constatent des coûts plus qu’ils ne les expliquent •ils sont déconnectés des S.I. stratégiques ou opérationnels, •ils ne “bouclent” pas sur l’organisation qu’ils sont censés traduire

8 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL7 Le système hospitalier est opaque RessourcesBoîtes noiresActes médicaux TUTELLE Alloue Comptabilise MÉDECINS Produisent et déclarent Demandent MALADESMALADES

9 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL8 L ’efficacité •Aptitude à atteindre les objectifs fixés •Capacité à obtenir un résultat donné •Le degré avec lequel un objectif ou une prévision déterminée sont obtenus •2 horizons temporels –A court terme –A moyen et long terme : le maintien des résultats

10 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL9 L ’efficience •Somme d ’outputs obtenus (résultats atteints) par unité d ’inputs (moyens) engagés •Degré avec lequel des inputs sont utilisés en relation avec un niveau donné d ’outputs •Capacité de minimiser les moyens employés pour un résultat donné •Efficience temporelle •Efficience des ressources humaines : rendement

11 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL10 Logistique Médicale Administrative Soignante L'efficience est une résultante intégrant cinq niveaux de la prise en charge globale Efficience COORDINATION Sociale

12 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL11 Mesurer les effets positifs et négatifs des inter-relations •Chaque service génère, dans sa relation aux autres, des effets positifs et négatifs   Entropie Effets positifs

13 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL12 Une traduction concrête de l’entropie Durée moyenne de séjour Nombre de séjours ENTROPIE Jours

14 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL13 Le processus : définition •« ensemble cohérent d'activités •se déroulant dans un espace et un temps déterminé, • répondant à une finalité commune, •et produisant un output matériel ou immatériel • à destination d ’un client interne ou externe. »

15 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL14 L’activité, définition «ensemble de tâches élémentaires : • réalisées par un individu ou un groupe d'individus, •faisant appel à un savoir-faire spécifique, •homogènes, •permettant de fournir une production ou un service à un patient, •à partir d'un panier de ressources. » Ph. LORINO

16 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL15 Un nouveau modèle Les malades Consomment Les ressources Qui consomment Les processus Les malades Consomment Les ressources Qui déterminent La performance

17 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL16 Le processus, un filtre entre les ressources et le malade Processus = ensemble d ’activités Production Ressources Système orienté vers la réalisation de missions définies ENTROPIE du système

18 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL17 Se centrer sur les activités Production Autoconsommation Entropie Matières premières, énergie Informations •Délais • Qualité • Utilité sociale Entropie Activité

19 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL18 Se centrer sur les inter-relations Activité Production ActivitéProductionActivitéProduction Entropie Ressources Entropie MALADEMALADE Activité Production Entropie Activité Production Entropie

20 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL19 Aborder l’hôpital comme un ensemble de processus •Production de soins = ensemble de processus •Processus : –Objet d ’intermédiation : de l ’apprentissage individuel à l ’apprentissage collectif –Outil de pilotage : mesurer, valoriser, instrumenter  gestion de production

21 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL20 Coût par unité de temps Temps Levier 1 : Réduire la durée de chaque étape avec une organisation efficiente Levier 2 : Réduire les coûts par la gestion du personnel et l’activité Admission Anesthésie Opération Récupération Séjour Préadm. Séjour Sortie

22 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL21 Le processus, une autre grille de lecture de l ’organisation

23 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL22 C.A Directeur Direction Administrative et financière Direction des soins infirmiers Service E _______ Département 1 Service A _______ Service D _______ Service C _______ Personnel _______ Informatique _______ Logistique _______ Facturation _______ Hôtellerie _______ Département 2 Service B _______ Bloc _______ Imagerie _______ PROCESSUS : regroupement selon une logique de finalités Fonctions : regroupement par métier, par compétences, par type de tâche, ou par discipline de prise en charge Client Domaine de responsabilité: Responsabilité unique

24 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL23

25 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL24

26 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL25

27 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL26

28 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL27 Le concept de chaîne de valeur •Valeur = “la somme que les clients sont prêts à payer ce qu’une firme leur offre. La valeur se mesure par les recettes totales qui reflètent le prix qu’une firme peut obtenir pour son produit et le nombre d’unité qu’elle peut vendre” •Marge = “différence entre la valeur totale et l’ensemble des coûts associés à l’exercice des activités créatrices de valeur” •« l’avantage concurrentiel provient souvent autant des liaisons entre les activités que des activités elles-mêmes » : optimisation et coordination

29 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL28 Le concept de chaîne de valeur •Dans chaque catégorie d’activité (principale ou de soutien) : –Activités directes = directement impliquées dans la création d’une valeur pour le client –Activités indirectes = permettant d’exercer de façon continue les activités directes (entretien, fixation des plannings, etc.) –La garantie de la qualité = garantissant la qualité des autres activités (surveillance, inspection, essais, vérifications, récapitulation, …)

30 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL29 Le processus support de la valeur •Valeur = jugement sur l ’utilité sociale porté par un client •Réalisation différée dans le temps –Anticiper de manière hypothétique le jugement futur sur la valeur –Anticiper la contribution respective de chacun à la création de cette valeur

31 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL30 Spécialités médicales ou métiers (infirmière, aide-soignante, directeur) Référentiels et normes Processus de prise en charge Référentiels et normes de chaque spécialité ou métier Appréciation portée par le client sur la satisfaction de ses besoins objectifs et subjectifs Valeur technique Valeur technique Valeur technique Valeur technique Valeur technique Valeur finale

32 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL31 Délais, qualité, utilité, trois dimensions de la valeur Prestation de service Prise en charge Spécifications Besoins Demande Évaluation de la satisfaction Évaluation des pratiques Évaluation fonctionnelle Évaluation des attentes et des motivations Valeur

33 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL32 Le processus au service de la performance globale Délais Qualité Utilité sociale Coût = construit résultante

34 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL33 La qualité des soins, un concept ambigu Prédominance de la vision médicale •qualité technique : –Pertinence du diagnostic et du geste –Savoir-faire et maîtrise avec lesquels les soins sont dispensés –« Faire bien les bonnes choses » •qualité de l’interaction avec le patient •Postulat implicite : le patient est ignorant

35 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL34 Les délais •Temps utile –Temps de réalisation de l ’acte –Temps d’attente médicalement ou techniquement indispensable •Temps inutile –Retards, –Mauvaise organisation –Comportement du patient •Ratio d ’efficience temporelle :  10%

36 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL35 La psychologie de l ’attente • Le temps libre paraît plus long que le temps utile • L’attente qui précède le service semble plus longue que l’attente lors de sa prestation • L’anxiété allonge l’attente • Une attente d’une durée incertaine semble plus longue qu’une attente de durée prévue • Une attente sans explications semble plus longue qu’une attente avec explications • Une attente inéquitable semble plus longue qu’une attente équitable • Plus un service importe pour le client, plus il est prêt à attendre • Lorsqu’on est seul, les attentes semblent plus longues que lorsqu’on est en groupe.

37 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL36 L ’utilité •Utilité -> pertinence •Activités : –À valeur ajoutée –Nécessaires –Inutiles

38 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL37 Quelques questions pour évaluer les attentes des clients ? •A quoi les clients accordent-ils le plus de valeur ? •Quels sont les besoins implicites et explicites de nos clients ? •Que disent-ils vouloir versus de quoi ont-ils besoin réellement ? •Quels problèmes rencontrent-ils ? •Pourquoi choisissent-ils la concurrence pour tel service ? •Comment peut-on améliorer la qualité de l ’interaction entre nous et les clients ? •Quels aspects de nos services sont-ils considérés comme prérequis ? •Quels services sont considérés comme normaux ? •Quelles valeurs, besoins et résultats sont les plus importants pour nos clients? • Quels sont les attentes qui, si elles sont remplies, éclipsent les autres ? •Comment surprenons-nous nos clients ?

39 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL38 Le coût, un construit résultant •Le coût n ’est pas donné ex nihilo •Il est construit en fonction de choix méthodologiques et fonctionnels •Il est le fruit de l ’organisation mise en place, des niveaux de performance et d ’efficience obtenus.

40 Les difficultés d ’application

41 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL40 Des activités de service « une activité de service est une opération •visant une transformation d’état d’une réalité C, •possédée ou utilisée par un consommateur (client ou usager) B, •réalisée par un prestataire A à la demande de B, et souvent en relation avec lui, • mais n’aboutissant pas à la production d ’un bien susceptible de circuler économiquement indépendamment du support C. » GADREY J., L’économie des services

42 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL41 Un spectre large et hétérogène •Plus de 120 métiers à l ’hôpital •Diversité des compétences et des pratiques  Complexité de l ’analyse : spécificité vs cohérence globale

43 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL42 Des services à forte teneur immatérielle •Pas de possibilité de stockage  Capture de l ’information en temps réel •Confusion entre le faire et le reçu (entre le facteur de production et la production) •Produit hospitalier flou  Effets pervers des SI

44 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL43 Une forte « variabilité » •Résultat des activités variable selon les individus : –Caractéristiques physiques, psychologiques –Contexte d ’accueil et de soins –Histoire personnelle  Impossibilité de bâtir une typologie des activités en fonction de leur production

45 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL44 Les trajectoires hospitalières •STRAUSS ( ) •Trajectoire (Juliet CORBIN, 1991) : –Cours d’un phénomène –Action entreprise dans la durée pour en gérer le déroulement, le traiter et le mettre en forme •Trajectoire de routine / trajectoire problématique •Directeur de trajectoire •Schéma et phases de trajectoire (arc de travail)

46 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL45 Trajectoires de prise en charge et processus •Chaque patient suit une trajectoire spécifique et en partie imprévisible [STRAUSS] : –Évolution de la maladie –Négociations –Concurrence sur les ressources

47 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL46 Le couple « besoin à satisfaire/réponse au besoin » « En final, les activités hospitalières apparaissent comme des prestations partielles répondant à un besoin et correspondant à une technique ou à une technologie employée au cours de la prise en charge du patient. Les activités regroupent l’ensemble des tâches élémentaires pratiquées par l’établissement pour la réalisation d’une prestation. » GARROT (T.)

48 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL47 Le concept d’activité : un concept limité •Approche parcellisante, risque de taylorisation •Pas de prise en compte des effets système •Tendance à la suroptimisation aux dépens de la performance globale.

49 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL48 Difficultés d’application du concept de processus à l’hôpital •Ambiguité sémiologique : –Processus : « un ensemble d ’activités qui se déroulent à l ’intérieur et entre les praticiens et les patients » (DONABEDIAN) •Variabilité des résultats •Le patient objet, moyen et résultat

50 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL49 Penser la trajectoire comme une combinatoire de processus Entrée du patient Processus 1 Processus 5 Processus 9 Processus 4 Processus 8 Processus 7 Processus 3 Processus 2 Processus 6 Patient 1 Patient 2

51 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL50 Étape VI Organiser la sortie du patient vers son lieu de vie De la prise de décision médicale de sortie du patient à sa mise en œuvre effective Étape VI Organiser la sortie du patient vers son lieu de vie De la prise de décision médicale de sortie du patient à sa mise en œuvre effective Étape V Gérer les modifications dans la PEC du patient De l ’identification d ’une modification à sa prise en compte dans le processus de PEC Étape V Gérer les modifications dans la PEC du patient De l ’identification d ’une modification à sa prise en compte dans le processus de PEC Étape IV Maîtriser la production de soins dans la PEC durant le séjour De la contribution spécifique de chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global de PEC individualisée Étape IV Maîtriser la production de soins dans la PEC durant le séjour De la contribution spécifique de chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global de PEC individualisée Étape III Initialiser le processus de PEC du patient De l ’accueil du patient par l ’équipe de soins à la mise en œuvre de la PEC globale Étape III Initialiser le processus de PEC du patient De l ’accueil du patient par l ’équipe de soins à la mise en œuvre de la PEC globale Étape II Accueillir le patient dans l ’établissement De la réception du patient dans l ’établissement à son arrivée dans le service de soins Étape II Accueillir le patient dans l ’établissement De la réception du patient dans l ’établissement à son arrivée dans le service de soins Étape I Planifier l ’arrivée du patient De la réception d ’une demande de PEC à la convocation du patient dans l ’établissement Étape I Planifier l ’arrivée du patient De la réception d ’une demande de PEC à la convocation du patient dans l ’établissement Le processus global de prise en charge

52 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL51 Étape VI Organiser la sortie du patient vers son lieu de vie Étape VI Organiser la sortie du patient vers son lieu de vie Étape V Gérer les modifications dans la PEC du patient Étape V Gérer les modifications dans la PEC du patient Étape IV Maîtriser la production de soins dans la PEC durant le séjour Étape IV Maîtriser la production de soins dans la PEC durant le séjour Étape III Initialiser le processus de PEC du patient Étape III Initialiser le processus de PEC du patient Étape II Accueillir le patient dans l ’établissement Étape II Accueillir le patient dans l ’établissement Étape I Planifier l ’arrivée du patient Étape I Planifier l ’arrivée du patient J0J0 J1J1 J2J2 • Activité IV-1 : PEC médicale • Activité IV- 2 : PEC infirmière • Activité IV-3 : PEC kiné • Activité IV-4 : PEC ergo • Activité IV-5 : PEC ortho Activité IV-6 : PEC hôtelière Activité IV-7 : PEC sociale Activité IV-8 : Transport du patient Activité IV-9 : Réaliser des examens en interne Activité IV-10 : Secrétariat médical Activité IV-11 : Entretenir le linge Activité IV-12 : Effectuer examens de laboratoire Activité IV-13 : Doter et maintenir le matériel Activité IV-14 : Distribuer les médicaments • Activité I-1: Pré Admission • Activité II-1 : Accueil administratif • Activité III-1 : Accueil du patient par le service de soins • Activité III-2 : Initialisation de la PEC par les médecins • Activité III-3 : Mise en œuvre de la PEC par les infirmières • Activité V-1 : Gérer en urgence le transfert d ’un patient vers une structure hospitalière • Activité V-2 : Gérer le décès d ’un patient • Activité V-3 : Gérer un changement de chambre Activité V-4 : Gérer un retour d ’hospitalisation • Activité VI-6 : Gérer la sortie du patient

53 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL52 Le processus à la croisée des chemins Processus Reengineering Qualité totale Comptabilité par activités Certification

54 Amélioration du processus Reconfiguration du processus BPR Transformation Renouveau permanent Risque pour l ’hôpital Local et limitéMenace pour la survie Changement de paradigme Aucun Portée LocaleGlobale Gains Incrémentaux Radicaux Changement d’état d’esprit

55 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL54 Le reengineering •« Une remise en cause fondamentale et une redéfinition radicale des processus opérationnels pour obtenir des gains spectaculaires dans les performances critiques que constituent aujourd ’hui les coûts, la qualité, le service et la rapidité » HAMMER (M.), CHAMPY (J.), Le Reengineering, p.42

56 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL55 La qualité totale (ou Total Quality Management ) •Un système de management basé sur les ressources humaines, qui vise un progrès continu dans le service au client à un coût toujours plus bas HODGETTS (R.), Blueprints for Continuous Improvement, 1993 •5 principes (Renault) : –Le client juge suprême de la valeur –La recherche du juste nécessaire –Maîtriser le processus, c ’est réduire la dispersion –Impliquer et responsabiliser les hommes –La spirale du progrès permanent

57 La technique

58 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL57 Les 4 étapes majeures •Formuler une vision partagée •Gérer sélectivement les processus •Reconfigurer •Suivre la performance : le changement continu 1. Décrire (formuler une vision partagée) 2. Analyser3. Reconfigurer

59 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL58 Les outils de la vision partagée •Les chroniques de services •Les grilles d’activités •Les représentations graphiques •Les fiches de dysfonctionnement Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

60 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL59 Elaborer des chroniques de service •Synthétiser, sous la forme d’un récit, l’activité journalière d’un service par grande famille d’activités •Montrer comment les groupes de personnel s’organisent pour assurer les prises en charge médicales, soignantes, administratives, logistiques et sociales •Réalisation par le groupe de travail avec l’aide du comité de pilotage Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

61 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL60 Le guide d’entretien •Champs d’activités, tâches réalisés •journée-type •relations intra et inter- services •Inducteurs •Imprévus et moyens d’y remédier Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

62 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL61 Etablir une liste d’activités et de processus OBJECTIFS •Formaliser et harmoniser les récits de forme hétérogène issus des chroniques de service. DÉMARCHE •Remplissage d’une grille à partir des chroniques de service •Retournées aux agents pour amendement et validation Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

63 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL62 Établir les frontières des processus Retranscrire prescriptions Ramasser prescriptions Analyser prescriptions Contrôler demandes par rapport aux prescriptions Cueillir médicaments Porter médicaments aux étages Distribuer médicaments aux malades Saisir prescriptions sur informatique Réceptionner demandes de médicaments pour nouveaux entrants Saisir sorties sur informatique Réapprovisionner Limite de début Limite de fin Limite supérieure Limite inférieure Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

64 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL63 Etablir les frontières du processus (2) •Quelles fonctions/services sont impliqués dans le processus ? •Quels métiers sont impliqués ? A quelle partie du processus contribue chaque métier ? •Quelle technologie est utilisée et à quelle étape ? •Où le processus commence-t-il et finit-il ? •Quelles fonctions/métiers/personnes sont en dehors des limites ? Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

65 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL64 Les produits et prestations majeurs •Produits externes : produits fabriqués, services rendus, livraisons, factures, paiements des fournisseurs, devis •Produits internes : intervention de maintenance, clôtures de comptes, sessions de formation •Produits matériels •Produits immatériels •Produits à valeur ajoutée •Produits sans valeur ajoutée Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

66 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL65 Les grilles de remue-méninges Produits Traitements possibles ConcevoirDévelopperModifierAbandonnerProduire Stocker/ mouvoir DistribuerVendre Mainte nir A BProcessus potentiels C D Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

67 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL66 Les ressources critiques •Ressources humaines •Ressources financières •Technologies •Systèmes d’information •Bâtiments •Véhicules Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

68 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL67 L’entrée par les ressources critiques Ressources critiques Traitements possibles ConcevoirPlanifier Acquérir Installer EntretenirExploiterAbandonner A B C D Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

69 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL68 Les problèmes et enjeux majeurs •Les dysfonctionnements –Réclamations des clients –Contrôle de la qualité –Accidents du travail –Absentéisme •Les enjeux –L’accréditation –Les contraintes réglementaires (vigilances) –Les contraintes d’environnement (déchets) –Les contraintes tutélaires (projets, COM, SROS) Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

70 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL69 L’entrée par les problèmes et enjeux majeurs Problèmes et enjeux Traitements possibles ContrôlerAnalyserPlanifierCorrigerPrévenir Soutien méthodes FormerPlanifier A B C D Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

71 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL70 Pour aller plus vite : les nomenclatures et dictionnaires de processus 1. conception produits, 2. développement produits, 3. modifier produits, 4. abandonner produits, 5. produire/fabriquer, 6. sous-traiter, 7.gérer flux logistique (coin- mandes-livraisons) 8. approvisionner, 9. acheter, 10. distribuer, 11. promouvoir, 12. proposer, préparer devis, 13. accueillir, informer, conseiller clients, 14. vendre, 15. administrer ventes, gérer contrats clients, 16. assurer service après-vente, 17. facturer, 18. recouvrer, 19. gérer trésorerie, 20. gérer crédit, 21. payer fournisseurs, 22. planifier, gérer l'emploi, 23. planifier, gérer les compétences, 24. recruter, 25. former, 26. conduire le dialogue social, 27. gérer les carrières, 28. communiquer en interne, 29. payer le personnel, 30. concevoir les technologies, 31. acquérir équipements et technologies, 32. installer équipements et technologies, 33. entretenir préventivement équipements et technologies, 34. réparer pannes des équipements et technologies, 35. éliminer équipements et technologies, 36. concevoir et implanter systèmes d'information, 37. exploiter et entretenir systèmes d'information, 38. acquérir bâtiments, véhicules, autres infrastructures, 39. entretenir bâtiments, véhicules, autres infrastructures, 40. traiter les réclamations, 41. corriger la non-qualité, 42. contrôler la qualité, 43. gérer la garantie, 44. prévenir la non-qualité, 45. fournir soutien méthodologique Qualité, 46. mettre les commandes en urgence, 47. gérer les accidents du travail, 48. prévenir accidents du travail, 49. gérer les contraintes d'environnement, 50. planifier, 51. budgéter, 52. produire les comptes. Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

72 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL71 Choisir les processus à reconfigurer •Cohérence avec la stratégie •Impact vis à vis du client •Poids financier du processus •Gravité estimée des dysfonctionnements •Opportunité •Adhésion du personnel Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

73 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL72 Un outil : les matrices Enjeu élevéEnjeu moyenEnjeu faible Coût Niveau de qualité Faible Moyen Elevé FaibleMoyenElevé Coût Niveau de qualité Faible Moyen Elevé FaibleMoyenElevé Coût Niveau de qualité Faible Moyen Elevé FaibleMoyenElevé Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

74 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL73 Etablir des représentations graphiques •Quelle méthode choisir ? –Quoi représenter ? •Aspect nécessairement réducteur du graphique Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

75 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL74 Deux méthodes principales •Diagramme de répartition des rôles –Représente l’intérieur du système et pas les échanges avec l’environnement –Clair, repère les petites imperfections. •Organigramme logique –Analyse la logique de construction d’un processus –Représente l’enchaînement des actions à effectuer, par ordre chronologique Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

76 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL75 Les signes à utiliser dans un logigramme Action Point de départ Classement Transmission ou Document Choix non oui Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

77 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL76 Les fiches de processus, un outil de représentation consensuelle •Description succincte •Services ou acteurs internes et externes impliqués •Mémorandum •Dysfonctionnements observés •Inducteurs probables Décrire Analyser Reconfigurer Evaluer

78 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL77 Les outils de l’analyse •Il n’y a pas de « bon » outil •Méthode de résolution de problèmes •Relation client/fournisseur interne •Analyse fonctionnelle •AMDEC Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

79 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL78 La méthode de résolution de problèmes •Choisir le sujet (le dysfonctionnement) •Collecter les données •Rechercher les causes probables, déterminer la cause réelle •Rechercher des solutions, choisir la meilleure •Planifier les actions •Mettre en place la solution •Vérifier que le problème disparaît •S’assurer que le problème ne réapparaît pas (  procédure) •Considérer les effets induits du problème Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

80 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL79 Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

81 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL80 Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

82 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL81 Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

83 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL82 La fiche de dysfonctionnement, un outil pour avancer •Description du dysfonctionnement •Conséquences •Services ou acteurs impliqués •Causes •Incidence •Gravité •Solutions envisagées •Délais •Responsables •Indicateurs de suivi Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

84 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL83 Les relations clients-fournisseurs internes •Objectifs : –Apporter un meilleur produit ou un meilleur service à son client interne, donc au client final –Améliorer les flux de production et de prestation –Eviter les chevauchements de responsabilité et améliorer l’organisation interne –Améliorer la communication interne –Optimiser le coût du processus Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

85 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL84 Les relations clients-fournisseurs internes Choisir le ou les processus à optimiser dans une optique d’amélioration fonctionnelle des relations client/fournisseur interne 1. Processus à optimiser • Quelles prestations devons-nous fournir ? • Quelle valeur ajoutée doit-on apportée par ces prestations ? 2. Notre mission • Qui sont nos clients ? • Quels sont leurs besoins ? - quoi - quand - comment -Pourquoi • Ont-ils ce qu’ils veulent ? 3. Nos clients • Qui sont nos fournisseurs ? • Quels sont nos besoins ? - quoi - quand - comment -Pourquoi • Savent-ils ce que nous voulons ? 4. Nos fournisseurs Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

86 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL85 L’analyse fonctionnelle •1. Analyse des besoins : –Éléments du milieu extérieur (acteurs, environnement, technique, norme, aspect) –Fonctions principales : relations existants avec certaines éléments du milieu extérieur (fonctions prioritaires à assurer) –Déterminer les fonctions contraintes : normes, précautions et exigences à prendre en compte –Production d’un cahier des charges •2. Analyse fonctionnelle interne •3. Choix du couple Besoin/solution optimal Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

87 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL86 L’analyse fonctionnelle Critères d’évaluation Intérêt Très faibleFaibleElevéTrès élevé Coût Sûreté de fonctionnement Facilité de mise en œuvre Satisfaction du client Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

88 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL87 L’AMDEC •Analyse Méthodique des Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité •Suite logique de l’analyse fonctionnelle •Technique préventive visant à : –Rechercher les défaillances potentielles –Évaluer leurs effets –Identifier leurs causes –Sélectionner des points critiques –Rechercher des mesures permettant de diminuer la criticité Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

89 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL88 Les 3 phases de l’AMDEC •Phase amont d’analyse fonctionnelle •Phase d’analyse des défaillances •Phase aval d’exploitation débouchant sur des mesures préventives Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

90 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL89 La phase d’analyse des modes de défaillance •Analyse exhaustive des modes, causes, effets et détection des défaillances •Evaluation de la criticité correspondante •Détermination des points critiques pour lesquels des mesures doivent être envisagées Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

91 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL90 La criticité : la fréquence Critères Note Probabilité très faible Dysfonctionnement qui n’est jamais constaté dans le fonctionnement du processus 1 Probabilité faible Quelques cas par an sur un volume important 2 Probabilité moyenne Quelques cas par an 3 Probabilité élevée Dysfonctionnement constaté plusieurs fois par semaine 4 Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

92 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL91 La criticité : la gravité Critères Note Défaillance mineure Le client ne s’en aperçoit pas 1 Défaillance de gravité faible Détectable par le client mais sans incidences graves 2 Défaillance de gravité moyenne Irrite le client. Frais de remise en conformité modérés 3 Défaillance majeure Risques importants de perdre le client. Frais de remise en conformité élevés 4 Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

93 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL92 Processus ou actions Fonctions Modes de défaillance Causes possibles de défaillance Effet sur le processus de niveau n+1 (ventes) Effets sur les systèmes externes (ex : gestion de trésorerie) Criticité Objectifs Gravité Fréquence GxFGxF Processus de vente Etablir RetardSurcharge Image de marque Oui339 Sous- processus de facturation Montant erroné Erreur de saisie Image de marque Oui339 Adressage incorrect Erreur de saisie Image de marque Oui326 Envoyer………… Suivre………… Exemple d’un processus de facturation Analyser Reconfigurer Evaluer Décrire

94 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL93 Simplifier le processus : le juste nécessaire •Eliminer –Traiter par exceptions –Automatiser –Grouper par lots •Eclater •Combiner - enrichir le travail •Créer de nouvelles activités •Changer l ’ordre des activités –Délocaliser –Déconcentrer –Faire faire : externaliser –Intégrer verticalement –Différer –En temps réel –En simultané • Développer la coproduction –En partenariat –Associer le patient / Self-service –Travailler en équipe •Agir sur les responsabilités –subsidiarité Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

95 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL94 Un outil utile : le benchmarking •Pourquoi leurs résultats sont-ils meilleurs que les nôtres ? •En quoi leur processus est-il meilleur que le nôtre ? •Leurs clients/patients/usagers sont-ils satisfaits ? •Au regard de ce que nous avons vu, devrions nous complètement changer notre processus ? •Leur manière de procéder est-elle transposable chez nous ? Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

96 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL95 Un outil : l ’analyse de la valeur Activité Nécessaire à la production du service ? Activité à valeur ajoutée Activité sans valeur ajoutée mais nécessaire Activité sans valeur ajoutée et inutile Contribue à la réalisation d’autres activités ? Contribue aux attentes du patient ? oui non oui non Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

97 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL96 Attentes des patients Standards professionnels internes et/ou externes Standards professionnels internes et/ou externes Capacités de production du système de prise en charge Spécifications du processus à reconfigurer Conception (processus à créer) ou reconfiguration du processus (processus déjà existant) Formation des acteurs du processus Culture organisationnelle et adhésion des employés Ressources techniques de l’organisation (systèmes d’information) Performance du processus reconfiguré Mesure et analyse d’écarts Identifier le champ des contraintes Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

98 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL97 Evaluer les risques •Risque financier •Risque technique •Risque de gestion de projet •Risque fonctionnel •Risque politique  Raisonnement par scénarii Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

99 Le rôle des procédures Comme toutes les choses humaines, la procédure a des vices; néanmoins, de même qu'une arme à deux tranchants, elle sert aussi bien à la défense qu'à l'attaque. BALZAC, Illusions perdues, Pl., t. IV, p Méfiez-vous de celui qui veut mettre de l'ordre. Ordonner, c'est toujours se rendre le maître des autres en les gênant. DIDEROT, Suppl. au voyage de Bougainville, IV. Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

100 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL99 Formaliser pour stabiliser •Stabiliser pour : –Garantir un niveau de qualité –Capitaliser les acquis et progresser •Formaliser par : –Une description –Des procédures –Des protocoles Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

101 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL100 Processus = Description de CE QUE JE FAIS = la réalité actuelle PROCEDURE ECRITE Procédure = Ecriture de la façon dont JE SOUHAITE FAIRE LES CHOSES Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

102 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL101 Procédure • Définition ISO (reprise par ANAES) : “ manière spécifiée d’accomplir une activité. Dans de nombreux cas, les procédures sont exprimées par des documents. Lorsqu’une procédure est exprimée par un document, le terme “ procédure écrite ” est souvent utilisé. Une procédure écrite comporte généralement : • l’objet et le domaine d’application d’une activité ; • ce qui doit être fait et qui doit le faire ; • quand, où et comment cela doit être fait ; • quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés ; • comment cela doit être maîtrisé et enregistré. ” Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

103 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL102 Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire Protocole • Description précise des conditions et du déroulement d’une situation, d’une expérience, d’un test (Le Petit Robert) • Techniques à appliquer et/ou les consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin. • ANAES : descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer. • Guide d’application de procédures de soins, centré sur une cible (groupe, population, communauté), présenté sous forme synthétique et élaboré selon une méthodologie précise.

104 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL103 Procédure, protocole et processus Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

105 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL104 La spirale « processus - procédure » Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

106 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL105 Les limites des procédures • illusion de vérité et d’objectivité • illusion d’usage et d’efficience • illusion de complétude • illusion de transparence et de neutralité Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

107 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL106 Les conséquences pour les acteurs : un nouveau rapport à la norme •De la rationalité substantive à la rationalité procédurale •Formalisation centralisée de règles définies de façon décentralisées Reconfigurer Analyser Evaluer Décrire

108 De la reconfiguration au suivi de la performance L ’évaluation permanente Evaluer Analyser Reconfigurer Décrire

109 Evaluer Analyser Reconfigurer Décrire

110 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL109 Le processus au service de l’apprentissage organisationnel •Le processus révélateur des pratiques : la déconstruction –Du tacite à l’explicite –De l’individuel au collectif •Le processus fédérateur du lien social : la reconstruction –Apprentissage en double boucle –Le processus lieu de mémoire

111 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL110 Socialisation Intériorisation Articulation Combinaison Tacite Explicite Tacite Du tacite à l’explicite

112 lundi 26 juin 2006© IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL111 IndividuelleCollective Explicite Tacite Extension Appropriation ArticulationIntériorisationAssimilationConscience Apprentissage implicite Description de sa propre pratique au sein du processus Représentation commune du processus Le processus au service d ’une heuristique


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